第一篇：勞動仲裁申訴書(樣本)

勞動仲裁申訴書（樣本）

申訴人：XXX，男/女，XXXX年X月X日出生，漢族，XXXX有限公司職工，住X市X區(qū)平安路X號X號樓X單元X戶，電話：XXXXX

被訴人：XXXX有限公司，地址X市X路X號

法定代表人：XXX ,董事長 電話：XXXXX

請求事項：

1、依法裁決解除申訴人與被申訴人之間的勞動關系；

2、依法裁決被申訴人支付克扣的X個月工資共計X元；

3、依法裁決被申訴人報銷醫(yī)藥費X元；

4、由被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償金共計X元。

事實和理由：

XXXX年01月申訴人進入被申訴人處工作，XXXX年10月、XXXX年10月各簽訂為期一年的勞動合同。XXXX年10月01日雙方又簽訂自XXXX年10月01日起至XXXX年09月30日止為期X年的勞動合同，合同約定“安排乙方（申訴人）從事業(yè)務員崗位工作”。合同簽訂后申訴人即按合同履行，并因工作努力出色而于XXXX年07月被任命為營業(yè)部副經(jīng)理。由于工作量大，單位經(jīng)常加班拖點。XXXX年12月18日又因工作加班至21：00許，返家途中因車禍致重傷住院四十余天。這期間被申訴人不但不關心申訴人的傷情與治療，反而停發(fā)了申訴人工資，基于生存問題和自身權益，申訴人曾多次向被申訴人提出補發(fā)工資的請求，均被以還需要再研究為由拖至今日。

鑒于被申訴人的做法嚴重違反《勞動法》及其他相關規(guī)定，剝奪了申訴人依法享有的按國家法律法規(guī)規(guī)定的合法權益、及勞動合同約定的各項權利，已構成違約。為維護法律的嚴肅性及申訴人的合法權益，特向貴委提出申訴，請依法裁決。

此致

XX市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：XXX

XXXX年X月X日

說明：1.被訴人單位可以是機關事業(yè)單位；

2.請求事項因人而異；

3.事實與理由要寫明申訴人何時進入被訴人單位，工作地點在哪，在何種崗位任何職，是否簽訂勞動合同，工資待遇多少。何時怎樣發(fā)生爭議，雙方如何處理，結果如何等。

4.

第二篇：勞動仲裁申訴書

勞動仲裁申訴書范文

勞動仲裁申訴書是勞動爭議當事人向仲裁機構申請解決勞動爭議的書面憑證，是勞動爭議仲裁委員會受理并處理勞動爭議案件的依據(jù)。因此，寫好仲裁申訴書是能否得到勞動仲裁部門受理的重要條件。勞動仲裁申訴書范本

申訴人：劉峰男生于1979年2月16日，原系金華市興村機械配件廠職工，住金華市小溝鎮(zhèn)喬莊。被訴人：金華市興村機械配件廠(以下簡稱興村配件廠)，法定代表人杜繼進，職務廠長，住×××院內(nèi)。

申訴請求

1、請求被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇。

2、由被訴人支付申訴人醫(yī)療費1270.50元，護理費400元，誤工費500元，伙食補助費300元，交通費100元。

3、案件受理費、處理費，傷殘鑒定費由被訴人承擔。

事實與理由申訴人于2002年3月11日到興村配件廠從事沖床工作，2002年6月8日上午10時許，申訴人劉峰在從事沖床工作中被沖床沖傷左手三個半指頭，后被同事送往金華中醫(yī)院治療，出院后，劉峰向金華勞動局提出工傷認定申請，經(jīng)勞動局調(diào)查取證，同年9月14日金華勞動局對劉峰作出諸勞社工定字(2002)38號工傷認定書，認定劉峰因工受傷，興村配件廠為事故單位。興村配件廠對此不服，遂訴至金華人民法院，經(jīng)法院審理后，維持了勞動局對劉峰作出的工傷認定書，后興村配件廠不服金華人民法院作出的(2003)諸行初字第37號行政判決，又向××中級人民法院上訴，經(jīng)中院審理后，認為原審判決認定事實清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判，現(xiàn)本判決為終審判決。這說明劉峰是因工受傷，一切費用應該有事故單位興村配件廠賠償。

為繳護劉峰的合法權益，根據(jù)國家勞動法律、法規(guī)特向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請，請求依法處理。

