第一篇：感染辦醫(yī)療安全隱患自查總結(jié)

安全隱患自查總結(jié)

按照省衛(wèi)生廳“醫(yī)療安全隱患排查”精神，遵照我院具體分工，對醫(yī)院感染管理所分管的消毒隔離和放射裝置兩項工作于7月15日下午進(jìn)行了徹底排查，現(xiàn)就排查情況總結(jié)匯報如下：

一、放射防護(hù)管理：

制定出臺了放射科工作制度、CT室工作制度、放射防護(hù)制度、放射事故應(yīng)急預(yù)案、X線機操作規(guī)程、移動X線機操作規(guī)程、CT機操作規(guī)程；向縣環(huán)保局呈報了射線裝置登記備案申請、報廢射線裝置申請；申請報批了醫(yī)技樓環(huán)境影響評價登記表；收集歸檔了放射科所有人員的個人資料；組織放射工作人員進(jìn)行了職業(yè)病體檢，建立了個人放射檔案；與北京蘭道爾公司協(xié)議為放射工作人員進(jìn)行射線跟蹤監(jiān)測；購置安裝了電離輻射標(biāo)志和射線警示燈；組織大部分放射工作人員參加了省環(huán)保局舉辦的輻射安全培訓(xùn)班。

二、醫(yī)院感染管理工作;

1、先后去延大附院感染辦進(jìn)行了實踐學(xué)習(xí)；參加了省衛(wèi)生廳舉辦控感培訓(xùn)并取得了上崗證；參加了市衛(wèi)生局舉辦甲型H1N1流感防治培訓(xùn)等。

2、規(guī)范了產(chǎn)房、新生兒病區(qū)、手術(shù)室、住院換藥室的流程。

3、制定出臺了“醫(yī)院感染管理實施方案”“醫(yī)院感染管

理制度”“消毒隔離制度”“消毒藥械管理制度”“一次性無菌醫(yī)療用品管理制度”“醫(yī)療廢物管理制度”“新生兒病區(qū)醫(yī)院感染管理制度”“產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度”“臨床科室醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”“消毒隔離單項考核標(biāo)準(zhǔn)”“口腔科醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”“供應(yīng)室醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”“內(nèi)鏡室醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”“手術(shù)室、產(chǎn)房醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”“新生兒病區(qū)醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”“焚燒爐工作人員職責(zé)”“醫(yī)療廢物流程圖”“手足口病醫(yī)院感染管理規(guī)范”等制度職責(zé)40余項。

4、制定了醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)計劃，共進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)4次分別為：“消毒隔離知識”“手足口病防治”“甲型H1N1流感防治”;業(yè)務(wù)考核3次，合格率分別為100%、98.9%、100%。并對各基層醫(yī)療單位進(jìn)行了“甲型H1N1流感防治”的培訓(xùn)與考核。

5、逐步規(guī)范產(chǎn)房和新生兒病區(qū)的院感管理；基本規(guī)范了臨床科室無菌操作：如戴口罩操作；止血帶、頭皮刀、體溫表、掃床套、桌巾、濕化瓶、溫箱等消毒工作；逐步規(guī)范了手衛(wèi)生。

6、統(tǒng)一制作了各種拖把標(biāo)志并投入使用；制作了采樣專用規(guī)格板等待開展細(xì)菌培養(yǎng)工作。

7、規(guī)范各科室院感記錄、消毒液更換、消毒隔離登記等。

8、配合總務(wù)科做好醫(yī)療廢物管理，重新修訂了理療廢

物回收登記并于5月1日投入使用。制作拖把架及拖把掛鉤規(guī)范拖把管理。

三、存在問題

1、消毒隔離管理

(1).消毒供應(yīng)中心房屋面積不夠，布局流程不合理，有逆流，消毒設(shè)備不全，可能會影響消毒滅菌質(zhì)量。

（2）.由于服務(wù)對象的客觀條件限制和人力資源的短缺，致使新生兒區(qū)和產(chǎn)房無法限制陪人，對這些區(qū)域的消毒質(zhì)量控制造成了影響。

