第一篇：見習病案

病案一妊娠期婦女的護理

某某，35歲，中學文化，工人，5月28日門診檢查，孕34周，Bp150/90mmHg。以妊高征收住院。但孕婦未來住院。6月11日來門診檢查，仍以妊高癥收住院，患者仍未來。6月25日，患者自覺頭昏、眼花，要求住院。

查體：T，R正常Bp160/100mmHg。水腫（+），視力模糊，眼底無異常。

病案二分娩期婦女的護理

患者：22歲。因足月產后20天，反復陰道大流血，于10月12日由基層醫院轉入。患者20天前在基層醫院自然分娩1活女嬰，產時順利。胎兒娩出20分鐘后胎盤未娩出，即行人工剝離。產時出血不多，產后7天陰道突然流血，量約200ml，在當地醫院疑胎盤殘留，即行清宮術，術中出血約300 ml。給予輸液、抗感染、促宮縮治療，陰道流血減少，3天后出院。一周后再次流血，量多，又回醫院行清宮。術中大出血，約800 ml，伴休克。給予輸血600 ml及抗休克治療，病情稍有好轉，但陰道流血未見明顯減少，即轉入我院。既往體健，G1P1，孕期無異常。

入院查體：體溫36.8℃,脈搏116次/分,呼吸32次/分,血壓90/60mmHg。急性重病容，重度貧血貌，一般情況極差。半臥位，呼吸困難，全身皮膚無黃染及出血點。心肺聽診無異常，呼吸淺快。腹軟，無肌緊張，壓痛、反跳痛、移動性濁音

（一），肝脾未捫及，子宮恥骨上可觸及，雙腎無叩痛，神經系統病理反射

（一）。婦科檢查：外陰左側有一手術切口，已愈合，陰道有較多血凝塊，清除血塊后見陰道、宮頸無異常。宮口開大可容兩指。有較多血流自宮腔流出。子宮約3月孕大小，軟，后壁不規則，無壓痛，雙側附件無壓痛及包塊。實驗室檢查：紅細胞1.67×1012/L,Hb62g/L,WBC11.4×109/L,中性0.83,血小板110×109/L，尿常規（—），尿HCG（+），DIC全套檢查（—）。肝腎功能正常。B超檢查：子宮12cm×9cm×6cm，子宮肌層回聲不均勻，后壁肌層可見多個雜亂的減弱回聲，形態不規則。

病案三女性生殖系統腫瘤病人護理

羅XX，49歲，兩年前月經開始不規律，每次月經總量提持續10——20天不等，并且近4個月月經量增多，是以往月經量的1——2倍，來院就診。

婦檢：陰道，外陰：

（一）宮頸：Ⅰ°糜爛，已產型。

子宮：質硬，大如孕三個月大小，表面不平，活動度差，無壓痛。附件：未見異常。

查體：體溫36.8℃,脈搏68次/分,呼吸18次/分,血壓90/60mmHg，貧血貌，一般情況可，心肺聽診無異常，腹軟，無肌緊張，壓痛、反跳痛、移動性濁音

（一），肝脾未捫及，子宮恥骨上可觸及，雙腎無叩痛，神經系統病理反射

（一）。

第二篇：病案科見習報告

開學伊始，回想暑假的點點滴滴，最充實的時候就是在同濟醫院病案科見習那段時間。每天都很有規律，早上七點左右起床，八點就要到病案科，中午午休半個小時，下午五點多才能下班。

病案科的任務很多也很繁瑣，似乎每天都有做不完的活，那些老師阿姨們有時星期天也要加班。但是她們從來都不讓我們加班，對于不懂的地方我們虛心向她們請教，她們都能耐心的賜教，她們對我們關愛有加，累了的時候就讓我們休息，每次下班的時候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。

這段時間里，我學到了很多書本上學不到的知識，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟醫院的管理文化及員工間的交流氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類，也學到了很多醫學知識。

在我去之前，我們班里已經有幾位同學在那里見習，我向他們了解了見習內容及如何聯系有關負責人等情況。我去的時候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來，并為我們分配了任務。

