第一篇：4.27.7.2電子病歷文檔的管理規定

電子病歷文檔的管理

1、醫療機構應當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。

2、醫療機構電子病歷系統應當保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。

3、患者診療活動過程中產生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。

4、門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。

5、住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。

6、對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化后納入電子病歷并留存原件。

7、歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。

8、電子病歷數據應當保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

9、醫療機構應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人

員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

10、醫療機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；

（四）患者授權委托的保險機構。

11、醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行；

（六）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

12、公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明后如實提供。

13、醫療機構可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照我部《醫療機構病歷管理規定》執行。

14、醫療機構受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后方予提供。

15、復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

16、發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。

第二篇：病歷管理規定

西安市第一醫院 病歷管理規定

為認真貫徹落實《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療機構病歷管理規定》等法律法規，提高病歷書寫質量，保障病歷（案）安全，特制定本規定。

一、病歷（案）管理的重要性

病歷是有關病人健康情況的文獻資料，包括患者本人或他人對其病情的主觀描述，醫療人員對病人的客觀檢查結果、病情分析、診療過程、轉歸情況的記錄與之相關的具有法律意義的文件。病歷是病情發展的記錄，是確認醫療機構診療措施是否正確，有無醫療過失的重要依據。同時，病歷在健康保險、遺產繼承、傷殘鑒定、傷害索賠等民事、刑事案件的訴訟中，是一種非常重要的書證材料。作為如此重要的書證材料，病歷的書寫要符合嚴格的規定，才能具有科學性和真實性。

《中華人民共和國侵權責任法》第61條規定：“醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供”。

二、病歷質量控制與評價

病歷質量的監督和質控以醫療核心制度為中心、病歷質量考評為標準。

（一）為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病因的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

（二）醫務處向每一位臨床醫師發放《病歷書寫基本規范》，并定期組織學習《病歷書寫基本規范》；書寫的電子病歷符合衛生部《病歷書寫基本規范》與《電子病歷基本書寫規范》。

（三）各臨床科室每月對病歷質量進行檢查與評價達100%。

（四）患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案室達≥95%，在7個工作日內回歸病案室100%。

（五）采用衛生部發布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9—CM—3，對出院病歷進行分類編碼。

（六）病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。

（七）不合格病歷單項否決內容（17項）：

項目 單項否決內容

一、病案首頁

1、首頁醫療信息未填寫

2、傳染病漏報

二、入院記錄 缺入院記錄（實習醫師代號視為缺入院記錄）

三、病程記錄

1、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據或鑒別診斷）與診療計劃

2、缺由主治及以上的上級醫師簽名確認診療方案

3、死亡病例缺死亡前的搶救記錄

4、危重病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄

5、缺有主治及以上的上級醫師簽名確認手術方案

6、新開展的手術與大型手術缺有科主任或授權的上級醫師簽名確認

7、缺手術記錄

四、出院（死亡記錄）缺出院（或死亡）記錄

五、輔助檢查 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單

六、基本要求

1、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整

2、有明顯涂改

3、在病歷中募仿他人或代他人簽名

七、知情同意書

1、缺有創檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名

2、缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名

（八）病案質控室每月對病歷質量進行督導檢查、考評，將檢查結果反饋科室，科室對存在的問題做出整改，并將整改意見上交醫務處。

（九）每份病歷質控標準分為100分，考評結果：≥95%分為優秀病歷，≥85分為合格病歷，＜85分為不合格病歷。每份不合格病歷，分別對病歷書寫者及科室給予2000元經濟處罰，病歷書寫者脫產到病案室學習修改病歷3個月，發曲靖市麒麟區最低生活保障費；內出現兩份及以上不合格病歷，除上述處罰外，取消科室評優（先進）資格，每份不合格病歷對科室主任給予2000元經濟處罰。

（十）院科兩級住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。

三、病（案）安全管理

（一）患者出院后，急診留觀、住院病歷由科主任或質控醫師在規定的時間內回歸病案室。

1、二個工作日回歸率＜95%，每下降1%，給予500元經濟處罰。2、7個工作日回歸率100%，每下降1%，給予500元經濟處罰；7個工作日回歸率達不到100%，科室給予2000元經濟處罰。

（二）加強病案及信息安全管理

1、病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

2、配置相應的消防器材，消防安全符合規范。

3、建立保護病案及安全制度和應急預案。

4、保管不善遺失一份病歷，給予責任人3000元經濟處罰；遺失病歷涉及到醫療糾紛，將根據處理結果，對責任人給予嚴厲的經濟處罰和行政處罰。

（三）保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（四）除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

