第一篇：2014年醫院感染監測工作計劃

2014年醫院感染監測工作計劃

為加強醫院感染管理，給患者提供一個安全的就醫條件有效控制醫院感染的發生，根據《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》的有關規定，按照《消毒技術規范》并結合本院工作實際，制定2014年院感監測工作計劃。

一、監測內容與項目

（一）醫院感染監測管理

1．醫院感染病例發現、登記報告的監控管理。

2．加強醫務人員對醫院感染防控相關知識培訓和督查執行。

3.病歷監測

(1)開展前瞻性監測

定期下病區對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內感染發生情況。

(2)回顧性調查

每月最后一周與下個月的第1周，到病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報。出院病歷調查率≥10%。

（二）消毒滅菌效果監測

1．使用中消毒液（產房、產科治療室、婦產科門診人流室、五官科、口腔科、外科換藥室等）；監測項目：污染菌量及有效濃度。

2．滅菌物品：無菌試驗。

3．滅菌器：生物監測。

4．紫外線燈：紫外線輻射強度。

5．醫療器械：胃鏡監測項目：無菌試驗。

（三）環境衛生學監測

1．空氣監測（手術室、產房、產科治療室、婦產科門診人流室、二門診注射室、五官科、口腔科、外科換藥室、內科治療室、急診搶 1

救室、換藥室、胃鏡室、門診注射室、配藥室等。監測項目：細菌菌落總數。

2．物體表面（手術室、供應室工作臺、產科產床、婦產科治療室工作臺、門診人流室工作臺、二門診注射室工作臺、五官科工作臺、口腔科工作臺、外科換藥室工作臺、內科治療室工作臺、急診搶救床、換藥室工作臺、門診注射室工作臺、配藥室工作臺等。監測項目：細菌菌落總數及致病菌（沙門氏菌）。

3.醫護人員手微生物污染監測

（四）細菌耐藥性監測與留置導尿管相關泌尿道感染目標性監測

1．常規藥敏監測。

2．耐藥流行病學分析。

3.對留置導尿管4天以上的患者進行泌尿道感染目標性監測。

二、監測頻次和時間

1．對醫院感染病例的發現、登記、報告工作監督檢查每周兩次；檢查監測時間：星期二和星期五。

2.醫院重點科室、部門（供應室、層流手術室、產房、門診人流室等每月進行環境衛生學監測一次。

3．對使用中的消毒液有效濃度監測每周一次（星期五）和不定時監測。

4．紫外線燈的輻射強度監測每半年一次。

5．消毒滅菌效果監測每季度一次。

6．環境衛生學監測每季度一次。

醫院感染管理科

2014年1月6日

第二篇：醫院感染監測管理制度

醫院感染監測管理制度

1.醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

2.醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。

3.每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的10％，漏報率低于20％。

4.對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

6.對重點部位醫院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染）制定監控指標。

7.消毒滅菌效果的監測

7.1壓力蒸汽滅菌

1、工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監測：每月一次。

7.2紫外線

1、日常監測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監測：每半年一次。

7.3消毒劑

1、生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學監測：氯等每日監測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。

7.4消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監測一次。

7.5內窺鏡

1、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）應每季監測。

2、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等），活檢鉗：必須每月監測。

7.6污水、污物

1、污水余氯每日2次監測。

2、每月進行糞大腸桿菌監測。

3、每月進行一次致病菌監測。

第三篇：2018醫院感染監測計劃

中醫院2018年醫院感染監測計劃

為了有效預防和控制醫院感染，提高醫療護理質量，保障病人醫療安全，按照《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》、《消毒滅菌技術規范》《醫療廢物管理辦法》《環境保護法》等相關法律法規的要求，我院擬采取以下監測管理計劃：

1、開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率（發病率低于8%）、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等為醫院感染控制提供科學依據。

2、各臨床科室對住院患者進行醫院感染病例監測，及時通過醫院感染實時監控系統確認。

3、醫院感染管理科采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測，每月對監測資料進行匯總、分析，編輯醫院感染監控工作通訊，通報監測情況，反饋監測信息。每季度在醫院感染管理委員會會上向院長、醫院感染管理委員會成員匯報和反饋監測情況。

4、每年開展一次在院病人現患率的調查，調查人數達當日在床病人的96%以上，醫院感染現患率≤8%；對出院病歷開展醫院感染漏報調查，調查樣本量不少于每年監測人數的10％，漏報率低于20％。

5、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測，開展耐藥菌的監測。

6、開展目標性監測，對重點部門和重點部位醫院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、血液透析相關感染、手術部位感染等）制定監控指標，每月統計完善資料。

7、開展消毒滅菌效果的監測：嚴格執行《醫院消毒技術規范》，按要求對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。

8、每月對血液透析室入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或嚴重感染時，增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超出規定指標時，必須進行原因分析，提出改進措施，復查直至合格。

9、環境衛生學的監測，對手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、血液透析室、供應室清潔區、治療室、換藥室等重點部門重點環節進行環境衛生學監測（包括空氣、物體表面和醫護人員手的監測）。當有醫院感染流行、暴發，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，及時進行監測，增加監測范圍，并分析原因，提出改進措施。監測方法及衛生標準符合國家規定。

