第一篇：社區衛生服務狀況調查問卷

社區衛生服務狀況調查問卷

您好：我是荊楚理工學院護理專業的學生，為了全面了解社區衛生服務的情況，及時反映老年人日常醫療保障存在的問題，并就如何進一步提高社區衛生服務的服務水平及時向有關部門提出建議，我們組織這次對社區內退休老年人社區內就醫等情況的調查。希望能得到您的支持和協助。

本次調查不用填寫姓名，所有回答只用于統計分析。您只需要根據自己的實際情況在括號中填寫。您的回答將對改善我市社區衛生服務水平提供幫助。

衷心感謝您的支持和協作！祝您們身體健康生活愉快！

2011年10月

一．調查對象個人基本情況

1.您的性別： 男（）女（）

2.您的年齡： 60歲—65歲（）66歲—70歲（）

71歲—75歲（）76歲—80歲（）80歲以上（）

3.配偶情況：在婚（）離異（）喪偶（）

4.文化程度： 未上過學（）小學（）初中（）

高中（）中專（）大專（）大學本科及以上（）

5.您退休的類型：離休（）普通退休（）病退（）其他（）

7.您每個月退休金情況（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）

8.您對自己身體情況的評價：很好（）一般（）體弱（）很差（）長期臥床（）

二．日常疾病治療花費與報銷情況調查

9.您去過社區衛生服務站嗎：去過（）沒去過（跳到下一題）

您去社區衛生服務中心接受以下哪些服務：看病（）打針輸液（）拿

藥（）其他（請注明）

10.您過去一年中醫療費用大約為（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）

5000以上（請注明）

11.其中在社區衛生服務機構花費大約占：0—20%（）20%—40%（）

40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）

三．社區衛生服務中心情況調查

12．您對本社區衛生服務機構服務水平的總體印象是:非常滿意（）

基本滿意（）一般（）基本不滿意（）非常不滿意（）

13.您到居住區內的社區衛生服務中心(站)就診是否方便

很近，很方便（）有點遠（）太遠了，不方便（）

14.您在社區衛生服務中心(站)就診時，醫生接診時的情況是:

能耐心聽取你敘述病情，作細致的檢查（）診治檢查不細致（）三言兩語就開處方（）技術水平不行沒法確診（）

15.你對社區衛生服務機構的收費看法如何

合理（）比較合理（）不合理（）

16.您如果是城市醫保享受者，你愿意選擇就近的社區衛生服務機構作為自己的醫療保險服務單位嗎：愿意（）不愿意（）說不清楚（）

17．上題中影響您的抉擇的最重要的因素是：

就醫便捷情況（）就醫技術水平與設備情況（）

就診所花費用情況（）服務態度情況（）其他因素（）

四．上門服務與保健服務情況調查

18.您居住的社區內是否有上門服務的責任醫生：

有（）沒有/不清楚（）

19.責任醫生（護士）是否與您聯系過： 聯系過（）沒有聯系（）

20.責任醫生（護士）是否到過您家訪問：

來過（）繼續做a、b題沒有（）不必做a、b題

[a]責任醫生（護士）多久到您家訪問一次：經常（）1個月（）3個月（）半年（）一年及以上（）

[b]責任醫生（護士）到您家都干什么：建立健康檔案（）為您看病（）為您提供健康咨詢（）上門推銷物品（）其他（）

23.您請社區衛生服務中心(站)的醫生或護士到家里出過診嗎?如請過，出診的醫生或護士是否能及時到達，服務是否滿意(未請過的不填)

（1）能及時到達，服務滿意（）(2)能及時到達，但服務不行（）

(3)時間很長才到，服務還不錯（）(4)到達不及時，服務也不好（）

24.目前您需要哪些上門服務：①健康咨詢②飲食指導③體格檢查④家庭病床⑤上門護理、康復服務⑥其他

25.您是否希望有醫生上門服務： 是（）做a題否（）不做a題

[a]您在什么情況下接受上門服務或居家護理

患病期間（）身體半自理、不能自理（）隨時可能（）

27．您參加過社區衛生服務中心(站)組織的健康教育講座和其他宣傳活動嗎

參加過（）做a 題沒參加過（）

[a]

