第一篇：社區衛生服務工作實施方案

十堰市茅箭區鴛鴦鄉衛生院文件

鴛鴦鄉衛生院2011年醫療工作實施方案

在新的一年里，我中心為鞏固茅箭區“省級社區衛生服務示范區”成果，進一步推進中心社區衛生建設，提高社區衛生服務的質量和水平，結合本中心實際,特制定本實施方案。

一、指導思想

堅持以鄧小平理論和“八榮八恥”重要思想為指導，認真貫徹落實中共中央、國務院〈關于衛生改革與發展的決定〉和國家十一部、委、辦、局〈關于加快發展城市社區衛生服務的意見〉，強化社區衛生服務內涵建設，完善社區衛生服務功能，提高社區衛生服務質量和水平，滿足社區居民基本衛生需求，為保障轄區居民身體健康和全面建設小康社會而努力奮斗。

二、目標任務

1、成立社區衛生服務中心工作領導小組和醫療、預防、保健、康復、健康教育、計生指導各專業技術指導小組，直接領導,完善中心社區衛生服務辦公室的人員、設施配備、建立各項工作崗位職責、制度。

2、加強中心急救網絡服務建設和雙向轉診的相關制度，并組織實施。加強急救硬件建設和人才培養，建立雙向轉診制度，與上級醫院、附屬各站簽訂雙向轉診協議，使雙向轉診病人占所有轉診病人的比例≥30%。

3、加強業務指導和質量督查。按照區衛生局文件要求，依據《湖

北省社區衛生服務機構考核評分細則》和《湖北省中醫藥參與社區衛生服務建設標準及評審細則》，加強中心及所轄站參與社區衛生服務醫務人員業務指導和質量督查，一季一次。分季、半年、全年對轄區社區衛生服務工作進行綜合、全面評價。

4、開展全科醫學教學、培訓，提高社區醫護人員的業務水平，建立一支學用結合、一專多能、結構合理的全科醫生隊伍。使從事社區衛生服務的衛技人員參訓率要達到80%。

5、加快社區衛生服務信息化建設。掌握轄區社區衛生服務機構基本情況，做好各社區衛生服務的信息資料收集、整理、分析和上報，掌握工作進度和動態，加強信息交流。

三、主要措施

1、加強領導，落實組織保障。為確保今年社區衛生工作取得實效，特成立了社區衛生服工作領導、督查小組。雷尚林同志任組長及各站主要負責同志任副組長，各科室、各診所主要負責人為成員。領導小組下設辦公室，鄭志林同志兼任辦公室主任，具體負責日常工作。

2、抓好協調，尋求多方支持。一是要積極爭取各級黨委、政府、社區居委會和相關單位的支持。解決好相關支持政策（房屋、醫保、待遇等），落實好便民利民措施。二是要強化規范化管理，理順與轄區各級各類醫療機構的工作關系。三是要理順中心與區疾病控制、婦幼保健機構的關系，充分發揮專業機構的指導作用。

3、全面部署，突出重點。以防疫保健為龍頭，中醫藥服務為載體，健康教育宣傳為先導，爭創一到兩個中醫藥特色知名專科，使社區衛生服務工作再上一個新臺階。

4、強化管理，狠抓落實。嚴格實行目標責任制，做到分工明確，責任到人，中心的日常工作在許明同志的領導、督查下由中心辦公室組織、協調完成。鄭志林同志負責中心的各種工作計劃、小結、總結、請示、上報材料的起草、打印、下發工作；負責制度、技術規范等文書的起草工作；牽頭組織各專業技術小組對各社區衛生站進行業務指導；組織實施全科教學、培訓計劃；收集轄區社區衛生服務信息，并分析、匯總、通報。鄧麗萍同志主要負責社區衛生資料微機錄入工作。各站、各科室要按照省級社區衛生服務機構的考評細則，緊密結合實際，制定出符合本地實情的管理辦法和實施步驟，真正把工作做到實處。

5、嚴格考核，獎懲分明。中心對轄區社區衛生服務機構每季進行一次考核、督查（按省級考核標準），對查出的問題和考核不合格者，采取通報批評、警告、處罰負責人、罰款等形式進行處罰。對社區衛生服務工作確有成效者，建議中心給予一定的物質和精神獎勵。

