第一篇：創二乙整改措施

二級乙等醫院評審存在問題整改措施

檢驗科

1存在的問題：輸血管理血庫本身做得很好，但缺失臨床部份，輸血管理委員會的日常工作應由檢驗科負責。

整改：由醫務科出文件，調整輸血管理委員會成員結構，日常工作由檢驗科負責，檢驗科已將臨床缺失文件全部做好，并準備以輸血管理委員會的名義進行一次臨床培訓。存在的問題：洗手池不規范，水龍頭應是感應龍頭。

整改：立即裝感應水龍頭，院感科以進行了數量登記。存在的問題：危急值制度在運行初期有漏報的現象。

整改：加強危急值管理，提高工作人員對危急值意義的認識，做到危急值上報率100％。通過對今年1－4月份危急值記錄的抽查，無漏報現象。4 存在的問題：實驗室生物安全分區不合理，清潔區在污染區的后面。整改：此問題不好操作，由于客觀條件限制，無法進行生物安全分區。5 存在的問題：檢驗科應有生物安全柜

整改：因客觀條件限制，無地方安裝生物安全柜。存在的問題：手工報告存在熱敏紙打印，不符合病歷保存要求。整改：我院早就在搞LS系統，只因中聯業務能力問題，使我們這個系統遲遲不能投入運行，院部已在另外想法解決這個問題。

7存在的問題：送檢單檢驗報告處只有“簽名”不符合規范，應有報告人和審核人。

整改：重新印刷新的送檢單，更改和增加報告人和審核人。2014-5-18

第二篇：創“二乙”綜合醫院實施方案

關于下發《創建二級乙等綜合醫院實施方案》的通知

各科室、分院：

由創建“二級乙等”綜合醫院領導小組制定的《創建二級乙等綜合醫院實施方案》已經院辦公會討論通過，現下發給你們，請認真學習執行并制定科室實施的方案，積極做好各項創建工作。附：《創建二級乙等綜合醫院實施方案》

內江市東興區椑木中心衛生院

二0一二年五月十日

附件：

創建二級乙等綜合醫院實施方案

為了提升我院綜合竟爭力，迎接二級乙等綜合醫院（以下簡稱“二乙”）等級評審，根據《四川省綜合醫院評審標準》各項考核指標，我院通過多年的持續改進和努力，已具備創建“二乙”醫療水平的基本條件。為此，全院職工積極行動起來，圍繞創建“二乙”這個中心目標，特制定本實施方案：

一、指導思想

緊密圍繞醫院中心目標和能力建設，全體動員，按照省“二乙”評審新標準, 加強細節管理，圍繞做細、做實、做嚴，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到“二乙”評審新標準。通過“二乙”創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保證

1．創建工作實行院長掛帥、分管副院長主抓，醫院職能部門及各科室各負其責的工作責任制。同時縣相應醫院成立創建““二乙”領導小組，湯濤任組長，張向元、王秉、辜健任副組長，相關職能科室負責人為成員，全面負責創建“二乙”工作的領導、組織及指揮工作，做好創建過程中與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2．領導小組辦公室在醫院創建“二乙”領導小組的領導下，負責創建“二乙”的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種報表及其他相關資料。

3．全院分為行政管理、醫療、護理、醫技、院感、藥事、后勤等十一個專業組，由院長、三名副院長等牽頭負責各自分管的專業組，按照《四川省綜合醫院評審標準（2011）》（以下簡稱《評審標準》），做好各專業組創建實施、自查整改迎檢工作。

4．各職能部門、各科室要根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5．全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。6．全院黨員，共青團員要在創建工作中起到模范帶頭作用，團結全院職工，為創“二乙”作出積極的貢獻。

三、目標任務

1．用半年的時間，力爭2012年10月通過對我院“二乙”的評審。

2．通過“二乙”的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

（一）宣傳動員階段（2012年4月10日—30日）

1．醫院召開全院動員大會，宣講創建“二乙”對我院生存與發展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2．組織全院干部，職工認真學習，逐條領會《評審標準》的項目和具體考核內容，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3．重點是臨床科室，人人都要認真學習《評審標準》，按《評審標準》要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。

（二）學習《評審標準》階段（2011年5月1日—5月31日）

1．組織全院干部、職工認真學習，深刻領會《評審標準》的項目、考核內容，檢查方法，結合工作實際，對照《評審標準》，切實做好本職工作。

2．各職能科室組織科室工作人員認真學習《評審標準》，結合科室管理職能，以及上級領導及專家提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的創建工作。