剛開始，由于對整個工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡單的工作如對剛送過來的病歷進行去訂書針，重新整理，排序，再裝訂，并書寫病案號及封面的內容。科室的阿姨們對我們要求很嚴，在這里一丁點的差錯都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見習期間，就經歷了好幾起這樣的事情。

病歷裝訂之后，還要進行復查，以確定經整理的病歷和送到病案科的病歷數量一樣，并且病案號和姓名，科室，日期都一致。對于曾經住過院的病人病歷，還要把老病歷查找出來，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復印和醫學研究。

整理好并確定無誤之后，還要把病歷的首頁部分基本內容輸入查詢系統，以便復印或其他情況下需要病歷基本情況時進行查詢。這是個很細致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們去做。我注意了一下輸入界面，很多需要填寫的項目，幾乎把整個首頁的內容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見她們對工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能認真的完成每份病歷的輸入，沒有任何抱怨，從中我學習到要認真對待我們的學習生活中的每一件事情，做好自己應該做的。

輸入查詢系統之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書寫是否合格，是否漏寫了很重要的內容或缺少必須的如手術知情書等病歷，對于不合格的要提醒并通知相應的科室，讓他們補齊。最近一兩個月的病歷，是按科室分別上架的。這樣更方便尋找，因為需要復印近期的病歷的很多。也方便醫生教授及學生做病歷研究，寫科研論文之類。

對于在庫房中上架，確實是件挺麻煩的事情。我和其他的一個同學，在老師的指導下，花了近三天的時間才把五月份的上千甚至上萬份病歷全部上架。庫房里是按病案號順序進行排序，同濟醫院的病人很多，病案號也很長，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病歷中第五位數相同的分成幾類，依次類推，直致把百位數以前的病歷全部按病案號分好類，再在每一百份中進行排序，按次序上架。

最后幾天，在復印室待了幾天，由于每天都有很多人要求復印病歷，作醫療保險，工傷保險，公司報銷，法醫鑒定及看病復查之類時使用。最近兩年的病歷都在庫房中，又是按病案號排序，很容易查找，最難查找的是正在整理中的病歷，又是翻看了一壘又一壘到最后才找到，有時候真是“踏破鐵鞋無覓處”，最后才知道是被有些醫生做科研借走了，或看錯了年份，白費了很多時間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會了我們要細心做好工作，不然麻煩不說，白白耽擱了很多時間，影響了工作。

由于國家要求要保存病歷20年，空間有限，只能把時間很久的病歷掃描并輸入系統，以便需要的時候打印出來。這也是很復雜的一項工作。

見習這段時間，我感觸很多，更多的是對紙質病歷弊端的思考。我在見習過后，花了一段時間對電子病歷做了一下了解，瀏覽了有關網頁，并結合以前在聽講座報告中作的筆記，對電子病歷的有關現狀做了一個總結。

在同濟醫院病案科見習期間，目睹了倉庫中近兩年十幾萬病歷的海量容量，及科室上下十幾號人員每天忙碌于病歷的整理，繁瑣又麻煩，稍不小心都會造成巨大的麻煩。有時候，就想如果電子病歷得到實施并普及，那該是一件多么痛快人心的事啊！雖然對電子病歷一知半解，只是從講座和老師那里稍有了解。

像同濟醫院這樣的全國知名的三級甲等醫院，都沒有推行電子病歷，可想而知電子病歷在中國的難以推行。電子病歷（epr）這個概念已經提出幾十年了，但至今未得到真正實施普及。其過程可謂歷經風雨，艱難重重。

概念

如果對電子病歷的定義只是簡單的病歷電子化文本化數據化，那就沒有多少意義。它不僅包含所有醫事人員執行業務的記錄，各項檢查，報告結果，影像材料及特殊檢查，醫囑，護理記錄等等，更應該是醫療過程的全面信息化，是動態的智能的信息源。更有利于醫院間及醫院和社區的病歷共享和交流，以實現醫學信息標準化，提高醫院診療的效率。

