第一篇：2014年醫(yī)院等級評審應知應會知識況賽活動方案

2014年醫(yī)院等級評審應知應會知識競賽活動方案

為扎實推進迎評工作，營造醫(yī)院等級迎評氛圍，激發(fā)全員對學習、掌握、鞏固等級醫(yī)院評審應知應會知識的自覺性和主動性，促進醫(yī)院迎評工作順利進行，我院擬定于5月17日開展“2014年度醫(yī)院等級評審應知應會知識競賽活動”，現(xiàn)將活動方案下發(fā)各科，請積極準備。

一、競賽組織

1、組委會負責人：潘遼燕。負責2014年醫(yī)院等級評審應知應會知識競賽活動方案、競賽題、競賽規(guī)則的初審和制定。

2、工作人員：王慶軍、馮梅、全旭耘、陶富芬、劉學明、張翎宇、胡志平、彭雪婧、張志娥。負責會場的準備、音響設備的調(diào)試、場內(nèi)計時、積分、人員的協(xié)調(diào)與協(xié)作。

3、仲裁組：梁斌、金衛(wèi)來、趙偉、李博、米吉提。負責2014年醫(yī)院等級評審應知應會知識競賽活動方案、競賽題、競賽規(guī)則的審核及現(xiàn)場答題評判。

二、參賽對象及參賽形式

1、參賽對象：全院員工

2、參賽形式：以科室為單位組隊參加，每隊4人，具體如下： 第一組：辦公室、醫(yī)務科（辦公室兩人、醫(yī)務科兩人）

第二組：財務科、總務科（財務科兩人、總務科兩人）

第三組：內(nèi)系（兩名醫(yī)生、兩名護士）

第四組：外科（兩名醫(yī)生、兩名護士）

第五組：婦產(chǎn)科（兩名醫(yī)生、兩名護士）

第六組：門急診（兩名醫(yī)生、兩名護士）

第七組：醫(yī)技科（影像兩人、檢驗兩人）

第八組：藥劑科（四名工作人員）

答題順序及參賽人員名單在參賽的前一天，由科主任、護士長到等級評審辦公室抽簽確定。

三、競賽時間：擬定2014年5月17日

四、競賽地點：醫(yī)院大會議室

五、競賽內(nèi)容：

由醫(yī)療、護理、院感、藥事、醫(yī)技、行政、總務后勤各工作組提供的相關(guān)等級評審應知應會核心內(nèi)容。

六、競賽辦法：

競賽分簡答題、判斷題、問答題三種形式。（每個參賽組的基礎分為100分）

1、題型分類：分為個人簡答題，（每位參賽選手必答1題)、判斷題答題(每位參賽選手必答1題)、問答題30分(每個參賽代表隊必答1題)，問答題50分(每個參賽代表隊必答1題)，各隊根據(jù)抽簽順序進行答題。

2、答題時間：個人簡答題每題答題時間為40秒;判斷題每題答題時間為10秒;問答題每題答題時間分別為30分題100秒，50分題150秒。超過時間答題無效。

3、評分辦法：各參賽代表隊底分為100分。簡答題每題20分，答對加相應分值，答錯不扣分;判斷題每題10分，答對加分，答錯不扣分;問答題分為30分、50分二種類型，答對加分，答錯反扣相應分。

4、如出現(xiàn)相等分數(shù)不能確定排名順序時，分數(shù)相同的競賽組進行加賽。加賽時成績相同的隊分別加賽一題，以問答題50分的題為加賽內(nèi)容，勝者名次排前。

七、獎項設置

所有答題結(jié)束后，根據(jù)各參賽隊的累計積分高低決出一、二、三等獎，優(yōu)秀獎一名，其余為鼓勵獎。

一等獎：獎金1000元；

二等獎：獎金800元；

三等獎：獎金600元；

優(yōu)秀獎：獎金400元；

鼓勵獎：獎金200元；

互動答題答對者獲得獎品一份。

八、競賽基本規(guī)則

1、為求公平，所有參賽選手不得攜帶任何文字資料上場，隨身攜帶的手機及電子設備需提交現(xiàn)場工作人員保管。

2、設主持人1名，負責比賽的進程，設計時員和計分員各一名，分別負責計算時間和分數(shù)。為了公平起見，參賽組成員在答題時必須嚴

格按照下發(fā)資料逐句回答，若有漏句或漏項視為回答不正確，不得分。仲裁小組對隊員答題進行評判。5名仲裁組成員確認回答正確，給予加分，如視為回答不正確，不得分或倒扣分，仲裁組成員應公正、準確地對隊員的答題及時做出評判。

3、仲裁小組對參賽選手有監(jiān)督權(quán)，參賽組員不得在比賽期間翻閱資料、借助手機及電子設備查閱相關(guān)內(nèi)容或向場外觀眾詢問答案，簡答題、判斷題在答題時，同隊的參賽隊員不可以相互提醒；問答題答題前先隨機抽簽確定一名參賽人員進行答題，答題時不可以相互提醒，在100秒或150秒中完成即可。如出現(xiàn)賽場不允許的情況時，由仲裁小組提出警告，并且仲裁小組每提出一次警告將倒扣該組 5 分。情節(jié)嚴重者，取消參賽資格。

4、當某組在答題時，任何人不得干擾其回答。答題組員需起立回答主持人提問。答題結(jié)束后，組員要說“回答完畢”。由主持人確定并宣布加分、扣分或不得分。組員說“回答完畢”后再補充答題的，回答的內(nèi)容無效。

5、各組的答題順序由抽簽決定，各組員的編號由各組自己決定，就座后不得改變位置。每組代表由4名選手上場，編號分別為一號選手、二號選手、三號選手、四號選手。

職工醫(yī)院等級辦公室

2014年4月30日

第二篇：醫(yī)院等級評審復審應知應會

1、何謂醫(yī)院評審？

醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評審暫行辦法》《山東省醫(yī)院評審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，持續(xù)改進醫(yī)院管理,加強醫(yī)療服務能力建設，開展自我評價，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