28.社區服務中心（站）對特殊家庭（例如低保，烈士家庭）有無幫扶優惠政策？ 有（）沒有（）

29.目前您所在的社區提供的醫療保健服務具體有哪些：舉辦健康知識講座(常見疾病預防等)（）上門出診、定期檢查身體（）病理病因咨詢（）其他（請注明）

29.社區服務中心（站）為老人提供短期照顧服務的機構嗎？

有（）沒有（）

30.社區服務中心（站）有為不能自理或無人照顧的老人提供專門公寓或院舍嗎？

有（）沒有（）

五.老年門診及心理慰藉

31.您覺得在社區衛生服務中心是否有必要開設老年門診：

有必要（）沒必要（）無所謂（）

32.您所在的社區內是否有專門為老年人易患疾病而開設老年門診：

有（）沒有/不清楚（）

33.您對所在社區的老年門診服務滿意度如何：

滿意（）一般（）不滿意（）

34.影響您對老年門診印象不佳的原因是（可多選）： 醫療水平問題（）服務設備問題（）服務態度問題（）其他（）

35.您覺得在社區衛生服務中心是否有必要開設心理門診（心理咨詢室）： 有必要（）沒必要（）無所謂（）

36.您所在的社區內是否有專門的心理門診（心理咨詢室）：

有（）沒有/不清楚（）

37.您覺得心理咨詢室應該為老年人提供哪些服務（可多選）

心理測試（）心理咨詢（）協調老人與子女間的關系（）臨終關懷（）其他（）

（心理咨詢內容包括喪偶心理撫慰、鄰里心理溝通、原有單位中問題解決等等）

六．衛生服務意向與建議：

您認為現階段社區需要建立哪些健康服務（多選）

（1）擁有更專業社區全科大夫（2）在社區建立護理院，提供服務

(3)家庭病床（4）在社區進行診斷、預防、治療、康復服務

（5）改革醫保制度，保證老年人在社區看病報銷比例增加

（6）貧困戶的醫療救助（7）健身器械（8）其他（）最需要項：

需要項：

不需要項：

1.對社區衛生服務中心的感受和要求，包括服務質量與水平、服務人

員的評價

2.您對社區衛生服務中心如何更好的為老年人群服務有何建議

調查到此結束，謝謝您的支持與合作

第二篇：社區衛生服務狀況調查問卷

社區衛生服務狀況調查問卷

您好：我是影像學專業的學生，為了全面了解社區衛生服務的情況，及時反映社區日常

醫療保障存在的問題，并就如何進一步提高社區衛生服務的服務水平希望能得到您的支持和協助。

本次調查不用填寫姓名，所有回答只用于統計分析。您只需要根據自己的實際情況在括號中填寫。您的回答將對改善我市社區衛生服務水平提供幫助。

衷心感謝您的支持和協作！祝您們身體健康生活愉快！

一．調查對象個人基本情況

1.您的性別： 男（）女（）

2.您的年齡： 22歲以下（）23歲—35歲（）

36歲—55歲（）56歲—75歲（）75歲以上（）

3.配偶情況： 在婚（）離異（）喪偶（）

4.您每個月工資（退休金）情況（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）

5.您對自己身體情況的評價：很好（）一般（）體弱（）很差（）長期臥床（）

二．日常疾病治療花費與報銷情況調查

6.您去過社區衛生服務站嗎：去過（）沒去過（跳到下一題）

您去社區衛生服務中心接受以下哪些服務：看病（）打針輸液（）

拿藥（）其他（請注明）

7.您過去一年中醫療費用大約為（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）

5000以上（請注明）

8.其中在社區衛生服務機構花費大約占：0—20%（）20%—40%（）

40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）

三．社區衛生服務中心情況調查

9.您家周圍有社區醫院嗎：有，比較近，可以步行前往（）

有，比較遠，可以坐車前往（）沒有（）不清楚（）

10．您對社區衛生服務機構服務水平的總體印象是: 非常滿意（）

基本滿意（）一般（）基本不滿意（）非常不滿意（）

11.您在社區衛生服務中心(站)就診時，醫生接診時的情況是:

能耐心聽取你敘述病情，作細致的檢查（）診治檢查不細致（）三言兩語就開處方（）技術水平不行沒法確診（）

11.你對社區衛生服務機構的收費看法如何

合理（）比較合理（）不合理（）

14.您如果是城市醫保享受者，你愿意選擇就近的社區衛生服務機構作為自己的醫療保險服務單位嗎：愿意（）不愿意（）說不清楚（）

15．上題中影響您的抉擇的最重要的因素是：

就醫便捷情況（）就醫技術水平與設備情況（）

就診所花費用情況（）服務態度情況（）其他因素（）

四．上門服務與保健服務情況調查

16.您居住的社區內是否有上門服務的責任醫生：

有（）下一題沒有/不清楚（）跳到第24題

17.您請社區衛生服務中心(站)的醫生或護士到家里出過診嗎?如請過，出診的醫生或護士是否能及時到達，服務是否滿意(未請過的不填)