意義

XX年美國布什總統提出十年之內在美國全面推行電子病歷，一直沒有多大進展。奧巴馬上臺之后，專門撥出巨款用于電子病歷的開發實施普及。包括ibm,微軟，因特爾等國際軟件開發巨頭不惜一切代價開發健康檔案及電子病歷系統，更不用說那些醫院管理者，醫院軟件開發者及院校科研機構了。

其意義簡單歸結一下幾點：

1.計算機應用面向臨床的發展，提高醫療效率和質量。利于循證醫學的發展，幫醫生出主意，做研究。

2.為醫院管理服務。

3.病人信息的異地共享，用于遠程醫療及遠程教育。

4.為客觀醫療管理服務。可以提供大樣本病歷，為科研服務。想一下，如果使用一個好的統計軟件，一天也許就可以寫出一篇高水平的論文，而不用到病案科一本本查找病歷，從臨床醫生龍飛鳳舞的記錄辨認總結。

技術要求

電子病歷就需要一個系統來實現，國外總結了上世紀六十年代以來有關醫學的關鍵詞有一百萬之多，由此可以想象要包含這些關鍵詞的電子病歷系統該是多么龐大復雜。

總結了一下，應有以下技術要求：

1．病歷的數據模型。這個不難，關鍵要統一，根據一般的體格檢查要求就可以建模。國外有格智能化電子病歷演示，大致是有個標準人圖形，鼠標點在莫個部位就會彈出一個窗口，比如點擊頭部，就會提示頭痛、頭暈等癥狀，檢查人員做出選擇，體檢過后，系統自動提示可能的相關疾病，比給出處方。但是系統過于龐大。

2.病歷信息的安全機制，病歷屬于個人隱私，進入這個系統要有認證才可訪問。還要不能隨意更改，我們知道病歷是處理醫療糾紛的最關鍵證據，當病人懷疑病歷的真實性時，醫院拿不出病歷完整真實的證據，處于被動地位。一些沿海城市的醫院先是用電子病歷取代紙質病歷，接下來又要讓電子病歷搖身一變，打印，醫生簽字，從新回到紙上，有些荒謬，但他卻是我國電子病歷應用中一個真實而無奈的片段。

3.儲備體系及備份方案，存檔之后的病歷不能修改，且要另外備份以防系統崩潰。海南的一家醫院實施電子病歷，存檔的病歷交給衛生部這一第三方保管并確保其完整性，不可修改性，同樣具有法律效力。

4.建立醫生工作站系統，醫生通過它可以方便快捷輸入，顯示，貯存，傳輸等，還可了解病程中某一指標的動態變化。開處方，當使用某一抗生素若干天沒有作用，提示換另一種抗生素，或兩種配方不匹配時做出提醒。

5.符合網絡標準的遠程病歷，病歷信息交換。

面臨的困難

技術的瓶頸，沒有統一的標準，及法律法規支持的缺失導致很多醫院不愿冒險使用電子病歷，可是沒有冒險沒有嘗試，就不可能有成功。

XX年《電子簽字法》的頒布，一定程度上有利于電子病歷的實施，但并不能解決所以的問題。無法查證電子病歷的修改痕跡，有些醫院啟用電子簽名，這一勇敢的嘗試卻缺乏法律保護。指紋簽名，費用高，不方便適宜采用。為了保險起見，有些醫院采用“電子簽名+打印簽名”的雙保險做法。

在中國，隨著醫療糾紛的日益增多，人們不了解不愿使用電子病歷。觀念和體制的僵化和滯后也一定程度上阻礙了電子病歷的實施。

電子病歷前景廣闊，剛剛起步，模式多樣不統一，表現形式上局限于文字處理。但也有一些可喜的成果，歷時七年近千人參與的國際組織hl7《電子病歷系統功能》得到美國國家標準局的正式批準成為世界上第一個關于電子病歷的國家標準，該標準集中了世界上眾多該領域專家的心血和智慧。

“目前，電子病歷在我國沒有得到法律上的認可和保障，對其安全性沒有統一的法規，尤其是舉證倒置制度的實施，患者法律意識不斷增強，醫患雙方圍繞病歷舉證的真實完整性將會引發更多的醫療糾紛。”今年5月11日，在上海舉行的電子病歷全國性研討會上，廣東省衛生統計信息中心主任、廣東省衛生信息網絡協會會長李奕明的發言既是歷經風雨的經驗之談又是意味深長的提示。