鴛鴦鄉衛生院

2011.1

第二篇：2011社區衛生服務工作

2011年全區社區衛生、婦幼保健和健康

教育工作要點

2011年婦幼保健、社區衛生和健康教育工作總體思路是：緊緊圍繞廳黨組中心工作，按照“保基本、強基層、建機制”的總體要求，全面落實醫改各項任務，推進實施“一法兩綱”和“十二五”規劃，推動城市社區醫藥衛生體制綜合改革，加強婦幼衛生服務體系能力建設，推進健康促進與教育工作。重點工作如下：

一、全面落實基本公共衛生服務均等化任務，確保完成三年任務目標

1.認真落實國家基本公共衛生服務項目

繼續執行《內蒙古自治區促進基本公共衛生服務逐步均等化實施方案》，組織指導各盟市落實基本公共衛生服務考核評估工作，開展專項督導檢查，推動各盟市落實服務任務，規范資金使用和管理。推進以居民電子健康檔案為核心的社區衛生服務信息系統建設。

2.確保完成婦幼重大公共衛生服務項目

繼續組織實施農村牧區孕產婦住院分娩補助、增補葉酸預防神經管缺陷、農村牧區婦女“兩癌”檢查項目，開始實施預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播項目。加強項目管理和監督指導，確保完成2011項目任務。加大健康教育宣傳力度，廣泛開展社會宣傳，增強群眾健康意識和能力。總結評估2009-2011年項目任務落實情況和實施效果。

二、強化“保基本、強基層、建機制”，提高社區衛生服務能力

3.推進社區衛生服務綜合改革

繼續加大領導力度，推動各級政府落實《自治區政府關于基層醫藥衛生體制綜合改革的實施意見》及其配套文件，推進社區衛生服務機構績效工資制度，試

行社區衛生服務機構收支兩條線管理，繼續協調有關部門推進社區衛生服務機構與城鎮職工、居民基本醫療保險等保障制度的有效銜接。加強對社區衛生服務體系建設重點聯系城市的指導與管理，發揮典型示范與帶動作用，4.加強社區衛生服務機構與醫療機構、預防保健機構分工合作機制

建立大醫院與社區衛生服務機構上下聯動、有機合作的分工協作機制，逐步推動社區首診制度的落實，推動醫療保健機構與社區衛生服務機構的雙向轉診制度的建立。加強疾病預防控制、婦幼保健和健康教育機構對社區衛生服務機構的技術指導，形成合理分工、密切協作的長效機制，促進各項醫改措施在社區的落實。

5.加大社區衛生服務機構考核力度

加強社區衛生服務機構內涵建設，按照《國家社區衛生服務機構績考核辦法》，指導各盟市全面開展績效考核。開展創建國家和自治區兩級示范社區衛生服務中心活動，發揮典型示范作用。同時，要繼續清理整頓不合格的社區衛生服務站，進一步規范社區衛生服務機構內部管理，建立健全社區衛生服務機構內部管理制度和工作制度，樹立起社區衛生服務機構的良好形象。規范社區基本醫療和基本公共衛生服務，對落實基本公共衛生服務情況開展考核評估。提高社區衛生服務機構門急診服務數量，改善服務質量，轉變服務模式，推廣全科醫生團隊和家庭責任醫生制度。

6.繼續加強社區衛生服務網絡建設

推動各地按照社區衛生服務體系發展建設規劃，加快社區衛生服務機構建設。繼續爭取改善社區衛生服務機構用房和設施設備條件。繼續普及和推廣社區衛生服務適宜技術，舉辦在職人員的崗位培訓和業務培訓，加強社區衛生服務機構管理人員的培訓。認真落實《城市醫療衛生機構醫師支援社區衛生服務工作實

施辦法》（內衛發〔2009〕17號），有計劃的選派人員參加全科醫師的培訓進修。制定規劃，采取措施，建立一支包括全科醫師、中西醫師、公共衛生、社區護理、康復醫師、心理衛生等人員組成的社區衛生人才隊伍。

