第一篇：實習12 病案討論

【病史摘要】

患者，男性，60歲，居民。因上腹隱痛2年余，加重伴頭昏、乏力3月，黑糞2周，并伴進行性消瘦入院。疼痛與進食無關，曾在院外服中藥治療效果不佳，疼痛加重。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏83次/min，呼吸20次/min，血壓17.41/9.28kPa。消瘦，嚴重貧血貌。左鎖骨上窩淋巴結黃豆大，無壓痛。腹部稍膨隆，上腹軟，明顯壓痛，未觸及包塊。肝在肋下2cm。余無異常發現。實驗室檢查：紅細胞2.13×1012/L，血紅蛋白60g/L，白細胞4.2×109/L，中性粒細胞0.82，淋巴0.16，單核細胞0.02。大便潛血試驗強陽性。X線鋇餐：胃內有大小不等充盈缺損及龕影，考慮其胃小彎有大潰瘍。入院后給予止血、抗感染、輸血、輸液及其他對癥處理，病情無好轉。入院第7天反復嘔吐咖啡色液體并出現鞏膜黃染，貧血加重，意識模糊，病情繼續惡化，終因全身衰竭死亡。

【尸檢摘要】

死者發育正常，營養欠佳，全身皮膚、粘膜、鞏膜黃染，左鎖骨上窩淋巴結黃豆大，其余淺表淋巴結未觸及，雙下肢踝部有凹陷性水腫。腹腔積草黃色澄清液約2000ml，胸腔積少量草黃色澄清液。胃小彎距幽門2cm處，粘膜面有一個形態不規則的巨形潰瘍，面積約6cm×5cm。潰瘍深達肌層，底部凹凸不平，邊緣隆起呈結節狀。潰瘍周圍胃壁增厚、變硬。病變向胃竇、幽門及括約肌蔓延。鏡下見潰瘍邊緣及底部有大量異常細胞，該細胞體積較大，呈柱狀，胞漿豐富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象較多見。異常細胞多排列成形狀不一，大小不等的腺腔，被數量不等的纖維組織所分隔，少數則作片狀浸潤，同時肌層被破壞。另外，異常細胞區域周圍胃粘膜及其他部位胃粘膜與腺體均有腸上皮化生，尤以靠近細胞團邊緣部分為明顯。十二指腸上部及降部腸壁增厚，粘膜隆起，表面呈顆粒狀。鏡下見腸壁各層均見與胃內形態相同的異常的細胞浸潤，尤以粘膜下層及肌層為重。有的部位可見肌層完全被異常細胞所破壞，并侵及漿膜，累及胰腺。胰頭體積增大，質較硬，切面胰腺實質內有散在灰白色斑點和條紋。鏡下見胰頭實質內有上述異常細胞浸潤，其他部位未見異常。膽總管及膽道口壺腹內腫塊形成，呈灰白色，部分表面染有膽汁。腫塊幾乎將管腔完全堵塞。鏡下見腫塊由上述異常細胞組成，其形態與胃內所見者相一致。肝重1360g，表面光滑，呈淺黃綠色，有多個圓形的結節，切面顏色與表面相同，結節為灰白色，周界清楚。鏡下見肝細胞漿及毛細膽管和小膽管內有較多的膽汁淤積。膽汁淤積明顯區域，肝細胞明顯變性壞死。結節為上述異常細胞。門靜脈血管內有巨大血栓形成，管腔幾乎被完全堵塞，其長度約0.5cm，上至肝門，下至腸系膜上靜脈，腸系膜下靜脈約1cm。血栓部分區域與管壁粘連。鏡下見大體上所見的血栓為混合血栓，其中未見上述異常細胞。左鎖骨上窩淋巴結黃豆大、胃小彎及幽門下淋巴結約黃豆至蠶豆大、膽總管周圍及肝門周圍淋巴結約玉米至蠶豆大，有的互相融合，切面灰黃色。鏡下見淋巴結內有大量上述的異常細胞。