電子病歷的推廣實施，任重而道遠。最近聽有人說武漢協和醫院要在未來幾個月實施電子病歷，這也是個很大膽又有風險的嘗試，但沒有嘗試就不可能成功，因為有風險才能有高回報高效益。

在病案科見習的過程中，也意識到了病案科的工作有些地方還有欠缺。比如勞動力不足就是其中的一個方面。增加了我們幾個見習生，工作也非常的緊張。也期盼電子病歷的早日普及，給社會帶來更多的效益。病案管理工作是衛生管理系統一個重要的項目，需要國家和醫院更多的投入，將我國衛生事業系統更上一層樓。

從暑假同濟病案科維持兩星期的見習中，我獲益匪淺。見習的過程，增長了醫學知識。同時也初步掌握了醫院管理的步驟，了解了病歷管理的重要性，對我以后對專業進一步學習很有幫助。這對于以后的工作非常重要。也認識到了醫務工作者是很有風險的職業，注意謹防醫院感染。

第三篇：病案

眩暈 夏某某，女性，65歲。初診：2016年4月24日

主訴：反復頭暈1個月，加重1天。

現病史：緣于1個月前無明顯誘因出現頭暈，自覺雙側手指麻木，右側臥位及臥床起立時癥狀加重，無視物旋轉，無惡心嘔吐，無腳踩棉花感等不適，曾就診當地社區醫院行口服藥物治療（具體不詳）后，雙側手指麻木癥狀消失，頭暈緩解；1天前勞累后頭暈癥狀加重，翻身及起床坐立時頭暈更甚，不敢睜眼，片刻后稍緩解，伴頸部不適感，口干口苦，納一般，寐欠佳，二便調。

既往史：否認“高血壓病、糖尿病”等病史，否認手術史。體格檢查：神疲，BP132 78mmHg；舌質紅，苔薄白，脈弦細。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養，故發眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質紅，苔薄白，脈細弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫診斷：眩暈病 中醫證候：肝腎虧虛 西醫診斷：頸椎病

治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：風池（雙側）、天柱（雙側）、完骨（雙側）、C5、6、7夾脊（雙側）

百會、四神聰、后溪（雙側）、懸鐘（雙側）

操作：患者取俯臥位，穴位常規消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當提插捻轉手法；針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉補法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡腦，配合經外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調太陽、督脈氣機，通絡止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養髓海，為止暈之要穴。諸穴遠近相配，以治標為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補法為主，順著經脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復診：2016年4月27日

經過3天治療后，患者頭暈明顯好轉，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉佳，飲食睡眠好轉。

處方：守上方，加刺足三里（雙側）、肝俞（雙側）、腎俞（雙側）。

方義：患者目前標癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡；肝俞、腎俞起到補益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩定。

按語

眩暈病常見于西醫學的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據現病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應分辨標本緩急，眩暈急重者，先治其標，眩暈較輕者可標本兼治。

眼瞼下垂

黃某，男性，初診：2016年8月22日

主訴：突發右眼瞼下垂4天。

現病史：緣于4天前無明顯誘因出現右眼瞼下垂，睜眼不能，無視物模糊，無視物重影，無額紋消失，無口角歪斜，無頭暈、頭痛，無肢體乏力等，曾就診我院眼科診斷“右上眼瞼下垂”，予藥物口服（具體不詳），癥狀未見明顯好轉。今為進一步治療，就診我科。辰下：右眼瞼下垂，睜眼不能，納可，寐安，二便調。

既往史：高血壓病史10余年，最高血壓不詳，平素規律服藥，自訴血壓控制尚可；否認“糖尿病”等病史，否認手術史。

體格檢查：神清，BP118 80mmHg；舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養，故發眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質紅，苔薄白，脈細弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫診斷：眩暈病 中醫證候：肝腎虧虛 西醫診斷：頸椎

治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側）、攢竹（右側）、絲竹空（右側）、風池（右側）、合谷（雙側）、足三里（雙側）

