第一篇：社區精神衛生服務2012年工作計劃

社區精神衛生服務是一個不斷發展和完善過程，服務的內容和服務的范圍都將隨著工作的深入而不斷的增加和擴大。根據西安市及未央區衛生局的要求我社區衛生服務站目前社區精神衛生工作的服務計劃主要有：

一、為社區普通人群提供心理咨詢，普及精神衛生知識

在例行的對社區居民進行健康體檢的過程中，有針對性的進行心理活動的評估，尤其

是對于重點人群，如婦女在孕產期的情緒狀態，老年人的記憶、智力活動等，以早期發現抑郁癥、老年期癡呆等。通過舉辦科普講座、開展咨詢活動、發放科普宣傳讀物、制作宣傳展板等形式，向社區居民普及精神衛生知識，促進其精神健康水平。

二、繼續精神疾病線索調查，建立疾病檔案

在社區繼續進行精神疾病線索調查。社區精神疾病的建檔立卡率應達到上級要求。并對社區的精神疾病患者進行年度的免費健康檢查。如果社區的精神疾病患者因病情復發加重，緊急住院治療，出院后其住院治療有關情況將被及時轉入社區，以便社區衛生服務站繼續進行社區康復治療。對社區精神疾病患者的疾病資料進行妥善保管，堅決維護患者的隱私權。社區精神疾病患者及其家屬可以充分利用這些疾病資料。

三、定期隨訪，對重性精神疾病進行管理治療

個案管理員，每月有電話或入戶隨訪，并按時網絡直報。每季度至少一次主動對建檔立卡的社區精神疾病患者進進行隨訪，并取得患者的信任和配合。隨訪內容包括：患者的服藥情況、病情穩定情況等，并指導家屬開展家庭精神疾病的家庭護理。以此提高社區精神疾病患者的服藥率，動態掌握患者的病情變化。

四、建立應急處置機制，避免不良事件發生

不良事件包括：急性藥物不良反應，自殺自傷行為和肇事肇禍行為。社區衛生服務機構與精神衛生醫療機構建立有應急處置機制，制定有應急處置預案，將在最短的時間，最直接的渠道，以最恰當的方式做出應急處置反應，避免不良事件發生。社區衛生服務機構將對社區精神疾病患者家屬及周圍人員提供應對精神疾病突發事件的專業指導。

五、建立雙向轉診制度，提供無縫隙服務

社區衛生服務機構與精神衛生醫療機構建立雙向轉診的制度，社區中的精神疾病患者，如果不適宜社區管理治療，將轉入精神衛生醫療機構緊急住院治療。在精神衛生醫療機構緊急住院治療的精神疾病患者，在病情得到及時控制后，應及時轉回社區進行管理治療。所倡導的原則是緊急住院要果斷、及時，社區康復治療要堅持、要有耐心，要細致。

社區衛生服務站

2012年2月

第二篇：2011社區精神衛生服務計劃

2011年社區精神衛生服務計劃

社區精神衛生服務是一個不斷發展和完善過程，服務的內容和服務的范圍都將隨著工作的深入而不斷的增加和擴大。我國當前重點防治的精神疾病是精神分裂癥、抑郁癥、兒童青少年行為障礙和老年期癡呆。目前山前社區精神衛生服務的主要服務計劃主要有：

一、為社區普通人群提供心理咨詢，普及精神衛生知識

要通過二個途徑為社區普通人群提供心理咨詢，普及精神衛生知識。其一是在例行的對社區居民進行健康體檢的過程中，有針對性的進行心理活動的評估，尤其是對于重點人群，如婦女在孕產期的情緒狀態，老年人的記憶、智力活動等，以早期發現抑郁癥、老年期癡呆等。二是通過舉辦科普講座、開展咨詢活動、發放科普宣傳讀物、制作宣傳展板等形式，向社區居民普及精神衛生知識，促進其精神健康水平。

二、開展精神疾病線索調查，建立疾病檔案

對社區精神疾病患者進行線索調查，是開展社區精神衛生服務的首要任務，也是動態掌握社區精神疾病變化的第一手資料。社區精神疾病的建檔立卡率應不低于社區覆蓋人群的0.6％。還將組織精神科醫師對社區的精神疾病患者進行的免費檢查。如果社區的精神疾病患者因病情復發加重，緊急住院治療，出院后其住院治療有關情況將被及時轉入社區，以便社區衛生服務中心繼續進行社區康復治療。所建立的是一套完整的連續的疾病檔案資料。將對社區精神疾病患者的疾病資料進行妥善保管，堅決維護患者的隱私權。社區精神疾病患者及其家屬可以充分利用這些疾病資料。