【作業與思考題】

1.本病例的病理診斷及診斷依據。

2.討論本病例疾病的發生發展的過程。

3.討論本病例各臟器病變的關系。

4.分析本病例的死亡原因。

【參考答案】

1.本病例的病理診斷及診斷依據。

病理診斷：主要診斷——胃癌（潰瘍型）；次要診斷——門靜脈血栓形成 診斷依據：臨床資料；X線鋇餐；肉眼、鏡下特點。

2.討論本病例疾病的發生發展的過程。

腸上皮化生→癌變→直接蔓延；淋巴道、血道轉移

3.討論本病例各臟器病變的關系。

胃：原發灶；

十二指腸、胰腺、膽總管：直接蔓延；

左鎖骨上窩淋巴結等：淋巴道轉移；

肝：血道轉移。

4.分析本病例的死亡原因。

胃癌（潰瘍型）及其浸潤、轉移→長期反復出血、惡病質→全身衰竭、死亡。

備注：完整的病理診斷

——胃潰瘍型腺癌侵及胃壁全層及周圍組織（十二指腸、胰腺、膽總管）

——肝臟轉移性腺癌

——左鎖骨上窩淋巴結、胃小彎及幽門下淋巴結、膽總管周圍及肝門周圍淋

巴結轉移性腺癌

——上消化道出血

——重度貧血

——惡病質

——腹腔積液

——雙下肢水腫

——門靜脈血栓形成

第二篇：病案討論

Case 1

A teenage boy is seen at the office of a dental surgeon for extraction of an impacted wisdom tooth.He is so nervous that the dentist decides to administer a sedative to calm the boy.After intravenous administration of the sedative(promethazine), the boy relaxes and the extraction is accomplished with no complications.However, when the boy stands up from the dental chair, he turns very pale and faints.Lying on the flow, he rapidly regains consciousness, but has a rapid heart rate of 120 bpm and a blood pressure of only 110/70 mm Hg.When he sits up, his heart rate increases to 140 bpm, his pressure drops to 80/40 mm Hg, and he complains of faintness.He is helped to a couch in the reception area, where he rests for 30 minutes.At the end of this time the boy is able to sit up without symptoms and, after an additional 15 minutes, is able to stand without difficulty.question

1.What autonomic effects might promethazine have would explain the patient’s signs and symptoms?

2.Why did his heart rate increase when his blood pressure dropped?病案 2

患者，男，57歲，1年前無明顯誘因出現左眼視物不清，在醫院就診，診斷為“左眼急性閉角型青光眼”，醫院建議手術治療，患者拒絕后，醫院給予鹽酸卡替洛爾滴眼液、毛果蕓香堿治療，患者好轉后自己停用。近來患者自覺視力繼續下降，就診于我院，查體：體溫36.4℃，脈搏每分鐘80次，呼吸每分鐘18次，血壓120/70mmHg。

一般狀況可，心肺腹（—），眼壓：右眼16mmHg，左眼24mmHg，黃斑中心凹光反射消失。診斷為“雙眼急性閉角型青光眼，左眼急性發作期”，給予毛果蕓香堿、乙酰唑胺（加用碳酸氫鈉片）等治療，患者病情穩定。問題

1青光眼的治療可以采用哪些藥物？

2.毛果蕓香堿治療青光眼的作用和作用機制為何？

3.乙酰唑胺是哪一類藥物，它治療青光眼的作用機制是什么？

病案 3

患者，女，70歲，1天前無明顯誘因出現上腹部持續性絞痛，伴陣發性加重，無反射痛，疼痛與進食無關系，平臥位疼痛加重，屈曲位上腹疼痛可稍減輕。伴惡嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物。來我院急診，查體見體溫36.8℃，脈搏每分鐘86次，呼吸每分鐘18次，血壓160/80mmHg。心肺（—），腹部平坦，無腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛。腸鳴音正常。

查血常規：WBC10.96×109L-1，NE 73.7%，Plt 215×109L-1，Hb 136g/L。血淀粉酶62U/L，尿淀粉酶76 U/L。尿常規：酮體陰性。腹部B超：脂肪肝、腹部腸管脹氣。立位腹平片：陰性。