2、醫(yī)院評審的目的是什么？

通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。實現(xiàn)醫(yī)院建設組織管理、人力資源管理、臨床技術(shù)管理和質(zhì)量控制、醫(yī)療服務、信息管理、醫(yī)學裝備、醫(yī)院建筑等標準化，不斷提升同等級醫(yī)院醫(yī)療服務同質(zhì)化水平。

3、醫(yī)院評審的原則是什么？

堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

4、醫(yī)院評審的方式有哪些？

醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指衛(wèi)生計生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生計生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。

5、醫(yī)院評審的周期是多久 ？

4年一次。

6、申請復核的醫(yī)院何時提出評審申請？

申請復核的醫(yī)院應在等級標牌有效期滿前3個月項相關(guān)衛(wèi)生計生行政部門提出評審申請。

7、等級醫(yī)院評審復審內(nèi)容有哪些？

以國家衛(wèi)生計生委指定的醫(yī)院評審標準及實施細則為依據(jù)，內(nèi)容包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面德 內(nèi)容。重點對前已評審周期中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進行復查。

8、現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容和項目包括：（1）醫(yī)院基本標準符合情況；（2）醫(yī)院評審標準符合情況；

（3）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（4）與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作開展情況；（5）其他相關(guān)內(nèi)容。

9、社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：

（1）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；

（2）衛(wèi)生計生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的職工和患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（3）在評審周期內(nèi)市級以上主流媒體相關(guān)報道、調(diào)查情況；（4）其他相關(guān)內(nèi)容和項目。

10、醫(yī)院不定期重點檢查的內(nèi)容和項目包括：

（1）衛(wèi)生計生行政部門安排的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作的落實情況；

（2）衛(wèi)生計生行政部門對醫(yī)院管理、專科技術(shù)等方面的檢查結(jié)果；

（3）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門的執(zhí)法檢查結(jié)果與處罰情況。

11、對評審不合格醫(yī)院會如何處理？

衛(wèi)生計生行政部門對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3至6月的整改期；醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生計生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格；醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生計生行政部門應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格；

再次評審不合格的醫(yī)院，有衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

12、醫(yī)院可以不參與評審嗎？

等級標牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。

13、醫(yī)院評審過程中應中止評審的條款有哪些？

答：（1）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為、并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；（2）評審過程中醫(yī)院違反評審紀律、采取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（3）評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（4）市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

14、評審復審準備中對全院職工的要求

（一）（1）熟知我院的院訓、辦院宗旨、愿景、核心價值觀等；（2）牢記本人崗位職責；（3）牢記本人崗位相關(guān)制度；

（4）熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法；（5）知曉突發(fā)事件處臵和應急預案的內(nèi)容；（6）正確掌握滅火器的使用方法；（7）正確掌握心肺復蘇技術(shù)；

（8）正確掌握衛(wèi)生洗手流程（七步洗手法）；（9）知曉三種以上常用質(zhì)量管理工具；（10）熟知患者十大安全目標。

15、十八項醫(yī)療核心制度

（1）首診醫(yī)師負責制度 ；（2）三級醫(yī)師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會診制度；

（5）急危重患者搶救制度；（6）手術(shù)分級分類管理制度；（7）術(shù)前討論制度；（8）手術(shù)安全核查制度；（9）查對制度；

（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術(shù)和新項目準入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級護理制度;（16）危急值報告制度；（17）抗菌藥物分級管理制度；（18）信息安全管理制度。

16、醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具和方法

（1）PDCA：PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計學家戴明博士提出來的，它反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。其中P（Plan）表示計劃；D（Do）表示執(zhí)行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理。每完成一次計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、提出改進意見（A）即完成一個PDCA循環(huán)，是提高質(zhì)量，改善管理的重要方法，是質(zhì)量保證的基本方式。簡要說就是做事要有計劃，做完后要有檢查總結(jié)，以利于以后有提高和改進，循環(huán)往復，每通過一次PDCA循環(huán)，都要進行總結(jié)，提出新目標，再進行第二次PDCA循環(huán)。PDCA每循環(huán)一次，質(zhì)量水平和管理水平均提高一步，促使醫(yī)療、護理等質(zhì)量持續(xù)改進。

（2）追蹤方法學：由于醫(yī)療過程是一個復雜、涉及多區(qū)域、多科室、多種技術(shù)人員參與的過程，為了完整評價整個過程質(zhì)量，2004年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）設計了現(xiàn)場調(diào)查方法，追蹤調(diào)查方法為其中之一，新的三級醫(yī)院評審辦法也把追蹤方法學納入其中。追蹤方法學是利用真實病人就診過程分析評價醫(yī)療服務系統(tǒng)質(zhì)量的一種方法，追蹤過程的重點在醫(yī)療、護理過程的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療重點部門或環(huán)節(jié)為主要對象，讓調(diào)查者從病人的角度看醫(yī)療服務，進行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題和進行改進。追蹤方法學可以有個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種類型，個案追蹤為跟蹤單個病人就診經(jīng)歷，如追蹤某個病人門診、住院、出院等流程，個案追蹤中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量和安全問題則可轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，如發(fā)現(xiàn)病人就診過程中用藥錯誤則轉(zhuǎn)入醫(yī)院藥品管理等系統(tǒng)追蹤。通過追蹤方法學提出的分析改進意見，可以改善醫(yī)院服務流程涉及的各系統(tǒng)的質(zhì)量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補的人員組成數(shù)人小團體（又稱QC小組），我院科室質(zhì)量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，用質(zhì)量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。品管圈的特點是參加人員強調(diào)領導、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關(guān)系）并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面現(xiàn)象。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預防措施。所謂根本原因，就是導致問題發(fā)生的最基本的原因，因為引起問題的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提問為什么會發(fā)生當前情況，并對可能的答案進行記錄，再逐一對每個答案再問一個為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后，就要進行下一個步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