三、以“醫改”為契機，繼續推動婦幼保健工作

7.全面落實《全國縣級婦幼衛生工作績效考核實施方案》

制定《內蒙古自治區婦幼衛生工作績效考核辦法》，對盟市和旗縣衛生行政部門及提供婦幼衛生服務的醫療保健機構、城鄉基層醫療衛生機構全面開展績效考核。進一步加強孕產婦和兒童健康管理服務，加強孕產婦急救網絡建設，提高基層產科、兒科救治能力，繼續推廣新生兒窒息復蘇、產科危重孕產婦救治等適宜技術，促進婦幼保健服務能力和服務質量的全面提高。

8.繼續做好婦幼衛生項目

繼續實施“降消”項目，加強培訓，提高項目管理能力和技術服務水平，重點加強監督指導和專家駐縣指導；做好預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目、婦幼衛生監測等項目，加強監督指導，完成項目任務，提高項目地區婦幼衛生服務能力，推廣項目經驗。

9.全面開展愛嬰醫院復審評估工作

在全區范圍內開展以盟市負責復審評估愛嬰醫院，自治區抽檢審評結果工作，加強愛嬰醫院動態管理。深入開展“促進自然分娩，保障母子安康”活動，重點加強非醫學需要的剖宮產管理，降低剖宮產率。

10.加強出生缺陷防治工作

積極爭取各級政府支持，建立并實施由當地政府投入的免費婚育健康咨詢和婚前醫學檢查制度。重點加強未實施婚前醫學檢查制度和婚檢率低的地區的指導管理，建立并實施衛生、民政、計生部門配合協調的婚前醫學檢查與咨詢服務、婚姻登記、計生咨詢一站式服務工作機制。推進全區產前篩查與產前診斷網絡建設，加強產前診斷專項技術培訓和技術隊伍建設。制訂下發《自治區新生兒疾病篩查管理辦法》，認真落實《新生兒疾病篩查技術規范（2010年版）》，建立全區新生兒疾病篩查網絡，提高新生兒疾病篩查率和篩查質量。

11.繼續提高婦幼衛生信息統計報告工作

進一步加強婦幼衛生信息年報、婦幼重大公共衛生服務項目直報系統、婦幼衛生項目信息統計報表質量的管理。繼續實行信息上報簽字制度和退回制度，提高數據時效性和數據質量。繼續開展以盟市為單位的孕產婦死亡現場評審工作，提高自治區和盟市孕產婦死亡評審質量，及時發現和指導孕產婦保健和分娩服務存在的問題。

四、以落實基本公共衛生服務均等化為重點，促進健康教育工作

12.繼續落實《中國公民健康素養促進行動工作方案》

結合中央補助地方項目，依托“行動”和“相約健康社區行”兩個平臺，加大公民健康素養宣傳推廣力度，深入開展全區城鄉健康素養促進工作,進一步加強健康促進與健康教育能力和品牌建設。

13.全面推進創建全區無煙醫療衛生系統工作

組織實施中央補助地方煙草控制項目，加強項目監督指導，開展無煙醫療衛生機構創建情況評估，完成項目目標任務。

14.加強控煙履約工作

認真實施《煙草控制與健康素養監測項目管理方案》，完成重點人群煙草流行監測和健康素養監測任務，做好煙草控制干預。結合世界無煙日主題，開展控煙履約宣傳活動。

第三篇：社區衛生服務工作

個人工作總結

1、進一步落實醫政管理的各項項制度。認真落實醫療機構違法違規行為記分管理制度，在鄉鎮醫療機構中開展了違法違規行為記分管理；認真落實醫療機構準入量化評審制度，2家不符合要求的醫療機構（九洲醫院和華康診所）給予限期整改處罰；認真落實醫療機構巡查制度，每年對鄉鎮衛生院和個體診所進行兩次醫療質量巡查；認真落實醫療機構集中校驗制度，完成了216個醫療機構的集中校驗，認真落實醫療機構執業服務信息公示制度，在局衛生信息網上和沾化縣電視臺公示鄉鎮衛生院和個體診所的執業服務信息。完成全縣343名護士延續注冊工作和800多名醫師的定期考核工作。

