第一篇：病理學(xué)病案討論

臨床病理病案討論

病例（1）

病史摘要：35歲男，農(nóng)民，10天前與本村村民打架，被對(duì)方用木棍擊打至左小腿后側(cè)腓腸肌處，該處皮膚略有損傷，小腿很快出現(xiàn)腫脹，且疼痛難忍。事后第2天左小腿局部紅腫熱痛明顯，第3天體溫升高達(dá)39℃。第4天左下肢高度腫脹，最大周徑為48㎝，疼痛更甚，在皮膚裂口處流出血水。腫脹蔓延到左足背。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用抗生素治療后效果不良。第6天，左足拇趾呈污黑色。第10天黑色達(dá)足背，與正常組織分界不清。隨后到上級(jí)醫(yī)院就診，行左下肢截肢術(shù)。

病理檢查：左下肢高度腫脹，左足部污黑色，與正常組織分界不清。縱行剖開(kāi)動(dòng)、靜脈后，見(jiàn)動(dòng)、靜脈血管內(nèi)均有暗紅色與灰白色相間的固體物阻塞，長(zhǎng)約10㎝，與管壁粘著，固體物鏡檢為混合血栓。

討論題：(1)寫出病理診斷

(2)討論該病變的發(fā)生經(jīng)過(guò)及臨床表現(xiàn)。

1.病理診斷：(1)左足濕性壞疽；(2)左下肢動(dòng)、靜脈混合血栓形成。

2.撞傷及感染損傷血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了動(dòng)脈供血，也阻礙了靜脈血液的回流，局部缺血壞死合并瘀血水腫，腐敗菌易感染并產(chǎn)生毒素，出現(xiàn)全身中毒癥狀，因局部含水分較多，易于腐敗菌大量繁殖，腐敗菌分解壞死組織形成硫化鐵使病灶處呈污黑色、腫脹、與正常組織分界不清。

病例（2）

病史摘要：男，37歲，因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，一般情況良好。術(shù)后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生考慮為右小腿靜脈血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動(dòng)。術(shù)后第11天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側(cè)胸痛并咯血數(shù)口，體溫不高。次日胸痛更甚，聽(tīng)診有明顯胸膜摩擦音。X線檢察左肺下葉有范圍不大的三角形陰影。患者年初曾因心臟病發(fā)作而住院，內(nèi)科診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經(jīng)治療后，癥狀緩解。

討論題：

(1)右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？(2)左肺可能是什么病變？與前者有無(wú)聯(lián)系？(3)肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機(jī)制是什么？ 參考答案：

1.手術(shù)失血、術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性升高)及臥床休息(血流狀態(tài)改變：變慢)都有助于血栓形成。

2.①左肺發(fā)生出血性梗死。②與血栓形成有密切關(guān)系。3.①病理變化：肉眼左肺下葉肺邊緣，呈暗紅色錐體形，尖端向肺門部，底部位于肺膜表面，邊界清楚；鏡下，肺組織廣泛壞死、出血。②發(fā)生機(jī)制：血栓形成后活動(dòng)使其部分脫落，血栓栓子隨血流運(yùn)行栓塞于左肺下葉肺動(dòng)脈分支，由于病人患有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，肺有明顯的淤血水腫，在此基礎(chǔ)上肺動(dòng)脈分支栓塞后發(fā)生出血性梗死。

病例（3）

病史摘要：男，44歲，工人。半年前于工地施工中，不慎左腳面被釘子刺傷，局部感染化膿，下肢紅腫，約2周后腳面外傷逐漸恢復(fù)，但左小腿仍有疼痛和腫脹感。2個(gè)月前左小腿疼痛腫脹達(dá)到膝關(guān)節(jié)周圍，經(jīng)治療癥狀有所減輕。4天前左下肢腫脹，疼痛加重，并伴有發(fā)冷發(fā)燒，漸開(kāi)始咳嗽，咳痰，咳痰帶有少量血液入院。入院查體：除發(fā)現(xiàn)左下肢浮腫外，其它未見(jiàn)明顯異常。今日中午12點(diǎn)左右患者由廁所回病房途中大叫一聲倒在地上，醫(yī)務(wù)人員趕到時(shí)見(jiàn)患者四肢痙攣、顏面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，搶救無(wú)效，于下午2點(diǎn)50分死亡。臨床診斷：急死、死因不清。

尸體解剖主要所見(jiàn)：左下肢廣泛腫脹，以膝關(guān)節(jié)以下為顯著，左腳面有一外傷愈合的小瘢痕，剖開(kāi)左腿見(jiàn)左股動(dòng)脈及其分支無(wú)明顯異常改變。左股靜脈：大部分變粗變硬，從腘窩至卵圓孔一段股靜脈內(nèi)完全被凝固的血液成分堵塞，該血液凝固物長(zhǎng)約40厘米，大部分呈暗紅色，表面粗糙，質(zhì)較脆，與血管壁連接不緊密，在股靜脈遠(yuǎn)端有部分呈灰白色與血管壁連接緊密。肺動(dòng)脈主干及左右兩大分枝內(nèi)均被凝血塊樣的團(tuán)塊堵塞，該團(tuán)塊呈暗紅色無(wú)光澤，表面粗糙、質(zhì)脆，與肺動(dòng)脈壁無(wú)粘連。左肺內(nèi)較小的動(dòng)脈分枝內(nèi)也有血凝塊樣物質(zhì)堵塞。顯微鏡檢查：左股靜脈主要為紅色血栓結(jié)構(gòu)(纖維素網(wǎng)內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞)，股靜脈遠(yuǎn)端部分為混合血栓結(jié)構(gòu)(可見(jiàn)血小板梁)，靠近血管壁處有肉芽組織長(zhǎng)入血栓內(nèi)。肺動(dòng)脈主干及兩大分枝內(nèi)大部分為紅色血栓結(jié)構(gòu)。左肺小動(dòng)脈分枝內(nèi)血凝塊樣物仍為紅色血栓，靠近血管壁處血栓有肉芽組織長(zhǎng)入。

討論題：

(1)左股靜脈內(nèi)有什么病變？為什么股動(dòng)脈無(wú)此改變？(2)肺動(dòng)脈內(nèi)病變形成過(guò)程？死因原因？ 參考答案：

1.①血栓形成。②左腳釘子刺傷感染引起靜脈炎，靜脈內(nèi)膜損傷(血栓形成條件)，血栓形成。股動(dòng)脈深在，壁厚不易損傷。

2.①肺動(dòng)脈內(nèi)為血栓栓塞。形成過(guò)程：靜脈損傷→靜脈炎→血栓形成→血栓栓子脫落→肺動(dòng)脈主干及大分枝栓塞→猝死。②死因：肺動(dòng)脈騎跨性栓塞引起猝死。肺主動(dòng)脈主干及大分枝栓塞→急性右心衰→患者突然呼吸困難、發(fā)紺和休克等急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

病例（4）

病史摘要：男，63歲。勞動(dòng)時(shí)右足背皮膚刺傷，未及時(shí)處理。第三日起，該足背皮膚大面積潮紅、腫脹，局部溫度增高，疼痛，行走站立時(shí)尤甚。右腹股溝淋巴結(jié)亦腫疼，全身發(fā)熱，頭疼不適，家人給局部熱敷，內(nèi)服消炎藥后，右足背紅腫范圍略縮小，質(zhì)地變軟，全身癥狀亦見(jiàn)好轉(zhuǎn)。因患者治愈疾病心切，遂以針尖強(qiáng)行刺破局部，并施擠壓試以排膿。當(dāng)日下午局部紅、腫、疼范圍擴(kuò)大，全身寒戰(zhàn)，高熱40.5℃。八日后，治療無(wú)效死亡。

尸體解剖主要所見(jiàn)：右足背處皮下松軟呈蜂窩狀，鏡下：彌漫性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，組織壞死出血、結(jié)構(gòu)破壞，炎癥區(qū)域內(nèi)的小靜脈壁有化膿性炎，靜脈腔內(nèi)見(jiàn)膿性炎性血栓形成，右腹股溝淋巴結(jié)充血腫大，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，兩肺有多個(gè)急性局限性化膿性炎癥病灶。

討論題：就所提供的病史及病理資料，列出所有的病理診斷和死亡原因，并討論此病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程和結(jié)局，指出該患者在炎癥局部處理上的主要錯(cuò)誤。