（五）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和泄露患者的隱私。

（六）病歷調閱權限。醫務處有權調用全院病歷，科主任有權調用本科室病歷，醫師有權調用所管轄患者病案。

（七）為撰寫論文及科研需要，病案統計室要積極配合，查閱人員在病案統計室開設的查閱室內完成查閱工作，病歷不能帶出，查閱時及交回時均要進行登記。

（八）公安局、檢察院、法院因案件審理需要調閱或復印病歷，須持單位介紹信、出示工作證或身份證，方可辦理。其他人員申請復印病案，出示有效證件、疾病證明書或住院發票、委托書，按照《中華人民共和國侵權責任法》第61條規定執行。

（九）病案在調用、調閱期間，一律不得涂改、填寫、換頁或丟失，否則由調用和查詢者承擔相應的法律責任；病案調用和查詢者應對患者的病例資料保密，不得將患者的資料外泄。

（十）病案室要及時排查出院歸檔病歷，有權向臨床科室查詢和追究未歸病案的下落，每月統計匯總向職能部門及院領導書面報告病案歸檔及管理情況。

（十一）住院病歷原則上永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。

第三篇：電子病歷管理規范

三和醫院電子病歷管理規范

1、醫院由病案室設專人管理電子病歷，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。

2、電子病歷系統應當保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。

3、患者診療活動過程中產生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。

4、門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。

5、住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由病案室統一管理。

6、歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。

7、電子病歷數據應當保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

8、設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

9、醫療機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；

（4）患者授權委托的保險機構。

10、病案室工作人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

（1）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；

（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（5）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行；

（6）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

11、公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明后如實提供。

12、病案室可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照《醫療機構病歷管理規定》執行。

13、病案室醫療機構受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后方予提供。

14、復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，病案室應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記。

15、發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由病案室保管。

第四篇：《完整醫療機構病歷管理規定》

《醫療機構病歷管理規定》

1.為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，制定本規定。

2.病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

3.醫療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作

4.在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管

5.醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷

6.除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

7.醫療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。

8.在醫療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫療機構指定專人送達后續就診科室。在患者每次診療活動結束后24小時內，其門（急）診病歷應當收回。

9.醫療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門（急）診病歷檔案

10.在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統一保存與管理。

11.住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。

12.醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構。

13.醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提

供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

14.公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

15.醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

16.醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

17.醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。

18.醫療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

19.發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。

20.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

21.病案的查閱、復印或者復制參照本規定執行。

22.本規定由衛生部負責解釋

23.本規定自2002年9月1日起施行。

第五篇：住院病歷管理規定

住院病歷管理規定

根據《山東省病歷書寫基本規范》的相關病歷管理規定，同時參照省立醫院住院病歷管理辦法，現擬定我院住院病歷管理規定。內容如下：

一、病歷歸檔

1、住院病歷自患者出院當日起暫規定3日內歸檔病案室，（按照病

歷管理規定是出院24h后即歸檔），遇節假日順延。

2、嚴格執行院內病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由

病房工作人員派專人送達病案室，雙方查收后簽字。

3、病歷歸檔時間：每日下午（17:00前）。

4、病案室按照（暫定由病房每日傳送）出院病人名單，自出院時

日起3個工作日計算病歷遲送天數，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計，予以記錄后上報醫務部質控部門，醫務部根據相關規定進行處理。

5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時限，及時催交未歸檔的病歷，并及時查找原因，確保病案按時歸檔質控。

6、為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢

查、評審、復印、處方點評及因醫療糾紛、醫療事故等需提供原始病歷外，一律不準外借。若因科研教學需要調閱病歷，需經相關部門領導批準后，可以在病案室內查閱。

7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或

因保管不善造成病歷丟失的，按規定給予處罰。

二、病歷質控管理規定

1、出院病歷歸檔前，由病房醫生及護士完成初級質控并簽字。

2、病歷歸檔后在病案室內進行病歷終末質控，由醫務部指定質控醫師及相關工作人員在病歷歸檔后3日內完成，并按質控標準進行質控。

3、對質控不合格的病歷，病案室電話通知相關人員，接到通知后48h內到病案室修改（如遇責任醫生外出開會等原因，需提出申請并告知病案室，經核實后適當順延，但最長不能超過10天）。如超時未改或無法更改則按病歷評級及評分標準執行。

4、病案室工作人員對質控合格的病歷進行ICD編碼和首頁的錄入，并上架歸檔。

5、醫院病案質控小組每月將病案質控結果匯總上報醫務部及病房主任，按照我院病案管理條例進行獎懲。

三、病歷復印

1、住院病歷復印暫定出院后20天復印，由病房醫護人員在患者出院時告知或發給患者由病案室提供的《住院病歷復印溫馨提示》單。按照規定到門診一樓大廳“審證復印室”復印病歷。

2、若患者需要進一步治療，請務必在入院時告知患者提前復印相關化驗單及檢查報告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復印。

3、所有病歷資料內容均需由病案室“審證復印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門及工作人員不允許擅自復印提供。本規定自2014年7月5日起正式執行。