第一篇：實習病案

實習病案

（肝硬化患者）

（一）病因：20—69胡景先，女，55歲，因與朋友喝完酒

后身體不適被送往醫院，于2012-02-09門診以乙肝肝硬化收入。

（二）主要表現：肝區間斷性不適，腹脹、胃酸、乏力、口干苦、寐差、小便黃、大便正常，乙肝病史12年，闌尾炎術后31年，否認其他病史，無食物及藥物過敏史.T36.0 P74次/分 R20次/分 BP100/65mmHg。

（三）輔助檢查：（1）理化檢查：提示為轉氨酶膽紅素高。

（2）超聲：提示為肝硬化，腹水少量。

（四）護理診斷：（1）營養失調

（2）腹水，與體液過多有關

（3）知識缺乏：缺乏對肝病知識的了解

（4）潛在并發癥

（五）護理目標：（1）認識到合理營養對疾病康復的重要性，自覺遵守飲食計劃，攝入的營養物質能滿足機體需要，營養狀況好轉。（2）能主動配合治療，腹水及水腫減輕，身體舒適感增加。（3）通過講解，患者對相關知識有所了解。（4）通過護理，患者未發生出血和感染。

（六）護理措施：（1）一般護理：保持病室氣氛輕松、安靜舒適，避免不良刺激，注意觀察疼痛部位、性質、程度、規

律、時間，做好必要的生活護理。分散患者注意力，鼓勵聽音樂、看書和病友聊天，同時保證充足的休息，注意休息，以緩解肝區不適。（2）心理護理：給病人以理解，同情和關心，耐心解釋肝硬化的有關知識，鼓勵病人說出心中的感受，對其提出的問題給予解答。指出良好的治療護理及必要的自我保健，能使病情緩解。幫助病人樹立戰勝疾病的信心和勇氣，保持愉快心情，安心休息，積極配合治療。（3）飲食護理：飲食以高熱量、高蛋白、適量脂肪、高維生素、易消化，根據病情及時調整為原則。多食一些水果蔬菜，吃一些粗纖維的蔬菜，如：韭菜、菠菜、芹菜等。防止便秘的發生。忌食一些堅硬的食物，如：瓜子、核桃、榛子等。（4）皮膚護理：保持皮膚清潔，每日溫水沐浴，水溫不宜過高，避免使用有刺激性的皂類和沐浴液。皮膚瘙癢者，囑病人勿用手抓撓，防止損傷皮膚，并遵醫囑給予止癢處理。受壓部位給予熱敷和按摩，以促進血液循環，以免局部組織長期受壓，發生壓瘡和感染。（5）病情觀察：注意觀察大便的顏色，保持大便通暢；注意有無鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血點、紫癜；觀察有無少尿、無尿、腎衰竭等表現；觀察有無發熱、腹痛、咳嗽等感染表現。

（七）健康指導：（1）向病人及家屬闡明身心兩方面的休息對疾病康復的重要性，養成良好的生活起居習慣，注意勞逸結合，遇事豁達開朗，正確應對不利于個人和家庭的各種不

良因素，保持身心愉快。（2）指導病人遵循并保持正確的飲食治療原則與方法，幫助他們制訂合理的營養食譜，教給他們一些特殊的飲食烹調方法，少食含鈉較高的食品、飲料。

（3）向病人詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間、給藥方法、療效及不良反應。囑病人遵醫囑用藥，不隨意加用藥物，以免加重肝臟負擔和導致肝功能損害。（4）向病人及家屬介紹并使其掌握本病有關知識和自我護理方法，注意保暖，防止感染。學會早期識別病情變化，及時發現并發癥征兆。（5）指導病人定期門診復查和檢測肝功能以監測病情