（5）標準化管理：通過制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)的設定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環(huán)境等）影響，使病人享受到醫(yī)院的同質(zhì)服務。臨床路徑和單病種管理即為標準化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目標

目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。

目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。

目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

第三篇：等級醫(yī)院評審醫(yī)務人員應知應會材料

【三級醫(yī)院評審介紹】

等級醫(yī)院評審醫(yī)務人員應知應會材料

1、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件與分級：

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。根據(jù)突發(fā)事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，將突發(fā)事件分為一般突發(fā)事件(在局部地區(qū)發(fā)生，尚未引起 大范圍擴散或傳播)、重大突發(fā)事件(在較大范圍內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)疫情擴散)和特大突發(fā)事件(影響大，波及范 圍廣，涉及人數(shù)多，出現(xiàn)大量病人或多例死亡，危害嚴重)。

2、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件處置預案事件信息--報告(至科主任)--醫(yī)務科(總值班)應急指揮部--調(diào)動應急醫(yī)療隊處置--市局應急辦、局值班室

3、全院職工法律法規(guī)知識培訓：--醫(yī)療事故的防范與法律對策講座--醫(yī)療法律法規(guī)制度及醫(yī)療安全管理講座--規(guī)章制度與醫(yī)療質(zhì)量和安全--醫(yī)療訴訟與醫(yī)院責任--醫(yī)患溝通系列講座--醫(yī)療糾紛案例評析--醫(yī)療文件與法律訴訟--醫(yī)療糾紛的處理和預防

4、醫(yī)院感染與爆發(fā)：

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內(nèi)發(fā)生 3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應立即報告醫(yī)務科、感染管理辦公室。

5、醫(yī)院感染的標準預防：

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論 是否有明顯的血跡污染或 是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調(diào)雙向保護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

6、發(fā)生利器傷的處理：

立即停止手邊工作，由近心端向遠心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復沖洗。傷 口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。于傷后 24 小時內(nèi)上報預防保健處。

7、六步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。

8、醫(yī)療廢物的處理：

醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。

9、法定傳染病的種類(共三類 38 種): 甲類傳染病：鼠疫、霍亂（2 種）。乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒 和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端 螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（25種）。丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性 斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉 病、手足口病（11種）。

10、法定傳染病報告時限:(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，2 城鎮(zhèn)于 6 小時內(nèi)，農(nóng)村于 12 小時內(nèi)，以最快的通訊 方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告，并同時報出傳染病報告卡。(有暴發(fā)時應于 2 小時內(nèi)網(wǎng)絡直報)(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于 12 小時內(nèi)，農(nóng)村于 24 小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時，應當在 24 小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染 病報告卡。

11、報告卡填寫上報要求（臨床）(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀 等（通稱填卡 14 項內(nèi)容），少一項均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。(2)學生必須填寫就讀的學校（尤其是易在學校內(nèi)造成流行的風疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 結(jié)膜炎等傳染病病例），14 歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。(3)除 38 種法定傳染病需上報外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。

12、常用法律(掌握有關(guān)主要內(nèi)容)：

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999 年 5 月 1 日實施)；《中華人民共和國獻血法》(1998 年 10 月 1 日實施)；《中華人民共和國傳染病法》(2004 年 12 月 1 日實施)；《中華人民共和國紅十字法》(1993 年 10 月 31 日實施)； 《中華人民共和**嬰保健法》(1995 年 6 月 1 日實施)；《中華人民共和國藥品管理法》(2001 年 12 月 1 日實施)；

13、常用法規(guī)(掌握相關(guān)內(nèi)容)：

《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》； 《醫(yī)療事故處理條例》(2002 年 9 月 1 日實施)；《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994 年 9 月 1 日實施)；《醫(yī)療廢物管理條例》(2003 年 6 月 16 日實施)；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》(2003 年 5 月 9 日實施)；《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》(2001 年 6 月 20 日實施)；《中華人民共和國護士條例》(2008 年 5 月 1 日實施)；

14、常用規(guī)章(掌握相關(guān)內(nèi)容)：

《醫(yī)師定期考核辦法》；《醫(yī)師外出會診管理暫行辦法》；《病歷書寫基本規(guī)范》；《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》；《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī) 3 定》；《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》；《醫(yī)療事故分級標準》；《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢管理辦法》； 《醫(yī)療感染管理辦法》； 《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行辦法》； 《處方管理辦法》；《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》；

15、核心制度：

(1)首診負責制度(2)等級護理制度(3)三級醫(yī)師查房制度(4)查對制度(5)疑難病例討論制度(6)術(shù)前討論制度(7)死亡病例討論制度(8)會診制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人搶救制度(11)技術(shù)準入制度(12)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(13)手術(shù)分級管理制度(含審批制度)(14)臨床用血審核制度(附后)

16、其他重要制度：

(1)醫(yī)患溝通制度(2)病歷復印制度(3)“三合理”規(guī)范(4)“危急值”制度(5)不良事件上報制度

17、基本技能考核：

(1)體格檢查(全身體格檢查，特別注意望、觸、叩、聽診各種動作的正確性)(重點)(2)洗胃術(shù)(3)胃管置入與胃腸減壓術(shù)(4)除顫術(shù)(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺術(shù)(7)換藥術(shù)與拆線(8)導尿術(shù)(9)中心靜脈壓測定(10)三腔管的應用(11)清創(chuàng)術(shù)(12)牽引術(shù)(13)石膏外固定術(shù)(14)氣管內(nèi)插管術(shù)(15)氣管切開術(shù)(16)環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜切開術(shù)(17)止血、包扎、固定、搬運術(shù)