參考答案：

病理診斷：右足背皮下蜂窩織炎；右腹股溝淋巴結(jié)炎；炎區(qū)內(nèi)小靜脈壁化膿性炎，靜脈腔內(nèi)膿性炎性血栓形成；兩肺多發(fā)性膿腫。

死因：膿毒敗血癥

討論：患者在勞動(dòng)時(shí)刺傷右足背皮膚，未及時(shí)處理，為細(xì)菌感染創(chuàng)造了條件，使化膿菌進(jìn)入，引起右足背皮下蜂窩織炎，臨床上出現(xiàn)足背皮膚紅、腫、熱、痛及行走站立困難，炎癥經(jīng)淋巴道播散至腹股溝淋巴結(jié)，引起右腹股溝淋巴結(jié)炎，腫、痛、全身發(fā)熱頭疼不適等。因患者治病心切，進(jìn)行了錯(cuò)誤處理，用針尖強(qiáng)行刺破局部擠壓排膿，使炎癥范圍擴(kuò)大加重，細(xì)菌被擠入炎區(qū)小靜脈內(nèi)，引起小靜脈的化膿性炎和靜脈腔的膿性炎性血栓形成。化膿菌入血并在血液內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生毒素，引起全身寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀，并經(jīng)下腔靜脈、右心到肺的毛細(xì)血管，發(fā)生栓塞，引起雙肺多個(gè)膿腫病灶。后因治療無(wú)效死于膿毒敗血癥。

該患者在炎癥局部處理上的主要錯(cuò)誤是以針尖強(qiáng)行刺破局部擠壓排膿。化膿性炎癥切忌擠壓排膿。

病例（5）

病史摘要： 患者女性，42歲，上腹部隱痛2年，經(jīng)胃鏡檢查為慢性胃炎。近半年來(lái)腹部疼痛加劇，經(jīng)常嘔吐，食欲差，近半月癥狀加重，且出現(xiàn)低熱而入院。體檢：消瘦，體溫 38℃，脈搏 80次/min，血壓13.3/10.7kPa（100/80mmHg），兩側(cè)頸部、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝大，臍下兩指。X線檢查：雙側(cè)肺葉可見(jiàn)許多直徑1-3cm大的致密陰影，邊界較清楚。B超：肝內(nèi)有數(shù)個(gè)直徑2cm左右的結(jié)節(jié)，邊界較清楚。入院后經(jīng)治療數(shù)日不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，半小時(shí)前排出黑色大便，嘔吐大量鮮血，昏迷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

尸體解剖主要所見(jiàn)：雙側(cè)肺表面、切面可見(jiàn)數(shù)個(gè)直徑1-3㎝大小灰白色腫塊，質(zhì)硬，邊界清楚。胃小彎側(cè)有一4㎝×4㎝×5㎝腫塊，質(zhì)硬，沿胃壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，中央有潰瘍、出血。胃周圍淋巴結(jié)、頸部、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，灰白色。肝大，表面、切面可見(jiàn)數(shù)個(gè)直徑2㎝大小灰白色腫塊，質(zhì)硬，邊界清楚。腹膜表面較粗糙，可見(jiàn)數(shù)個(gè)直徑0.5㎝ —1㎝大小灰白色結(jié)節(jié)。鏡檢：胃小彎側(cè)的腫塊是由大小不等、形態(tài)不規(guī)則呈腺管樣排列的腫瘤細(xì)胞組成，已浸潤(rùn)至胃壁漿膜層，腫瘤細(xì)胞異型性大，核大小不一，染色質(zhì)分布不均，核分裂象多見(jiàn)。胃周圍、頸部、左鎖骨上淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)消失，代之與胃部腫塊相同的組織。肺部、肝部腫塊及腹膜上結(jié)節(jié)的鏡下結(jié)構(gòu)也與胃部腫塊結(jié)構(gòu)相同。

討論題：

(1)本病例的病理診斷是什么？直接死亡原因是什么？。(2)肺部、肝部腫塊及腹膜上的結(jié)節(jié)是什么？是如何形成的？ 參考答案

1.①病理診斷：胃小彎側(cè)潰瘍型高分化腺癌伴淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移及種植轉(zhuǎn)移（胃周圍、頸部、左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺臟、肝臟轉(zhuǎn)移，腹膜種植轉(zhuǎn)移）。②直接死亡原因是上消化道大出血(胃癌組織壞死脫落形成潰瘍，造成大血管破裂出血)。

2.①腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到他處繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤，這個(gè)過(guò)程稱為轉(zhuǎn)移，所形成的腫瘤為轉(zhuǎn)移瘤。本例中，肺、肝、腹膜上的結(jié)節(jié)的組織類型與胃原發(fā)性腫瘤相同，因此，應(yīng)分別稱為肺轉(zhuǎn)移性胃癌，肝轉(zhuǎn)移性胃癌，腹膜轉(zhuǎn)移性胃癌。②形成：肺、肝部腫瘤是經(jīng)血道轉(zhuǎn)移來(lái)的。腫瘤細(xì)胞常侵入靜脈，由于靜脈壁較薄，壓力較低，腫瘤細(xì)胞容易進(jìn)入。腫瘤栓子的運(yùn)行途徑與血栓栓塞的途徑相同，胃腸道的腫瘤栓子先入門靜脈，因此胃癌血道轉(zhuǎn)移先轉(zhuǎn)移到肝臟，之后可轉(zhuǎn)移到肺和其他臟器。另外，體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面時(shí)，瘤細(xì)胞可以脫落并像播種一樣種植在體腔或體腔內(nèi)器官的表面，形成多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤，本例中，腹膜上的結(jié)節(jié)是胃腺癌播散到腹膜上引起的。當(dāng)然，肝臟表面的轉(zhuǎn)移瘤可能部分是血道轉(zhuǎn)移來(lái)的，部分是由種植轉(zhuǎn)移引起。

病例（6）

病史摘要：患者男，65歲，以“心前區(qū)壓榨性疼痛半小時(shí)”主訴入院。半小時(shí)前患者在用力排便時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后無(wú)緩解，伴大汗、煩躁不安。入院后心電監(jiān)護(hù)提示：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高。立即給予吸氧、硝酸甘油、抗心率失常等藥物治療，病情緩解不顯，且出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等癥狀，給予速尿、硝普鈉等利尿劑和擴(kuò)血管藥物治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，搶救無(wú)效于當(dāng)晚死亡。既往史：一個(gè)月前曾感胸部不適，活動(dòng)后心悸、氣短，到醫(yī)院檢查后診斷為“冠心病心絞痛”，予擴(kuò)冠治療后癥狀緩解。

尸體解剖主要所見(jiàn)：身長(zhǎng)165厘米，體重85公斤，肥胖體型，口唇、指（趾）甲紫紺。心臟重350克，左心室壁厚1.2厘米，肉眼顏色不均勻，右心室壁厚0.3厘米。左心室及室間隔多處取材光鏡下見(jiàn)大片心肌細(xì)胞核溶解消失。左冠脈主干動(dòng)脈粥樣硬化，使管腔狹窄75%以上。

討論題：

(1)請(qǐng)寫出該病例的主要病理診斷及診斷依據(jù)。(2)指出患者的死亡原因。

(3)如果患者存活，機(jī)體將如何修復(fù)損傷部位？為什么？ 參考答案：

1.該患者的病理診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死。根據(jù)：① 病史：有“冠心病、心絞痛”病史，有用力排便后心前區(qū)疼痛且服擴(kuò)冠藥后不緩解的臨床表現(xiàn)。輔助檢查：心電圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高，提示廣泛前壁心肌梗死。② 尸檢：心臟肉眼顏色不均勻，左心室、室間隔鏡下見(jiàn)大片心肌細(xì)胞核溶解消失。左冠脈主干動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄75%以上。

2.致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面積心肌壞死使心臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，導(dǎo)致患者死亡。

3.壞死的心肌組織由肉芽組織增生來(lái)代替，最后形成瘢痕。因?yàn)樾募〖?xì)胞屬于永久性細(xì)胞，壞死后不能再生，只能通過(guò)肉芽組織機(jī)化加以修復(fù)。

病例（7）

病史摘要： 患者男性，60歲，因突然昏迷2小時(shí)入院。近半年來(lái)常感心悸，尤以體力活動(dòng)時(shí)為著，近2周來(lái)常感頭暈及枕后部疼痛。今晨在廁所突然摔倒，不省人事，左上、下肢不能活動(dòng)，大小便失禁。體檢：昏迷狀態(tài)，體溫 38℃，脈搏 60次/min，呼吸 16次/min，血壓29.3/14.7kPa（220/110mmHg）。右側(cè)鼻唇溝變淺，右上、下肢癱瘓，雙側(cè)瞳孔大小不等。化驗(yàn)：腦脊液血性。入院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。患者既往有10年高血壓病史。