第二篇：實習12 病案討論

【病史摘要】

患者，男性，60歲，居民。因上腹隱痛2年余，加重伴頭昏、乏力3月，黑糞2周，并伴進行性消瘦入院。疼痛與進食無關，曾在院外服中藥治療效果不佳，疼痛加重。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏83次/min，呼吸20次/min，血壓17.41/9.28kPa。消瘦，嚴重貧血貌。左鎖骨上窩淋巴結黃豆大，無壓痛。腹部稍膨隆，上腹軟，明顯壓痛，未觸及包塊。肝在肋下2cm。余無異常發現。實驗室檢查：紅細胞2.13×1012/L，血紅蛋白60g/L，白細胞4.2×109/L，中性粒細胞0.82，淋巴0.16，單核細胞0.02。大便潛血試驗強陽性。X線鋇餐：胃內有大小不等充盈缺損及龕影，考慮其胃小彎有大潰瘍。入院后給予止血、抗感染、輸血、輸液及其他對癥處理，病情無好轉。入院第7天反復嘔吐咖啡色液體并出現鞏膜黃染，貧血加重，意識模糊，病情繼續惡化，終因全身衰竭死亡。

【尸檢摘要】

死者發育正常，營養欠佳，全身皮膚、粘膜、鞏膜黃染，左鎖骨上窩淋巴結黃豆大，其余淺表淋巴結未觸及，雙下肢踝部有凹陷性水腫。腹腔積草黃色澄清液約2000ml，胸腔積少量草黃色澄清液。胃小彎距幽門2cm處，粘膜面有一個形態不規則的巨形潰瘍，面積約6cm×5cm。潰瘍深達肌層，底部凹凸不平，邊緣隆起呈結節狀。潰瘍周圍胃壁增厚、變硬。病變向胃竇、幽門及括約肌蔓延。鏡下見潰瘍邊緣及底部有大量異常細胞，該細胞體積較大，呈柱狀，胞漿豐富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象較多見。異常細胞多排列成形狀不一，大小不等的腺腔，被數量不等的纖維組織所分隔，少數則作片狀浸潤，同時肌層被破壞。另外，異常細胞區域周圍胃粘膜及其他部位胃粘膜與腺體均有腸上皮化生，尤以靠近細胞團邊緣部分為明顯。十二指腸上部及降部腸壁增厚，粘膜隆起，表面呈顆粒狀。鏡下見腸壁各層均見與胃內形態相同的異常的細胞浸潤，尤以粘膜下層及肌層為重。有的部位可見肌層完全被異常細胞所破壞，并侵及漿膜，累及胰腺。胰頭體積增大，質較硬，切面胰腺實質內有散在灰白色斑點和條紋。鏡下見胰頭實質內有上述異常細胞浸潤，其他部位未見異常。膽總管及膽道口壺腹內腫塊形成，呈灰白色，部分表面染有膽汁。腫塊幾乎將管腔完全堵塞。鏡下見腫塊由上述異常細胞組成，其形態與胃內所見者相一致。肝重1360g，表面光滑，呈淺黃綠色，有多個圓形的結節，切面顏色與表面相同，結節為灰白色，周界清楚。鏡下見肝細胞漿及毛細膽管和小膽管內有較多的膽汁淤積。膽汁淤積明顯區域，肝細胞明顯變性壞死。結節為上述異常細胞。門靜脈血管內有巨大血栓形成，管腔幾乎被完全堵塞，其長度約0.5cm，上至肝門，下至腸系膜上靜脈，腸系膜下靜脈約1cm。血栓部分區域與管壁粘連。鏡下見大體上所見的血栓為混合血栓，其中未見上述異常細胞。左鎖骨上窩淋巴結黃豆大、胃小彎及幽門下淋巴結約黃豆至蠶豆大、膽總管周圍及肝門周圍淋巴結約玉米至蠶豆大，有的互相融合，切面灰黃色。鏡下見淋巴結內有大量上述的異常細胞。