（3）.手術(shù)室布局流程不合理，有逆流，人物共用通道，部分消毒設(shè)施不全，如硬式內(nèi)鏡的快速洗消設(shè)備短缺等，影響手術(shù)的安全性。

（4）.口腔科、胃鏡室的基礎(chǔ)設(shè)施及消毒設(shè)備不全，不能達(dá)到消毒質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

（5）.不能開展生物監(jiān)測，對各種器械及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)無法進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，存有一定安全隱患。

(6).個別工作人員無菌觀念不強，有不規(guī)范操作現(xiàn)象存在，對醫(yī)療安全也造成了一定的影響。

(7).一次性用品不能實行一對一交換，醫(yī)療廢物只是簡單焚燒，無污水處理系統(tǒng)，存在一定安全隱患。

2、放射裝置

(1).放射科房屋的選址和基礎(chǔ)建設(shè)均不符合“放射防護(hù)

條例”的要求。

(2).放射防護(hù)用品數(shù)量短缺，影響防護(hù)措施落實（包括工作人員和患者的防護(hù)）

(3).已申請報廢的射線裝置的處理未得到及時批復(fù)，現(xiàn)臨時存放在空房間內(nèi)存在安全隱患。

(4).無射線監(jiān)測儀，不能開展射線監(jiān)測。

感 染 辦

二00九年七月十六號

第二篇：檢驗科艾滋病感染安全隱患自查報告書

檢驗科艾滋病感染安全隱患自查報告書

按照醫(yī)院要求，我科針對艾滋病感染安全隱患的管理、安全等方面進(jìn)行了全面的自查自糾檢查。經(jīng)過集中學(xué)習(xí)討論和各專業(yè)組的實地自查自糾，對照相關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)了目前存在的一些隱患，制定了相應(yīng)的改進(jìn)措施?，F(xiàn)總結(jié)匯報如下：

1、標(biāo)本質(zhì)量與送檢： 臨床送檢的大部分標(biāo)本合格，不合格標(biāo)本有拒收記錄及重抽處理。

存在問題：標(biāo)本的送檢不統(tǒng)一，有護(hù)工，有家屬，有患者本人。不符合醫(yī)院標(biāo)本送檢的相關(guān)要求，存在安全隱患。

臨床醫(yī)生對標(biāo)本的采集的知識缺乏學(xué)習(xí)，有不合格標(biāo)本送檢，導(dǎo)致結(jié)果不符合臨床，臨床反而抱怨檢驗科的結(jié)果不準(zhǔn)。

2、標(biāo)本的采集：檢驗科的采血集中在門診化驗室，能夠嚴(yán)格執(zhí)行“一人、一針、一管、一帶”，采血后的醫(yī)療垃圾按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，檢驗科所有醫(yī)療垃圾能夠按照感控部工作要求進(jìn)行無害化處理。

3、室內(nèi)質(zhì)量控制：能夠認(rèn)真開展檢驗質(zhì)量的控制，堅持每天進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，有記錄，對失控點有分析，有處理。常規(guī)工作的質(zhì)量控制良好。但值班期間的急診傳染八項檢驗?zāi)壳安捎靡环N快檢試劑，追求了速度就不能保證質(zhì)量，存在假陽性和假陰性的問題。建議改進(jìn)為值班期間首先用快檢試劑檢測，標(biāo)本保留在第二天工作日用另一種試劑進(jìn)行復(fù)檢，發(fā)出兩份報告，以保證檢驗結(jié)果的可靠性。收費按照兩次檢測收費。

4、室間質(zhì)量控制：能按參加陜西省、衛(wèi)生部的HIV抗體項目的室間質(zhì)量。有記錄及反饋分析，有質(zhì)量小組的嚴(yán)格控制。分析儀器有測定數(shù)值的校準(zhǔn)，分析儀器測定結(jié)果在合理的可接受范圍內(nèi)。

5、服務(wù)能力：能按時發(fā)報告，檢驗報告及時，但缺乏叫號機和自助取單機，建議醫(yī)院配備。另外門診服務(wù)水平和質(zhì)量仍要不斷提高。今后繼續(xù)加強職業(yè)道德教育和三基培訓(xùn)，創(chuàng)建文明服務(wù)窗口。