三、定期隨訪，對重性精神疾病進行管理治療

精神疾病，尤其是以精神分裂癥為主的重性精神疾病，由于疾病自身的特點，多不承認有病，不主動治療，特別是在疾病的嚴重期，因此需要對社區的精神疾病患者給予更多的關懷和看護。個案管理員，每個月至少一次主動對建檔立卡的社區精神疾病患者進行家庭隨訪，通過隨訪與患者及其家屬保持密切聯系，并取得患者的信任和配合。隨訪內容包括：患者的服藥情況、病情穩定情況等，并指導家屬開展家庭精神疾病的家庭護理。以此提高社區精神疾病患者=的服藥率，動態掌握患者的病情變化社區精神疾病患者可就近在社區衛生服務中心理論壇進行服藥期間必要的實驗室檢查和化驗檢查，以保證用藥的安全。

四、開展社區康復治療，促使早日回歸社會

個案管理員在對社區精神疾病患者進行隨訪的同時，將對患者進行社區康復治療。社區康復治療的內容包括：心理康復指導、家庭護理指導、勞動技能訓練、工娛治療和職業康復等。社區康復治療的目的是減輕精神殘疾的程度，促使患者早日回歸社會。中國殘聯制定的“十一五”發展規范要求，加強精神病康復機構建設，統籌規劃，每縣（市、區）都將扶持建立一所示范性精神病康復機構。康復機構的形式有：工療站、農療基地、活動中心、托養中心、中途宿營、職業技能培訓中心等。社區衛生服務機構將在殘聯的配合下開展“社會化、綜合性、開放式”精神疾病康復工作。

五、建立應急處置機制，避免不良事件發生

對于以精神分裂癥為主的重性精神疾病，實行管理治療的首要目的是避免不良事件的發生。不良事件包括：急性藥物不良反應，自殺自傷行為和肇事肇禍行為。社區衛生服務機構與精神衛生醫療機構建立有應急處置機制，制定有應急處置預案，將在最短的時間，最直接的渠道，以最恰當的方式做出應急處置反應，避免不良事件發生。社區衛生服務機構將對社區精神疾病患者家屬及周圍人員提供應對精神疾病突發事件的專業指導。

六、建立雙向轉診制度，提供無縫隙服務

負責社區精神疾病患者診斷的確定和治療方案的擬定，負責精神疾病患者的社區管理治療和康復指導，共同為社區精神疾病患者提供了無縫隙的服務。社區衛生服務機構與精神衛生醫療機構建立有雙向轉診的制度，社區中的精神疾病患者由于病情反復或加重，需提請精神衛生醫療機構會診，如果不適宜社區管理治療，將轉入精神衛生醫療機構緊急住院治療。在精神衛生醫療機構緊急住院治療的精神疾病患者，在病情得到及時控制后，應及時轉回社區進行管理治療。所倡導的原則是緊急住院要果斷、及時，社區康復治療要堅持、要有耐心，要細致。

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第三篇：社區精神衛生點對點服務

人民醫院

社區精神衛生“點對點”服務方案

為落實公共衛生服務，加強社區精神衛生工作，根據我市具體情況和我院實際，制定人民醫院社區精神衛生服務“點對點”服務方案如下：

將我院10個精神科病房分別與全市10個縣區進行對接，1個病區負責一個縣區（具體分配如附件1），并將科室技術人員與該縣區的鄉鎮進行對接，積極開展“點對點”精神衛生服務。

一、培訓專業技術人員

每年對責任區縣精神衛生防治人員培訓1次；每半年對責任鄉鎮社區精神衛生人員培訓1次。

二、提供心理咨詢，普及精神衛生知識

一是每半年到鄉鎮義診1次。利用義診的機會對社區有問題的居民進行檢查，有針對性的進行心理活動的評估，尤其是對于重點人群，如情緒不穩定的人群、曾有精神病病史的人群、婦女在孕產期的情緒狀態，、留守兒童的行為活動、老年人的記憶、智力活動等，以便及時發現問題，促其及時就醫，并納入社區管理。二是醫師每半年到鄉鎮舉辦科普講座1次。開展咨詢活動、發放科普宣傳讀物、幫助制作宣傳版面等形式，向社區居民普及精神衛生知識，促進其精神健康水平。

