第一篇：2015年醫院感染監測計劃

附件2：

2015年醫院感染監測計劃

按照國家相關規范要求，依據科室主要疾病特點、重點環節、重點人群及危險因素的分布等將臨床科室的感染風險進行評估，分為高危、中危、低危科室，制定了2015年醫院感染監測計劃及管理目標，監測頻次也有所區別。采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險，提高風險防范能力。

（一）醫院感染管理科負責定期對全院各相關科室進行環境衛生學監測包括對空氣、物體表面、醫護人員手、消毒液、無菌物品和無菌液體等，做好相關記錄。針對全院臨床、醫技科室眾多，有重點、有層次的開展監測工作，開展空氣、物面、醫務人員手等項目監測，嚴格采樣，嚴格管理。監測頻次有所區別：

每月對Ⅰ類環境的層流潔凈手術室、藥物配置中心、準分子室進行環境衛生學監測；每月對供應室的滅菌器械滅菌效果、血液凈化系統監測。

每季度對Ⅱ類環境的普通(門診)手術室、導管室、產房、新生兒室、燒傷病房、重癥監護病房（ICU、CCU、RCU）、血液病區、供應室無菌區，Ⅲ類環境（兒科病房、母嬰同室、婦科檢查室、人流室、注射室、治療室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心、急診室、化驗室、各類普通病房、感染性疾病門診及其病房）等重點部門進行環境衛生學監測。監測頻次及采樣時間見附表1。

（二）檢驗科應配合醫院感染管理科做好消毒、滅菌效果監測工作。醫院感染管理科每周檢查一次供應室的高壓消毒滅菌工作，每月對全院重 1 點科室和重點部門消毒、滅菌效果進行監測，每季度對其他普通科室進行輪流抽樣監測。消毒滅菌效果監測率必須達到100%。不合格物品不能進入臨床科室及有關部門使用，做好相關記錄，按期存檔。

（三）凡接觸完整皮膚、粘膜醫療用品應進行消毒。消毒后的各種物品應每季度進行檢測，細菌總數不高于20cfu/g，不得檢出致病微生物。凡進入人體組織、器官或接觸破損皮膚、破損粘膜的醫療用品必須滅菌。滅菌后的各種物品應每個月進行檢測，不得檢出任何致病微生物。

（四）血液凈化系統必須每月進行檢測，檢測樣品包括入、出透析器的透析液，透析器入口液的細菌總數不得超過200cfu/ml，透析器出口液的細菌總數不得超過200cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或遇有嚴重感染病例時，應增加檢測采樣點，如原水口、軟化水出口、反參水出口、透析液配液口等；當檢測結果超過規定值時，必須采取適當處理措施，復查合格后方可以再使用。

（五）對于藥物配置中心的監測：空氣進行每月一次監測，物體表面、消毒液及醫護人員手每季度進行一次監測。

（六）對醫院感染發病率進行監測：院感科每日登記所有臨床科室報告感染病例的情況，并對出院病歷進行抽看檢查漏報，每月對感染情況進行總結與分析。每年開展一次醫院感染現患率調查，對ICU開展了目標性監測。并開展了Ⅰ類手術切口的感染調查。對醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

（七）每月一次檢查全院各科室空氣消毒記錄及紫外線燈保養情況，每半年監測一次紫外線燈強度，做好檢測記錄。檢查污水的處理情況，定 2 期監測其余氯量，做好糞大腸桿菌培養，并做好相關登記。

（八）對一次性使用醫療用品的進貨、使用、用后處理各環節進行監督，每季度進行一次抽查。每年兩次調查全院抗生素使用情況，并進行統計分析。每月對各種消毒液濃度進行抽樣測試，發現問題，及時分析，及時整改。

醫院感染管理科

2015年04月07日

第二篇：2018醫院感染監測計劃

中醫院2018年醫院感染監測計劃

為了有效預防和控制醫院感染，提高醫療護理質量，保障病人醫療安全，按照《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》、《消毒滅菌技術規范》《醫療廢物管理辦法》《環境保護法》等相關法律法規的要求，我院擬采取以下監測管理計劃：

1、開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率（發病率低于8%）、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等為醫院感染控制提供科學依據。

2、各臨床科室對住院患者進行醫院感染病例監測，及時通過醫院感染實時監控系統確認。

3、醫院感染管理科采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測，每月對監測資料進行匯總、分析，編輯醫院感染監控工作通訊，通報監測情況，反饋監測信息。每季度在醫院感染管理委員會會上向院長、醫院感染管理委員會成員匯報和反饋監測情況。