6、存在的問題：

（1）根據(jù)衛(wèi)生部《全國艾滋病檢測工作管理辦法》“第七條 開展艾滋病檢測工作的實驗室要經(jīng)過技術(shù)和條件驗收，未經(jīng)驗收或驗收不合格的實驗室不得開展艾滋病檢測工作”。我科在醫(yī)院的要求下于2007年通過了“艾滋病檢測篩查實驗室”的省級驗收，十年來一直按照相關(guān)規(guī)定認(rèn)真完成相關(guān)工作，發(fā)現(xiàn)和確診了大量艾滋病感染者，為保證醫(yī)院的醫(yī)療安全做出了積極貢獻(xiàn)，多年參加上級各項檢查均保持合格。但是由于其他科室違規(guī)非法開展傳染四項并強制要求臨床重復(fù)檢驗，并惡性低價競爭，導(dǎo)致同一家醫(yī)院兩個科室開展同一種檢驗項目，收費標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，檢驗方法不統(tǒng)一，檢驗結(jié)果不統(tǒng)一，給醫(yī)院的安全管理埋下巨大風(fēng)險。建議醫(yī)院按照衛(wèi)計委 “臨床實驗室管理辦法”“全國艾滋病檢測工作管理辦法”等相關(guān)法規(guī)，規(guī)范我院濫開臨床檢驗項目的狀況。

（2）醫(yī)院對護(hù)工缺乏傳染病防護(hù)的基本教育，將標(biāo)本及申請單混合放置，隨意處置標(biāo)本，隨意觸摸醫(yī)院非污染區(qū)，存在安全隱患。

通過本次自查自糾檢查，對提高我科安全管理和檢驗質(zhì)量有很大的促進(jìn)作用，對保障醫(yī)療安全，消除醫(yī)療隱患有著積極的意義。

感謝醫(yī)療工作部、感染控制部、門診辦多年來對我科工作的大力支持！

檢驗科 2017.2.15

第三篇：醫(yī)療自查總結(jié)

精選醫(yī)療自查總結(jié)

根據(jù)我院關(guān)于對醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾的通知精神，為進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長效機制，我科于2017年1月30日在全科開展醫(yī)療安全自查活動，總結(jié)如下：

科室總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)管理，醫(yī)療自查制度。實施手術(shù)安全核查制度到位;有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，需轉(zhuǎn)診病人多能先聯(lián)系后轉(zhuǎn)診，對涉及到多科病人能實行首診負(fù)責(zé)制;實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范;科間、院內(nèi)會診能按規(guī)定執(zhí)行，會診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織;危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實行“五定”;值班人員在崗情況良好，無無資質(zhì)人員上崗情況;交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解;查對制度執(zhí)行到位;注重手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)生對自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù);科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行;高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫《入院時知情告知書》，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”;輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。

在自查過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問題。對于此類問題，經(jīng)過科室人員的討論，提出相應(yīng)整改方案，歸類如下：

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

存在問題：1.由于門診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無法對每一位患者負(fù)責(zé)到底。3.如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。

整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過適當(dāng)限號、增加門診醫(yī)師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診，管理制度《醫(yī)療自查制度》。對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴(yán)格落實責(zé)任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個人承擔(dān)，與個人績效考核掛鉤。

二、三級醫(yī)師查房制度

存在問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范;個別病歷缺少或反應(yīng)不出三級醫(yī)師查房。

整改措施：1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負(fù)責(zé)、層層把關(guān)、2.規(guī)

范臨床醫(yī)師查房行為，加強科室管理：各級醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時查房?？浦魅尾榉繒r，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士均應(yīng)自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。整個查房要嚴(yán)肅認(rèn)真。通過規(guī)范化查房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強責(zé)任心。3.促進(jìn)醫(yī)療文