三、開展精神疾病線索調查，幫助建立疾病檔案

指導鄉鎮精防醫師、鄉村醫師對社區精神疾病患者進行線索調查，社區精神疾病的建檔立卡率應不低于社區覆蓋人群的2.5％。責任醫師每個月針對危險行為級別高的病人，其出入院信息要與其村醫進行信息對接，指導社區醫師建立病人的疾病治療連續資料，妥善保管，維護患者的隱私權。

四、定期隨訪，對重性精神疾病進行管理治療

每年4次指導鄉鎮精防醫師按照重性精神疾病患者分級管理的原則，對該鄉鎮納入管理的重性精神疾病患者進行定期的隨訪管理。隨訪內容包括：患者的服藥情況、病情穩定情況等，并指導家屬開展家庭精神疾病的家庭護理。

五、開展社區康復治療

責任科室中級以上的護理技術人員每年至少1次對社區精防醫師或患者家屬進行社區康復治療技術指導。社區康復治療的內容包括：心理康復指導、家庭護理指導、勞動技能訓練、工娛治療和職業康復等。社區康復治療的目的是減輕精神殘疾的程度，促使患者早日回歸社會。

六、建立應急處置機制，避免不良事件發生

指導社區醫師熟練掌握應急處置預案，以最恰當的方式做出應急處置反應，避免不良事件發生。責任科室主任與責任醫師承擔負責社區的應急處置的技術指導和支持工作，與社區精防醫師保持通訊聯絡，隨時給予社區幫助，必要時要進行現場處置。

七、建立雙向轉診制度

負責社區衛生服務機構與我院建立的雙向轉診制度的執行，負責社區中的精神疾病患者由于病情反復或加重時的會診。

人民醫院社區精神衛生

點對點工作考核標準（100分）

項目內容

分值

考核內容

評審標準

基本情況（30分）

每季度下分管的社區一次（醫生本人，不得由他人代替）

一次不下社區扣1分。

病人家屬人手一張聯系卡

50％以上家屬無聯系卡扣3分，90％以上無聯系卡扣6分。

下社區吃、拿、卡、要

一項扣2分。

規范化治療管理（45分）

合理用藥，使用救助范圍內藥品，如病情需要使用救助外藥品填寫申請單并簽字

無特殊需要，使用救助范圍外用藥扣5分，病情需要使用救助外藥品未填寫申請單扣5分，未簽字扣2分。

調整用藥后填寫記錄單并簽字

未填寫記錄單扣4分，未簽字扣2分

了解轄區內病人病情及住院情況，填寫雙向轉診單并簽字

不了解病情扣5分，不了解住院情況扣5分，未填寫雙向轉診單扣5分，未簽字扣5分。

限制長期單一使用苯二氮卓類藥物

長期單一使用苯二氮卓類藥物扣10分。

健康教育

50％以上病人未進行健康教育扣3分，90％以上未進行健康教育扣6分.應急處置（15分）

發生應急事件及時到場并給與相應處置

未到場扣10分、未處置扣5分。

詳細填寫應急處置單并簽字

未填寫應急處置單扣5分、并簽字扣2分。

滿意度（10分）

社區人員

根據滿意度評分表

病人家屬

根據滿意度評分表

第四篇：2011年社區精神衛生服務計劃

社區精神衛生服務是一個不斷發展和完善過程，服務的內容和服務的范圍都將隨著工作的深入而不斷的增加和擴大。我國當前重點防治的精神疾病是精神分裂癥、抑郁癥、兒童青少年行為障礙和老年期癡呆。目前山前社區精神衛生服務的主要服務計劃主要有：

一、為社區普通人群提供心理咨詢，普及精神衛生知識

要通過二個途徑為社區普通人群提供心理咨詢，普及精神衛生知識。其一是在例行的對社區居民進行健康體檢的過程中，有針對性的進行心理活動的評估，尤其是對于重點人群，如婦女在孕產期的情緒狀態，老年人的記憶、智力活動等，以早期發現抑郁癥、老年期癡呆等。二是通過舉辦科普講座、開展咨詢活動、發放科普宣傳讀物、制作宣傳展板等形式，向社區居民普及精神衛生知識，促進其精神健康水平。

二、開展精神疾病線索調查，建立疾病檔案

對社區精神疾病患者進行線索調查，是開展社區精神衛生服務的首要任務，也是動態掌握社區精神疾病變化的第一手資料。社區精神疾病的建檔立卡率應不低于社區覆蓋人群的0.6％。還將組織精神科醫師對社區的精神疾病患者進行的免費檢查。如果社區的精神疾病患者因病情復發加重，緊急住院治療，出院后其住院治療有關情況將被及時轉入社區，以便社區衛生服務中心繼續進行社區康復治療。所建立的是一套完整的連續的疾病檔案資料。將對社區精神疾病患者的疾病資料進行妥善保管，堅決維護患者的隱私權。社區精神疾病患者及其家屬可以充分利用這些疾病資料。