4、每年開展一次在院病人現患率的調查，調查人數達當日在床病人的96%以上，醫院感染現患率≤8%；對出院病歷開展醫院感染漏報調查，調查樣本量不少于每年監測人數的10％，漏報率低于20％。

5、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測，開展耐藥菌的監測。

6、開展目標性監測，對重點部門和重點部位醫院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、血液透析相關感染、手術部位感染等）制定監控指標，每月統計完善資料。

7、開展消毒滅菌效果的監測：嚴格執行《醫院消毒技術規范》，按要求對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。

8、每月對血液透析室入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或嚴重感染時，增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超出規定指標時，必須進行原因分析，提出改進措施，復查直至合格。

9、環境衛生學的監測，對手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、血液透析室、供應室清潔區、治療室、換藥室等重點部門重點環節進行環境衛生學監測（包括空氣、物體表面和醫護人員手的監測）。當有醫院感染流行、暴發，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，及時進行監測，增加監測范圍，并分析原因，提出改進措施。監測方法及衛生標準符合國家規定。

10、污水污物排放處理按國家有關規定標準執行，并定期進行污水相關指標監測。

每年定期對監測資料進行分析評估，發現問題，及時反饋科室，向院長、醫院感染管理委員會匯報，并采取有效的預防控制措施。

第三篇：醫院感染監測管理制度

醫院感染監測管理制度

1.醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

2.醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。

3.每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的10％，漏報率低于20％。

4.對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

6.對重點部位醫院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染）制定監控指標。

7.消毒滅菌效果的監測

7.1壓力蒸汽滅菌

1、工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監測：每月一次。

7.2紫外線

1、日常監測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監測：每半年一次。

7.3消毒劑

1、生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學監測：氯等每日監測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。

7.4消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監測一次。

7.5內窺鏡

1、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）應每季監測。

2、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等），活檢鉗：必須每月監測。

7.6污水、污物

1、污水余氯每日2次監測。

2、每月進行糞大腸桿菌監測。

3、每月進行一次致病菌監測。

第四篇：2018年醫院感染監測計劃

2018年醫院感染監測計劃

為了保護住院患者和醫務人員的健康，減少醫院感染的發生、避免醫院感染暴發 事件的發生，根據《醫院感染監測規范》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院感染管 理辦法》的有關規定要求，依據科室主要疾病特點、重點環節、重點人群及危險因素的分布等將臨床科室的感染風險進行評估，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險，提高風險防范能力。結合本院工作實際，制定了2018年醫院感染監測計劃及管理目標。

（一）醫院感染管理科負責定期對全院各相關科室進行環境衛生學監測包括對空氣、物體表面、醫護人員手、消毒液、無菌物品和無菌液體等，做好相關記錄。針對全院臨床、醫技科室眾多，有重點、有層次的開展監測工作，開展空氣、物面、醫務人員手等項目監測，嚴格采樣，嚴格管理。

（二）檢驗科應配合醫院感染管理科做好消毒、滅菌效果監測工作。醫院感染管理科每周檢查一次供應室的高壓消毒滅菌工作，每月對全院重點科室和重點部門消毒、滅菌效果進行監測，每季度對其他普通科室進行輪流抽樣監測。不合格物品不能進入臨床科室及有關部門使用，做好相關記錄，按期存檔。

（三）凡接觸完整皮膚、粘膜醫療用品應進行消毒。消毒后的各種物品應每季度進行檢測，細菌總數不高于20cfu/g，不得檢出致病微生物。凡進入人體組織、器官或接觸破損皮膚、破損粘膜的醫療用品必須滅菌。滅菌后的各種物品應每個月進行檢測，不得檢出任何致病微生物。

（四）對醫院感染發病率進行監測：院感科每日登記所有臨床科室報告感染病例的情況，并對出院病歷進行抽看檢查漏報，每月對感染情況進行總結與分析。每年開展一次醫院感染現患率調查，對種植科開展了目標性監測。對醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

（五）每月一次檢查全院各科室空氣消毒記錄及紫外線燈保養情況，每半年監測一次紫外線燈強度，做好檢測記錄。

（六）對一次性使用醫療用品的進貨、使用、用后處理各環節進行監督，每季度進行一次抽查。每年兩次調查全院抗生素使用情況，并進行統計分析。每月對各種消毒液濃度進行抽樣測試，發現問題，及時分析，及時整改。