（1）能及時到達，服務滿意（）(2)能及時到達，但服務不行（）

(3)時間很長才到，服務還不錯（）(4)到達不及時，服務也不好（）

18.目前您需要哪些上門服務：①健康咨詢②飲食指導③體格檢查④家

庭病床⑤上門護理、康復服務⑥其他

19.您是否希望有醫生上門服務： 是（）做下一題否（）跳

到第27題

20.您在什么情況下接受上門服務或居家護理

患病期間（）身體半自理、不能自理（）隨時可能（）

六．衛生服務意向與建議：

您認為現階段社區需要建立哪些健康服務（多選）

（1）擁有更專業社區全科大夫（2）在社區建立護理院，提供服務

(3)家庭病床（4）在社區進行診斷、預防、治療、康復服務

（5）改革醫保制度，保證老年人在社區看病報銷比例增加

（6）貧困戶的醫療救助（7）健身器械（8）其他（）

1.對社區衛生服務中心的感受和要求，包括服務質量與水平、服務人

員的評價

2.您對社區衛生服務中心如何更好的為社區居民服務有何建議

調查到此結束，謝謝您的支持與合作

第三篇：社區衛生服務狀況調查問卷

社區衛生服務調查問卷

您好：

營中社區衛生服務中心由一所二級醫院轉型的年輕的社區衛生服務機構，為了解營中社區居民醫療衛生保健需求，促進居民主動參與衛生事業發展，完善衛生政策制定，特制定本調查問卷。

一、調查對象基本情況

1.您的年齡：20歲-40歲（）

41歲-60歲（）

61歲-80歲（）80歲以上（）2.文化程度： 初中（）

高中（）

大專（）大學本科（）碩士及以上（）3.您月收入：1000元以下（）

1001-3000（）

3001-5000（）5001-10000（）

10001以上（）

4.您目前身體狀況： 很好（）一般（）

體弱（）差（）

二.新醫改政策了解程度

知道√

不知道×

5、營中社區衛生服務中心所有藥品都是零差價銷售？

6、營中社區衛生服務中心實行單病種限價

7、營中社區衛生服務中心門診費用享受報銷

8、營中社區衛生服務中心除了醫療業務外還有預防、保健、康復、計劃生育指導等業務、營中社區衛生服務中心成立5個社區工作團隊分別服務五個居委居民

三、醫療衛生保健需求

10、你和你的家人如生病，一般首先想去的是:

A.營中社區衛生中心

B.王營社區衛生服務中心

C.衛生服務站或診所

D 區醫院

E市一院

11、營中社區衛生服務中心有哪些科室：內科（）外科（）口腔科（）中醫科（）

五官科（）中醫理療（）

化驗室（）

B超室（）

放射科（）

康復科（）

計劃免疫接種大廳（）

婦保科（）

兒保科（）

慢病科（）

12.您對營中社區衛生服務中心工作水平總印象是： 非常滿意（）基本滿意（）不滿意（）

非常不滿意（）您對營中社區衛生服務中心環境的總印象是： 非常滿意（）基本滿意（）不滿意（）

非常不滿意（）

14.您對社區衛生服務工作團隊看法：很好，很方便（）有點作用（）無所謂（）

15你對社區衛生服務機構的收費看法如何：合理（）

比較合理（）

不合理（）您認為現階段社區需要建立哪些健康服務（多選）

（1）擁有更專業社區全科大夫

（2）在社區開展醫療、保健、康復、設立.家庭病床等

（3）開展健康檢查

（4）改革醫保制度，提高居民在社區看病報銷比例增加

（5）貧困戶的醫療救補

（6）健身康復

（7）其他

衷心感謝您的支持和協作！祝您身體健康生活愉快！

第四篇：社區衛生服務狀況調查問卷

社區衛生服務狀況調查問卷

您好，我們是首都經濟貿易大學勞動與社會保障專業學生，為了全面了解社區衛生服務的狀況，及時反映日常醫療保障存在的問題，并就如何進一步落實社區衛生服務資源利用促進雙向轉診及時向有關部門提出建議，我們組織本次對石景山區居民社區內就醫等情況的調查。希望能得到您的支持與幫助。