診斷為腹痛待查，胃腸炎。

給予頭孢呋辛酯、山莨菪堿、葡萄糖酸鈣等治療，患者腹痛緩解。

問題與思考

1.患者為何使用山莨菪堿？其作用機制和臨床應用是什么？ 2.其他常用的解痙藥還有什么？作用機制為何？

3.本案例用抗生素是否合理？頭孢呋辛酯是哪一類藥物？ 病案 4

? 患者，男，3歲，3天前出現咳嗽、鼻竇，伴發熱。因其有哮喘病史，家人給予沙丁胺醇噴霧劑2.5mg，每天2次，以及抗過敏藥和布洛芬治療。近24小時內，患兒明顯煩躁不安、食欲不振，小便次數減少，每天僅有2～3次。昨天晚上開始，患兒喘息明顯，伴呼吸困難，且隨活動加重。體溫39.0℃，心率每分鐘138次，呼吸每分鐘51次，體重14kg.雙肺呼吸音低，可聞及呼氣相哮鳴音。WBC 6.5×109L-1，RBC 3.83×1012L-1，Hb 100g/L, Plt 251×109L-1，初測血氧飽和度為88%。胸部X線示片狀滲出。鼻拭子呼吸病毒檢測：3型副流感病毒陽性。入院診斷為重癥哮喘伴肺炎。給予吸氧1.5L/min，沙丁胺醇/異丙托溴銨噴霧劑3次，口服強的松龍15mg，對乙酰氨基酚210mg.由于患兒呼吸音及血氧飽和度未改善，遂予以沙丁胺醇5mg持續霧化治療1小時。之后轉入兒科重癥監護病房，以求進一步治療。問題與思考：

1.可用于治療哮喘的β受體激動藥有哪些？

2.本案例為何不用異丙腎上腺素？異丙腎上腺素的作用和應用有哪些？ 病案 5 患者，男，58歲。吸煙20年，發現高血壓10年，高脂血癥5年，曾不規律用藥3小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，疼痛較劇烈，伴大汗，息與口含硝酸甘油均不能緩解，遂到我院就診。

查體：體溫36.9℃，脈搏每分鐘96次，呼吸每分鐘21次，血壓110/70mmHg。心電圖示ST段抬高、T波倒置和室性早搏.心肌酶CK192（正常值24～195）U/L，CK—MB 105（正常值2～25）U/L。診斷：

①急性前壁心肌梗死

②酒石酸美托洛爾注射液15mg，分3次靜脈注射 ③皮下注射依諾肝素60mg，每天2次，共8天； ④硫酸氯吡格雷片75mg,每天1次； ⑤酒石酸美托洛爾片50mg,每天2次；

⑥穩定斑塊、改善循環治療。患者胸痛較前緩解，后無胸痛發作，14天后出院。問題與思考：

1.急性心肌梗死的搶救措施有哪些？

2.β受體阻斷藥治療心肌梗死的作用機制是什么？

第三篇：病案討論十三

病案討論十三

患者XXX，男，34歲，干部。

主訴：感冒咳嗽后持續性喘息24 h。

現病史：陣發性呼吸困難6年，曾以“哮喘”發作多次住院。1周前感冒咳嗽，1天前突然氣喘發作，胸部憋悶，咳嗽頻繁，持續性喘息，有進行性加重趨勢。服藥不能緩解而以“哮喘持續狀態伴肺部感染”入院治療。

患者入院后精神、食欲欠佳，二便正常，睡眠尚可，體重無明顯改變。

體格檢查及實驗室檢查：體溫38℃，脈搏104次/min，呼吸26次/min, 血壓110/70 mmHg。端坐位，呼氣困難，表情焦急，口唇手指發紺，兩肺呼吸音減弱，布滿哮鳴音，肺底有小水泡音。白細胞14 000/mm3。

診斷：哮喘持續狀態伴肺部感染。

討論要點：

(1)沙丁氨醇、氨茶堿和糖皮質激素聯合治療哮喘持續狀態的目的及作用機制。

(2)氨芐青霉素的作用機制及應用目的。

(1)

答：沙丁氨醇對B2受體的選擇性高，具有擴張支氣管的作用，作用時間長。氨茶堿能增加膈肌收縮力，減輕膈肌疲勞，該作用有利于慢性阻塞性肺疾病的治療。可以在急性重度哮喘或哮喘持續狀態時靜脈注射或靜脈滴注，以迅速緩解喘息與呼吸困難等癥狀。糖皮質激素在炎癥初期，抑制毛細血管擴張，減輕滲出和水腫，又抑制白血細胞的浸潤和吞噬，而減輕炎癥癥狀。在炎癥后期，抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，延緩肉芽組織的生成。而減輕疤痕和粘連等炎癥后遺癥，固有抗炎作用。三者聯合治療能有效地緩解哮喘并治療肺部感染。

(2)