【作業與思考題】

1.本病例的病理診斷及診斷依據。

2.討論本病例疾病的發生發展的過程。

3.討論本病例各臟器病變的關系。

4.分析本病例的死亡原因。

【參考答案】

1.本病例的病理診斷及診斷依據。

病理診斷：主要診斷——胃癌（潰瘍型）；次要診斷——門靜脈血栓形成 診斷依據：臨床資料；X線鋇餐；肉眼、鏡下特點。

2.討論本病例疾病的發生發展的過程。

腸上皮化生→癌變→直接蔓延；淋巴道、血道轉移

3.討論本病例各臟器病變的關系。

胃：原發灶；

十二指腸、胰腺、膽總管：直接蔓延；

左鎖骨上窩淋巴結等：淋巴道轉移；

肝：血道轉移。

4.分析本病例的死亡原因。

胃癌（潰瘍型）及其浸潤、轉移→長期反復出血、惡病質→全身衰竭、死亡。

備注：完整的病理診斷

——胃潰瘍型腺癌侵及胃壁全層及周圍組織（十二指腸、胰腺、膽總管）

——肝臟轉移性腺癌

——左鎖骨上窩淋巴結、胃小彎及幽門下淋巴結、膽總管周圍及肝門周圍淋

巴結轉移性腺癌

——上消化道出血

——重度貧血

——惡病質

——腹腔積液

——雙下肢水腫

——門靜脈血栓形成

第三篇：病案

眩暈 夏某某，女性，65歲。初診：2016年4月24日

主訴：反復頭暈1個月，加重1天。

現病史：緣于1個月前無明顯誘因出現頭暈，自覺雙側手指麻木，右側臥位及臥床起立時癥狀加重，無視物旋轉，無惡心嘔吐，無腳踩棉花感等不適，曾就診當地社區醫院行口服藥物治療（具體不詳）后，雙側手指麻木癥狀消失，頭暈緩解；1天前勞累后頭暈癥狀加重，翻身及起床坐立時頭暈更甚，不敢睜眼，片刻后稍緩解，伴頸部不適感，口干口苦，納一般，寐欠佳，二便調。

既往史：否認“高血壓病、糖尿病”等病史，否認手術史。體格檢查：神疲，BP132 78mmHg；舌質紅，苔薄白，脈弦細。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養，故發眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質紅，苔薄白，脈細弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫診斷：眩暈病 中醫證候：肝腎虧虛 西醫診斷：頸椎病

治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：風池（雙側）、天柱（雙側）、完骨（雙側）、C5、6、7夾脊（雙側）

百會、四神聰、后溪（雙側）、懸鐘（雙側）

操作：患者取俯臥位，穴位常規消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當提插捻轉手法；針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉補法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡腦，配合經外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調太陽、督脈氣機，通絡止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養髓海，為止暈之要穴。諸穴遠近相配，以治標為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補法為主，順著經脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復診：2016年4月27日

經過3天治療后，患者頭暈明顯好轉，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉佳，飲食睡眠好轉。

處方：守上方，加刺足三里（雙側）、肝俞（雙側）、腎俞（雙側）。

方義：患者目前標癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡；肝俞、腎俞起到補益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩定。

按語

眩暈病常見于西醫學的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據現病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應分辨標本緩急，眩暈急重者，先治其標，眩暈較輕者可標本兼治。

眼瞼下垂

黃某，男性，初診：2016年8月22日

主訴：突發右眼瞼下垂4天。

現病史：緣于4天前無明顯誘因出現右眼瞼下垂，睜眼不能，無視物模糊，無視物重影，無額紋消失，無口角歪斜，無頭暈、頭痛，無肢體乏力等，曾就診我院眼科診斷“右上眼瞼下垂”，予藥物口服（具體不詳），癥狀未見明顯好轉。今為進一步治療，就診我科。辰下：右眼瞼下垂，睜眼不能，納可，寐安，二便調。

既往史：高血壓病史10余年，最高血壓不詳，平素規律服藥，自訴血壓控制尚可；否認“糖尿病”等病史，否認手術史。

體格檢查：神清，BP118 80mmHg；舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養，故發眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質紅，苔薄白，脈細弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫診斷：眩暈病 中醫證候：肝腎虧虛 西醫診斷：頸椎