2、深入開展專項整治行動。今年，重點開展了打擊非法行醫和非法采供血專項行動，衛生、公安、工商、計生、藥監五部門聯合制定印發了《沾化縣打擊非法行醫專項行動實施方案》，成立了沾化縣打擊非法行醫和專項整治領導小組，組織聯合專項檢查1次，重點查處非法行醫、超范圍開展診療活動等不法行為。先后三次對縣內300多家醫療衛生單位、個體診所及藥店進行監督檢查，取締非法行醫18家和口腔診所；查處超范圍開展診療活動的醫療機構2家。

3、加強急救體系建設，急救綠色通道24小時場融通，組織縣醫院、二院、中醫院、泊頭鎮衛生院等醫療機構，于2013年9月23日在冬棗城進行了突發公共衛生事件演練，并邀請市局組織專家觀摩指導，取得好評。

4、全面加強中醫藥工作。沾化縣中醫院為承建單位，進一步健全了縣鄉村三級中醫預防保健和康復服務項目單位的推廣和實施.對全縣65歲以上老人進行了中醫健康指導和體質辨識，對6歲以下兒童進行了中醫指導，積極推行中醫適宜技術推廣，先后份兩期組織80名鄉醫到濱醫附院學習5天，提升了鄉醫的中醫服務能力。

5、加強公共衛生服務的督導管理。根據各鄉鎮衛生院的實際情況，我們不定期對公共衛生服務項目進行督導檢查，建立進度周報制度，對全縣現從事公共衛生工作的人員分2次，西部鄉鎮在衛生院，東部鄉鎮在中醫院進行了培訓，公共衛生服務有了較大的進步。但由于我們鄉鎮衛生院婦幼醫師不足，婦保，兒保工作還有待加強。

6、標準化衛生室建設。協助熊局長、羅局長到衛生室進行實地考察、督導，多次和鄉鎮主要負責人進行協調。我縣73處標準化衛生室建設工作進展較快，質量較高，全市我縣率先投入使用。

王克科

第四篇：社區衛生服務工作

海豐鎮二00九年 社區衛生服務工作計劃

社區衛生服務工作是一項年輕卻又有著深厚基礎的衛生工作，在幾年的摸索和實踐中，我鎮這項工作，逐步走向合理化和規范化。根據我鎮經濟條件、衛生狀態、居民健康狀況以及對衛生服務的，遵循國家的衛生方針和政策，且在去年社區衛生調查和社區診斷的基礎上，以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，提供預防、保健、健康教育、計劃生育技術、醫療和康復為一體，有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務而采取措施特制定了本計劃。

一、社區衛生事業發展計劃

社區衛生事業發展計劃是社區衛生服務的基礎，是社區發展的重要內容。因此我鎮今年將繼續對社區衛生機構的調整，加強對鎮衛生院全體職工和村衛生站全體鄉村醫生的考核，優勝劣汰。根據社區人口和服務半徑等實際情況全鎮配備40名具有鄉村醫生資格證書的鄉村醫生；衛生院配備20名具有執業醫師資格證書或相應技術等級證書的衛技人員；對在崗人員堅持繼續教育學分制和職業道德、行風建設等學習，以提高全社區衛技人員的業務水平和職業道德素質。

今年上半年將對村衛生站進行環境改造和統一的衛生站工作制度的實施。衛生院將新建病房大樓，并構置配套設備，以滿足社區民眾的衛生需求。

二、社區疾病防治計劃 1．預防工作管理

（1）傳染病報告的管理：保證《中華人民共和國傳染病防治法》的貫徹執行，做好傳染的疫情報告，及時準確地掌握疫情動態，有效地做好傳染源的管理，切斷傳染途徑，保護好易感人群。

（2）寄生蟲病的管理：控制和預防地方病、寄生蟲病根據我鎮實際情況確定防治計劃、措施、目標和方法。

（3）慢性非傳染性疾病的管理：根據疾病譜已發生的變化，將防病重點也隨之變化。針對高發的慢性非傳染性疾病人群，建立健康檔案，并采取有效的社區干預措施，努力控制發病人群的患病程度和降低發病率。

（4）計劃免疫工作管理：按衛生行政部門所規定的免疫接種有關要求付諸實施并加強管理，對不同免疫制品的運輸貯藏、使用等每個環節都按冷鏈規定運轉。免疫接種要合理、足量適時、安全，做到集中突擊、查漏補種，嚴格執行擴大免疫票據化管理。接種率達95%以上。建卡率達`100%。