答：氨芐青霉素對革蘭陰性桿菌有較強的抗菌作用。主要用于敏感菌引起的呼吸道 消化道 泌尿道 膽道感染及傷寒 副傷寒。經由結合在細菌細胞壁上的青霉素結合蛋白，阻礙細菌合成細胞壁的第三及最后階段，最終引致細胞裂解。在此病案中應用可治療肺部感染。

第四篇：帕金森病病案討論

病例：

患者，男，54歲。患者2年來發現四肢顫抖，且逐漸加重，先是左側肢體，1年來波及到右側肢體，伴有行走困難。近1個月頭部出現不自主晃動，說話聲音變小，飲水時有嗆咳，吞咽費力，流口水增多，寫字困難，行動更加遲緩，時有走路跌倒，并常有便秘。既往曾于當地醫院就診，但一直未確診，也未系統治療過，為進一步診治而來診。否認高血壓、糖尿病及腦血管病病史，無腦炎、外傷、中毒等病史。

查體：體溫36?C，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓120/75mmHg。神志清楚，構音障礙，表情呆板，瞬目減少。屈曲體態，起步緩慢，行走呈碎步。顱神經檢查未見明顯異常。頭部可見不自主晃動、四肢肌力正常，肌張力增強，雙手震顫呈“搓藥丸”樣。“小寫癥”陽性。四肢深、淺感覺無障礙，各腱反射對稱引出，病理反射未引出。

分析思考：

1.診斷及本病的主要癥狀是什么？ 答：

該患者所患的是（原發性）帕金森病，又稱震顫麻痹。是中老年人最常見的中樞神經系統變性疾病。這種病的主要癥狀表現為：

(1)姿勢與步態。面容呆板，頭部前傾，軀干向前傾屈曲，肘關節、膝關節微屈，走路步距小，初行緩慢，越走越快，呈慌張步態，兩上肢不作前后擺動。

(2)震顫。多見于頭部和四肢，以手部最明顯，手指表現為粗大的靜止性震顫(典型的表現是拇指與屈曲的食指間呈“搓九樣”震顫)。震顫早期常在靜止時出現，作隨意運動和睡眠中消失，情緒激動時加重，晚期震顫可呈持續性。

(3)肌肉僵硬。伸肌、屈肌張力均增高，被動運動時有齒輪樣或鉛管樣阻力感，分別稱為齒輪樣強直或鉛管樣強直。

(4)運動障礙。與肌肉僵硬有關，如發音肌僵硬引起發音困難，手指肌僵硬使日常生活不能自理。

(5)其他。易激動，汗液、唾液、皮脂腺液等分泌增多；腦脊液、尿中多巴胺及其代謝產物降低。

2.錐體外系受累可出現的兩類癥狀是什么？ 答：

錐體外系的主要功能是在大腦皮質的控制下調節肌張力，維持和調整身體姿勢，掌管習慣性和節律性動作（如行路的雙臂擺動、模仿、手勢、面部表情動作、某些防御性反應運動等）。在完成復雜的運動功能時，錐體外系與錐體系是不可分割的統一體，只有在錐體外系使肢體保持一定的穩定性和適當的肌張力及協調的條件下，錐體系才能支配精確的隨意運動。

錐體外系受累出現的癥狀，一類是肌張力增高-運動過少，另一類是肌張力降低-運動過多。前者表現為靜止性震顫，步行障礙、運動遲緩、肌強直和運動障礙；后者表現 為不隨意的上肢和頭部的舞蹈樣動作，肌力減弱，自主運動障礙和情緒改變，這些不隨意動作于清醒時出現，情緒激動時增加,安靜時減少,睡眠時消失。3.患者為什么出現流口水增多及便秘？ 答：

因為腺體的正常活動是由自主神經系統調節的，患者自主神經系統中由于多巴胺的減少，使乙酰膽堿興奮性作用增強，從而導致唾液腺分泌唾液增加。

因患者患者運動遲緩，隨意運動減少，導致腸道肌肉變得松弛，腸道蠕動功能也隨之減退，因此會出現便秘。4.主要的治療藥物有哪些？ 答：

目前治療帕金森病的主要方法，目的是恢復紋狀體DA和ACh兩大遞質系統的平衡，包括應用抗膽堿能藥和多種改善DA遞質功能藥物；應遵循的原則是：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效。