附：臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。

二、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，掌握輸血適應癥，嚴防濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血申請單，值班護 士按醫(yī)囑執(zhí)行“查對制度”后，使用專門試管采集病人 3～5ml 血標本，用于交叉配血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

五、臨床輸血一次用血、備血量超過 2000 毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)由科室主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診用血除外）。急診用 4 血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。

六、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血，該血液標 本三天內(nèi)可用于交叉配血。

八、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分別按要求保存。

九、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。

十、取血人員在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、血袋號和采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十一、逐項填寫輸血不良反應回執(zhí)單，并返還血庫保存。如果輸血出現(xiàn)反應，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十二、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領 導批準，不得私自銷毀。

醫(yī)院等級評審必備資料

按照衛(wèi)生部等級評審標準細則，根據(jù)醫(yī)院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項資料

1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護人員：床位=1.15：1； 護士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人。科室花名冊要與院內(nèi)花名冊一致。

2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。

3、各種制度：要找 5 年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。

4、制度落實的記錄：要真實記錄。

5、技術(shù)水平：要有原始確認證明。

6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4 紙 4 號字打印 4—6 頁。提供 3 年的工作計劃就可以，還要有 1 年的工作計劃。

7、工作總結(jié)：要有成效，動態(tài)評估。

8、實施情況：必須是紅頭文件，4—5 頁 A4 紙。

9、人才培養(yǎng)計劃：按《細則》。

10、護理和院內(nèi)感染等。

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前 3 名作者。

2、業(yè)務數(shù)據(jù)報表：3 個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。

3、病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例

4、院務會議記錄

5、值班記錄。

（三）要求

1、材料用 A4 紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4 紙標襯；

2、提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標明原件出處；

3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明；

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方 簽名。

二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室，下設四個專科小組：

1、行政組

2、臨床組

3、醫(yī)技組

4、綜合組 小組成員最好每個科室保證醫(yī)護各 2 人，專職負責資料的準備。

（二）確立重點專科

（三）掛牌醫(yī)學院校的實習醫(yī)院

（四）體現(xiàn)軟實力核心內(nèi)容

1、承擔質(zhì)控中心或質(zhì)控任務。

2、承擔衛(wèi)生局專科培訓基地任務。

3、承擔相關(guān)工作試點任務：一項以上。

4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前 ？ 名。

5、優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程：單項評價前 ？ 名。

6、實施臨床路徑。

7、抗菌素臨床應用管理規(guī)范：要低于 ？。

8、近三年無安全責任事故（核心點）。

9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。

10、平安醫(yī)院達標。

11、醫(yī)院感染管理嚴格。

12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院和村衛(wèi)生室的業(yè)務技術(shù)指導和人員進修培訓。

13、科學合理用血（占了 5 個核心內(nèi)容）。

14、重要信息報送準時、準確。

15、完成重大醫(yī)療保障任務。

16、落實醫(yī)學檢查互認工作。

17、近三年受市政府表彰（每年？個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進預約掛號工作，增加 50%診量、實現(xiàn) 3 個月預約和多種預 約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于 95%。20、急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財務科、人事部門是必查科室。

21、急診科獨立設置，且所有內(nèi)容都重要。

22、ICU 編制流程：醫(yī)生：護士：床位=0.8：0.4：1。

23、重癥醫(yī)學床位數(shù)占總床位的 8%

24、在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于 50%，且大專以上學歷者大于 50%。

25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于 1%。

26、平均住院日小于 12 天。

27、調(diào)整性用藥小于 5%，開展特需服務要控制在 5%以下。

28、開設晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。

29、使用腕帶 6 識別患者身份的標識，ICU、手術(shù)室、急診室、新生 兒室（2 根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障 礙的患者。且至少使用 2 種身份識別方式。30、對住院超過 30 天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。

31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。

32、藥事開會每年 4 次，記錄 6 次。

三、應急預案

1、醫(yī)院應急工作領導小組。

2、醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)（院長是第一責任人）。

3、主管職能部門負責日常應急管理工作。

4、有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。

5、醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻。

6、有應急隊伍，人員構(gòu)成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。

7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 2-3 人。

10、開展應急培訓和演練，每年 2 次。有總結(jié)分析、評價、持續(xù) 改進。

11、編制各類應急預案，有總體預案和部門預案，人員的職責和流程。

12、脆弱性分析（自查毛病）分為專項性預案和科室專項性預案（自 2006 年以后的、不少于 15 個。）且有修訂。

13、有節(jié)假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通訊 工具。

四、急診綠色通道管理

1、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠 產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服 務。2、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。3、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。4、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有 病情交接。

5、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。6、司機至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。

2、實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投 資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80%。

3、各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

4、指定中長期發(fā) 7 展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務相一致。

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3、有崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實行。

4、加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

七、財務

1、執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》等相關(guān)法律法規(guī)。

2、財務機構(gòu)設置合理，人員配置到位，財務管理體制和經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責任追究制度，實行總會計師制。

4、實行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度，確保信息準確。

6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科是重點。

7、實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3 個月做一次帳，第三方審計。審計結(jié)果對院長負責。

8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務收入掛鉤。

八、醫(yī)德醫(yī)風管理

1、有制度和獎懲措施，并認真落實。

2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責。

2、水、電、氣、物資供應滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設備設施原理圖，實行 24 小時值班制。有應急預案和演練。有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3 個單位以 上）。

3、為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、8 轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設備、設施要求 符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。重點在急診、手術(shù)室、財務室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、ICU 等。