（5）愛國衛生運動：其內容以“兩管五改“（管水、管糞；改水、改廁、畜圈、爐灶、環境）為重點，還包括整治環境、清除垃圾雜草、植樹綠化、美化環境。愛國衛生管理做到制度化，使居民人人動手、家家參與，衛生工作人員與居民密切協作，上下共同努力，實現規定的目標。

2．保健工作管理（1）兒童保健管理：指導兒童合理喂養、合理營養膳食及健康評價；對社區內兒童做好五官保健、定期訪視、健康檢查工作；參與做好小兒缺鈣性佝僂病、缺鐵性貧血、營養不良等常見病的防治；開展社區內獐智力開發教育、智能篩查、矯治、技術指導工作，對高危兒體弱兒進行專案管理。

（2）婦女保健管理：包括開展計劃生育工作，指導優生優育，對社區內育齡婦女做好節育，保健知識的宣教；做好社區內未婚青年及學生的生理衛生健康教育；對未婚青年開展性生理和性衛生的保健知識教育；指導孕婦做好家庭的自我監護及孕期一般檢查；對產婦及時上門訪視，指導做好母乳喂養；對更年期和老年期婦女的自我保健給予指導；定期進行常見病、多發病的篩查和治療。

（3）老年保健管理：包括對老年人重點疾病如高血壓、心腦血管病、糖尿病等進行專案管理，定期家庭訪視，指導用藥及健身活動。

2．健教工作管理：結合實際，針對不同對象，確定健教的內容，用不同的傳播方式創造性開展健康教育，以收到滿意的效果。

3．醫療工作管理：努力提高醫療質量，擴大醫療服務范圍，改善服務態度，充分調動和發揮醫務人員的積極性，最大限度地為廣大居民服務。這項工作面廣量大，包括：診斷管理、治療管理、護理管理、技術操作管理等。

4．其它工作：包括康復工作和計劃生育工作等等。

三、社區衛生服務專項計劃

針對我鎮各類衛生工作項目而制定專項計劃，如慢性病防治、營養咨詢、家庭病床的建立及衛生人力培訓等。我們將有重點地開展常見的慢性病防治工作、衛生人力培訓工作，并制定專門的計劃和實施步驟，并有預期目標，且做好考核記錄以便進行評價。

二00九年二月

海豐鎮二00九年 社區衛生服務工作總結

二00九年在忙碌中劃上了句號，回首一年來社區衛生工作，在匆忙中卻腳踏實地扎實地按年初計劃完成了工作目標。現作總結如下：

一、圍繞目標，穩步開展社區工作

根據社區衛生工作的性質，和上級業務主管部門下達的任務目標，我鎮社區衛生工作緊緊圍繞工作目標，在規定的時間限期內，穩步開展社區內的工作，做到了提高社區衛生服務水平，促進社區衛生事業發展。

二、具體工作內容

1、完善我鎮我鎮社區服務網絡：一級醫療網絡是廣大居民的直接接觸點，我鎮實行鎮衛生院醫生聯系各村實行責任負責制，村衛生站醫生平均分布在鎮自然村的各個方位，并將相關預防保健醫生安排到村網絡的點，以保證聯絡順暢。鎮村兩級社區醫生，我們鼓勵進行全科醫生的轉崗培訓，以適應新形勢下的衛生需求。

2、做好各項預防保健工作是工作是首要任務。圍繞任務目標，我們將工作層層分解，分輕重緩急，社區衛生工作人員密切配合，按時保質地完成各項預防保健工作。

3、做好醫療管理工作：鎮衛生院一年來努力提高醫療質量，擴大了醫療服務范圍，改善了服務態度，各臨床科室在常見病、多發病的診斷上，入院診斷與臨床診斷符合率逐步提高。凡本院能夠治療的病人盡力醫治。本院不能醫治的病人，及時轉送到了上一級醫療機構。醫院、衛生站建立了門診、急診、出診、巡診、和轉診工作制度。