書質(zhì)量，增強醫(yī)師責(zé)任心：通過對醫(yī)療文書嚴(yán)格認(rèn)真的審查，檢驗醫(yī)療文書的真實性、規(guī)范性和及時性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進(jìn)行嚴(yán)格的獎懲，對出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強各級醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書質(zhì)量。4.強化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)：通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強化基礎(chǔ)理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。5.加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細(xì)采集病史、認(rèn)真規(guī)范細(xì)致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。

三、會診制度

存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。

整改措施：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會診制度，加強門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會診由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會診質(zhì)量。

四：疑難病例討論制度

存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的。

整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。

第四篇：醫(yī)療自查情況總結(jié)

自查情況總結(jié)

為認(rèn)真貫徹落實集安市衛(wèi)生局下發(fā)的《關(guān)于對通化市人民醫(yī)院盧雪爽醫(yī)療事件責(zé)任人的處理通報》精神，消除對醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障安全就醫(yī)，我院以提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，開展自查自糾工作，先將有關(guān)情況匯報如下：

一.領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真組織

我院接到《關(guān)于對通化市人民醫(yī)院盧雪爽醫(yī)療事件責(zé)任人的處理通報》文件后，迅速召開了全員職工大會，對自查工作認(rèn)真安排，對醫(yī)療安全，醫(yī)療服務(wù)，內(nèi)部管理，病歷書寫，進(jìn)行認(rèn)真的自查自糾，要求全院職工提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念，加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，嚴(yán)格自查，認(rèn)真整改，強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化過程管理，真正提高我院的醫(yī)療安全質(zhì)量管理。

二.自查基本情況

由洪副院長帶領(lǐng)醫(yī)療組于5月10日對2010年1---5月129份住院病歷、1500張門診，住院處方重新審閱，有些病歷書寫不規(guī)范，處方有缺漏項現(xiàn)象，有些醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識不強，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高等，要求全院醫(yī)務(wù)人員組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫制度》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)內(nèi)容。對患者有責(zé)任心，仁愛

之心，規(guī)范病歷、處方的書寫，提高技術(shù)專業(yè)水平與醫(yī)療質(zhì)量，為患者服務(wù)。

通過吸取通化市醫(yī)院深刻教訓(xùn)，加強了對全院醫(yī)務(wù)人員的 法律、法規(guī)及規(guī)章的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高了全院醫(yī)務(wù)人員的 業(yè)務(wù)素質(zhì)和法律法規(guī)的意識，抓好理療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，做到患者滿意，醫(yī)患和諧。

集安頭道衛(wèi)生院

2010.05.10

第五篇：安全隱患自查

安全隱患自查

為了給學(xué)生和教職工提供一個安全舒適的學(xué)習(xí)、工作環(huán)境，我院 對安全隱患進(jìn)行自查、排查，全面出擊，不留死角?，F(xiàn)對此次安全隱患自查做總結(jié)報告如下：

首先由各系、部進(jìn)行自查，并寫出自查報告報學(xué)院，然后學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)小組對全院的辦公室、資料室、學(xué)生宿舍等進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查；檢查的主要內(nèi)容為

一、各辦公室、資料室、電子閱覽室和學(xué)生宿舍的防盜措施，堅

持領(lǐng)導(dǎo)帶班，定期檢查，確保學(xué)院師生財物安全。

二、做好傳染病防治工作，各辦公室、宿舍注意通風(fēng)，并要求教

師要適當(dāng)關(guān)注身體不適學(xué)生，切實做好預(yù)防工作。

三、做好消防安全排查整治，學(xué)院認(rèn)真檢查用電設(shè)施設(shè)備、電線

線路。加強防火檢查，巡查，建立滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案演練制度，定期開展演練，以上部位經(jīng)自查，各項用電安全措施和防盜措施齊全，無安全隱患。

學(xué)院長期把安全工作作為重要工作來抓，常抓不懈，避免疏忽大意，牢牢樹立安全意識，把安全工作進(jìn)行到底，努力營造健康、文明、安全的育人環(huán)境、確保學(xué)院各項工作的健康、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展，為建

藝術(shù)學(xué)院

2013年11月

設(shè)平安和諧校園做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。