3．各臨床科室應緊密聯系醫療、護理工作實際，認真學習《評審標準》，按《評審標準》要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。

（三）組織實施階段（2011年6月－7月）

1．職能部門要加強檢查與考核，各科室按照《評審標準》要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

（1）全面建設醫院文化，構建和諧醫院。堅持以“以病人為中心”的辦院宗旨規范全院職工的思想行為，牢記醫學的本質，大力弘揚“團結、奮進、務實、創新”的辦院精神，醫院每位職工要立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關系。

（2）嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《東興區椑木中心衛生院各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院、職能部門、科室三級考評，實現制度管理，規范管理。

（3）合理設置醫院組織機構，認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和政務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院兩級醫療質量控制組織的作用，繼續實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、護理質量、醫療設備、藥事、醫院感染、輸血等管理專業小 組或委員會的職能和作用；醫院、科室各級質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、科室管理、績效”等綜合目標認真開展質量管理活動。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，認真落實“三好一滿意”“創建平安醫院”等工作目標，加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設，加強重點科室和特色專科建設。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實“二乙”醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，探索后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專業醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

（9）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

2．各科室、各部門要對照《評審標準》，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施,保證達標。

（1）各科室的創建工作小組要認真組織實施創建工作計劃，對照《評審標準》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室無權放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優質安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考核及徒手心肺復蘇人人達標。

（5）各職能部門除做好本部門的達標工作外，還要負責分管范圍內科室的專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3．各專業組按照《評審標準》，組織進行自查自糾，督促整改。

4．各部門、各科室應按《評審標準》要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創建匯報材料的準備。

（四）自查自糾階段（2011年8月）

1．各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2．醫院統一組織，模擬評審檢查方式，分十一個專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3．根據自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4．創建辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組審閱，此項工作應于2011年8月底前完成。

（五）沖刺迎檢階段（2011年9月－10月）

1．根據自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。填寫好相關材料報省州醫院分級管理評審委員會。

2．對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3．全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省州評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1．《評審標準》，旨在建立醫院科學的長效管理機制，促進醫院日常規范的有效管理、醫療質量和安全的持續改進，推動醫院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫療環境。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續抓實抓好醫療質量、醫療安全和法律法規執行，持續改進工作中的不足。通過創建二甲醫院，按照新標準，理順并規范各科室、各部門的管理，形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2．醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，堅持醫院職能科室—科室的三級考核管理。各職能科室要根據創建工作計劃和月工作安排，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，每月有督查考核，并將月考核結果作為綜合目標管理內容之一報醫院考核辦公室，月工作總結中要反映出創建工作的專項內容與進展情況。全院工作人員在創建工作中的表現，職能科室、科室要按照醫院《醫院質量考核標準》，嚴格進行考核。創建工作結束后，醫院將對創建工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。

3．創建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科室主任是創建工作的第一責任人，各級干部要在創建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。各科室黨員、共青團員在創建工作中要起好模范帶頭作用。

4．創建工作工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要圍繞創建“二乙”這個中心工作，統一思想，統一認識,統一行動，嚴格按照新《評審標準》及醫院實施方案落實各項工作。全體職工要立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真學習新標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確保“二乙”評審順利通過。

六、問責

1．每次督查出來的問題，凡是在以前的規章制度規定了的，均按規章制度處理。2．對查找出來的問題，醫院已明令整改而科室不整改的，除對科室負責人提出書面通知批評外，降低當月績效工資10-20個百分點。

3．對查找出來的問題，醫院明令個人整改而未在規定期限內整改的，除按相關規定處理外，當年和次年不能晉升、調資。

4．對創建工作有抵觸情緒和持反對態度的科室和個人，除按本院有關規定處理外，并報上級衛生主管部門嚴肅處理。

5．在創建“二乙”工作中，明顯影響醫院整體得分的科室和部門，年終考核時視為基本稱職或不稱職。

創建“二級乙等”綜合醫院領導小組

2012年4月18日

第三篇：創二乙護士長表態發言稿

護士長在創建二乙醫院會議上的表態發言稿

尊敬的各位領導、各位同仁：

大家下午好！

今天，我有幸作為全院護士長代表在這里發言，感到又高興又倍感鼓舞。創“二乙”是當前我們醫院工作的重中之重，一年來，我同全院上下每一位醫護人員一樣，親眼目睹、親身感受了創“二乙”活動所帶來的巨大變化，也真切體會到爭創“二乙”對于我們醫院適應新形勢、塑造新形象、實現新發展的重要意義。總結前一階段的工作和專家提出的問題，為了更好的開展創建迎評工作，盡自己的一份力量，在此，我代表全院護士長作如下表態：