三、存在的問題與不足

1、全科醫生所占比重少，力量薄弱，亟待爭取有經驗的全科醫生進入社區服務。

2、經濟基礎與需解決的醫療硬件設施存在矛盾，政府投入衛生經費有待加強。

以上是我鎮二00九年社區衛生服務工作小結，請指正。

二00九年十二月

第五篇：社區衛生服務工作幾點體會

開展社區衛生服務工作幾點體會

開展社區衛生服務工作的前提是有：

1、固定和規范的服務場所

2、固定的醫療服務團隊

3、固定的統一社區標識，統一服裝，統一的服務用語和服務模式（打造社區品牌）。

4、各部門的配合，各級領導的關心和支持，各位醫務工作者的自身努力，學習，爭取，敬業，奉獻。

現將我們社區衛生服務工作已經做的、正在做的、準備做的、很難做的給予給予總結： 社區衛生服務工作要用心“做”，努力“學”，不斷“總結”“完善”；要以轄區居民健康為中心，以他們的需求為導向，用心的找到干預對象和重點人群，積極采取干預措施，使你的服務對象要從了解你→熟悉你→相信你→依賴你，這一過程的轉變。真正發揮全科醫生的“健康管理者，健康理才者，溝通者，協調者，常見病、多發病的治療者”使命。真正發揮一個健康“守門員”的作用。社區衛生重點工作：

一、居民健康檔案的建立

此項工作是社區衛生服務工作的重點和難點，工作量大，管理難度大，在開展此項工作前必須要計劃好。要分片包干，責任到人，同時也要發揮團結協作的團隊精神；要強調以“適宜技術﹢高情感”和“長期負責式照顧”來保證六位一體的衛生服務，保證衛生服務工作的可及性、平等性、參與性、連續性。

1、一個責任醫生首先要做的—社區檔案

你的服務區域有多大？幾個小區組成的？有多少人？有什么人？有多少戶？（常住戶、暫住戶及流動人口）。上年出生人口及出生率？上年死亡人數？低保戶？（具體名單）；60歲以上的老年人名單？（老齡委）；目前懷孕人數？適齡兒童數？（0-6歲兒童的家長姓名）；本區域居委會分工干部是誰？等等（社區檔案）。以上信息在居委會和辦事處的老齡委、民政、計生等部門均可得到。

2、定區域、定人員、分解任務、加強協作

①每個居委會確定1名醫、護、技人員負責各項公共衛生的落實。確保“每位居民有人管，每位醫生有事干”。

②居民檔案管理、健康教育、計劃生育、婦保、兒保、傳染病、計劃免疫等均有專人“兼職負責”。負責任務的下達、協調、監督、管理。

③所有的工作人員都是公共衛生服務的實施者。要求全員參與，每人都要開展“共性”和“本職”工作，加強各組和各組的協調，各人和各人的協調，各人和“兼職負責人”的協調，“兼職負責人”和院領導協調。

3、建檔的順序

①先干部→積極分子→普通居民

②先規范小區→散住居民

③先重點人群→逐步推進和完善

4、建檔前的準備

①分片包干，責任到人，有計劃，有任務，有目標；團結協作，加強監督和管理。②人員培訓（建立檔案的意義、目的、怎樣建立？以及觀念的轉變等）。

③宣傳：機構宣傳，自身宣傳，為什么要建檔，建檔的好處等，以及大概什么時間上門建檔（告知），要通過各種形式、各類人員進行宣傳。

④準備必須的器械、物品等，熟練掌握社區檔案。有目的、有重點進行建檔。

5、建檔時的注意事項

①主動溝通人際關系，確定溝通對象。

如：區域內的居委會干部；小區物業；業主；樓長；退休干部（衛生工作義工、志愿者）；主要活動場所的負責人等等，讓他們幫助你宣傳“社區機構”，宣傳“醫療團隊”，宣傳“健康素養”等。

②8個相結合：

普遍建和重點找結合起來；上門建和門診建結合起來；隨訪和完善建檔結合起來；出診和建檔結合起來；宣傳和建檔結合起來；健康教育和建檔結合起來；上級任務、“項目”和建檔結合起來；發現健康問題和一級、二級預防結合起來。