尸體解剖主要所見(jiàn)：心臟體積增大，重量增加，左心室壁厚2.5㎝，乳頭肌及肉柱均增粗，心腔不擴(kuò)張。鏡檢：心肌纖維變粗、變長(zhǎng)，核肥大，染色深；腦右側(cè)內(nèi)囊出血，可見(jiàn)4.3㎝×3㎝×2㎝的血腫，局部腦組織壞死、出血，腦室內(nèi)有血凝塊；雙側(cè)腎臟體積縮小，質(zhì)地變硬，表面凹凸不平呈細(xì)顆粒狀，切面：皮質(zhì)變薄，皮、髓質(zhì)界限不清。鏡檢：腎入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變性，大部分腎小球萎縮、纖維化、玻璃樣變，腎小管萎縮、消失，殘留腎小球呈代償性肥大，腎小管擴(kuò)張。腎間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。脾中央動(dòng)脈壁玻璃樣變性。主動(dòng)脈內(nèi)膜可見(jiàn)粥樣硬化斑塊。

討論題：

(1)本病例診斷為何病？死亡原因是什么？。(2)寫出心臟和腎臟的病理診斷和依據(jù)。參考答案

1.①本病例診斷為良性高血壓病。依據(jù)：患者有10年高血壓病史，血壓29.3/14.7kPa（220/110mmHg），且尸檢發(fā)現(xiàn)細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變性，心、腦、腎等器官均出現(xiàn)相應(yīng)器質(zhì)性病變，說(shuō)明病情已發(fā)展到良性高血壓病的內(nèi)臟病變期。②死亡原因是高血壓病—腦出血。

2.心臟：左心室向心性肥大（高血壓性心臟肥大）。依據(jù)：心臟體積增大，重量增加，左室壁增厚2.5㎝，乳頭肌及肉柱均增粗，心腔不擴(kuò)張。鏡檢：心肌纖維變粗、變長(zhǎng)，核肥大，染色深。腎臟：原發(fā)性顆粒性固縮腎（高血壓性固縮腎）。依據(jù)：雙側(cè)腎臟體積縮小，質(zhì)地變硬，表面凹凸不平呈細(xì)顆粒狀，切面，皮質(zhì)變薄，皮、髓質(zhì)界限不清。鏡檢：腎入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變性，大部分腎小球萎縮、纖維化、玻璃樣變，腎小管萎縮、消失，殘留腎小球呈代償性肥大，腎小管擴(kuò)張。腎間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

病例（8）

病史摘要：患者，男，53歲，干部。因心前區(qū)疼痛3年，加重伴呼吸困難10小時(shí)入院。入院前3年常感心前區(qū)疼痛，痛系膨脹性或壓迫感，多于勞累、飯后發(fā)作，每次持續(xù)3～5分鐘，休息或服用硝酸酯制劑后癥狀緩解消失。入院前3天上五層樓后突感胸骨后劇痛持續(xù)不緩解，并出現(xiàn)心慌、氣短、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、呼吸困難等癥狀，此后呼吸困難加重不能平臥，去醫(yī)院診治。

入院查體：患者神志清楚，T：38.8℃，P:130次/分，R:40次/分，病情危重，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，心律尚整齊，兩肺底有濕性啰音，肝肋下3㎝且觸痛，下肢水腫。化驗(yàn)：白細(xì)胞總數(shù)為12.0x10/L,分類正常，血膽固醇320㎎%（正常110-230 ㎎%），乳酸脫氫酶900U（正常150-450 U），谷草轉(zhuǎn)氨酶164U（正常10-80 U）。心電圖檢查：冠狀動(dòng)脈供血不足。入院后，給以吸氧、止痛、糾正休克治療，病情一度稍好轉(zhuǎn)，入院5天午餐過(guò)飽后又感心前區(qū)劇烈疼痛伴呼吸急促，咳粉紅色泡沫樣痰，血壓驟降，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

尸體解剖主要所見(jiàn)：尸體略肥胖，身長(zhǎng)170㎝，體重82㎏，心臟顯著增大，心外膜下脂肪組織略增多，左冠狀動(dòng)脈前降支內(nèi)膜有黃白色隆起斑塊，致管腔狹窄＞75%，左心室前壁及室間隔前部質(zhì)地變軟，有數(shù)處不規(guī)則灰黃色病灶，鏡下證實(shí)該處心肌細(xì)胞大多壞死，心肌各處也見(jiàn)散在性心肌纖維變性、壞死及纖維化小灶形成，冠狀動(dòng)脈前降支內(nèi)膜黃白色隆起斑塊為粥樣斑塊。主動(dòng)脈及主要分支均有程度不等的黃白色隆起粥樣斑塊。兩肺重度瘀血、水腫，兩側(cè)后下部尤甚，切面可見(jiàn)泡沫狀液體溢出，未見(jiàn)炎癥。肝體積增大，切面暗紅色，鏡下肝竇充血，以肝小葉中心區(qū)較為明顯。胃腸道瘀血、水腫，下肢水腫。

討論題：

(1)寫出病理診斷及其診斷依據(jù)（包括臨床和病理）。(2)死亡原因是什么？

(3)心前區(qū)疼痛的原因及誘因是什么？ 參考答案

1.病理診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（左冠狀動(dòng)脈前降粥樣硬化，心肌各處也見(jiàn)散在性心肌纖維變性、壞死及纖維化，左心室前壁及室間隔前部心肌梗死，全心衰竭-兩肺重度淤血、水腫；肝瘀血，胃腸道瘀血、水腫，下肢水腫）。(2)主動(dòng)脈粥樣硬化

診斷依據(jù)：①病史(入院前6年常感心前區(qū)疼痛，痛系膨脹性或壓迫感，多于勞累、飯后發(fā)作，每次持續(xù)3～5分鐘，休息或服用硝酸酯制劑后癥狀緩解消失——心絞痛病史。入院前3天上五層樓后突感胸骨后劇痛持續(xù)不緩解——心肌梗死病史。)②心電圖檢查：冠狀動(dòng)脈供血不足。③化驗(yàn)：血膽固醇320mg%（正常110-230 mg%），乳酸脫氫酶900U（正常150-450 U），谷草轉(zhuǎn)氨酶164U（正常10-80 U）。④尸檢所見(jiàn)。

2.死亡原因：心肌梗死合并全心衰竭及心源性休克

3.心前區(qū)疼痛的原因：由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，誘因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈痙攣，引起心肌缺血、缺氧而造成的代謝不全的酸性產(chǎn)物或多肽類物質(zhì)的堆積，刺激心臟局部的神經(jīng)末梢，信號(hào)經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段傳入大腦，產(chǎn)生痛覺(jué)。誘因：6年前心前區(qū)疼痛是勞累、過(guò)飽誘發(fā)；入院前3天由上五層樓誘發(fā)；入院后5天由午餐過(guò)飽誘9發(fā)。

病例（9）

病史摘要：患者男，20歲，學(xué)生。酗酒后遭雨淋，于當(dāng)天晚突然起病，寒顫、高熱、呼吸困難，繼而咳嗽、胸痛、咳鐵銹色痰，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。體檢：聽(tīng)診，左肺下葉有大量濕性啰音；觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)。血常規(guī)：WBC 17X10/L；X線檢查：左肺下葉有大片致密陰影。入院經(jīng)抗生素治療，病情好轉(zhuǎn)，各種癥狀逐漸消失，左肺下葉的大片致密陰影縮小2/3面積。病人于入院后第7天自感無(wú)癥狀出院。冬季征兵體檢，X線檢查左肺下葉有約3㎝X2㎝大小不規(guī)則陰影，周圍邊界不清，懷疑為“支氣管肺癌”。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院即做左肺下葉切除術(shù)。病理檢查，左肺下葉實(shí)變呈紅褐色肉樣，鏡下：肺泡結(jié)構(gòu)消失，被纖維結(jié)締組織取代。

分析題：

(1)患者發(fā)生了什么疾病？為什么起病急、病情重、預(yù)后好？(2)患者為什么會(huì)出現(xiàn)咳鐵銹色痰？(3)左肺下葉為什么會(huì)出現(xiàn)大片致密陰影？

(4)懷疑左肺下葉的“支氣管肺癌”在病理檢查后確診為什么病變？是如何形成的？ 參考答案：

1.①大葉性肺炎。②肺炎雙球菌引起的急性肺泡內(nèi)彌漫性纖維蛋白滲出性炎，細(xì)菌繁殖快，不破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，患者多為青壯年。