此致××市勞動爭議促裁委員會

附：本申訴書副本××份申訴人：×××××年××月××日

第三篇：勞動仲裁申訴書-范本

勞動爭議仲裁申請書

申請人：黃某某，男，生于1969年某某月某某日，漢族，農(nóng)民，住章丘市官莊鎮(zhèn)某某村。身份證號為

被申請人：章丘某某有限責任公司，公司地址：章丘市官莊鎮(zhèn)某某村。法定代表人：張某某，聯(lián)系電話

申訴請求

一、解除申訴人與被申訴人之間的勞動關系；

二、被申訴人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金8個月*3000元=24000元，醫(yī)療期工資（9個月*3000元=27000元）+（住院14天*100元=1400元）=28400元，住院伙食補助費14天*30元=420元，護理費14天*80元=1120元，勞動能力鑒定費250元，交通費300元，一次性傷殘補助金9個月*3000元=27000元，一次性工傷醫(yī)療補助金7個月*2953元=20671元，一次性傷殘就業(yè)補助金12個月*2953元=35436元，共計137597元。

事實與理由

申請人自200某年開始在被申請人處從事某某工作，2011年10月25日申請人在上班時被砸傷，住院14天進行治療，2011年某月某日濟南市人力資源和社會保障局認定申請人所受之傷屬于工傷，2102年7月4日經(jīng)濟南市勞動能力鑒定委員會鑒定確認申請人屬玖級傷殘。后雙方協(xié)商未果，根據(jù)國家有關法律規(guī)定，為維護申請人的合法權益，依法提起仲裁申請，請求依法裁決。

此致

章丘市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

引自章丘交通事故律師網(wǎng)

第四篇：勞動仲裁申訴書(范本)

勞動爭議仲裁申請書（范本）

申請人：王寶林男一九七五年八月十五日出生漢族天津市廣開五金制品廠住河北省青縣李鎮(zhèn)孫各莊二組15號身份證號碼***825####手機1312506793##

被申請人:天津市廣開五金制品廠法定代表人劉家虹住所地天津市南開區(qū)河北南路250號私營企業(yè)工商登記證號碼12###電話3786####

申訴請求:

一、請求裁令被申請人支付申請人住院醫(yī)療費7312.32元；

二、請求裁令被申請人支付申請人住院伙食補助費714元；

三、請求裁令被申請人支付申請人住院護理費4752.62元;

四、請求裁令被訴申請人支付申請人工資6000元。（以上可以不打印，按照勞動爭議仲裁委員會表格填寫）事實和理由：

二零零八年四月，申請人經(jīng)天津市南開區(qū)人力資源管理中心介紹，到被申請人單位工作，雙方約定工資為每月1500元，試用期一個月。四月十八日正式上班，分配沖壓件車間從事沖壓工作。

二零零八年九月十日上十時許，申請人在操作沖壓機工作中，發(fā)現(xiàn)腳踏開關失靈，即請電工呂明亮修理，呂當場試驗腳踏開關失靈，遂拆卸開關，拆卸中沖壓機突然下落，將正在現(xiàn)場的申請人左手壓傷，當即被送往醫(yī)院急癥部就診。患者主訴左手受傷，活動受限一小時，急送放射科拍片，回報示“左尺撓骨2/3骨折，伴尺撓分離”，即收入院，完善各項檢查，即行“切開復位克氏針外固定術”（詳見證據(jù)一王寶林住院病歷）。住院期間由其妹王寶梅護理。被申請人僅支付醫(yī)療費5000元。

二零零八年十月三十日經(jīng)醫(yī)院同意申請人出院休養(yǎng)，醫(yī)院開具休假證明一個月（詳見證據(jù)二），出院實際結算醫(yī)療費12312.32元（詳見證據(jù)三），出院病歷載明需要二次手術。

申請人出院后多次與被申請人交涉支付工資等費用未果。

二零零八年十一月十六日申訴人向天津市南開區(qū)勞動和社會保障局提出工傷認定申請。

二零零八年十二月二十日天津市南開區(qū)勞動和社會保障局下達《工傷認定書》（詳見證據(jù)四），認定申訴人受到的傷害為工傷，被申請人為事故單位，至今被申請人拒絕支付相關工傷費用。

綜上所述，被申請人招用申請人，雙方形成事實勞動關系，被申請人未與申請人簽訂勞動合同，未繳納社會保險，未進行崗前安全教育，未按照規(guī)定支付工傷費用，住院期間未支付申請人本人工資，未全部支付住院醫(yī)療費，未支付住院伙食補助費，未派員到醫(yī)院護理，雙方就上述事項多次交涉未果。申請人特向天津市南開區(qū)勞動爭議仲裁委員會提出申訴，依據(jù)國務院《工傷保險條例》的規(guī)定，請求裁令被申請人支付申請人工傷醫(yī)療費（12312.32元－5000元預付金）7312.32元；住院伙食補助費（20元×70％×51天）714元；住院護

理費（天津市上職工平均工資2418元÷21.75平均月工作日×21天＋2418元）4752.62元;申請人9至12月份工資(1500元×4個月)6000元。以上各項費用合計18778.94元。此致。