（1）抗膽堿能藥物：對震顫和強直有一定效果，但對運動遲緩療效較差，適用于震顫突出且年齡較輕的患者。常用藥物為安坦，但青光眼及前列腺肥大患者禁用，老年患者慎用。

（2）金剛烷胺：可促進DA在神經末梢的釋放。對少動、強直、震顫均有輕度改善作用，早期患者可單獨或與安坦合用。

（3）多巴制劑（替代療法）：常用左旋多巴與外周多巴脫羧酶抑制劑（芳香族氨基酸脫羧酶抑制劑）的復合制劑（如美多巴、息寧），以減少左旋多巴在外周的降解，提高療效，減少副作用。

（4）DA受體激動劑：直接激動突觸后多巴胺受體。常用藥物有：溴隱亭、培高利特、泰舒達緩釋片、阿樸嗎啡。

（5）單胺氧化酶B抑制劑：能阻止DA降解成HVA，增加腦內DA含量。如丙炔苯丙胺。

（6）兒茶酚-氧位-甲基轉移酶（COMT）抑制劑：增加L-Dopa進腦內的量，阻止DA降解，使腦內DA含量增加。

第五篇：穿刺病案討論-=

病例摘要：男性，35歲，農民，因間斷上腹痛5年、加重l周來診。

患者自5年前開始間斷出現上腹脹痛，空腹時明顯，進食后可自行緩解，有時夜間痛醒，無放射痛，有噯氣和反酸，常因進食不當或生氣誘發，每年冬春季節易發病，曾看過中醫好轉，未系統檢查過。1周前因吃涼白薯后再犯，腹痛較前重，但部位和規律同前，自服中藥后無明顯減輕來診。發病以來無惡心、嘔吐和嘔血，飲食好，二便正常，無便血和黑便，體重無明顯變化。

既往體健，無肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無手術、外傷和藥物過敏史。無煙酒嗜好。

查體：T 36.7℃，P 80次/分，R l8次/分，BP l20／80mmHg。

一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染。心肺（-），腹平軟，上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。

實驗室檢查：Hb132g／L，WBC 5.5×109／L，N 70%，L 30%，PLT 250×109／L。

討論1.診斷及診斷依據2.鑒別診斷3.進一步檢查4.治療原則

分析步驟：

1.診斷及診斷依據：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）。

診斷依據是：

（1）中年男性，慢性病程。

（2）間斷上腹痛5年，再發1周。疼痛具有周期性，節律性，好發于冬春季，空腹痛，夜間痛，進食可緩解。

（3）既往體健。

（4）查體上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛。

（5）輔助檢查：血常規正常。

2.鑒別診斷

（1）慢性胃炎：患者間斷上腹痛5年，伴反酸，噯氣，應注意本病可能，但本病腹痛無規律，于進食后更明顯，與患者不符，可查胃鏡以除外。

（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應注意本病可能。但本病疼痛一般無明確規律，可查胃鏡以除外。

（3）胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應注意本病可能，但該病一般病程較短，有上腹痛，但無規律，多以上腹飽脹為主要表現，進食后加重，常伴消瘦。可查上消化道造影，胃鏡等以除外。

（4）慢性膽囊炎、膽石癥：患者慢性上腹痛，應考慮本病可能。但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有發熱，Mushy征陽性，與患者不符。可查腹部B超以進一步除外。

3.進一步檢查

（1）X線鋇餐檢查：可見龕影或十二指腸球部激惹和變形。

（2）胃鏡：可直接見到潰瘍，并可取活檢和進行快速尿素酶試驗查幽門螺桿菌（Hp）。

（3）糞便潛血試驗：若每日潰瘍部位少量出血（>5ml～l0ml），可潛血陽性而無黑便。

（4）腹部B超：可檢查肝、脾、膽囊和腹部有無包塊。

4.治療原則

（1）一般治療：包括勞逸結合和注意飲食。

（2）抗潰瘍病藥物治療：

1.根除Hp：三聯療法（一種PPI+兩種抗生素）、四聯療法（PPI+膠體次枸櫞酸鉍+兩種抗生素）。

2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。

3.保護胃黏膜：硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍、米索前列醇。

4.預防潰瘍復發。

5.定期復查，預防并發癥。病例摘要二：

男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重1周。

半年前開始乏力，腹脹，自服“酵母片”無效，未系統診治。自入院前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發熱（體溫最高達38.5℃），遂于門診就診。發病以來，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前體檢時發現HBsAg陽性。無長期服藥史，無特殊嗜好。