2.大葉性肺炎時(shí)，肺泡腔內(nèi)滲出物中大量的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬、崩解后，形成含鐵血黃素混入痰液中咳出，使痰液呈鐵銹色。

3.肺泡腔內(nèi)滲出大量纖維素、大量紅細(xì)胞或大量嗜中性粒細(xì)胞等，使病變肺葉實(shí)變。4.是大葉性肺炎的并發(fā)癥：肺肉質(zhì)變。肺泡腔內(nèi)滲出的嗜中性粒細(xì)胞過(guò)少，釋放的蛋白酶不足以溶解滲出物中過(guò)多的纖維蛋白，肉芽組織長(zhǎng)入病變肺組織，發(fā)生機(jī)化，病變肺組織呈褐色肉樣。

病例（10）

病史摘要：男，52歲，干部。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰9年，伴心慌、氣短2年，下肢水腫半年，腹脹1個(gè)月入院。現(xiàn)病史：9年前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，以后每年冬春季復(fù)發(fā)，且日漸加重。近2年來(lái)，在上樓或勞動(dòng)時(shí)常感心慌、氣短。半年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫。1月前因受涼感冒，心慌、氣短加重，并出現(xiàn)腹脹，近日病情加重，頭痛，不能平臥，急診入院。體檢：T 37.3℃，P 100次/min，R 30次/min，BP14.7/9.33Kp(110/75mmHg)。慢性病容，神志清，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，雙肺叩診呈過(guò)清音，可聞及干、濕性啰音。心率100次/分，律齊，腹水征陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×10/L，白細(xì)胞8.3×10/L，中性粒細(xì)胞占87%，淋巴細(xì)胞占13%。入院后患者出現(xiàn)頭痛、抽搐，極度煩躁不安，嗜睡、昏迷，搶救無(wú)效死亡。

尸體解剖主要所見(jiàn)：腹腔積液2000ml，淡黃色，透明。雙肺體積增大，明顯膨隆，邊緣鈍園，質(zhì)軟缺乏彈性，切面見(jiàn)散在分布灰黃色實(shí)變病灶，鏡下見(jiàn)雙肺末梢肺組織過(guò)度充氣、1

299擴(kuò)張，肺泡壁變薄、斷裂。灶性實(shí)變區(qū)為以細(xì)支氣管為中心的肺組織的化膿性炎癥病灶。支氣管部分上皮壞死、脫落，上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞增多，部分鱗化，黏膜下腺體增多、肥大，纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。肺細(xì)小動(dòng)脈管壁增厚，右心腔明顯擴(kuò)張，右心室壁厚0.6㎝，肉柱、乳頭肌增粗。肝、脾淤血腫大，雙下肢水腫。腦組織充血水腫致腦回增寬，腦溝變淺。

討論題：

(1)結(jié)合病史寫出病理診斷并說(shuō)明診斷依據(jù)。(2)寫出患者的死亡原因。(3)試述該患者的疾病其發(fā)生機(jī)制。參考答案：

1.病理診斷：①慢性支氣管炎；②慢性阻塞性肺氣腫；③慢性肺源性心臟病（右心室肥大、擴(kuò)張，腹水2000ml，肝脾瘀血，雙下肢水腫）；④支氣管肺炎；⑤肺性腦病。診斷依據(jù)為：①支氣管部分上皮壞死、脫落，上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞增多，部分鱗化，黏膜下腺體增多、肥大，纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)②雙肺體積增大，明顯膨隆，邊緣鈍園，質(zhì)軟缺乏彈性，鏡下見(jiàn)雙肺末梢肺組織過(guò)度充氣、擴(kuò)張，肺泡壁變薄、斷裂。③肺切面見(jiàn)散在分布灰黃色實(shí)變病灶，灶性實(shí)變區(qū)為以細(xì)支氣管為中心的肺組織的化膿性炎癥病灶。④右心腔明顯擴(kuò)張，右心室壁厚0.3cm，肉柱、乳頭肌增粗；肝脾淤血腫大；雙下肢水腫；腹腔積液2000ml，淡黃色，透明。⑤腦組織充血水腫，腦回增寬，腦溝變淺。

2.死亡原因：呼吸衰竭、肺性腦病。

3.發(fā)展過(guò)程：慢性支氣管炎-肺氣腫-肺心病-并發(fā)支氣管肺炎-肺性腦病。發(fā)生機(jī)制：慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫，引起阻塞性通氣障礙，破壞肺氣血屏障結(jié)構(gòu)，減少氣體交換面積，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙，使肺泡氣氧分壓增高，低氧血癥引起肺小動(dòng)脈痙攣；缺氧還導(dǎo)致肺血管構(gòu)型改建，使肺小動(dòng)脈中膜肥厚、無(wú)肌型細(xì)動(dòng)脈肌化；肺血管數(shù)目減少，均致肺循環(huán)阻力增加，形成肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷加重，右心肥厚、擴(kuò)張，導(dǎo)致肺心病的發(fā)生。并發(fā)支氣管肺炎加重肺損害和缺氧，可由于缺氧和二氧化碳潴留誘發(fā)腦缺氧、水腫、呼吸性酸中毒而發(fā)生肺性腦病。

病例（11）

病史摘要： 患者，男，38歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時(shí)疼痛加重3小時(shí)，急診人院。20多年前開(kāi)始上腹部疼痛，以饑餓時(shí)明顯，伴返酸、噯氣，有時(shí)大便隱血（+）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當(dāng)時(shí)發(fā)作，服鹼性藥物緩解。5年前疾病發(fā)作時(shí)解柏油樣大便，疲乏無(wú)力，進(jìn)食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥治療后緩解。人院前3天自覺(jué)每天16-17時(shí)及23時(shí)上腹不適，未予注意。人院前3小時(shí)突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。體格檢查：脈搏110次／min，血壓13.3／8kPa。神清，呼吸淺快，心肺（-），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：十二指腸潰瘍病穿孔。急診手術(shù)。

討論題：(1)你同意臨床診斷嗎？為什么？

(2)十二指腸潰瘍病，鏡下可見(jiàn)哪些病理變化？

(3)用病理學(xué)知識(shí)解釋疾病發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。

參考答案：

1.同意。慢性消化系統(tǒng)疾病的病史；周期性上腹部疼痛，表現(xiàn)為饑餓痛、午夜痛；反酸、喛氣為十二指腸潰瘍病典型的臨床表現(xiàn)。突然上腹痛、板樣腹、上腹部壓痛、反跳痛；腹部透視雙膈下積氣為潰瘍急性穿孔所致的彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

2.鏡下病變：潰瘍底部由內(nèi)向外分4層：滲出層、壞死組織層、肉芽組織層、瘢痕層。瘢痕組織中的小動(dòng)脈常發(fā)生增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；潰瘍底部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維變性斷裂，神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生而疼痛。十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部，前壁或后壁。潰瘍小，直徑多在1cm以內(nèi)。形態(tài)與胃潰瘍相似。

3.周期性上腹部饑餓痛、午夜痛，與迷走神經(jīng)興奮性增高刺激胃酸分泌增多有關(guān)；胃酸刺激后幽門括約肌痙攣→反酸嘔吐；胃內(nèi)容物排出困難使食物在胃內(nèi)發(fā)酵及消化不良→喛氣；潰瘍底部毛細(xì)血管破裂→大便隱血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃內(nèi)容物流出→急性彌漫性腹膜炎→腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛；穿孔氣體溢出→雙膈下積氣。

病例（12）

病史摘要：女性，30歲，農(nóng)民。1年前人工流產(chǎn)一次，近2個(gè)月來(lái)陰道不規(guī)則出血，時(shí)常有咳嗽、咯血、胸痛、頭痛、抽搐等癥狀，伴全身乏力，食欲減退。死前一天早晨起床后突感頭痛，隨即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。

尸體解剖主要所見(jiàn)：患者消瘦貧血狀，腹腔內(nèi)有血性液體約400ml，雙側(cè)胸腔中也有同樣性狀液體100ml。心臟：重320g，外膜光滑，未見(jiàn)增厚、粘連。肝臟：重3200g，表面有數(shù)個(gè)1-2.5㎝直徑的暗紅色結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)中心出血壞死，中心凹陷，形成癌臍，切面上見(jiàn)數(shù)個(gè)出血性病灶，有融合。肺：表面有數(shù)個(gè)直徑1-1.5㎝的結(jié)節(jié)伴有出血。腦表面也見(jiàn)多個(gè)出血病灶，直徑約1.5㎝，腦組織水腫。子宮后壁見(jiàn)直徑3㎝的出血性結(jié)節(jié)，質(zhì)脆而軟，浸潤(rùn)子宮肌層并穿破肌壁達(dá)漿膜，在子宮或盆腔也有不規(guī)則的出血性腫塊，兩側(cè)卵巢上可見(jiàn)黃體囊腫。