三、定期隨訪，對重性精神疾病進行管理治療

精神疾病，尤其是以精神分裂癥為主的重性精神疾病，由于疾病自身的特點，多不承認有病，不主動治療，特別是在疾病的嚴重期，因此需要對社區的精神疾病患者給予更多的關懷和看護。個案管理員，每個月至少一次主動對建檔立卡的社區精神疾病患者進行家庭隨訪，通過隨訪與患者及其家屬保持密切聯系，并取得患者的信任和配合。隨訪內容包括：患者的服藥情況、病情穩定情況等，并指導家屬開展家庭精神疾病的家庭護理。以此提高社區精神疾病患者的服藥率，動態掌握患者的病情變化社區精神疾病患者可就近在社區衛生服務中心理論壇進行服藥期間必要的實驗室檢查和化驗檢查，以保證用藥的安全。

四、開展社區康復治療，促使早日回歸社會

個案管理員在對社區精神疾病患者進行隨訪的同時，將對患者進行社區康復治療。社區康復治療的內容包括：心理康復指導、家庭護理指導、勞動技能訓練、工娛治療和職業康復等。社區康復治療的目的是減輕精神殘疾的程度，促使患者早日回歸社會。中國殘聯制定的“十一五”發展規范要求，加強精神病康復機構建設，統籌規劃，每縣（市、區）都將扶持建立一所示范性精神病康復機構。康復機構的形式有：工療站、農療基地、活動中心、托養中心、中途宿營、職業技能培訓中心等。社區衛生服務機構將在殘聯的配合下開展“社會化、綜合性、開放式”精神疾病康復工作。

五、建立應急處置機制，避免不良事件發生

對于以精神分裂癥為主的重性精神疾病，實行管理治療的首要目的是避免不良事件的發生。不良事件包括：急性藥物不良反應，自殺自傷行為和肇事肇禍行為。社區衛生服務機構與精神衛生醫療機構建立有應急處置機制，制定有應急處置預案，將在最短的時間，最直接的渠道，以最恰當的方式做出應急處置反應，避免不良事件發生。社區衛生服務機構將對社區精神疾病患者家屬及周圍人員提供應對精神疾病突發事件的專業指導。

六、建立雙向轉診制度，提供無縫隙服務

負責社區精神疾病患者診斷的確定和治療方案的擬定，負責精神疾病患者的社區管理治療和康復指導，共同為社區精神疾病患者提供了無縫隙的服務。社區衛生服務機構與精神衛生醫療機構建立有雙向轉診的制度，社區中的精神疾病患者由于病情反復或加重，需提請精神衛生醫療機構會診，如果不適宜社區管理治療，將轉入精神衛生醫療機構緊急住院治療。在精神衛生醫療機構緊急住院治療的精神疾病患者，在病情得到及時控制后，應及時轉回社區進行管理治療。所倡導的原則是緊急住院要果斷、及時，社區康復治療要堅持、要有耐心，要細致。

七、維護患者合法權益，爭取社會支持

以精神分裂癥為主的重性精神疾病多在青壯年發病，病程遷延，多呈慢性，致殘率較高，主要危害勞動力人口，極易造成家庭貧困。黨和政府歷來十分重精神疾病患者的救助工作，但由于精神疾病患者由于疾病自身的特點，多不承認有病，拒絕治療，給救工作帶來困難。開展社區精神衛生服務，可以利用社區衛生服務機構掌握的情況，配合民政、殘聯、勞動等部門積極為社區精神疾病患者合法權益，爭取適當的社會支持和政府救助。

八、廣泛開展健康宣傳活動，普及精神疾病防治知識

由于受社會偏見的影響，目前社會上仍存在歧視精神疾病的現象；相當部分的精神疾病患者及其家屬存在社會羞恥感，不愿意別人知道，擔心受到社會歧視。精神疾病患者和軀體疾病患者一樣，也是疾病的受害者，應得到人們的理解和幫助。社區衛生服務機構將廣泛開展健康宣傳活動，普及精神疾病防治知識，在社區中造就良好的社會風尚，關心、不歧視精神疾病患者，幫助他們回歸社會、社區和家庭。