治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側）、攢竹（右側）、絲竹空（右側）、風池（右側）、合谷（雙側）、足三里（雙側）

操作：患者取俯臥位，穴位常規消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當提插捻轉手法；針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉補法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡腦，配合經外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調太陽、督脈氣機，通絡止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養髓海，為止暈之要穴。諸穴遠近相配，以治標為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補法為主，順著經脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復診：2016年4月27日

經過3天治療后，患者頭暈明顯好轉，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉佳，飲食睡眠好轉。

處方：守上方，加刺足三里（雙側）、肝俞（雙側）、腎俞（雙側）。

方義：患者目前標癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡；肝俞、腎俞起到補益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩定。

按語

眩暈病常見于西醫學的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據現病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應分辨標本緩急，眩暈急重者，先治其標，眩暈較輕者可標本兼治。

動眼神經損傷

林某，女性，51歲

初診：2016年8月22日

主訴：右眼動脈瘤術后致右眼睜眼不能20余天。

現病史：緣于20余天前于福建醫科大學附屬協和醫院行“右側頸內動脈眼動脈瘤切除術+腦血管栓塞術”后出現右眼瞳孔散大，睜眼不能，眼球活動受限，視物重影，頭部昏蒙不適，無視物旋轉，無頭痛，無惡心、嘔吐，無口角歪斜，無偏側肢體無力等不適，協和醫院眼科會診考慮“右側動眼神經損傷”，予改善血管痙攣、營養神經等治療后，癥狀稍好轉。今為進一步治療，就診我科。辰下：右眼睜眼無力，瞳孔稍大，眼球活動不利，納可，寐安，二便調。

既往史：否認類似病史。

體格檢查：神清，BP103 65mmHg；舌質淡暗，苔薄白，脈弦細。

辨證：眼瞼為五輪中之中的肉輪，內應于平脾；患者為中老年女性，脾氣漸虛，氣血生化不足，加之手術后耗傷眼部經絡，氣血阻滯不通，眼瞼失于濡養，故見睜眼不能、活動受限；舌質淡暗，苔薄白，脈弦細皆為氣虛血瘀之征象。病位：上胞，涉及脾。中醫診斷：上胞下垂病 中醫證候：氣虛血瘀

西醫診斷：右動眼神經損傷

治法：益氣活血、化瘀通絡。以眼部穴位為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側）、攢竹（右側）、絲竹空（右側）、合谷（雙側）、足三里（雙側）操作：患者取仰臥位，穴位常規消毒后，采用1.5寸毫針，囑患者閉目，醫者左手輕推眼球向外側固定，左手緩慢進針，緊靠眶緣直刺1寸。不捻轉，不提插；出針后按壓針孔5分鐘，以防出血。針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；采用1寸針平刺攢竹、絲竹空；直刺合谷及足三里；留針30分鐘。

方義：睛明歸屬于足太陽膀胱經，又是足太陽經與手太陽經、足陽明經、陰蹺脈、陽蹺脈的交會穴，陽明脈多氣多血，陰蹺脈、陽蹺脈主眼瞼開合，故睛明具有明目通絡之功效；配合眼部局部穴位攢竹、絲竹空更能發揮明目之功效；“面口合谷收”，合谷為大腸經原穴，屬陽主表，取清走表，宣通氣血；足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡。

2、艾條灸

艾條灸眼部可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太陽、攢竹、絲竹空等穴采用按揉，手法宜輕，以疏通局部經氣。以上治療每日1次，并矚患者暢情志、注意用眼衛生。

復診：2016年9月22日

經過1個月治療后，患者右眼睜眼無力癥狀明顯改善，雙側眼裂基本對稱，眼球各方向活動基本正常，雙側瞳孔等大等圓。

按語

動眼神經損傷多為后天性的，其主要臨床表現為眼肌麻痹、復視、瞳孔大小的改變；結合該患者的病因及癥狀，可以明確其動眼神經損傷的診斷。吳明霞教授認為針灸治療本病的關鍵穴位為睛明穴，該穴淺層有滑車上神經和內眥動脈的分支分布；深層有面神經顳支和動眼神經分布，并有滑車上、下神經和動眼神經經過。針刺此穴位可改善眼區的血液循環，促使局部新陳代謝。因為其特殊的解剖特點，故在針刺過程及針刺后應十分注意，避免出現“熊貓眼”，影響患者的美觀及治療的積極性。