討論題：作出病理診斷并解釋臨床表現(xiàn)。參考答案：

病理診斷為：絨毛膜癌合并肝、肺、腦轉(zhuǎn)移。

①陰道不規(guī)則流血：絨毛膜癌侵襲子宮，可突入宮腔，癌組織質(zhì)脆而軟，極易出血壞死。②咳嗽、咯血、胸痛：絨毛膜癌轉(zhuǎn)移到肺，肺表面有1㎝直徑的結(jié)節(jié)伴出血、壞死，轉(zhuǎn)移灶近胸膜，可引起胸痛、血胸，侵蝕支氣管則有咳嗽、咯血。

③頭痛、抽搐、昏迷、瞳孔散大，呼吸、心跳停止：絨毛膜癌經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到腦，可造成蛛網(wǎng)膜下腔及附近腦組織水腫出血，顱內(nèi)壓增高，引起頭痛、抽搐，甚至昏迷。如形成腦疝，呼吸及心血管活動(dòng)中樞受壓，病人可發(fā)生呼吸、心跳停止，突然死亡。④“食欲減退”可能與肝臟的絨癌轉(zhuǎn)移灶有關(guān)。

第二篇：病案討論

Case 1

A teenage boy is seen at the office of a dental surgeon for extraction of an impacted wisdom tooth.He is so nervous that the dentist decides to administer a sedative to calm the boy.After intravenous administration of the sedative(promethazine), the boy relaxes and the extraction is accomplished with no complications.However, when the boy stands up from the dental chair, he turns very pale and faints.Lying on the flow, he rapidly regains consciousness, but has a rapid heart rate of 120 bpm and a blood pressure of only 110/70 mm Hg.When he sits up, his heart rate increases to 140 bpm, his pressure drops to 80/40 mm Hg, and he complains of faintness.He is helped to a couch in the reception area, where he rests for 30 minutes.At the end of this time the boy is able to sit up without symptoms and, after an additional 15 minutes, is able to stand without difficulty.question

1.What autonomic effects might promethazine have would explain the patient’s signs and symptoms?

2.Why did his heart rate increase when his blood pressure dropped?病案 2

患者，男，57歲，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視物不清，在醫(yī)院就診，診斷為“左眼急性閉角型青光眼”，醫(yī)院建議手術(shù)治療，患者拒絕后，醫(yī)院給予鹽酸卡替洛爾滴眼液、毛果蕓香堿治療，患者好轉(zhuǎn)后自己停用。近來(lái)患者自覺(jué)視力繼續(xù)下降，就診于我院，查體：體溫36.4℃，脈搏每分鐘80次，呼吸每分鐘18次，血壓120/70mmHg。

一般狀況可，心肺腹（—），眼壓：右眼16mmHg，左眼24mmHg，黃斑中心凹光反射消失。診斷為“雙眼急性閉角型青光眼，左眼急性發(fā)作期”，給予毛果蕓香堿、乙酰唑胺（加用碳酸氫鈉片）等治療，患者病情穩(wěn)定。問(wèn)題

1青光眼的治療可以采用哪些藥物？

2.毛果蕓香堿治療青光眼的作用和作用機(jī)制為何？

3.乙酰唑胺是哪一類藥物，它治療青光眼的作用機(jī)制是什么？

病案 3

患者，女，70歲，1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，無(wú)反射痛，疼痛與進(jìn)食無(wú)關(guān)系，平臥位疼痛加重，屈曲位上腹疼痛可稍減輕。伴惡嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。來(lái)我院急診，查體見(jiàn)體溫36.8℃，脈搏每分鐘86次，呼吸每分鐘18次，血壓160/80mmHg。心肺（—），腹部平坦，無(wú)腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，腹壁柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛。腸鳴音正常。

查血常規(guī)：WBC10.96×109L-1，NE 73.7%，Plt 215×109L-1，Hb 136g/L。血淀粉酶62U/L，尿淀粉酶76 U/L。尿常規(guī)：酮體陰性。腹部B超：脂肪肝、腹部腸管脹氣。立位腹平片：陰性。

診斷為腹痛待查，胃腸炎。

給予頭孢呋辛酯、山莨菪堿、葡萄糖酸鈣等治療，患者腹痛緩解。

問(wèn)題與思考

1.患者為何使用山莨菪堿？其作用機(jī)制和臨床應(yīng)用是什么？ 2.其他常用的解痙藥還有什么？作用機(jī)制為何？

3.本案例用抗生素是否合理？頭孢呋辛酯是哪一類藥物？ 病案 4

? 患者，男，3歲，3天前出現(xiàn)咳嗽、鼻竇，伴發(fā)熱。因其有哮喘病史，家人給予沙丁胺醇噴霧劑2.5mg，每天2次，以及抗過(guò)敏藥和布洛芬治療。近24小時(shí)內(nèi)，患兒明顯煩躁不安、食欲不振，小便次數(shù)減少，每天僅有2～3次。昨天晚上開(kāi)始，患兒喘息明顯，伴呼吸困難，且隨活動(dòng)加重。體溫39.0℃，心率每分鐘138次，呼吸每分鐘51次，體重14kg.雙肺呼吸音低，可聞及呼氣相哮鳴音。WBC 6.5×109L-1，RBC 3.83×1012L-1，Hb 100g/L, Plt 251×109L-1，初測(cè)血氧飽和度為88%。胸部X線示片狀滲出。鼻拭子呼吸病毒檢測(cè)：3型副流感病毒陽(yáng)性。入院診斷為重癥哮喘伴肺炎。給予吸氧1.5L/min，沙丁胺醇/異丙托溴銨噴霧劑3次，口服強(qiáng)的松龍15mg，對(duì)乙酰氨基酚210mg.由于患兒呼吸音及血氧飽和度未改善，遂予以沙丁胺醇5mg持續(xù)霧化治療1小時(shí)。之后轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，以求進(jìn)一步治療。問(wèn)題與思考：

1.可用于治療哮喘的β受體激動(dòng)藥有哪些？

2.本案例為何不用異丙腎上腺素？異丙腎上腺素的作用和應(yīng)用有哪些？ 病案 5 患者，男，58歲。吸煙20年，發(fā)現(xiàn)高血壓10年，高脂血癥5年，曾不規(guī)律用藥3小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，疼痛較劇烈，伴大汗，息與口含硝酸甘油均不能緩解，遂到我院就診。

查體：體溫36.9℃，脈搏每分鐘96次，呼吸每分鐘21次，血壓110/70mmHg。心電圖示ST段抬高、T波倒置和室性早搏.心肌酶CK192（正常值24～195）U/L，CK—MB 105（正常值2～25）U/L。診斷：

①急性前壁心肌梗死

②酒石酸美托洛爾注射液15mg，分3次靜脈注射 ③皮下注射依諾肝素60mg，每天2次，共8天； ④硫酸氯吡格雷片75mg,每天1次； ⑤酒石酸美托洛爾片50mg,每天2次；

⑥穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)治療。患者胸痛較前緩解，后無(wú)胸痛發(fā)作，14天后出院。問(wèn)題與思考：

1.急性心肌梗死的搶救措施有哪些？

2.β受體阻斷藥治療心肌梗死的作用機(jī)制是什么？

第三篇：病案討論十三

病案討論十三

患者XXX，男，34歲，干部。

主訴：感冒咳嗽后持續(xù)性喘息24 h。

現(xiàn)病史：陣發(fā)性呼吸困難6年，曾以“哮喘”發(fā)作多次住院。1周前感冒咳嗽，1天前突然氣喘發(fā)作，胸部憋悶，咳嗽頻繁，持續(xù)性喘息，有進(jìn)行性加重趨勢(shì)。服藥不能緩解而以“哮喘持續(xù)狀態(tài)伴肺部感染”入院治療。

患者入院后精神、食欲欠佳，二便正常，睡眠尚可，體重?zé)o明顯改變。

體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：體溫38℃，脈搏104次/min，呼吸26次/min, 血壓110/70 mmHg。端坐位，呼氣困難，表情焦急，口唇手指發(fā)紺，兩肺呼吸音減弱，布滿哮鳴音，肺底有小水泡音。白細(xì)胞14 000/mm3。