天津市南開區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

證據(jù)一：王寶林住院病歷（住院號83389）復印件壹份共拾捌頁。證據(jù)二：王寶林天津市南開醫(yī)院休假證明書正本壹份共壹頁。

證據(jù)三：王寶林天津市南開醫(yī)院住院掛號費、醫(yī)療費收據(jù)肆份共肆頁。證據(jù)四：天津市南開區(qū)勞動和社會保障局《工傷認定書》津南勞傷認

（2008）第356號壹份共貳頁。

備注：以上案情為虛構，案情不同，不可套用，僅供參考。

第五篇：勞動仲裁申訴書

事實理由申訴書

勞動仲裁委員會：

對于本人-----與-----公司的勞動糾紛要強調(diào)幾點事實;

在本人去-----公司面試時，對公司面試人員一直在詢問公司對于給員工是否上保險的事情，因為本人是外地非農(nóng)業(yè)人員，一直上的是五險一金，他們說有而且去面試的人中有當?shù)厝怂麄兌冀o上五險，所以本人放心的工作到試用期結束，并且通過了試用期，在簽合同當天我發(fā)現(xiàn)自己的勞動合同是“白皮”《農(nóng)民工合同》詢問之下，工作人員說只能上兩險（農(nóng)綜險）。我比較意外，并且強調(diào)本人是非農(nóng)業(yè)人員請求上五險，但--公司行政人員說：公司規(guī)定外地員工表現(xiàn)好半年給上，否則要一年之后給上。我也沒看見過他們公司的規(guī)定，只是工作人員口頭陳述的。本人已經(jīng)工作一個月怎能放棄工作，并且找工作也深知困難，所以只能順從，可是莫名其妙的事情發(fā)生了：行政人員要求本人寫下《自愿放棄五險保證書》內(nèi)容是領取失業(yè)金而放棄五險的內(nèi)容。他們明知本人面試之前在辦理失業(yè)金，所以他們以“失業(yè)金”的事做起了《保證書》的勾當，以逃避責任為目的，迫使本人寫下《保證書》，本人是成年人寫下《保證書》是要承擔責任，但是-----公司迫使本人逃避繳納社保金在前，任由此《保證書》的發(fā)生，并且接受《保證書》之后----公司允許本人繼續(xù)工作，說明---公司對于《勞動合同法》內(nèi)容規(guī)定的漠然，任由面臨勞動爭議的風險存在；過錯一方不在本人，本人是勞動者是社會中的弱勢群體，像我這樣的勞動者在----公司不在少數(shù)，他們雇不起律師只能順從，偶爾接觸到《法律》卻被公司行政人員認為是惡意的敲詐，而他們不知勞動者的辛苦，現(xiàn)在國家的體制健全了，有了《勞動合同法》可是有多少勞動者懂法，只能要求公司去守法。

總之經(jīng)過本人寫下《保證書》才能工作到現(xiàn)在的事實，并且兩份《農(nóng)民工合同書》都被---公司扣留。說明了一些卑劣的公司為了降低勞動成本為目的逃避國家法律強制性的法律條文，鉆法律的漏洞，損害到勞動者的切身利益。如果這種事情得到法律部門的縱容，只會讓勞動者白白付出勞動，而且那些公司更會肆無忌憚。這些事實已深深地損害到勞動者的合法權益。

對于----公司的口述的規(guī)章制度（本人有自主錄像為證，絕無剪接，可以去相關部門去鑒定）已經(jīng)觸犯了《勞動合同法》第二十六條的規(guī)定；本人有理由根據(jù)《勞動合同法》第三十八條，第二、三、四款的規(guī)定與中榮公司提出解除勞動合同。（本已發(fā)函以此事實原因解除合同，立即執(zhí)行！）

其次本人20---年---月份的工資還沒有發(fā)放要一并追討，這是本人的勞動所得必須予以承認。而且夜班津貼，冬季取暖補貼這些福利在中榮公司未得到過，（本人自20---年--月--日簽訂合同入職到20---年---月---日發(fā)函解除勞動合同立即執(zhí)行）甚至全廠人都沒得到過夜班津貼，冬季取暖費補貼。而且在工資條中沒有體現(xiàn)到，所以本人有理由通過勞動部門去追繳。根據(jù)《勞動合同法》第三十八之條款解除勞動合同的，可以要求公司給予經(jīng)濟補償金一個月工資的的要求，本人工作滿六個月，并且是本人六個月的平均工資。

本人特此強調(diào)：本人不接受以削減金額為目的的調(diào)節(jié)，因為本人是付出辛苦勞動的所得，理應得到補償。如果本人不能得到勞動仲裁部門公正滿意的判決，本人保留通過行政及更高一級法律部門繼續(xù)維權的權利。此致申訴人：