操作：患者取俯臥位，穴位常規消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當提插捻轉手法；針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉補法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡腦，配合經外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調太陽、督脈氣機，通絡止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養髓海，為止暈之要穴。諸穴遠近相配，以治標為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補法為主，順著經脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復診：2016年4月27日

經過3天治療后，患者頭暈明顯好轉，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉佳，飲食睡眠好轉。

處方：守上方，加刺足三里（雙側）、肝俞（雙側）、腎俞（雙側）。

方義：患者目前標癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡；肝俞、腎俞起到補益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩定。

按語

眩暈病常見于西醫學的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據現病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應分辨標本緩急，眩暈急重者，先治其標，眩暈較輕者可標本兼治。

動眼神經損傷

林某，女性，51歲

初診：2016年8月22日

主訴：右眼動脈瘤術后致右眼睜眼不能20余天。

現病史：緣于20余天前于福建醫科大學附屬協和醫院行“右側頸內動脈眼動脈瘤切除術+腦血管栓塞術”后出現右眼瞳孔散大，睜眼不能，眼球活動受限，視物重影，頭部昏蒙不適，無視物旋轉，無頭痛，無惡心、嘔吐，無口角歪斜，無偏側肢體無力等不適，協和醫院眼科會診考慮“右側動眼神經損傷”，予改善血管痙攣、營養神經等治療后，癥狀稍好轉。今為進一步治療，就診我科。辰下：右眼睜眼無力，瞳孔稍大，眼球活動不利，納可，寐安，二便調。

既往史：否認類似病史。

體格檢查：神清，BP103 65mmHg；舌質淡暗，苔薄白，脈弦細。

辨證：眼瞼為五輪中之中的肉輪，內應于平脾；患者為中老年女性，脾氣漸虛，氣血生化不足，加之手術后耗傷眼部經絡，氣血阻滯不通，眼瞼失于濡養，故見睜眼不能、活動受限；舌質淡暗，苔薄白，脈弦細皆為氣虛血瘀之征象。病位：上胞，涉及脾。中醫診斷：上胞下垂病 中醫證候：氣虛血瘀

西醫診斷：右動眼神經損傷

治法：益氣活血、化瘀通絡。以眼部穴位為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側）、攢竹（右側）、絲竹空（右側）、合谷（雙側）、足三里（雙側）操作：患者取仰臥位，穴位常規消毒后，采用1.5寸毫針，囑患者閉目，醫者左手輕推眼球向外側固定，左手緩慢進針，緊靠眶緣直刺1寸。不捻轉，不提插；出針后按壓針孔5分鐘，以防出血。針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；采用1寸針平刺攢竹、絲竹空；直刺合谷及足三里；留針30分鐘。

方義：睛明歸屬于足太陽膀胱經，又是足太陽經與手太陽經、足陽明經、陰蹺脈、陽蹺脈的交會穴，陽明脈多氣多血，陰蹺脈、陽蹺脈主眼瞼開合，故睛明具有明目通絡之功效；配合眼部局部穴位攢竹、絲竹空更能發揮明目之功效；“面口合谷收”，合谷為大腸經原穴，屬陽主表，取清走表，宣通氣血；足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡。

2、艾條灸

艾條灸眼部可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太陽、攢竹、絲竹空等穴采用按揉，手法宜輕，以疏通局部經氣。以上治療每日1次，并矚患者暢情志、注意用眼衛生。

復診：2016年9月22日

經過1個月治療后，患者右眼睜眼無力癥狀明顯改善，雙側眼裂基本對稱，眼球各方向活動基本正常，雙側瞳孔等大等圓。

按語

動眼神經損傷多為后天性的，其主要臨床表現為眼肌麻痹、復視、瞳孔大小的改變；結合該患者的病因及癥狀，可以明確其動眼神經損傷的診斷。吳明霞教授認為針灸治療本病的關鍵穴位為睛明穴，該穴淺層有滑車上神經和內眥動脈的分支分布；深層有面神經顳支和動眼神經分布，并有滑車上、下神經和動眼神經經過。針刺此穴位可改善眼區的血液循環，促使局部新陳代謝。因為其特殊的解剖特點，故在針刺過程及針刺后應十分注意，避免出現“熊貓眼”，影響患者的美觀及治療的積極性。