7、達到愛國衛(wèi)生運動標準和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。

2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。

3、消防安全教育作為新員工培訓考核內(nèi)容，每年 2 次全院職工消防安全教育。

4、每月 2 次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預案疏散病人。

8、科室消防安全職責管理落實到人，有應急分工。

十一、護理

（一）護理管理組織體系：

1、四項內(nèi)容--護理分級管理、責任制護理（包干到床位）4 張/人、整體護理、優(yōu)質(zhì)護理示范工程。

2、崗位說明書

3、制定實施方案

4、制定個性化護理計劃

5、科室對落實情況進行月、季度檢查 1 次，并對問題有改進措施。

6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。

（二）護理人員資源管理：

1、有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準。

2、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元 護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

3、實行彈性調(diào)配。

4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。

（三）臨床護理質(zhì)量管理與改進：

1、有質(zhì)量科追溯機制

2、實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務。

3、提供術(shù)前術(shù)后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務的反應，提供輸血治療服 9 務。

4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5、有 3 年護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。

6、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

7、有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護理人員知曉率 100%

8、有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。

9、優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率 100%。

10、患者和醫(yī)護人員滿意度高。

（四）護理安全管理：

1、有護理質(zhì)量安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。

2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到 位。

3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。

4、有護理風險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報 15 起／100 張床／年。

5、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練。

（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：

1、有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

2、有供應室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

3、有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

4、其他特殊護理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測和改進效果評價的記錄。

十二、醫(yī)療

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。醫(yī)務科進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

2、對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風險評估表的要求分類）。（4）、圍手術(shù)期預防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

3、實施臨床路徑。

4、定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。

6、各項指標呈正向變化趨勢。

7、病歷：（1）、死亡病歷，近8 年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷。（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（5）、住院超過 30 天的病歷：必查項目。（6）、再手術(shù)病歷：必查項目。

第四篇：等級醫(yī)院評審醫(yī)務人員應知應會材料

等級醫(yī)院評審醫(yī)務人員應知應會材料（感染管理科）

1、醫(yī)院感染與爆發(fā)

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應立即報告感染管理辦公室。

2、醫(yī)院感染的標準預防

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其基本特點為：

（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；

（2）強調(diào)雙向保護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人；

（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

3、發(fā)生利器傷的處理

立即停止手邊工作，由近心端向遠心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復沖洗。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。于傷后24小時內(nèi)上報預防保健處。

4、六

（七）步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。

5、醫(yī)療廢物的處理：

醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物。注意：

(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。

(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。

(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。

6、法定傳染病的種類(共三類39種)甲類傳染病：鼠疫、霍亂（2種）

乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。（26種）。丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。（11種）

7、法定傳染病報告時限

(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于6小時內(nèi)，農(nóng)村于12小時內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告，并同時報出傳染病報告卡。(有暴發(fā)時應于2小時內(nèi)網(wǎng)絡直報)(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于12小時內(nèi)，農(nóng)村于24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時，應當在24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。

8、報告卡填寫上報要求（臨床）

(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀等（通稱填卡14項內(nèi)容），少一項均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。

(2)學生必須填寫就讀的學校（尤其是易在學校內(nèi)造成流行的風疹、水痘、流腮、流感、急性出血性結(jié)膜炎等傳染病病例），14歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。

(3)除39種法定傳染病需上報外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。

第五篇：等級醫(yī)院評審院感知識應知應會2

院感知識應知應會

1、何為衛(wèi)生手？洗手？衛(wèi)生手消毒？外科手消毒？

（1）衛(wèi)生手（hand hygiene）：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。（2）洗手(handwashing)：指用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

（3）衛(wèi)生手(hand antisepsis)：指用手消毒劑擦手的過程。

（4）外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。

2、洗手與衛(wèi)生手消毒的原則是什么？

①當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。

②手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

3、哪些情況下，醫(yī)務人員應選擇洗手或使用速干手消毒劑？（洗手指征）

①直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

③穿脫隔離衣前后，摘手套后。

④進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后。⑥處理藥物或配餐前。

4、醫(yī)務人員在哪些情況時應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒？手消毒微生物監(jiān)測標準？

(1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

(2)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。手消毒效果應達到如下相應要求: 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/ cm2。外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2。

5、試述洗手的方法？（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）

在流動水下，使雙手充分淋濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓。

（2）手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行。（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。

（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。

（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。

6、何為標準預防？主要措施有哪些？其基本特點有哪些？

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。是針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務人員采取的一組預防感染措施。

包括手衛(wèi)生，根據(jù)預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。

其基本特點為：

1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

2、強調(diào)雙向防護，即防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人。

3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

7、如何對不同傳播途徑的疾病進行病隔離與預防？（隔離的原則）

①在標準預防的基礎上，應根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播)，結(jié)合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。

② 一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應傳播途徑的隔離與預防。

③ 隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。④ 傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。⑤ 受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。⑥建筑布局符合相關(guān)規(guī)定。

8、隔離的種類及標志有哪些？

黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

9、普通病區(qū)的隔離要求有哪些？

(1)感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安置。

(2)受條件限制的醫(yī)院，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病床間距宜大于 0.8m。(3)病情較重的患者宜單人間安置。

病室床位數(shù)單排不應超過 3床，雙排不應超過 6床。

10、醫(yī)院感染分級防護管理制度

醫(yī)務人員應當根據(jù)接診患者的不同，采取不同的防護措施，并符合以下要求： 一般防護：適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務人員。

（1）嚴格遵守標準預防的原則。

（2）工作時應穿工作服、戴外科口罩。

（3）認真執(zhí)行手衛(wèi)生。

一級防護：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務人員。

（1）嚴格遵守標準預防的原則。

（2）嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。

（3）工作時應穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時戴乳膠手套。

（4）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（5）下班時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。二級防護

適用于進入隔離病區(qū)的醫(yī)務人員；接觸從患者身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體的工作人員，轉(zhuǎn)運患者的醫(yī)務人員和司機。

（1）嚴格遵守標準預防的原則。

（2）根據(jù)不同傳播途徑，采取相應的隔離措施。

（3）嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。

（4）進入隔離病房、隔離病區(qū)的醫(yī)務人員必須戴醫(yī)用防護口罩，穿工作服、隔離衣或防護服、鞋套，戴手套、工作帽。嚴格按照清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與保護。