一、提高認識，積極投入到創建工作中

創建“二乙醫院”是各級政府和部門的現實要求，是人民群眾的實際需要，更是我們醫護人員的自身所求。當前我們面對的是更加開放的醫療市場，以“病人為中心”和規范化服務、科學化管理概念已引入現代化醫學管理，在激烈的醫療市場競爭中，要站穩腳跟，要又好又快發展，就必須樹立競爭意識、特色意識、質量意識、創新意識，不斷提高醫療服務能力和服務質量，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。因此，這項工作與醫院每一個醫護人員息息相關，需要每一個人的共同努力。

二、從我做起，營造創建工作的良好氛圍

醫院是社會的“窗口”行業，而我們護理部門就是醫院的一個窗口，直觀體現醫院的管理水平和技術水平。作為一名護理人員，要從我做起，注重細節，營造創建工作的良好氛圍。一是加強學習。要全面熟悉和掌握護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程和應急預案，提高自身業務水平，強化執行力。二是注重細節。要時刻注意規范自己的舉止行為，加強責任意識，嚴格按照有關規定來規范自己的言行、服務態度，提高護患溝通能力，竭盡所能確保病人醫療安全。三是發揮主觀能動性。要善于從患者的角度思考問題，找出工作中不合理的細節，主動提出整改意見，制定切實可行的措施，優化護理服務流程，豐富人性化護理的工作內涵。

三、團隊協作，形成創建工作的整體合力 創建“二乙”是一項系統工程，它涉及醫院基礎設施、設備條件、技術素質、人才培養、醫療護理質量、科研、教學及行政后勤管理等各個部門。同時護理部門也面臨著護理模式由個案護理、小組護理到功能制護理、責任制護理以至系統化整體護理的轉變，因此，要充分注重和加強護理部門與醫院其它各部門之間的聯系與協調，注重和加強護理部門內部成員之間的協調與配合，提高工作效率和工作水平，完善內部運行及約束機制，做到系統建設有目標、護理工作有評價、監督檢查有標準、整體功能有提高、工作作風大轉變、技術服務更優化，促進醫院又好、又快發展。

今天的動員大會是醫院的一項管理措施，我將與科室主任及全科同志一道，認真貫徹會議精神，全面加強細節管理，是科室管理跟上時代發展的藥物，學科發展的要求，醫院發展的要求。作為護士長，我決心認真學習，踏實工作，讓自己在這次活動中逐步成長為一名合格的護士長。也希望得到職能科室和兄弟科室以及各位老師的關心和支持。謝謝大家!

第四篇：創二乙醫院亟待解決的問題

醫院：

1、污水處理效果監測：縣環保局、執法大隊至少今年要有1次監測報告；消毒藥物投放劑量是否掌握；（院感科、辦公室）

2、與縣醫院簽訂供血協議；

3、無煙醫院的創建，何時具體實施？

4、臨床及急診科搶救室的建設及設備到位，開展危急重病人治療搶救要有病歷記錄，以彌補第4章第8節重癥醫學管理無的不足；搶救室的器械管理及消毒由護理部負責，病歷完成由黃院長牽頭,科主任負責。其中2個核心條款一定要達標；

5、雙向轉診、義診咨詢工作的完成歸檔，送縣衛生局備案；（辦公室）

6、導醫的培訓、窗口單位人員及醫技科室人員文明用語及禮儀的培訓；醫護人員儀表端莊、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班；是否需要醫院組織禮儀隊，表現醫院文化及迎檢時展示；

7、醫德醫風監督員公示，行風評議會召開，滿意度的第三方評議調查；

8、食堂的健康體檢合格證、衛生許可證有否？一清、二洗、三消毒洗碗槽的標識，是否生、熟菜墩分開；營養師能否暫時院外找一個，做幾份醫囑有指導意見，不扣分（有4分，第4章1，第6章3）；現場制度、規范上墻；五防的措施（防蚊、蒼、蟑螂、老鼠、螞蟻）；