診斷：哮喘持續(xù)狀態(tài)伴肺部感染。

討論要點(diǎn)：

(1)沙丁氨醇、氨茶堿和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療哮喘持續(xù)狀態(tài)的目的及作用機(jī)制。

(2)氨芐青霉素的作用機(jī)制及應(yīng)用目的。

(1)

答：沙丁氨醇對(duì)B2受體的選擇性高，具有擴(kuò)張支氣管的作用，作用時(shí)間長(zhǎng)。氨茶堿能增加膈肌收縮力，減輕膈肌疲勞，該作用有利于慢性阻塞性肺疾病的治療。可以在急性重度哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)靜脈注射或靜脈滴注，以迅速緩解喘息與呼吸困難等癥狀。糖皮質(zhì)激素在炎癥初期，抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕滲出和水腫，又抑制白血細(xì)胞的浸潤(rùn)和吞噬，而減輕炎癥癥狀。在炎癥后期，抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織的生成。而減輕疤痕和粘連等炎癥后遺癥，固有抗炎作用。三者聯(lián)合治療能有效地緩解哮喘并治療肺部感染。

(2)

答：氨芐青霉素對(duì)革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用。主要用于敏感菌引起的呼吸道 消化道 泌尿道 膽道感染及傷寒 副傷寒。經(jīng)由結(jié)合在細(xì)菌細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白，阻礙細(xì)菌合成細(xì)胞壁的第三及最后階段，最終引致細(xì)胞裂解。在此病案中應(yīng)用可治療肺部感染。

第四篇：帕金森病病案討論

病例：

患者，男，54歲。患者2年來(lái)發(fā)現(xiàn)四肢顫抖，且逐漸加重，先是左側(cè)肢體，1年來(lái)波及到右側(cè)肢體，伴有行走困難。近1個(gè)月頭部出現(xiàn)不自主晃動(dòng)，說(shuō)話聲音變小，飲水時(shí)有嗆咳，吞咽費(fèi)力，流口水增多，寫字困難，行動(dòng)更加遲緩，時(shí)有走路跌倒，并常有便秘。既往曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，但一直未確診，也未系統(tǒng)治療過(guò)，為進(jìn)一步診治而來(lái)診。否認(rèn)高血壓、糖尿病及腦血管病病史，無(wú)腦炎、外傷、中毒等病史。

查體：體溫36?C，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓120/75mmHg。神志清楚，構(gòu)音障礙，表情呆板，瞬目減少。屈曲體態(tài)，起步緩慢，行走呈碎步。顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常。頭部可見(jiàn)不自主晃動(dòng)、四肢肌力正常，肌張力增強(qiáng)，雙手震顫呈“搓藥丸”樣。“小寫癥”陽(yáng)性。四肢深、淺感覺(jué)無(wú)障礙，各腱反射對(duì)稱引出，病理反射未引出。

分析思考：

1.診斷及本病的主要癥狀是什么？ 答：

該患者所患的是（原發(fā)性）帕金森病，又稱震顫麻痹。是中老年人最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。這種病的主要癥狀表現(xiàn)為：

(1)姿勢(shì)與步態(tài)。面容呆板，頭部前傾，軀干向前傾屈曲，肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)微屈，走路步距小，初行緩慢，越走越快，呈慌張步態(tài)，兩上肢不作前后擺動(dòng)。

(2)震顫。多見(jiàn)于頭部和四肢，以手部最明顯，手指表現(xiàn)為粗大的靜止性震顫(典型的表現(xiàn)是拇指與屈曲的食指間呈“搓九樣”震顫)。震顫早期常在靜止時(shí)出現(xiàn)，作隨意運(yùn)動(dòng)和睡眠中消失，情緒激動(dòng)時(shí)加重，晚期震顫可呈持續(xù)性。

(3)肌肉僵硬。伸肌、屈肌張力均增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有齒輪樣或鉛管樣阻力感，分別稱為齒輪樣強(qiáng)直或鉛管樣強(qiáng)直。

(4)運(yùn)動(dòng)障礙。與肌肉僵硬有關(guān)，如發(fā)音肌僵硬引起發(fā)音困難，手指肌僵硬使日常生活不能自理。

(5)其他。易激動(dòng)，汗液、唾液、皮脂腺液等分泌增多；腦脊液、尿中多巴胺及其代謝產(chǎn)物降低。

2.錐體外系受累可出現(xiàn)的兩類癥狀是什么？ 答：

錐體外系的主要功能是在大腦皮質(zhì)的控制下調(diào)節(jié)肌張力，維持和調(diào)整身體姿勢(shì)，掌管習(xí)慣性和節(jié)律性動(dòng)作（如行路的雙臂擺動(dòng)、模仿、手勢(shì)、面部表情動(dòng)作、某些防御性反應(yīng)運(yùn)動(dòng)等）。在完成復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，錐體外系與錐體系是不可分割的統(tǒng)一體，只有在錐體外系使肢體保持一定的穩(wěn)定性和適當(dāng)?shù)募埩皡f(xié)調(diào)的條件下，錐體系才能支配精確的隨意運(yùn)動(dòng)。

錐體外系受累出現(xiàn)的癥狀，一類是肌張力增高-運(yùn)動(dòng)過(guò)少，另一類是肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多。前者表現(xiàn)為靜止性震顫，步行障礙、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙；后者表現(xiàn) 為不隨意的上肢和頭部的舞蹈樣動(dòng)作，肌力減弱，自主運(yùn)動(dòng)障礙和情緒改變，這些不隨意動(dòng)作于清醒時(shí)出現(xiàn)，情緒激動(dòng)時(shí)增加,安靜時(shí)減少,睡眠時(shí)消失。3.患者為什么出現(xiàn)流口水增多及便秘？ 答：

因?yàn)橄袤w的正常活動(dòng)是由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的，患者自主神經(jīng)系統(tǒng)中由于多巴胺的減少，使乙酰膽堿興奮性作用增強(qiáng)，從而導(dǎo)致唾液腺分泌唾液增加。

因患者患者運(yùn)動(dòng)遲緩，隨意運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)致腸道肌肉變得松弛，腸道蠕動(dòng)功能也隨之減退，因此會(huì)出現(xiàn)便秘。4.主要的治療藥物有哪些？ 答：

目前治療帕金森病的主要方法，目的是恢復(fù)紋狀體DA和ACh兩大遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡，包括應(yīng)用抗膽堿能藥和多種改善DA遞質(zhì)功能藥物；應(yīng)遵循的原則是：從小劑量開(kāi)始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效。

（1）抗膽堿能藥物：對(duì)震顫和強(qiáng)直有一定效果，但對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差，適用于震顫突出且年齡較輕的患者。常用藥物為安坦，但青光眼及前列腺肥大患者禁用，老年患者慎用。

（2）金剛烷胺：可促進(jìn)DA在神經(jīng)末梢的釋放。對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有輕度改善作用，早期患者可單獨(dú)或與安坦合用。

（3）多巴制劑（替代療法）：常用左旋多巴與外周多巴脫羧酶抑制劑（芳香族氨基酸脫羧酶抑制劑）的復(fù)合制劑（如美多巴、息寧），以減少左旋多巴在外周的降解，提高療效，減少副作用。

（4）DA受體激動(dòng)劑：直接激動(dòng)突觸后多巴胺受體。常用藥物有：溴隱亭、培高利特、泰舒達(dá)緩釋片、阿樸嗎啡。

（5）單胺氧化酶B抑制劑：能阻止DA降解成HVA，增加腦內(nèi)DA含量。如丙炔苯丙胺。

（6）兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：增加L-Dopa進(jìn)腦內(nèi)的量，阻止DA降解，使腦內(nèi)DA含量增加。

第五篇：穿刺病案討論-=

病例摘要：男性，35歲，農(nóng)民，因間斷上腹痛5年、加重l周來(lái)診。

患者自5年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后可自行緩解，有時(shí)夜間痛醒，無(wú)放射痛，有噯氣和反酸，常因進(jìn)食不當(dāng)或生氣誘發(fā)，每年冬春季節(jié)易發(fā)病，曾看過(guò)中醫(yī)好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)檢查過(guò)。1周前因吃涼白薯后再犯，腹痛較前重，但部位和規(guī)律同前，自服中藥后無(wú)明顯減輕來(lái)診。發(fā)病以來(lái)無(wú)惡心、嘔吐和嘔血，飲食好，二便正常，無(wú)便血和黑便，體重?zé)o明顯變化。