本次調查采取匿名方式，所有回答只用于統計分析，您只需要根據自身實際情況進行填寫，您的回答將絕對保密。

衷心感謝您的支持和合作！祝愿您與您家人身體健康生活愉快！

首都經濟貿易大學勞動與社會保障調查組

2011年3月

一、社區衛生服務中心基本情況調查

1.1您所在小區附近是否有社區衛生服務機構嗎？

1、√ 有

2、沒有

3、不清楚

1.2您對本社區衛生服務機構服務水平的總體印象是怎樣？

1、非常滿意（選此項請跳至1.4題）

2、√ 基本滿意

3、一般

4、不太滿意

5、非常不滿意

1.3您對社區衛生服務機構不滿意的原因在于什么？（可多選）

1、醫生服務態度不好

2、存在亂收費現象

3、√ 藥品種類匱乏

4、社區衛生服務機構衛生環境不好

5、社區衛生服務機構資源匱乏

6、無法提供相配套的轉診服務

7、無法提供相應的康復護理服務

8、無法提供上門就診服務

9、其他_____________________________________________________________________

1.4您對社區衛生服務機構滿意的原因在于什么？（可多選）

1、√醫生服務態度好

2、√不存在亂收費現象，就診價格公開

3、藥品種類豐富

4、√社區衛生服務機構衛生環境良好

5、社區衛生服務機構設施全面

6、提供相配套的轉診服務

7、提供相應的康復護理服務

8、提供上門就診服務

9、其他_____________________________________________________________________

1.5您到社區衛生服務站就診是否方便？

1、√很近，很方便

2、有點遠，需要坐公交車或開車

3、太遠了，不方便

1.6您在社區衛生服務中心就診時，醫生接診的情況是？

1、√能耐心聽取您敘述病情，并做細致檢查

2、診治檢查不細致

3、三言兩語就開處方

4、技術水平不行無法確診，但會將病人轉診至三甲醫院

5、技術水平不行無法確診，并且也不會將病人轉診至三甲醫院

1.7您所在的社區衛生服務機構的收費看法如何？

1、√合理

2、一般

3、不合理

1.8您如果是北京市醫保享受著，您愿意選擇就近的社區衛生服務機構作為自己的醫療保險服務單位嗎？

1、√愿意

2、不愿意

3、說不清楚

1.9上題中影響您的覺得的重要因素是什么？（請按重要性排序）

1、√就醫便捷情況

2、就醫技術水平和設備情況

3、√就診所花費用情況

4、√服務態度情況

5、轉診服務及康復治療情況

6、其他因素___________

二、日常疾病治療花費與報銷情況調查

2.1您去過社區衛生服務站嗎？

1、√去過

2、沒去過（跳至2.3題）

2.2您去社區衛生服務中心接受以下哪些服務？（可多選）

1、√看病

2、只打針輸液

3、√拿藥

4、其他________

2.3您過去一年中醫療費用大約為多少元？

1、0-1000元 2、1000-2000元 3、2000-3000元

4、√3000-4000元 5、4000元以上

2.4其中您在社區衛生服務機構花費占上題所花費用多少？

1、0-20% 2、20%-40% 3、40%-60% 4、60%-80%

5、√80%-100%

三、衛生服務意向與建議

3.1您認為現階段社區最需要建立哪些健康服務（可多選，并將選項按重要性排序）

1、擁有更專業的社區全科大夫

2、在社區建立護理院，提供服務

3、家庭病床

4、在社區進行預防、康復服務

5、建立轉診綠色通道，將無法確診的病人轉至三甲醫院并使其優先就診

6、貧困戶的醫療救助

7、上門醫療服務

8、舉辦健康教育講座或宣傳活動

9、其他_____________________

3.2您對社區衛生服務中心如何更好的落實與三甲醫院的服務有何建議？

_________________________________________________________________________________________ 注釋： “雙向轉診”，簡而言之就是“小病進社區，大病進醫院”，積極發揮大中型醫院在人才、技術及設備等方面的優勢，同時充分利用各社區醫院的服務功能和網點資源，促使基本醫療逐步下沉社區，社區群眾危重病、疑難病的救治到大中型醫院。

四、調查對象個人情況

4.1您的性別

1、男

2、√ 女

4.2您的年齡1、20-30歲 2、30-40歲

3、√ 40-50歲 4、50-60歲5、60-70歲 6、70-80歲 7、80歲以上

4.3您的文化程度

1、未上過學

2、小學

3、初中

4、高中

5、中專

6、√ 大專 7本科

8、研究生及以上

4.4您單位類型

1、國企

2、外資

3、合資

4、民營

5、私企

6、√ 政府或事業單位

7、其他_______

4.5您月收入或月退休金情況？

1、2000以下

2、√ 2000-5000元 3、5000-8000元 4、8000元以上

調查到此結束！感謝您的支持與配合！

第五篇：社區衛生服務居民滿意度調查問卷

編號：被訪者所屬社區：

社區衛生服務居民滿意度調查問卷

您好，我是濱州醫學院的大學生，為了全面了解新醫改后社區衛生服務的情況，及時反

映居民日常醫療保障存在的問題，并就如何進一步提高社區衛生服務的水平，及時向有關部門提出建議，我們組織了這次對社區內居民衛生服務相關情況的調查，希望能得到您的支持和協作。祝您身體健康，生活愉快！