融水苗族自治縣婦幼保健院感控科

2018年1月20日

第五篇：醫院感染風險管理與監測計劃

重點環節、重點人群和高危險因素管理與監測計劃

為控制并降低臨床醫院感染風險，按照《醫院感染監測規范》要求，應高度重視重點環節、重點人群與高危險因素的預防與控制工作，強化安全意識，嚴格執行《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染預防現控制標準操作規程，明確關落實各部門預防和控制醫院感染的職責，并加強監管。針對醫院感染的易感特點及及醫院感染預防與控制的各個環節，制定并完善相應的制度和工作規范，切實從管理及技術操作等方面采取有效措施，加強管理，具體如下：

1、對重癥醫學科（ICU）、手術室、新生兒室、血液透析室、內窺鏡室、消毒供應中心等醫院感染重點部門的管理。

貫徹落實《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》、《醫院手術部（室）管理規范》、《醫療機構血液透析室管理規范》、《醫院消毒供應中心管理規范》等有關技術規范和標準，健全規章制度、細化工作規范、落實各項措施，如對ICU開展綜合性目標監測，重點關注留置中心靜脈導管、導尿管、使用呼吸機的患者，院感專職人員定期下臨床科室督查，進行現場指導，每季度定期對重點部門進行環境衛生學監測，加強監督，要求重點部門的監控醫生和監控護士明確各自職責，加強對本科室醫院感染危險因素的監控。每月不定期對全院所有科室進行巡查，發現問題，現場提出整改意見，下一月復查，每半年對感染較高風險的科室進行風險因素評估，制定針對性的控制措施并實施。對全院手術科室手術病人開展不同感染風險指數手術部位感染的監測工作，要求手術科室的主管醫生積極認真配合填表工作、監控醫生負責督導檢查

1和匯總及按時上交院感科。

2、進一步加強口腔科、手術室手術器械等可復用醫療用品的消毒滅菌監管工作。

消毒滅菌是預防和控制醫院感染的重要措施。應嚴格按照《醫院感染管理辦法》和《醫療機構消毒技術規范》等有關規定，切實做好手術器械、穿刺器具及其他侵入性操作醫療用品的消毒滅菌工作。對耐高溫、耐高濕的醫療器械、器具（包括手術室的所有硬式內鏡）應當首選壓力蒸汽滅菌，對不耐高溫、耐高濕的醫療器械、器具使用過氧化氫低溫等離子滅菌。手術室應增加硬式內鏡數量、合理安排手術、停止使用戊二醛（液體化學消毒劑）進行硬式內鏡的浸泡滅菌。供應科室使用的消毒藥械、一次性醫療器械、器具和用品應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具和用品不得重復使用。進入人體組織和無菌器官的相關醫療器械、器具及用品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關醫療器械、器具及用品必須達到消毒水平。臨床科室的濕化瓶、口腔科的所有器械全部交供應中心集中處置，力爭從源頭上切斷傳播途徑，達到防止院內交叉感染、保障醫療安全的目的，每月定期抽查消毒物品進行清洗效果和細菌學監測。

3、嚴格執行無菌技術操作規程。醫院醫務人員實施手術、注射、插管及其他侵入性診療操作技術時，應當嚴格遵守無菌技術操作規程和手衛生規范，避免因醫務人員行為不規范導致患者發生醫院感染，降低因醫療用水、醫療器械和器具使用及環境和物體表面污染導致的醫院感染，院感科專職人員不定時到手術科室查看醫生換藥、侵襲性穿刺過程中的無菌技術執行情況。

4、加強醫院感染監測工作。要加強重點部門（重癥醫學科、手術室、新生兒病室、血液透析室、內鏡室、消毒供中心等）、重點部位（導管相關性血流感染、外科手術部位感染、醫院內肺炎、導尿管相關尿路感染、皮膚軟組織感染等）和關鍵環節（各種手術、注射、插管、內鏡診療操作等）以及多重耐藥菌感染患者的醫院感染監測、接觸隔離措施執行的督查工作，做到及時早發現、早診斷、早隔離感染病例，有效防控醫院感染暴發事件的發生。

5、重點關注留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者、老年人、嬰幼兒、免疫力低下、嚴重營養不良患者、頻繁使用抗菌藥物的、手術后患者等易感的重點人群。院感科專職人員定期到科室翻閱病歷及查看科室電子病歷，了解科室的重點院感人群，督促臨床科室醫務人員在診療操作過程中，加強觀察、合理治療、避免醫院內感染的發生。

6、加強對全體醫務人員醫院感染預防與控制知識的培訓，特別要加大對重點部門醫務人員醫院感染預防與控制措施的培訓力度，強化防控意識，加大對消毒滅菌、無菌技術操作、手衛生及接觸隔離等措施的落實力度，重點部位醫院感染預防與控制措施的執行力度，提高醫務人員有效防控醫院感染的工作能力和處置能力，切實保障患者和醫院的醫療安全。

醫院感染管理科