9、醫院診療規范、技術操作規范是否醫院外購，以后用得著，需要1至2千元；

10、病案統計：（1）現在還無ICD-9分類編碼，ICD-10的編碼要全部做完，病歷診斷了幾個疾病，幾個疾病都應有編碼；（2）要盡快聯系軟件公司解決信息統計。加快對醫院

運營、工作質量、效率指標的統計分析，提供10大信息，統計數據要體現一致性和連續性，報表要制表人、填表人、主管院長3簽字；

11、法律法規培訓及效果：《醫療機構從業人員行為規范》、《侵權責任法》、《醫療事故管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、醫護人員緊急替代制度等，醫務人員應了解能回答；

12、醫院、各職能科室、臨床醫技科室、門診2012、2013、2014的工作計劃、總結、規劃、學習培訓計劃、質量控制（持續改進計劃）等尚欠完善，2012年工作至少補2-4次。因為評審要求評審周期至少3年的材料；

13、特別強調，專家來檢查前，各部門所有資料由科主任和職能部門負責人全部清理一遍。所有文件落了款的都要蓋鮮章，文書需要蓋章、簽名的要補上；

14、亮證行醫，醫院執業許可證、母嬰保健執業許可證、放射執業許可證等上墻掛出，執法隊要檢查；

15、高度重視醫療安全，最近不能出現事故，管理不善,不明原因死亡，管理混亂，嚴重隱患或引發社會群體事件；

16、門診流程、投訴流程、便民措施、縮短等候、優質服務、與輔助科室、臨床科室配合銜接、突發事件處理等；

17、對口接待專家組的培訓，專家檢查組包括：醫院管理、行政執法、醫療醫技、護理院感、臨床藥事至少5個組，對應人員的選擇及培訓；迎檢中對全院職工的要求；

18、職工知曉醫院投訴處理辦公室在院辦（電話），醫療糾紛處理辦公室

在醫務科（電話：），急診科電話：；

19、環境衛生，清潔、綠化、美化；20、專家檢查時各科文件按要求整理，每個卷宗要有目錄，有專人管理熟悉，及時提取。

21、群眾路線需否做專欄；

22、科室緊急疏散病人示意圖；

23、氧氣儲存點要安置防爆燈；

24、評審會是否準備多媒體匯報；

25、醫院需否準備相冊，內容包括達級上等、公益事業、醫院文化、“5.12”護士節等；

26、一季度新開展項目。第4章3節新技術準入，辦公室完成。一季度醫院功能科新開展了肺功能測定，從1月16日投入使用至5月底，已檢查2530人。檢驗科開展了凝血酶原測定，從3月11日開始檢查至5月底，已檢查550人次；今年始臨床檢驗參加了全市室內質控和室間質控，直接接受市臨檢質控中心的監測和指導，有利于進一步提高我院檢驗質量和水平。婦產科今年新開展了宮頸HPV檢查，提高了對宮頸人乳頭狀瘤病毒的陽性診斷率，為有效地開展治療和手術提供了可靠依據。新技術項目要申請報批。

27、麻醉科是重點科室，麻醉醫師不符合人員配置要求，能否臨時再配備1人，以免到時扣分。

28、門診電子顯示屏對藥品、收費、醫師診療、時間滾動公示。

第五篇：二乙達標工作簡報

二乙達標工作簡報

第五期

各臨床科室：

根據9月28日醫院達標工作推動會議精神，要求在10月10日前，各科室完成2014年1至8月達標工作有關學習、工作的記錄。10月10日達標辦和醫務科人員對各臨床科室進行檢查，檢查結果如下：（簡述）

各科室負責人帶領本科-人員加班加點的努力工作，做了很多的事情，取得了一定的成績：完成任務較好的是功能科科室。

但與完成任務相差較遠的科室如：（會議記錄本、查房登記本、住院30天患者登記本、運行病歷檢查記錄本、危急值報告登記本、疑難危重病例討論記錄本、死亡病例討論本）外科、內科、婦產科在這些記錄本上，記錄不夠或者記錄不全，甚至無記錄。這些記錄本上的內容，都涉及到醫院達標工作、醫療質量與安全、貫徹落實核心制度的關鍵性記錄本。請各科室負責人高度重視，加大力度，力爭達到工作進度要求，務必在本月13號前完成，實現最后目標。

送：各職能科室、呂院長、張院長、彭院長

院辦、醫務科、達標辦

2014年10月11日