既往體健，無(wú)肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好。

查體：T 36.7℃，P 80次/分，R l8次/分，BP l20／80mmHg。

一般狀況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染。心肺（-），腹平軟，上腹中有壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb132g／L，WBC 5.5×109／L，N 70%，L 30%，PLT 250×109／L。

討論1.診斷及診斷依據(jù)2.鑒別診斷3.進(jìn)一步檢查4.治療原則

分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）。

診斷依據(jù)是：

（1）中年男性，慢性病程。

（2）間斷上腹痛5年，再發(fā)1周。疼痛具有周期性，節(jié)律性，好發(fā)于冬春季，空腹痛，夜間痛，進(jìn)食可緩解。

（3）既往體健。

（4）查體上腹中有壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛。

（5）輔助檢查：血常規(guī)正常。

2.鑒別診斷

（1）慢性胃炎：患者間斷上腹痛5年，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能，但本病腹痛無(wú)規(guī)律，于進(jìn)食后更明顯，與患者不符，可查胃鏡以除外。

（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能。但本病疼痛一般無(wú)明確規(guī)律，可查胃鏡以除外。

（3）胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能，但該病一般病程較短，有上腹痛，但無(wú)規(guī)律，多以上腹飽脹為主要表現(xiàn)，進(jìn)食后加重，常伴消瘦。可查上消化道造影，胃鏡等以除外。

（4）慢性膽囊炎、膽石癥：患者慢性上腹痛，應(yīng)考慮本病可能。但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有發(fā)熱，Mushy征陽(yáng)性，與患者不符。可查腹部B超以進(jìn)一步除外。

3.進(jìn)一步檢查

（1）X線鋇餐檢查：可見(jiàn)龕影或十二指腸球部激惹和變形。

（2）胃鏡：可直接見(jiàn)到潰瘍，并可取活檢和進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)查幽門螺桿菌（Hp）。

（3）糞便潛血試驗(yàn)：若每日潰瘍部位少量出血（>5ml～l0ml），可潛血陽(yáng)性而無(wú)黑便。

（4）腹部B超：可檢查肝、脾、膽囊和腹部有無(wú)包塊。

4.治療原則

（1）一般治療：包括勞逸結(jié)合和注意飲食。

（2）抗?jié)儾∷幬镏委煟?/p>

1.根除Hp：三聯(lián)療法（一種PPI+兩種抗生素）、四聯(lián)療法（PPI+膠體次枸櫞酸鉍+兩種抗生素）。

2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。

3.保護(hù)胃黏膜：硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍、米索前列醇。

4.預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。

5.定期復(fù)查，預(yù)防并發(fā)癥。病例摘要二：

男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重1周。

半年前開(kāi)始乏力，腹脹，自服“酵母片”無(wú)效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開(kāi)始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱（體溫最高達(dá)38.5℃），遂于門診就診。發(fā)病以來(lái)，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性。無(wú)長(zhǎng)期服藥史，無(wú)特殊嗜好。

查體：T 38.O℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見(jiàn)2個(gè)蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無(wú)腫大，脾肋下3cm可及，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音4次／分，雙下肢水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：血WBC 5.5×109／L、N 85%，L 15%，Hb 79g／L，Plt 53×109／L。肝功能：ALT 62U／L，AST 85U／L，A／G=0.8，HBV DNA 5.13×105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016，WBC 660× 106／L，中性粒細(xì)胞72%，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長(zhǎng)、抗酸染色（-），未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。

討論1.診斷及診斷依據(jù)

2.鑒別診斷

3.進(jìn)一步檢查 4.治療原則

（一）初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：

肝硬化（失代償期）

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

脾功能亢進(jìn)

貧血（中度）

慢性乙型肝炎

診斷依據(jù)：

1.中年男性，慢性病程，急性加重。

2.乏力、腹脹半年。癥狀加重伴腹痛、發(fā)熱1周。

3.既往發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性10年。

4.查體慢性病容，鞏膜輕度黃染，可見(jiàn)蜘蛛痣，腹膨隆，壓痛、反跳痛，脾大，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢水腫。

5.輔助檢查血紅蛋白、血小板降低，中性粒細(xì)胞比例增高。ALT、AST升高，A／G倒置，HBV DNA高載量。腹水提示滲出液，以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，抗酸染色（-）。

（二）鑒別診斷

1.結(jié)核性腹膜炎：多見(jiàn)于年輕人，可出現(xiàn)低熱、盜汗，腹部觸診揉面感。腹水多為滲出液改變，血沉增快，ADA升高，抗結(jié)核治療有效。

2.化膿性腹膜炎：多有臟器穿孔，外傷等基礎(chǔ)疾病，常伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。

3.腫瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，應(yīng)注意除外肝癌。肝癌多表現(xiàn)為肝臟腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀。肝癌腹水多介于滲、漏之間，可找到腫瘤細(xì)胞。與本患者不符，可結(jié)合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以進(jìn)一步除外。

（三）進(jìn)一步檢查

1.尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質(zhì)。

2.AFP。

3.乙肝五項(xiàng)。

4.腹部B超。

5.腹部CT。

6.胃鏡。

7.如難以明確可行肝組織活檢。

8.胸片，超聲心動(dòng)圖用于了解心肺情況。

（四）治療原則

1.飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。

2.應(yīng)用抗菌藥物：首選針對(duì)革蘭陰性桿菌的頭孢三代抗生素。

3.腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應(yīng)用利尿劑；可輸注白蛋白可以提高膠體滲透壓。

4.保肝治療及對(duì)癥處理。

病例摘要三：

男性，32歲。腹痛5天，加重3天。

5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，在村衛(wèi)生室給予補(bǔ)液、抗感染、抑酸對(duì)癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，3天前進(jìn)油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進(jìn)一步診治，急來(lái)就診。自發(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠差，無(wú)大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。

既往無(wú)結(jié)核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認(rèn)膽石病，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)藥物和食物過(guò)敏史，無(wú)外傷手術(shù)史。

查體：T 38.7℃，P 110次／分，R 21次／分，BP 80／50mmHg，一般情況差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

輔助檢查。血WBC 22.3×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血淀粉酶120U／L（酶偶聯(lián)法），尿淀粉酶320U／L（酶聯(lián)法），血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，未見(jiàn)氣液平面，腹部增強(qiáng)CT見(jiàn)圖。

討論1.診斷及診斷依據(jù)

2.鑒別診斷

3.進(jìn)一步檢查4.治療原則

分析步驟：

（一）初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：重癥急性胰腺炎

診斷依據(jù)：

1.中年男性，急性病程。

2.患者5天前飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴頻繁惡心、嘔吐，經(jīng)補(bǔ)液治療后有所好轉(zhuǎn)。3天前進(jìn)食油膩后再次加重，腹痛逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷。

3.既往否認(rèn)膽石病史。

4.查體T38.7℃，P 110次／分，BP 80／50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

5.輔助檢查血WBC 22.3×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血、尿淀粉酶正常范圍，血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。CT見(jiàn)胰腺體積明顯增大，邊界不清，胰腺內(nèi)低密度區(qū)，胰周液體積聚。

（二）鑒別診斷

1.機(jī)械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應(yīng)考慮本病，但機(jī)械性腸梗阻常可見(jiàn)腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲，腹部X線片可見(jiàn)液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進(jìn)一步除外。

2.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明顯腹肌緊張，呈“板樣腹”，肝濁音界消失，立位腹平片見(jiàn)膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。

3.急性膽囊炎和膽石病：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無(wú)典型膽石癥表現(xiàn)，建議結(jié)合B超進(jìn)一步除外。

（三）進(jìn)一步檢查

1.血脂肪酶。

2.監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶變化。

3.肝腎功，電解質(zhì)，血?dú)夥治觥?/p>

4.CRP。

5.腹部B超。

6.胸片。

7.如疑有并發(fā)癥，需復(fù)查CT，并加做增強(qiáng)CT。

（四）治療原則

1.監(jiān)護(hù)

2.補(bǔ)液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.抗生素預(yù)防感染

4.營(yíng)養(yǎng)支持：先行腸外營(yíng)養(yǎng)，病情趨緩后盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長(zhǎng)抑素或其類似物（奧曲肽）。

7.內(nèi)科治療無(wú)效者可選手術(shù)治療。

8.中醫(yī)中藥治療。

病例摘要四：

男性，40歲，司機(jī)，反復(fù)發(fā)作上腹痛5年余，突發(fā)劇烈腹痛3小時(shí)。

患者5年來(lái)常感上腹痛，寒冷、情緒波動(dòng)時(shí)加重，有時(shí)進(jìn)食后稍能緩解。3小時(shí)前進(jìn)食并飲少許酒后，突然感到上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，呼吸時(shí)加重。家族成員中無(wú)類似病患者。