第四篇：病案管理制度

細柳中心衛生院病案管理制度

一、病案室負責全院病案（門診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應有完整的格式、順序、時間整理好到月末由護理部送交病案室，進行登記編號、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫生借閱病案，要辦理借閱手續，按期歸還，任何個人不得將住院病人病案外借。

四、凡對借用的病案，應妥善保管和愛護、不得涂改、轉借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時須經醫務科批準方可借閱。

長安區細柳中心衛生院

2011年

會診委托協議書(表樣)

甲方：西安市長安區細柳中心衛生院 乙方：

為解決甲方長期聘請醫療會診的問題，本著互惠互利雙向轉診的原則，根據衛生行政部門的相關管理規定，并結合甲、乙雙方醫療水平的實際情況，甲方委托乙方協助完成甲方內科、外科、婦產科、麻醉科的臨床會診工作，經雙方友好協商，制定本協議。甲方的權利和義務

第一條：甲方提供乙方醫務人員開展工作所需的藥品、相關的設備以及與患者有關的病案材料。

第二條：如有意外發生，甲方全力協助乙方做好意外的搶救工作，并承擔相應法律責任。

第三條：會診結束后，甲方向乙方支付會診費。乙方的權力和義務

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫療資質的專業技術人員及表明其醫療資質的相關證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會診工作。第六條：如發生意外，乙方應積極協助甲方進行處理。補充說明

第七條：如果雙方因履行本協議產生爭議，由雙方協商解決。

第八條：該協議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第九條：該協議一式兩份，雙方各執一份。第十條：未盡事宜由雙方協商解決。

甲方簽字（印章）： 時間：

乙方簽字（印章）： 時間：

第五篇：病案管理

醫院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫院病案管理

概述

病案是臨床醫療實踐的案卷。現代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫傳入我國，形成了現代病案的記錄內容。至1913年，在美國醫院標準化活動中，病案管理的議題才在醫學會和醫院協會中體現重要地位，隨著1928年開始出現“病案管理協會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學會組織。我國病案管理可追溯到上世紀二十年代，自北京協和醫院成立組建病案室。標志著現代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統醫學的病案史學，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等。現代俗稱“病歷”。國外稱“醫學記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。1953年國家衛生部正式定名為“病案”，為中國病案學科的發展和病案管理工作奠定了標準化的基礎。

1.2病案和病案管理：病案是醫務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發揮。它是用科學的管理方法，把醫療工作中產生的信息資料進行全面系統的收集、檢查、整理、登錄、編號

建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫療終末隨診、質量檢查、計算機管理等活動。

1.3病案質量和病案管理質量：病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形成符合標準、規則和要求，以及醫療過程和醫療質量相一致的程度。

病案管理質量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學、規范、標準。

1.4病案管理學科：它是一個歷史悠久發展緩慢的新型邊緣管理專業科學，主要研究病案史學理論及科學管理方法，是醫院管理學的一個分支。

病案管理逐漸向現代化、標準化、規范化的模式發展，正在過渡和發展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業學科。設有病案管理專業院校，高層次的病案管理學校（院）學制為3-4年，低層次的病案管理技術學校，學制1-3年，還有病案管理函授教育，學完規定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時醫療工作的重要環節，是臨床工作的基本功之一。一份完整優良的病案，能夠準確的反映醫療活動過程，真正體現醫學學術思想水平，正確判斷醫療效果和評價醫療質量，對醫學科學技術發展起著推動作用。

2.2：病案內容來自于臨床醫療實踐，具體真實、及時可靠的病案，是教學工作的活教材;一份優秀的病案不僅是寶貴的醫療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養醫師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎資料和依據，通過一定數量的病案分析和研究，能總結出經驗和科研成果，對指導醫療實踐和提高醫療水平有著促進作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現著重要的科研價值。

2.4：根據疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛生防疫，醫療保健部門及領導機關提供計劃、組織、指導、檢查、監督和協調醫療衛生工作的依據，起到加強預防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫療業務統計資料科學，可靠的原始依據，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫院的工作效率、醫療效果、醫療業務水平、服務態