第五篇：社區精神衛生工作制度

社區精神衛生工作制度

一、社區精神衛生工作人員職責

1、社區精神衛生防治工作人員負責本地區的社區精神衛生工作。按北京市社區精神衛生管理相關配套文件的規定對轄區登記在冊病人進行管理。

2、全面掌握本地區人口學基本資料，包括戶籍人口數、常住人口數、流動人口數、戶在人在數、戶在人不在數，人在戶不在數等。

3、全面掌握本地區精神病人的動態，做到每個病人有登記，變化有記錄，規范使用各種表冊卡片，做到底數清，動態明。

4、新發現的病人要及時與病人及家屬見面，及時為病人登記建卡，納入統一管理。

5、在節假日及重大政治活動期間與公安、民政、殘聯等部門密切配合，對重點精神病人提出治療意見，加強隨訪和投藥，與各部門共同做好病人監護工作。對肇事肇禍事件要及時上報區縣精神衛生防治機構。

6、開設精神科門診，為精神病人就近就醫提供方便條件，對病人做到及時發現、及時治療、監護到位、康復措施落實。

7、對精神病人按四期管理，進行定期或不定期的隨訪工作，按要求將數據及時錄入計算機內存檔。

8、參加區縣或市組織的各項業務學習，或學術報告等，以不斷提高業務水平。

9、定時參加區縣精保所例會，匯報工作，做好各項統計按時上報。

10、按上級有關部門要求實行社區精神病人信息化管理

二、重性精神疾病患者社區檔案管理制度

1、對居住在本轄區的重性精神疾病患者均需建立健康檔案。

2、檔案以社區為單位分組使用保管。

3、新發病、新發現病人要隨時建檔，并上報區縣精神衛生管理機構。

4、遷入、遷出、死亡病人檔案變動時均要將時間、地點、原因注明。

5、檔案資料要注意保存、經常核對，不可有漏登、重登或遺失。

6、一切統計資料或數字均以檔案總數為準，不得有錯誤或虛構。

三、隨訪制度

1、隨訪對象：本轄區所有登記在卡病人及其新發現病人。

2、隨訪方式、內容：以入戶訪視為主，通過多種渠道了解病人的基本情況包括：①目前精神癥狀及用藥情況，②日常活動范圍及生活自理情況，③勞動能力及適應環境情況，④家庭監護情況，家屬治療態度、意見及需求，⑤復核診斷及監督治療預防復發。

3、隨訪時間：每月隨訪不少于一次。

4、隨訪記錄：內容要詳盡，字跡要清晰，未服藥病人要注明原因并由病人家屬簽字。

5、重點隨訪、不定期隨訪：

①在接到出院病人的出院通知單后二周內隨訪，督促病人復查、服藥。②疾病期與波動期病人癥狀活躍、病人或家屬/監護人拒絕治療者，每月需掌握病人情況，查明拒治原因，動員接受治療。

③重大時期前應對重點精神病人進行隨訪，提出治療意見，配合公安部門及居家委會解決治療問題。

四、肇事肇禍及關鎖病人登記上報制度

1、按要求上報重點病人（有肇事肇禍行為及傾向病人）名單，精神病人嚴重肇事肇禍事件后，在24小時內上報公安機關或上級衛生部門。

2、按要求記錄事件經過、處理結果，填寫肇事肇禍登記表。

3、發現所轄地區有關鎖病人要及時上報公安機關或上級衛生部門。

4、上報時按要求記錄關鎖原因及解決措施

1、肇事肇禍行為發生的相關因素（重點精神病人的判斷依據）： 1.男性，青壯年

2.既往有攻擊、沖動行為或犯罪史 3.既往有嚴重自傷、自殺行為史 4.既往或目前有藥物、酒精濫用史 5.早年不良家庭環境，遭受父母虐待 6.目前有攻擊性、威脅性語言或行為 7.目前有明顯的社會心理刺激 8.目前缺乏較好的社會支持系統

9.目前有明顯的與被害有關的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀礙

10.具有沖動、判斷力差、不成熟、情緒不穩、自控力差等性格特征或反社會型、沖動型人格障

2、與精神病人交往的技巧

1.與對方保持一定的距離，要有安全的逃離通道

2.避免直接的目光對視，避免給患者過度的刺激（聲光），盡量保持開放的身體姿勢

3.不要隨便打斷患者的談話，尊重、認可患者的感受，予以足夠的個人空間 4.及時發現患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的兇器等。

5.多做言語的安撫，以減少患者的恐懼，向患者表示隨時愿意提供幫助 6.勸阻患者停止暴力無效時，可予以身體約束，及時與公安或上級衛生部門聯系