③有目的收集信息。

首先，按要求填寫檔案的規定內容，注意總結以下內容：

本區域居民最突出的健康問題是什么？（包括：生活環境，文化程度，行為和生活習慣，就醫習慣，健康意識，疾病等）。

④換位思考，加強學習，提高服務質量，端正服務態度。

首先了解居民需要什么？要投入“高情感”和他們交朋友，他們提出的問題，想方設法給予解答（不懂的問“老師”，問“同行”，問“書”），要不斷學習業務知識，要知道哪些是不良的生活習慣，哪些是危險因素，怎樣采取干預措施，怎樣才能為居民的“健康服務”。

⑤善于發現問題，總結分析問題，管理問題。

現舉例說明：今天上門建立檔案，20戶，共58人。

Ⅰ.其中6人不在家（記清具體姓名、地址為以后完善檔案做準備），并發現4戶有高血壓，1戶有糖尿病或其它疾病。

Ⅱ.32人12戶有高鹽、高脂、不運動習慣；7人吸煙；10人酗酒；肥胖4人（向心型肥胖）；體重、身高比超標6人。

Ⅲ.有較好的生活習慣的8人，了解他們的文化程度、職業等，有意向發展他們 為“健康義工或志愿者”。

Ⅳ.0-36月兒童3名。

Ⅴ.孕產婦1名。

Ⅵ.65歲以上老人18人。

根據上述問題：給予歸類管理。

首先重點人群：Ⅰ.慢性病歸類管理。

Ⅱ.老年人按規定隨訪，指導。

Ⅲ.孕產婦→交婦保醫生。

Ⅳ.兒童→交兒保醫生。

Ⅴ.不良習慣→宣教干預→1年后隨訪。

6、總結分析

①半年或1年總結一次，建檔多少人？建檔多少戶？建檔率是多少？粗略計算死亡率、出生率、發病率是多少？和上年相比和全國平均數相比，分析原因，科學論證。

②已建檔中的慢病人數；婦、幼、老、殘人數；需要幫助戶數；低保戶數；出診次數等，進行統計。

7、建立家庭檔案時特別要注意的：

①以家庭為單位，建立檔案。

②特殊和重點人群→分類，專人專案管理。

③要了解一個家庭的結構（主干、核心、單親等）；血緣、情感（母子、夫妻、父子等關系）。

④經濟狀況（注重看和聽，聽本人講、聽別人說，不要輕易問）。

⑤重大事件（是否有人生病，生什么病，什么時間生病的，其它的生、老、死和家庭特發事件）。

⑥居住環境；生活方式、生活習慣。

⑦是否有疾病遺傳性；是否有什么過敏史。

⑧確定本家庭是否要重點管理等。

8、個人檔案的收集

身體方面的問題：有主觀資料、有客觀資料。回顧性記錄（既往史），以前就醫病歷等；本次初步體檢，初步印象，不良生活習慣等。

心理方面和適應社會能力：本人文化程度；社會、家庭存在壓力，是否能適應；是否經歷過家庭重大事件，處理情況等；本人對社會、對生活是否積極向上。

對上述資料進行個人的健康評估，對評估結果分類管理：

①正常者，不需要處理。

②不正常者：

非藥品治療 ：幫助改善不良生活習慣，對不良行為習慣進行干預，針對性采取 Ⅰ.疾病→干預措施，藥物治療。

Ⅱ.適應社會能力有障礙→疏導、溝通、幫助。

Ⅲ.重點人群、高危因素→專案管理、隨訪，必要時進行全面體檢。

9、強調連續性

舉例說明：從懷孕前（優生優育指導）→懷孕（孕產婦系統管理）→分娩（在此期間孕婦是否生病、是否吃藥等；分娩時的情況；難產、順產、大出血、新生兒是否缺氧等）→產后訪視：

①產婦（哺乳期教育）→歸家庭檔案保存。

②新生兒（兒童系統管理）+計劃免疫→36個月后→歸家庭檔案→學齡前（從個體到團體的教育）→學齡期→青春期→參加工作→戀愛→結婚→生育期→更年期→死亡（各期都要有重點，有目的進行溝通、教育甚至干預。要強調全過程、全方位、有求必應）。