查體：T 38.O℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次／分，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下3cm可及，移動性濁音（+），腸鳴音4次／分，雙下肢水腫。

輔助檢查：血常規：血WBC 5.5×109／L、N 85%，L 15%，Hb 79g／L，Plt 53×109／L。肝功能：ALT 62U／L，AST 85U／L，A／G=0.8，HBV DNA 5.13×105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016，WBC 660× 106／L，中性粒細胞72%，腹水細菌培養有大腸桿菌生長、抗酸染色（-），未見腫瘤細胞。

討論1.診斷及診斷依據

2.鑒別診斷

3.進一步檢查 4.治療原則

（一）初步診斷及診斷依據

初步診斷：

肝硬化（失代償期）

自發性細菌性腹膜炎

脾功能亢進

貧血（中度）

慢性乙型肝炎

診斷依據：

1.中年男性，慢性病程，急性加重。

2.乏力、腹脹半年。癥狀加重伴腹痛、發熱1周。

3.既往發現HBsAg陽性10年。

4.查體慢性病容，鞏膜輕度黃染，可見蜘蛛痣，腹膨隆，壓痛、反跳痛，脾大，移動性濁音（+），雙下肢水腫。

5.輔助檢查血紅蛋白、血小板降低，中性粒細胞比例增高。ALT、AST升高，A／G倒置，HBV DNA高載量。腹水提示滲出液，以多核白細胞為主，細菌培養出大腸桿菌，細胞學檢查陰性，抗酸染色（-）。

（二）鑒別診斷

1.結核性腹膜炎：多見于年輕人，可出現低熱、盜汗，腹部觸診揉面感。腹水多為滲出液改變，血沉增快，ADA升高，抗結核治療有效。

2.化膿性腹膜炎：多有臟器穿孔，外傷等基礎疾病，常伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。

3.腫瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，應注意除外肝癌。肝癌多表現為肝臟腫大，質地堅硬，結節狀。肝癌腹水多介于滲、漏之間，可找到腫瘤細胞。與本患者不符，可結合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以進一步除外。

（三）進一步檢查

1.尿常規，糞便常規，腎功能，血電解質。

2.AFP。

3.乙肝五項。

4.腹部B超。

5.腹部CT。

6.胃鏡。

7.如難以明確可行肝組織活檢。

8.胸片，超聲心動圖用于了解心肺情況。

（四）治療原則

1.飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優質蛋白。

2.應用抗菌藥物：首選針對革蘭陰性桿菌的頭孢三代抗生素。

3.腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應用利尿劑；可輸注白蛋白可以提高膠體滲透壓。

4.保肝治療及對癥處理。

病例摘要三：

男性，32歲。腹痛5天，加重3天。

5天前患者飲酒后出現上腹痛，為持續性絞痛，伴陣發性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物和膽汁，在村衛生室給予補液、抗感染、抑酸對癥支持治療，病情略有好轉，3天前進油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進一步診治，急來就診。自發病以來，飲食、睡眠差，無大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。

既往無結核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認膽石病，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術史。

查體：T 38.7℃，P 110次／分，R 21次／分，BP 80／50mmHg，一般情況差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。

輔助檢查。血WBC 22.3×109/L，中性粒細胞92%，血淀粉酶120U／L（酶偶聯法），尿淀粉酶320U／L（酶聯法），血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。腹部平片未見膈下游離氣體，未見氣液平面，腹部增強CT見圖。

討論1.診斷及診斷依據

2.鑒別診斷

3.進一步檢查4.治療原則

分析步驟：

（一）初步診斷及診斷依據

初步診斷：重癥急性胰腺炎

診斷依據：

1.中年男性，急性病程。

2.患者5天前飲酒后出現上腹持續性絞痛，陣發性加重，伴頻繁惡心、嘔吐，經補液治療后有所好轉。3天前進食油膩后再次加重，腹痛逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷。

3.既往否認膽石病史。

4.查體T38.7℃，P 110次／分，BP 80／50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。

5.輔助檢查血WBC 22.3×109/L，中性粒細胞92%，血、尿淀粉酶正常范圍，血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。CT見胰腺體積明顯增大，邊界不清，胰腺內低密度區，胰周液體積聚。