10、污水污物排放處理按國家有關規定標準執行，并定期進行污水相關指標監測。

每年定期對監測資料進行分析評估，發現問題，及時反饋科室，向院長、醫院感染管理委員會匯報，并采取有效的預防控制措施。

第四篇：口腔科醫院感染監測制度

口腔科醫院感染監測制度

口腔科在日常診療過程中，由于各項操作直接接觸患者的口腔膜、唾液和血液，器械容易被病原微生物污染，如不經嚴格的消毒處理，極易造成交叉感染。根據《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》制定口腔科醫院感染監測制度。

一、壓力蒸汽滅菌的監測

1、物理監測法

每次滅菌應連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數。溫度波動范圍在±3℃內，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結果應符合滅菌的要求。

2、化學監測法

⑴應進行包外、包內化學指示物監測。具體要求為滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內應放置包內化學指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內化學指示物的顏色變化，則不必放置包外化學指示物。通過觀察化學指示物顏色的變化，判定是否達到滅菌合格要求。

⑵采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一片包內化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監測。

3、生物監測法 ⑴每周監測一次。

⑵采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監測。⑶小型壓力蒸汽滅菌器選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌包制作生物測試包，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應處于滿載狀態。生物測試包應側放，體積大時可平放。

⑷快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內，經一個滅菌周期后取出，規定條件下培養，觀察結果。

4、滅菌器新安裝、移位和大修后的監測

應進行物理監測、化學監測和生物監測。物理監測、化學監測通過后，生物監測應空載連續監測三次，合格后滅菌器方可使用。對于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監測應滿載連續監測三次，合格后滅菌器方可使用。

結果判定：陽性對照組培養陽性，陰性對照組培養陰性。試驗組培養陰性，判定為滅菌合格；試驗組培養陽性，判定為滅菌不合格。

二、使用中的化學消毒劑應當定期進行濃度和微生物污染監測。濃度監測：每日對使用中的含氯消毒劑、過氧乙酸、2%戊二醛等進行濃度監測。

微生物污染監測：使用中的滅菌劑每月監測一次；使用中的消毒劑每季度監測一次。

三、空氣凈化效果的監測 監測時間 每季度

采樣時間 在消毒處理后、操作前進行采樣。采樣前，關好門、窗，在無人走動的情況下，靜止10min進行采樣。采樣方法 沉降法

1.布點：室內面積≤30m2，設內、中、外對角線三點，內、外點應距墻壁1m處；室內面積＞30m2，設四角及中央五點，四角的布點位置應距墻壁1m處。

2.采樣：將普通營養瓊脂平皿(直徑為9cm)放置各采樣點，采樣高度為距地面0.8m~1.5m；采樣時將平皿蓋打開，扣放于平皿旁，暴露規定時間后蓋上平皿蓋及時送檢。

結果判定

非潔凈手術室、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、重癥監護病房、血液病病區空氣中的細菌菌落總數≤4cfu/(15min〃直徑9㎝平皿)。

兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析室、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數≤4cfu/(5min〃直徑9㎝平皿)。

四、物體表面的消毒效果監測 監測時間 每季度 采樣時間 在消毒處理后。

采樣方法 用5cmx5cm滅菌規格板放在被檢物體表面，用浸有無菌0.03mol/L磷酸鹽緩沖液（PBS）或生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規格板內橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續采樣4個規格板面積，被采表面＜100cm2，取100cm2。剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌檢驗用洗脫液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體表面采樣。采樣物體表面有消毒劑殘留時，采樣液應含相應中和劑。

結果判定

潔凈手術部、其他潔凈場所，非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監護病房、血液病病區等；物體表面細菌菌落總數≤5cfu/cm2。

兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應室、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等，物體表面細菌菌落總數≤10cfu/cm2。

五、醫務人員手衛生效果的監測 監測時間 每季度

采樣時間 在接觸患者、進行診療活動前采樣。

采樣方法 被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。

結果判定

衛生手消毒，細菌菌落總數≤10cfu/ cm2。外科手消毒，細菌菌落總數≤5cfu/cm2。

第五篇：醫院感染病歷監測制度

醫院感染病歷監測制度

一、為掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據，開展醫院感染現患率調查、醫院感染病例的綜合性監測和醫院感染漏報率調查。

二、為及時掌握醫院感染發生情況、及時發現醫院感染暴發趨勢，開展醫院感染散發病例24小時報告制度，定期總結、分析，并報告醫院感染管理委員會。

三、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

四、醫院應每年對監測資料進行評估。

五、根據本院的特點有計劃地開展目標性監測，并定期總結、分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；監測結束，應有終結報告。

六、根據醫院的耐藥特點有選擇的開展醫院感染耐藥菌的監測，并定期總結、分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；監測結束，應有終結報告。

七、當發現醫院感染暴發趨勢時按我院《醫院感染暴發報告與控制制度》中的流程進行處理。

醫院感染病例登記報告制度

一、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，并及時進行病原微生物檢測。

三、感染日期的確定是以出現癥狀的日期或實驗室出現陽性證據（收集標本的日期）的日期認定。

四、明確診斷后，由經治醫生認真填報“醫院感染病例報告卡”，并于24小時內報告醫院感染管理科。

五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第四條的規定進行報告。

七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。

八、在本科室建立的“感染病例登記本”上登記感染病人的信息。

九、對所經治的病人，如在相對較集中的時間內出現較相同的感染，除了向本科室負責人及時報告外，還應及時向感染管理科進行報告，共同查找感染原因，避免發生醫院感染的暴發或流行。