第一部分 個人基本情況

1、您的性別： A、男B、女

2、您的年齡： A、18歲及以下B、19-39歲C、40-59歲D、60歲及以上

3、您的文化程度:

A、初中及以下B、高中/職高/中專C、大專D、本科E、碩士及以上

4、您目前的家庭月收入是：

A、1500元及以下B、1501-4000元C、4001-7000元

D、7001-10000元E、10001-30000元F、30000元及以上

5、您享用的醫療費用支付方式是：

A、城鎮居民基本醫療保險B、城鎮職工基本醫療保險C、新農村合作醫療

D、公費醫療E、商業醫療保險F、全自費G、其它（請注明）

6、您每年自付的醫療費支出占家庭收入的比例大約是多少？

A、5%以下B、5%-10%C、10%-15%D、15%-20%E、20%以上

第二部分 社區基本醫療服務滿意度

1、過去一年中，您患感冒、發燒等常見疾病常去的醫療衛生機構是:

A、醫院B、社區衛生服務中心(站)C、私人診所D、其他醫療機構

2、（接上一題）您選擇到上述地方就診的原因是（多選）：

A、醫療技術好B、衛生服務質量好C、醫療設備完善D、價格適合E、衛生機構信譽好F、方便到達G、其他

3、過去的一年當中您是否接受過社區衛生服務中心（站）服務？

A、是，具體次數是B、否（致謝，終止訪問）

4、您在社區衛生服務中心(站)就診時是否接收過健康指導？

A、是B、否C、不知道有這項服務

5、您是否閱讀過社區衛生服務中心(站)的宣傳欄？

A、是B、否C、不知道有這項服務

6、您是否免費獲得社區衛生服務中心(站)發放的衛生知識宣傳資料？

A、是B、否C、不知道有這項服務

7、您在社區衛生服務中心(站)是否參加過健康知識講座？

A、是B、否C、不知道有這項服務

8、您在社區衛生服務中心(站)是否接受過健康體檢？

A、是B、否C、不知道有這項服務

9、您到社區衛生服務中心(站)就診時，每次都能看到公示的藥品價格嗎？

A、每次能看到B、偶爾能看到 C、從未看到

10、您到居住區內的社區衛生服務中心(站)就診是否萬便 ？

A、很近，很方便B、距離剛好、適中C、有點遠，但還可以D、太遠了，不方便

11、您在社區衛生服務中心(站)就診時，對醫護人員的服務態度滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

12、您在社區衛生服務中心(站)就診時，對醫護人員的醫療技術水平滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

13、您在社區衛生服務中心(站)就診時，對工作人員“保護您個人隱私方面的表現”是否滿意？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

14、您在社區衛生服務中心(站)就診時，對醫生“尊重您的治療意見”方面的表現是否滿意？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

15、您在社區衛生服務中心(站)就診時，對就診程序繁簡程度的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

16、您在社區衛生服務中心(站)就診時，對基本藥品供應的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

17、您對社區衛生服務中心(站)的收費情況的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

18、您對社區衛生服務中心(站)的診療服務效果的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

19、您對社區衛生服務中心(站)的醫療環境衛生的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

20、您對社區衛生服務中心(站)的基本設備配置的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

21、您對社區衛生服務中心(站)對您或您的家人進行隨訪或健康檢查的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

22、您對社區衛生服務中心(站)開展的健康教育服務的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

23、您對社區衛生服務中心(站)開展的預防接種工作的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

24、您對社區衛生服務中心(站)開展的婦幼保健工作的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

25、您對社區衛生服務的總體滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

26、為了提高社區衛生服務中心（站）的服務質量，您認為需要加強以下哪些方面？（多

A、擴大社區衛生服務中心（站）的場地面積

B、配置精密的醫療設備

C、提高醫護人員的醫療水平

D、改善醫護人員的服務態度

E、降低社區衛生服務中心（站）醫療服務的價格

F、降低社區衛生服務中心（站）藥品的價格

G、提高在社區衛生服務中心（站）就醫費用的醫保報銷比例

H、其他

27.與新醫改之前相比，您認為社區衛生服務中心（站）的服務質量在哪些方面有較大的提高？