（二）鑒別診斷

1.機械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應考慮本病，但機械性腸梗阻常可見腸型，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，腹部X線片可見液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進一步除外。

2.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明顯腹肌緊張，呈“板樣腹”，肝濁音界消失，立位腹平片見膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。

3.急性膽囊炎和膽石病：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無典型膽石癥表現，建議結合B超進一步除外。

（三）進一步檢查

1.血脂肪酶。

2.監測血、尿淀粉酶變化。

3.肝腎功，電解質，血氣分析。

4.CRP。

5.腹部B超。

6.胸片。

7.如疑有并發癥，需復查CT，并加做增強CT。

（四）治療原則

1.監護

2.補液，維持循環血量，注意控制血糖、維持電解質和酸堿平衡。

3.抗生素預防感染

4.營養支持：先行腸外營養，病情趨緩后盡早實施腸內營養。

5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長抑素或其類似物（奧曲肽）。

7.內科治療無效者可選手術治療。

8.中醫中藥治療。

病例摘要四：

男性，40歲，司機，反復發作上腹痛5年余，突發劇烈腹痛3小時。

患者5年來常感上腹痛，寒冷、情緒波動時加重，有時進食后稍能緩解。3小時前進食并飲少許酒后，突然感到上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，呼吸時加重。家族成員中無類似病患者。

查體：T 38℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。急性病容，側臥屈膝位,不斷呻吟，心肺未見異常，全腹平坦，未見腸型，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb 120g／L WBC 13×109／L K+4.0mmol／L Na+135mmol／L Cl-105mmol／L。立位腹部X線平片：右膈下可見游離氣體。

討論1.診斷及診斷依據

2.鑒別診斷

3.進一步檢查

4.治療原則

1.初步診斷及診斷依據

初步診斷:消化性潰瘍穿孔

急性彌漫性腹膜炎

診斷依據：

（1）中年男性，慢性病程，急性加重。

（2）反復上腹痛5年，突發上腹刀割樣劇痛3小時，迅速波及全腹。

（3）既往無殊。

（4）查體：T 38℃，急性病容，側臥屈膝位,不斷呻吟，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。

（5）輔助檢查：立位腹部X線平片：右膈下可見游離氣體。

2.鑒別診斷

（1）急性胰腺炎：發病較突然，但不如潰瘍穿孔急劇，一般不會迅速波及全腹，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。

（2）急性膽囊炎：表現為右上腹絞痛，持續性痛，陣發性加劇，伴畏寒發熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超多可明確。

（3）急性闌尾炎：表現為轉移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點壓痛，結合B超、CT多可明確。

3.進一步檢查

（1）必要時診斷性腹腔穿刺。

（2）腹部B超。

4.治療原則

（1）禁食、胃腸減壓、抗炎、抗休克治療。

（2）維持水、電解質、酸堿平衡，靜脈應用抑酸藥。

（3）作好術前準備，如保守治療6-8小時無好轉甚或加重，則選擇手術治療。

67歲男性肝硬化腹水病人。該病人因納差腹漲尿少入住本院，輔檢示：HBsAg(+),anti_hcv(+).B超示肝硬化，中等量腹水。心電圖示竇性心動過速（106次/分）。食道吞鋇市食道靜脈輕度曲張，胃竇炎，十二指腸球部炎可能。PT42%PT21.1S。其他輔檢除肝功能異常外均基本正常。

早晨兩點訴腹痛5小時，進行性加劇，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛。查體；BP：120/75MMHG，T36.5度，神清，痛苦面容，HR96次/分，腹隆，左中上腹壓痛明顯，右下腹輕壓痛，全腹無反跳痛，腹肌輕度緊張，腸鳴音未聞及。

予急測血淀粉酶，血常規。結果回報血淀粉酶正常，血常規示白細胞輕微升高，予6542解痙止痛，羅氏芬2克靜推，癥狀無緩解。請外科會診，建議行立位腹部平片派除消化道穿孔，......確診為胃部微小穿孔。以下為我的體會

一：肝硬化病人胰腺炎和腹水感染長見，故我首先考慮是否腹水感染。

二：該病人有胃竇炎，可疑球部炎，但是因為印象中胃穿孔大量出血，血壓下降明顯。所以雖然曾想過是否胃穿孔仍然沒有進一步排除。而其實由此病例可知，并不是所有的病人癥狀都很典型的（道理大家都明白但是工作中就是很難做到考慮周全），比如這個病人就因為是微小穿孔血壓無明顯改變而讓我忽視了穿孔可能。三：由于專科醫院的限制（我院為傳染病專科醫院），對于其他科的病不是很熟悉從而讓我在病情的判斷上角度比較狹窄，這對與病情的及時判斷和診治是很不利的急腹癥的鑒別診斷