度、衛生經濟效益、監測和檢查醫院各部門各科室各環節的工作，考核醫務人員，進行醫院工作的質量分析和經濟評估。由于病案歷史的、全面的、系統的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據的第一手材料，對醫療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據。一個醫院病案積累多少，保存年限的長短、保養的好差、也反映醫院發展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關健康問

(一)、加強病案管理，病案質量的優劣直接影響國際疾病ICD—10的準確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規范與否，直接影響到病案編碼的質量。

1.）臨床醫生書寫疾病診斷時要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規范或醫學術語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯誤多種疾病同時存在時，應選擇填寫危害生命最大，花費醫療費用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯誤，臨床醫師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫學證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫學證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫生書寫診斷不完整、不規范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質、病理分期、腫瘤形態學病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關于病因方面：病案號13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現病史是因突發性事件引起的應激反應，所以應按精神科編碼，修正為急性應激反應（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質量及國際疾病統計分類。

1.3：選擇主要診斷，多發性（復合性）損傷應選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創傷性脾破裂，主要診斷為創傷性脾破裂 多發性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應具有一定的專業素質和水平，疾病編碼是一項科學性，技術性較強的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學、疾病診斷名稱和醫學基礎知識。

1：解剖學在ICD中的應用

例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環系統“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內徑增寬血流緩慢。”

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應。Y88.00

1例2：病志號為39378.西醫診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動脈硬化性心臟病I25.10

5查：現病史：該患者因風濕長期口服由南方郵購的抗風濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風濕藥導致的毒性效應的后遺癥（T9601）

2.冠狀動脈硬化性心臟病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統標志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內一： JIKCDT

內二： IGF

內三： CZ

K:消化系統疾病

N：泌尿生殖系統疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環系統疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統和結締組織疾病

J：呼吸系統疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經系統疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術后對癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫學證明填寫規范和概要

為了使生命統計工作達到國際化標準要求并能夠與世界各國的資料直接進行交流和比較，現制訂《居民死亡醫學證明書填寫規范》

1.凡屬在本院死亡或去醫院途中死亡病人，一律由診治醫生及時認真填寫好《居民死亡醫學證明書》或經認真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫生據情推理根本死因。

2.確認根本死亡原因：

進行死亡原因統計時，如果只涉及到一個原因，則填寫該原因為根本死亡；如果死亡由倆個或多

個疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找帶有根本性的，引起一系列疾病并最終導致死亡的那個原因，不管那個原因發生在死前多少時間都應給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫學情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導致此人死亡的一系列關系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報告這些情況，才能判斷此人的根本死因為乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走時以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因為行人被卡車撞倒（機動車交通事故）

最早發生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關系，那個最早發生的疾病九被確認為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因為肺心病 例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因為腦出血

例3.某人患有肺癌經手術治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導致此人死亡的一系列關系為肺癌→手術后的對癥治療肺栓塞（不

明確的醫學情況）→死亡，此人的根本死因為肺栓塞，（肺癌經手術后可以治愈或好轉）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應詳細填寫，導致死因的一系列病態事件的發展過程或相互之間的邏輯關系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發生至死亡的時間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據疾病發生發展的過程可以填A項或A、B二項也可以填ABC等多項

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時

B、肝硬化K74.601 10周B、手術對癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當填寫的死亡是涉及損傷和中毒時，除了應填寫導致死亡的某種損傷或中毒，還要進一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時被卡車撞倒致復合傷死亡，那么在A欄中填寫復合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫學證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補充，可根據情況填寫其它促進死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發作G

4.必須填寫導致死亡的疾病詳細名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或瀕臨臨床死亡前出現的癥狀。如：呼吸衰竭、循環衰竭、電解質紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發癥。

例1.病志號為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因為呼吸衰竭。查閱現病史：該患者是一個勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養不良

根本死因為重度營養不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現病史為因多食梨而導致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應的后遺癥。

2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對于門急珍來院已經死亡病人，接診醫生應根據家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統填寫院外死亡。