查體：T 38℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。急性病容，側(cè)臥屈膝位,不斷呻吟，心肺未見(jiàn)異常，全腹平坦，未見(jiàn)腸型，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb 120g／L WBC 13×109／L K+4.0mmol／L Na+135mmol／L Cl-105mmol／L。立位腹部X線平片：右膈下可見(jiàn)游離氣體。

討論1.診斷及診斷依據(jù)

2.鑒別診斷

3.進(jìn)一步檢查

4.治療原則

1.初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷:消化性潰瘍穿孔

急性彌漫性腹膜炎

診斷依據(jù)：

（1）中年男性，慢性病程，急性加重。

（2）反復(fù)上腹痛5年，突發(fā)上腹刀割樣劇痛3小時(shí)，迅速波及全腹。

（3）既往無(wú)殊。

（4）查體：T 38℃，急性病容，側(cè)臥屈膝位,不斷呻吟，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。

（5）輔助檢查：立位腹部X線平片：右膈下可見(jiàn)游離氣體。

2.鑒別診斷

（1）急性胰腺炎：發(fā)病較突然，但不如潰瘍穿孔急劇，一般不會(huì)迅速波及全腹，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。

（2）急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。B超多可明確。

（3）急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點(diǎn)壓痛，結(jié)合B超、CT多可明確。

3.進(jìn)一步檢查

（1）必要時(shí)診斷性腹腔穿刺。

（2）腹部B超。

4.治療原則

（1）禁食、胃腸減壓、抗炎、抗休克治療。

（2）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，靜脈應(yīng)用抑酸藥。

（3）作好術(shù)前準(zhǔn)備，如保守治療6-8小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)甚或加重，則選擇手術(shù)治療。

67歲男性肝硬化腹水病人。該病人因納差腹?jié)q尿少入住本院，輔檢示：HBsAg(+),anti_hcv(+).B超示肝硬化，中等量腹水。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速（106次/分）。食道吞鋇市食道靜脈輕度曲張，胃竇炎，十二指腸球部炎可能。PT42%PT21.1S。其他輔檢除肝功能異常外均基本正常。

早晨?jī)牲c(diǎn)訴腹痛5小時(shí)，進(jìn)行性加劇，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛。查體；BP：120/75MMHG，T36.5度，神清，痛苦面容，HR96次/分，腹隆，左中上腹壓痛明顯，右下腹輕壓痛，全腹無(wú)反跳痛，腹肌輕度緊張，腸鳴音未聞及。

予急測(cè)血淀粉酶，血常規(guī)。結(jié)果回報(bào)血淀粉酶正常，血常規(guī)示白細(xì)胞輕微升高，予6542解痙止痛，羅氏芬2克靜推，癥狀無(wú)緩解。請(qǐng)外科會(huì)診，建議行立位腹部平片派除消化道穿孔，......確診為胃部微小穿孔。以下為我的體會(huì)

一：肝硬化病人胰腺炎和腹水感染長(zhǎng)見(jiàn)，故我首先考慮是否腹水感染。

二：該病人有胃竇炎，可疑球部炎，但是因?yàn)橛∠笾形复┛状罅砍鲅獕合陆得黠@。所以雖然曾想過(guò)是否胃穿孔仍然沒(méi)有進(jìn)一步排除。而其實(shí)由此病例可知，并不是所有的病人癥狀都很典型的（道理大家都明白但是工作中就是很難做到考慮周全），比如這個(gè)病人就因?yàn)槭俏⑿〈┛籽獕簾o(wú)明顯改變而讓我忽視了穿孔可能。三：由于專科醫(yī)院的限制（我院為傳染病專科醫(yī)院），對(duì)于其他科的病不是很熟悉從而讓我在病情的判斷上角度比較狹窄，這對(duì)與病情的及時(shí)判斷和診治是很不利的急腹癥的鑒別診斷

一、概述

急腹癥是臨床上一組常見(jiàn)病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。

二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。

1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥 2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病（非真性急腹癥）

八、急腹癥的診斷線索

1、任何持續(xù)6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對(duì)待。

2、疼痛、厭食和嘔吐是很多急腹癥常見(jiàn)的癥狀。如屬外科疾病，疼痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則疼痛繼發(fā)其后。

3、每個(gè)到急診室就診的成人急腹癥患者，都應(yīng)拍攝仰臥位和直立位的X光片。當(dāng)癥狀和體征令人困惑不解時(shí)，或?qū)?yán)重疾病不能給予提示，通常只有X光片能提供胃腸穿孔或梗阻的明確證據(jù)。

4、到急診室就診的急性腹痛患者中，年齡在65歲以上證實(shí)需要手術(shù)的人，所占百分比（33%）比低城此年齡者（15%）高得多。

5、炎癥白細(xì)胞增多，在年輕人比年紀(jì)大的人反應(yīng)更強(qiáng)烈。

6、初診時(shí)，最常被誤診是非外科性疾患的是急性闌尾炎和腸梗阻。

7、輸卵管炎是剖腹探查最常見(jiàn)的原因，手術(shù)時(shí)才證明術(shù)前診斷是錯(cuò)誤的。在其他檢查之前，腹腔鏡檢查可有助于做出診斷。

8、伴有腸絞痛或明顯的腸梗阻時(shí)，闌尾炎是奇特的腹膜異常最常見(jiàn)的原因。疑有膿毒性或炎性病灶時(shí)，在各種可能原因的一覽表中，決不應(yīng)將闌尾炎置于第二位以后。

9、盆腔闌尾炎常伴有嘔吐、腹瀉和輕微的腹痛。這就容易與胃腸炎相混淆。起初，腹部體征可能隱性不顯，直腸和盆腔檢查所見(jiàn)可能是否定的。白細(xì)胞計(jì)數(shù)高大體上可排除胃腸炎。因而，反復(fù)進(jìn)行直腸或盆腔檢查，對(duì)早期診斷是必不可少的。

10、當(dāng)患者述說(shuō)無(wú)痛“腹脹”時(shí)，要想到“氣體阻塞”這一體征。

11、有些形式的腸梗阻并不引起嘔吐、腹脹（或X光檢查時(shí)，未見(jiàn)有液氣平面的膨脹小腸袢），特別容易被忽略。如Richter氏疝、高位小腸梗阻和早期盲腸扭轉(zhuǎn)等。

12、持續(xù)性深位劇烈腹痛而無(wú)明顯的體檢所見(jiàn)時(shí)，永遠(yuǎn)是血管損害的提示，特別是腸系膜血管閉塞的問(wèn)題。

13、當(dāng)惡心、嘔吐和干嘔作為主要癥狀時(shí)則暗示患有急性胃炎或胰腺炎。

14、間歇性腹絞痛加劇到終點(diǎn)，然后消退為無(wú)痛間歇期，這是中段小腸梗阻的特征。同時(shí)發(fā)生過(guò)度蠕動(dòng)具有重要的診斷意義。

15、以前從未做過(guò)手術(shù)的老年婦女腸梗阻，明顯暗示她患有絞窄性股疝。可能沒(méi)有任何歸因于股疝的疼痛，而且可觸到的疝囊也可以沒(méi)有壓痛。對(duì)股環(huán)要反復(fù)地檢查。如果此類患者并無(wú)股疝，可能懷疑膽石性腸梗阻。

16、上腹部疼痛（可能非常輕微，以致病人不去求醫(yī)）許多小時(shí)或幾天后，出現(xiàn)腸梗阻體征，是典型的膽石性膽絞痛。在做X光檢查時(shí)，要尋找膽道內(nèi)不透光膽石和氣體。

17、具有輕微黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過(guò)低等特征的急癥，意味著化膿性膽管炎。

18、嚴(yán)重嘔吐食物（或胃內(nèi)容物），繼而又伴有干嘔和嘔血，基本上可診斷為胃食管裂傷(Mallory-Weiss氏綜合征)。

19、腹痛患者的血清混濁（成乳狀）強(qiáng)烈暗示急性胰腺炎。此種患者的血清淀粉酶常常是正常的。

20、要提防因另一器官系統(tǒng)的原發(fā)病已經(jīng)住院治療的患者發(fā)生急性胰腺炎、急性闌尾炎和穿孔性胃潰瘍。其表現(xiàn)常常是非典型的。警覺(jué)，才會(huì)去做各種檢查，從而做出正確診斷。