三級防護：適用于為實施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務人員。

可引發(fā)氣溶膠的操作包括氣管內(nèi)插管、霧化治療、誘發(fā)痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的護理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣（如BiPAP和CPAP)、高頻震蕩通氣、復蘇操作、死后肺組織活檢等。

除二級防護外，應當加戴面罩或全面型呼吸防護器。

防護用品的正確使用見《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》

11、何謂職業(yè)暴露? 職業(yè)暴露主要分哪幾類？

指醫(yī)務人員在從事診斷、治療、護理、預防、檢驗等工作中，意外被病人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。職業(yè)暴露主要分感染性、損傷性、化學性暴露。

12、職業(yè)暴露的途徑有哪些? 經(jīng)皮損傷(針刺、利器損傷)、經(jīng)黏膜(眼、口、鼻)、經(jīng)不完整皮膚(裂開、潰瘍、擦傷)、長時間接觸(完整的皮膚與血液、體液接觸≧5分鐘)。其中針刺是職業(yè)暴露的最主要方式。

13、常見經(jīng)血傳播性疾病有哪些?

常見經(jīng)血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、HDV、梅毒等。

14、醫(yī)務人員接觸病原體時，其防護措施有哪些？

（1）醫(yī)務人員進行有可能病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（2）在診療和護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，醫(yī)務人員應戴手套、防滲漏的口罩和防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時，必須戴雙層手套。

15、醫(yī)務人員被乙肝病人血液污染的利器刺傷后應采取何種預防措施？

應立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒傷口，并檢測HBSAg、抗－HBS,若均為陰性，應立即注射乙肝高價免疫球蛋白200－400IU，并同時于不同部位接種一針乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分別接種第2第3針各20ug，第3針疫苗接種后1個月復查。

16、職業(yè)暴露后如何報告處理？

（1）醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后應及時報告感染管理科，由感染管理科進行登記。登記內(nèi)容包括暴露時間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。

（2）根據(jù)暴露情況采取有效預防措施，定期追蹤觀察并記錄。

17、什么是醫(yī)院感染暴發(fā)? 是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

18、什么是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)? 指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

19、醫(yī)院感染的報告制度有哪些？

(1)散發(fā)醫(yī)院感染病例診斷后在24小時內(nèi)報告院感科，出現(xiàn)暴發(fā)流行趨勢應 即時電話報告院感科。

(2)發(fā)現(xiàn)以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。

①5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；

③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

(3)發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)》的要求進行報告

①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。20、醫(yī)院感染爆發(fā)流行時該如何處置？

(1)醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。

(2)醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認醫(yī)院感染暴發(fā)時，應當及時開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關(guān)的標本采集、病原學檢查等工作。

(3)按照有關(guān)規(guī)定及時上報。

21、醫(yī)務人員如何獲得醫(yī)院感染信息？

醫(yī)務人員獲得醫(yī)院感染的信息并不是太難，病人入院48小時后，根據(jù)病人癥狀體癥、體溫、血象、影像學檢查、微生物室細菌培養(yǎng)結(jié)果等由主管醫(yī)生來確定是否發(fā)生感染。院感專職人員要獲得醫(yī)院感染信息，一是臨床醫(yī)生的報告，二是主動發(fā)現(xiàn)，每天去病區(qū)了解情況，是否有發(fā)熱病人、腹瀉病人等，同時重點查看這些病人病情，三是從微生物室來發(fā)現(xiàn)是否有院感病人。還可從醫(yī)院感染管理通訊獲得。

22、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率要求達到100%（見醫(yī)院感染管理制度）

23、何為多重耐藥菌和泛耐藥？衛(wèi)生部要求醫(yī)療機構(gòu)應當對哪些耐藥菌加強目標性監(jiān)測？

多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。泛耐藥是指細菌對現(xiàn)有的常用抗菌藥物全部耐藥。

加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監(jiān)測。

24、預防和控制多重耐藥菌傳播的措施有哪些？

①加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。②嚴格實施隔離措施,必須進行接觸隔離，醫(yī)生要下床邊隔離醫(yī)囑，護士在床牌上掛接觸隔離標識。首選單間隔離，也可以將同類 多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。③ 切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。④ 加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護理物品單獨使用。⑤ 加強抗菌藥物的合理應用。⑥ 加強對醫(yī)務人員的教育和培訓。

25、多重耐藥菌感染報告與管理制度

1、臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)時及時電話報告醫(yī)院感染管理科及臨床科室。

2、醫(yī)院感染管理科專職人員目標性監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)及接到檢驗科報告后及時下發(fā)相關(guān)科室接觸隔離通知單，立即到達現(xiàn)場，進行消毒隔離及防護措施指導。

3、臨床科室按照通知單采取相應隔離措施，下“接觸隔離”醫(yī)囑，確診為醫(yī)院感染的必須在24小時內(nèi)填卡上報醫(yī)院感染管理科。分管醫(yī)生接到報告單后立即向科主任、護士長匯報，由科主任、護士長通知全科醫(yī)護人員，做到人人知曉。

4、院感科指導臨床科室實施單間隔離或同種病原同室隔離（實在無條件時實施床邊隔離），同時在床頭、病歷夾上放置相應的隔離標志。

5、院感科不定期到科室檢查指導臨床病例的隔離消毒工作，避免院內(nèi)感染的暴發(fā)。

6、多重耐藥菌感染的病人如需手術(shù)，應在《手術(shù)通知單》上標注“多重耐藥菌感染”的字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實施手術(shù)，術(shù)后手術(shù)器械和手術(shù)間嚴格消毒。