一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發展快、病情重、病因復雜是其特點。臨床實際工作中容易出現誤診、漏診、錯誤治療。

二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發展快、病情重、變化多、病因復雜的特點。

1.按學科分類（四類）：

內科急腹癥

外科急腹癥

婦產科急腹癥

兒科急腹癥 2．按病變性質分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病（非真性急腹癥）

八、急腹癥的診斷線索

1、任何持續6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應作為外科急腹癥對待。

2、疼痛、厭食和嘔吐是很多急腹癥常見的癥狀。如屬外科疾病，疼痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則疼痛繼發其后。

3、每個到急診室就診的成人急腹癥患者，都應拍攝仰臥位和直立位的X光片。當癥狀和體征令人困惑不解時，或對嚴重疾病不能給予提示，通常只有X光片能提供胃腸穿孔或梗阻的明確證據。

4、到急診室就診的急性腹痛患者中，年齡在65歲以上證實需要手術的人，所占百分比（33%）比低城此年齡者（15%）高得多。

5、炎癥白細胞增多，在年輕人比年紀大的人反應更強烈。

6、初診時，最常被誤診是非外科性疾患的是急性闌尾炎和腸梗阻。

7、輸卵管炎是剖腹探查最常見的原因，手術時才證明術前診斷是錯誤的。在其他檢查之前，腹腔鏡檢查可有助于做出診斷。

8、伴有腸絞痛或明顯的腸梗阻時，闌尾炎是奇特的腹膜異常最常見的原因。疑有膿毒性或炎性病灶時，在各種可能原因的一覽表中，決不應將闌尾炎置于第二位以后。

9、盆腔闌尾炎常伴有嘔吐、腹瀉和輕微的腹痛。這就容易與胃腸炎相混淆。起初，腹部體征可能隱性不顯，直腸和盆腔檢查所見可能是否定的。白細胞計數高大體上可排除胃腸炎。因而，反復進行直腸或盆腔檢查，對早期診斷是必不可少的。

10、當患者述說無痛“腹脹”時，要想到“氣體阻塞”這一體征。

11、有些形式的腸梗阻并不引起嘔吐、腹脹（或X光檢查時，未見有液氣平面的膨脹小腸袢），特別容易被忽略。如Richter氏疝、高位小腸梗阻和早期盲腸扭轉等。

12、持續性深位劇烈腹痛而無明顯的體檢所見時，永遠是血管損害的提示，特別是腸系膜血管閉塞的問題。

13、當惡心、嘔吐和干嘔作為主要癥狀時則暗示患有急性胃炎或胰腺炎。

14、間歇性腹絞痛加劇到終點，然后消退為無痛間歇期，這是中段小腸梗阻的特征。同時發生過度蠕動具有重要的診斷意義。

15、以前從未做過手術的老年婦女腸梗阻，明顯暗示她患有絞窄性股疝。可能沒有任何歸因于股疝的疼痛，而且可觸到的疝囊也可以沒有壓痛。對股環要反復地檢查。如果此類患者并無股疝，可能懷疑膽石性腸梗阻。

16、上腹部疼痛（可能非常輕微，以致病人不去求醫）許多小時或幾天后，出現腸梗阻體征，是典型的膽石性膽絞痛。在做X光檢查時，要尋找膽道內不透光膽石和氣體。

17、具有輕微黃疸、高熱伴有寒戰和血壓過低等特征的急癥，意味著化膿性膽管炎。

18、嚴重嘔吐食物（或胃內容物），繼而又伴有干嘔和嘔血，基本上可診斷為胃食管裂傷(Mallory-Weiss氏綜合征)。

19、腹痛患者的血清混濁（成乳狀）強烈暗示急性胰腺炎。此種患者的血清淀粉酶常常是正常的。

20、要提防因另一器官系統的原發病已經住院治療的患者發生急性胰腺炎、急性闌尾炎和穿孔性胃潰瘍。其表現常常是非典型的。警覺，才會去做各種檢查，從而做出正確診斷。