第四篇：醫院病案科實習總結

醫院病案科實習總結

開學伊始，回想暑假的點點滴滴，最充實的時候就是在同濟醫院病案科見習那段時間。每天都很有規律，早上七點左右起床，八點就要到病案科，中午午休半個小時，下午五點多才能下班。

病案科的任務很多也很繁瑣，似乎每天都有做不完的活，那些老師阿姨們有時星期天也要加班。但是她們從來都不讓我們加班，對于不懂的地方我們虛心向她們請教，她們都能耐心的賜教，她們對我們關愛有加，累了的時候就讓我們休息，每次下班的時候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。

這段時間里，我學到了很多書本上學不到的知識，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟醫院的管理文化及員工間的交流氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類，也學到了很多醫學知識。

在我去之前，我們班里已經有幾位同學在那里見習，我向他們了解了見習內容及如何聯系有關負責人等情況。我去的時候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來，并為我們分配了任務。

剛開始，由于對整個工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡單的工作如對剛送過來的病歷進行去訂書針，重新整理，排序，再裝訂，并書寫病案號及封面的內容。科室的阿姨們對我們要求很嚴，在這里一丁點的差錯都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見習期間，就經歷了好幾起這樣的事情。

病歷裝訂之后，還要進行復查，以確定經整理的病歷和送到病案科的病歷數量一樣，并且病案號和姓名，科室，日期都一致。對于曾經住過院的病人病歷，還要把老病歷查找出來，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復印和醫學研究。

整理好并確定無誤之后，還要把病歷的首頁部分基本內容輸入查詢系統，以便復印或其他情況下需要病歷基本情況時進行查詢。這是個很細致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們去做。我注意了一下輸入界面，很多需要填寫的項目，幾乎把整個首頁的內容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見她們對工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能認真的完成每份病歷的輸入，沒有任何抱怨，從中我學習到要認真對待我們的學習生活中的每一件事情，做好自己應該做的。

輸入查詢系統之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書寫是否合格，是否漏寫了很重要的內容或缺少必須的如手術知情書等病歷，對于不合格的要提醒并通知相應的科室，讓他們補齊。最近一兩個月的病歷，是按科室分別上架的。這樣更方便尋找，因為需要復印近期的病歷的很多。也方便醫生教授及學生做病歷研究，寫科研論文之類。對于在庫房中上架，確實是件挺麻煩的事情。我和其他的一個同學，在老師的指導下，花了近三天的時間才把五月份的上千甚至上萬份病歷全部上架。庫房里是按病案號順序進行排序，同濟醫院的病人很多，病案號也很長，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病歷中第五位數相同的分成幾類，依次類推，直致把百位數以前的病歷全部按病案號分好類，再在每一百份中進行排序，按次序上架。

最后幾天，在復印室待了幾天，由于每天都有很多人要求復印病歷，作醫療保險，工傷保險，公司報銷，法醫鑒定及看病復查之類時使用。最近兩年的病歷都在庫房中，又是按病案號排序，很容易查找，最難查找的是正在整理中的病歷，又是翻看了一壘又一壘到最后才找到，有時候真是“踏破鐵鞋無覓處”，最后才知道是被有些醫生做科研借走了，或看錯了年份，白費了很多時間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會了我們要細心做好工作，不然麻煩不說，白白耽擱了很多時間，影響了工作。