7、做好工作人員和家屬的宣教工作。

8、減除隔離后科室填寫MDRO感染病人個案管理記錄表交院感科備案。

26、重點部位感染如呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染及手術(shù)部位感染（外科系統(tǒng)）預防控制措施。（核心條款 見醫(yī)院感染管理制度第67頁）

27、呼吸機相關(guān)肺炎的核心預防策略是什么？

若無禁忌證，患者床頭應抬高30°~40°。定時口腔護理。

經(jīng)口氣管插管優(yōu)于經(jīng)鼻氣管插管。氣管套囊應保持在25~30cmH2O。

每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑1次，評估是否可以撤機或拔管。

28、導管相關(guān)血流感染的核心預防策略是什么？

置管和導管維護人員應經(jīng)過培訓。

置管部位應鋪大無菌單，操作人員應戴無菌手套、口罩、帽子、穿無菌手術(shù)衣。成人首選鎖骨下靜脈置管，透析導管例外。置管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥。盡早拔除導管。

29、導管相關(guān)尿路感染的核心預防策略是什么？(1)嚴格掌握導尿指征，減少不必要的導尿。

(2)導尿時無菌操作，留置尿管采用封閉式無菌引流袋。(3)保持尿液引流通暢，集尿袋應低于膀胱水平

（4）斷開導尿系統(tǒng)時，包括放尿，應做手衛(wèi)生。

（5）盡早拔除導管。

30、手術(shù)部位感染的核心預防策略是什么？

（1）選擇手術(shù)者盡量縮短術(shù)前住院時間，選擇手術(shù)者術(shù)前的感染應得到診斷和控制。

（2）術(shù)前有潛在疾病應給予正確處理，如糖尿病應以控制，營養(yǎng)不良者應予以改善，以提高病人的抵抗力。

(3)做好病人術(shù)前皮膚的清潔準備，避免皮膚破損。避免不必要的備皮，確需備皮時，可剪毛，且應在進入手術(shù)室前即刻進行，避免使用刀片備皮。(4)手術(shù)室嚴格無菌操作。

(5)規(guī)范圍術(shù)期預防用藥。首次用藥應在切開皮膚或黏膜前0.5~1h內(nèi)或麻醉開始時給藥；清潔和清潔-污染手術(shù)總的預防用藥時間不超過24小時

（6）術(shù)中保溫：術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。沖洗手術(shù)部位時，應使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。(7)保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。

31、預防手術(shù)切口感染對術(shù)前備皮有哪些新的要求?（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發(fā)在切口部位。

（2）備皮方式:采用電動剃毛或剪毛。

（3）備皮時間:手術(shù)當日，最好術(shù)前即刻備皮。

32、為什么提倡盡量不剃毛？

因剃毛會不同程度地損傷局部皮膚，有助于細菌的聚集定植，而增加手術(shù)切口感染的幾率。

33、如何預防新生兒腸道感染？

接觸新生兒前后、哺乳前嚴格洗手；患感染性疾病(包括家屬)嚴格與新生兒接觸；設置專用乳庫。

34、醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素有哪些？

（1）濫用抗生素破壞正常菌群的生態(tài)平衡。（2）多次使用侵襲性操作。

（3）環(huán)境污染嚴重，包括醫(yī)院中一切醫(yī)療用具、空氣、醫(yī)務人員的手和一切醫(yī)療器械的表面。

（4）易感人群：嬰兒、老人、大手術(shù)后病人、危重病人、慢性基礎性病病人、原發(fā)性病嚴重者、應用免疫抑制劑患者、放射或化療者。

35、醫(yī)院感染防控新理念

對醫(yī)院感染的“零寬容”理念

循證醫(yī)學理念應用于醫(yī)院感染的監(jiān)控和管理 在標準預防基礎上實施針對不同傳播途徑的額外預防 手衛(wèi)生

多學科合作是發(fā)現(xiàn)和解決臨床感染控制問題的主要醫(yī)學模式

清潔的概念：清潔的雙手、清潔的操作過程、清潔的產(chǎn)品、清潔的環(huán)境、清潔的醫(yī)療設備

36、消毒滅菌的原則是什么？(見醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范)，消毒滅菌基本知識，消毒隔離制度。（見醫(yī)院感染管理制度第34頁）

（1）進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

（2）根據(jù)物品性能可使用物理或化學方法消毒滅菌，首選物理方法。滅菌可采用壓力蒸汽、干熱、環(huán)氧乙烷氣體。浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。消毒可用煮沸、流通蒸汽。化學消毒根據(jù)不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。

（3）使用后的醫(yī)療器械應先沖洗，然后消毒或滅菌。

（4）使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測消毒效果。

（5）醫(yī)務人員要了解消毒劑的性能、作用時間以及使用方法。配制時應注意有效濃度、作用時間及影響因素。

（6）對已消毒滅菌的醫(yī)療器具應妥善包裝保存，防止再污染。

37、含氯消毒劑原液的有效氯濃度是多少？如何配制含500mg/L有效氯的消毒液？

5%，即500mg/L。

自來水1000ml +含氯消毒劑1片，用測試紙監(jiān)測濃度。38、2%戊二醛用于浸泡滅菌至少需要多長時間？浸泡消毒至少需要多長時間？

滅菌至少需要10小時。消毒需要10~45分鐘。

39、滅菌物品使用應注意哪些？

滅菌物品使用應注意以下幾點：

（一）滅菌包外應有標識，內(nèi)容包括物品名稱、檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期。

（二）使用者應檢查并確認包內(nèi)化學指示卡是否合格，合格后方可使用。

（三）對已使用發(fā)現(xiàn)生物監(jiān)測不合格期間無菌物品的病人應密切觀察，必要時進行檢查和治療措施。

40、根據(jù)器械污染使用所致的危險性大小，醫(yī)療器械分哪幾類？

根據(jù)醫(yī)療器械污染后使用所致感染的危險性大小，將醫(yī)療器械分為三類，即高度危險性物品、中度危險性物品和低度危險性物品。

（一）高度危險性物品：進入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風險，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導管、植入物等。