10、強調真實性

虛假檔案：

①得不到居民的認可，居民永不知情。

②醫務工作者業務得不到提高，養成不好的執業習慣。

③得不到建檔目的，無法維護居民的健康。

④背離公共衛生服務工作。

⑤人力、物力、財力的浪費，做了無用功，老百姓不歡迎，領導不喜歡。

⑥實行電子檔時要從頭重新開始，人力、物力、財力從何來？單位領導是否要擔責任。真實檔案：

①能了解和分析區域內的健康問題和突出問題，為促進健康、采取干預措施提供了科學依據。

②真正能做到老百姓得實惠，領導得民意，醫生得民心。

③公共衛生服務工作越做越少，越做越全和老百姓的感情越來越近、越來越親。④能提高自己的業務，實現自我價值。

⑤能迎接各級檢查，監督。

總之，居民健康檔案的建立必須要真、要實，要用心、用情、用時，要不斷學習、不斷總結、不斷完善，要用真“本領”得到居民的認可，要用高情感取得居民的信任。

二、健康教育

1、專人負責，團隊協作

有專人負責本的健康教育方案的設定，根據考核內容，向各組下達任務、傳授方法和指定目標。同時，每月給予總結、監督。我們要求每位職工都參與健康教育中來，時時記住：“健康教育，健康促進，維護健康，干預不良行為習慣”。

2、找出問題，重點干預

通過建立健康檔案，發現了重點人群，找出了突出的健康問題。我們有針對性采取健康教育。

3、采取多種形式開展健康教育

①健康講座（我們采取不同類型、不同人群、不同內容、不同形式。強調突出性、普遍性、針對性、易接受性、眾參與性）。

②宣傳欄

③宣傳語

④各種宣傳日

⑤慢性病隨訪時宣教

⑥門診宣教

⑦出診宣教

⑧向學生宣教，學生向家長宣教

⑨同時請大家相互宣教，同伴干預

4、加強監督指導，有專人對各組、各站進行督查指導，評分。

總之，在開展健康教育工作上，我們的經歷了：在態度上從虛到實；在居民參與上有少到多；在講座質量上有低到高（市一、二院專家講課）；在講座次數上有少到多，有不定期到定期。

三、慢病管理

應在怎樣發現慢性病病人上下功夫，主要表現在：

1、挨門逐戶建檔，擴大建檔率，篩查慢性病人，建檔率和發現慢性病人成正比。

2、增強責任心，定任務數，提高篩查率。

3、加在宣傳力度，讓居民參與。

4、采取優惠政策，篩查慢性病人。

①60歲以上老人免費測血糖1次。

②發現高血糖病人每人免費1次。

③高血壓、糖尿病完成1年監測和隨訪，免費測心電圖、尿常規等。

④宣傳和執行國家購買的公共衛生服務。

四、計劃免疫、傳染病管理、婦保、兒保、老年保健、重癥精神病管理

1、成立7個工作小組，分片包干，組長是本區域疫情上報員，是本區域各項工作的組織者、落實者、管理者，將各項工作分解到人。

2、每月例會制。每月9日是社區衛生服務中心例會：

①各組組長匯報本月的工作，有什么困難，有什么經驗，任務完成情況等。

②辦公室將各組完成情況進行通報并幫助和解決問題。

③各組上報相關信息：出生、死亡、婦保、兒保、計免工作等。

④辦公室布置當月的任務。

3、加強業務學習，提高業務素質

①每位“兼職負責人員”負責本項目的相關知識學習，組織帶領大家學習。

②每月例會確定一個課題學習。

③相互學習、交流（同事間、兄弟單位間）。

④請教專家領導。

⑤準備有計劃選派人員進修等。

五、有待解決的問題

1、社區服務用房

2、人才隊伍建設

3、各部門的協調

4、老百姓對“健康”的認識

5、社會問題影響健康

總之，想徹底解決看病難、看病貴；讓小病不出社區；提高生活和生命質量、維護人民群眾健康、得到健康促進，首先要有“房屋”和“人才”，再加上“政府引導”和“群眾參與”、各部門“重視”和“配合”，衛生系統自身“爭取”和“努力”，加大健康教育力度，使大家珍惜生命擁有健康，讓我們共同維護轄區居民的身心健康而努力奮斗。