由于國家要求要保存病歷20年，空間有限，只能把時間很久的病歷掃描并輸入系統，以便需要的時候打印出來。這也是很復雜的一項工作。見習這段時間，我感觸很多，更多的是對紙質病歷弊端的思考。我在見習過后，花了一段時間對電子病歷做了一下了解，瀏覽了有關網頁，并結合以前在聽講座報告中作的筆記，對電子病歷的有關現狀做了一個總結。

在同濟醫院病案科見習期間，目睹了倉庫中近兩年十幾萬病歷的海量容量，及科室上下十幾號人員每天忙碌于病歷的整理，繁瑣又麻煩，稍不小心都會造成巨大的麻煩。有時候，就想如果電子病歷得到實施并普及，那該是一件多么痛快人心的事啊!雖然對電子病歷一知半解，只是從講座和老師那里稍有了解。

像同濟醫院這樣的全國知名的三級甲等醫院，都沒有推行電子病歷，可想而知電子病歷在中國的難以推行。電子病歷(epr)這個概念已經提出幾十年了，但至今未得到真正實施普及。其過程可謂歷經風雨，艱難重重。概念

如果對電子病歷的定義只是簡單的病歷電子化文本化數據化，那就沒有多少意義。它不僅包含所有醫事人員執行業務的記錄，各項檢查，報告結果，影像材料及特殊檢查，醫囑，護理記錄等等，更應該是醫療過程的全面信息化，是動態的智能的信息源。更有利于醫院間及醫院和社區的病歷共享和交流，以實現醫學信息標準化，提高醫院診療的效率。意義

2004年美國布什總統提出十年之內在美國全面推行電子病歷，一直沒有多大進展。奧巴馬上臺之后，專門撥出巨款用于電子病歷的開發實施普及。包括ibm,微軟，因特爾等國際軟件開發巨頭不惜一切代價開發健康檔案及電子病歷系統，更不用說那些醫院管理者，醫院軟件開發者及院校科研機構了。其意義簡單歸結一下幾點：

1.計算機應用面向臨床的發展，提高醫療效率和質量。利于循證醫學的發展，幫醫生出主意，做研究。2.為醫院管理服務。

3.病人信息的異地共享，用于遠程醫療及遠程教育。

4.為客觀醫療管理服務。可以提供大樣本病歷，為科研服務。想一下，如果使用一個好的統計軟件，一天也許就可以寫出一篇高水平的論文，而不用到病案科一本本查找病歷，從臨床醫生龍飛鳳舞的記錄辨認總結。

第五篇：病案管理制度

細柳中心衛生院病案管理制度

一、病案室負責全院病案（門診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應有完整的格式、順序、時間整理好到月末由護理部送交病案室，進行登記編號、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫生借閱病案，要辦理借閱手續，按期歸還，任何個人不得將住院病人病案外借。

四、凡對借用的病案，應妥善保管和愛護、不得涂改、轉借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時須經醫務科批準方可借閱。

長安區細柳中心衛生院

2011年

會診委托協議書(表樣)

甲方：西安市長安區細柳中心衛生院 乙方：

為解決甲方長期聘請醫療會診的問題，本著互惠互利雙向轉診的原則，根據衛生行政部門的相關管理規定，并結合甲、乙雙方醫療水平的實際情況，甲方委托乙方協助完成甲方內科、外科、婦產科、麻醉科的臨床會診工作，經雙方友好協商，制定本協議。甲方的權利和義務

第一條：甲方提供乙方醫務人員開展工作所需的藥品、相關的設備以及與患者有關的病案材料。

第二條：如有意外發生，甲方全力協助乙方做好意外的搶救工作，并承擔相應法律責任。

第三條：會診結束后，甲方向乙方支付會診費。乙方的權力和義務

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫療資質的專業技術人員及表明其醫療資質的相關證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會診工作。第六條：如發生意外，乙方應積極協助甲方進行處理。補充說明

第七條：如果雙方因履行本協議產生爭議，由雙方協商解決。

第八條：該協議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第九條：該協議一式兩份，雙方各執一份。第十條：未盡事宜由雙方協商解決。

甲方簽字（印章）： 時間：

乙方簽字（印章）： 時間：