（二）中度危險性物品：與完整黏膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、口表、呼吸機管道、麻醉機管道、壓舌板、肛門直腸壓力測試導管等。

（三）低度危險性物品：與完整皮膚相接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計袖帶等。

41、不同類別醫(yī)療器械消毒、滅菌方法的選擇原則有哪些？

根據(jù)物品污染后導致感染的風險性高低應選擇相應的消毒或滅菌方法：

（一）高度危險性物品，應采用滅菌方法處理；

（二）中度危險性物品，應采用達到中水平消毒以上效果的消毒方法；

（三）低度危險性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時，針對所污染的病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。

42、紫外線消毒監(jiān)測分哪幾類？各有何要求？

答：紫外線燈管應進行日常監(jiān)測、照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名等；

對新進的和使用中的紫外線燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管在使用前進行強度監(jiān)測，照射強度不得低于90μW/cm2；使用中燈管照射強度不得低于70μW/cm2，強度大于90μW/cm2時應每半年監(jiān)測一次，強度介于70~90μW/cm2之間時每三個月監(jiān)測一次。

生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00%以上，人工染菌殺滅率應達到99.90%。

43、使用中的消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測有何要求？

答：使用中的消毒劑和滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。

生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，滅菌劑每個月監(jiān)測一次。結(jié)果判定：皮 膚黏膜消毒劑染菌量應≤10cfu/ml，其他消毒劑染菌量≤100cfu/ml，不得檢出致病菌；滅菌劑應無菌生長。

化學監(jiān)測：連續(xù)使用中的消毒劑、滅菌劑應每日使用前進行濃度監(jiān)測。

44、醫(yī)療垃圾分為哪幾類？

感染性垃圾、病理性垃圾、化學性垃圾、損傷性垃圾、藥物性垃圾。

45、醫(yī)療廢物的收集？

產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類裝入有警示標識的防滲漏的專用黃色塑料袋內(nèi)，3／4滿時扎口密閉，銳器(針頭、穿刺針、刀片等)用后放人防滲漏、耐剌的利器合內(nèi)，3／4滿時閉鎖。醫(yī)療廢物產(chǎn)生地的科室應將標注有醫(yī)院名稱、科室、醫(yī)療廢物種類、產(chǎn)生時間的標簽貼在收集袋上，交由專門醫(yī)療廢物收集人員用防滲漏、防遺撤的專用運送工具運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫時存貯地，交醫(yī)療廢物集中處置單位處理，并履行交接手續(xù)。醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不超過2天。種保存液等高危險廢物，在交醫(yī)療廢物集中醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒處置單位處置前應當就地消毒。

46、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責？

（1）負責本科室感染病例的監(jiān)測和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生報告感染病例，檢查醫(yī)院感染漏報工作。

(2)督促本科室醫(yī)院感染各項制度的落實、抗生素的合理使用及無菌技術(shù)操作。

(3)了解掌握本科住院病人的基本情況，疑似感染發(fā)生時，督促及時做細菌培養(yǎng)、藥敏試驗及其他有關(guān)檢查；及時了解本院醫(yī)院感染發(fā)生情況，出現(xiàn)流行或爆發(fā)趨勢時及時向科主任報告。

(4)負責本科室醫(yī)生醫(yī)院感染知識培訓工作。(5)協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展調(diào)查及科研工作。

47、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責？

(1)協(xié)助護士長做好本科各項消毒隔離工作，傳染病人的管理工作。

(2)指導本科正確、合理使用消毒劑，掌握抗生素的配制方法、藥物配伍禁忌。(3)定期督查各種無菌物品的儲存、使用，過期物品及時更換消毒。(4)督促做好醫(yī)療廢物的分類工作。

(5)指導科內(nèi)醫(yī)務人員做好手衛(wèi)生及各項防護工作。

(6)及時了解本科醫(yī)院感染發(fā)生情。出現(xiàn)流行或爆發(fā)時，在醫(yī)院感染管理科的指導下做好各項控制工作。

(7)負責本科護理人員的醫(yī)院感染管理知識培訓工作。

48、手消毒劑開瓶后有效期？ 根據(jù)2012年5月1日實施的《手消毒劑衛(wèi)生要求》中4.2.5.2 易揮發(fā)的醇類產(chǎn)品開瓶后使用期不超過30天，故規(guī)定我院使用的速干手消劑打開時必須用藍色或黑色記號筆在瓶身注明有效時間，使用時間不得超過30天。

49、什么是醫(yī)院感染？我院常見的醫(yī)院感染部位？

指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

我院常見的醫(yī)院感染部位：手術(shù)切口感染、下呼吸道感染、泌尿系感染 50、醫(yī)院感染分哪幾類？

醫(yī)院感染包括內(nèi)源性感染與外源性感染。

內(nèi)源性感染是指病原體來自病人自身儲菌庫（皮膚、口腔、泌尿生殖道、腸道）的正常菌叢或外來的已定植菌。

外源性感染又稱交叉感染，是指病人感染的病原體來自病人體外，即來自其他住院病人、醫(yī)院工作人員、探視者、病人家屬和醫(yī)院環(huán)境等。

51、哪些情況屬于醫(yī)院感染？

(1)無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

(2)本次感染直接與上次住院有關(guān)。

(3)在原有感染基礎上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

(4)新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。

(5)由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。(6)醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

52、哪些情況不屬于醫(yī)院感染？

（1）皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。

（2）由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。

（3）新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

53、本科室醫(yī)院感染制度、工作流程，本科室感染率、常見感染部位、前五位的醫(yī)院感染病原微生物。抗菌藥物的使用率、微生物送檢率、細菌耐藥預警要求、醫(yī)院感染診斷標準等。提問2-3名重點部門醫(yī)務人員。