第一篇：仲裁申訴書

仲裁申訴書

申訴人：雷清倫，男，49歲，陜西省白河縣宋家鎮(zhèn)雙喜村五組，系白水縣王山新建煤業(yè)有限責任公司職工，電話：*** 被申訴人：白水縣王山新建煤業(yè)有限責任公司

法定代表人：職務 ：董事長

地址：

申訴請求：

1、請求被訴人支付一次性傷殘補助金：126000元

2、請求被訴人支付傷殘就業(yè)補助金：61120元

3、請求被訴人支付停工留薪工資：35000元

4、請求被訴人支付一次性工傷醫(yī)療補助金：61120元

5、請求被訴人支付鑒定費：1800元，醫(yī)療費：元

6、護理費：200元/天×84天=16800元

7、住院伙食補助費：50元/天×84天=4200元

8、交通費：150元/天×84天=12600元

9、殘疾輔助器具費：

10、營養(yǎng)費：8400元

事實及理由：2013年10月15日申訴人被白水縣王山新建煤業(yè)有限責任公司聘請為職工，從即日起在被申訴人單位從事井下掘進工作，2013年10月27日上早班14時許，申訴人在井下放炮過后返回工作面用十字鎬清理工作面的石塊時被石塊下面啞炮炸傷，后被送往白水縣醫(yī)院救治，白水縣醫(yī)院檢查傷情嚴重，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院搶救，隨即又轉(zhuǎn)院至西安市鳳城醫(yī)院救治，2013年12月18日西安市鳳城醫(yī)院診斷結(jié)論為：

1、創(chuàng)傷失血性休克；

2、左小腿外傷性缺損。

2013年12月20日受理雷清倫的工傷認定申請后，于2013年12月26日，白水縣勞動人事和社會保障局決定雷清倫受傷屬工傷，認定工傷決定書，申訴人與被申訴人均未提出異議。西產(chǎn)經(jīng)政法大學司法鑒定中心法醫(yī)學鑒定意見書對雷清倫的傷殘等級評定為五級，目前屬于部分護理依賴。2014年3月31日渭南市勞動鑒定委員會，勞動結(jié)論鑒定通知書鑒定雷清倫為勞動能力障礙五級，輔助器具配置確認，可配置假肢。

基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

白水縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：雷清倫2014年5月20日

第二篇：仲裁申訴書

仲裁申訴書

申訴人：陳春志，男，1981年11月29日出生，漢族，遵義

縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦職工，住遵義縣鴨溪鎮(zhèn)同心村新堰組。身份證號：***035。電話：***

被申訴人：遵義縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦，注冊地址：遵義縣泮水

鎮(zhèn)西安村。法定代表人：何廷平。

請求事項：

1、裁令被申訴人支付停工留薪一年的工資61200元給申訴人。

2、裁令被申訴人支付申訴人停工留薪期間的護理費12240元給申訴人。

3、裁令被申訴人支付配置輪椅器具費7200元給申訴人。

4、裁令被申訴人支付一次性傷殘補助金127500元給申訴人。

5、裁令被申訴人一次性支付傷殘津貼1560600元給申訴人。

6、裁令被申訴人一次性支付生活護理費338940元給申訴人。

事實與理由：

申訴人于2010年5月份開始與被申訴人建立勞動關(guān)系，申訴人在被申訴人的煤礦做運輸工，工資按日計算，每日170元。2010年6月13日，申訴人在被申訴人的煤礦井下運輸開耙機作業(yè)過程中，由于棚頂?shù)舨辏簤K砸在耙碴機上彈壓在申訴人身上，造成全身多處受傷，經(jīng)住院于遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)治，診斷結(jié)論為：

1、閉合性腹外傷；右肝破裂；升結(jié)腸挫傷；闌尾挫傷；膽囊挫傷，后腹腔血腫；

2、閉合性胸外傷；多發(fā)肋骨骨折；左側(cè)血氣胸；右側(cè)血胸；雙肺挫傷；

3、胸3—5椎休骨折并錯位；

4、胸5脊髓損傷；

5、失血性休克；

6、MODS；

7、閉合性腦外傷。

申訴人上述因工受傷，遵義縣人力資源和社會保障局于2010年7月26日作出遵縣人社工認字[2010]343號《工傷認定決定書》認定為工傷。遵義市勞動能力鑒定委員會于2011年7月21日作出勞動能力鑒定結(jié)論書，結(jié)論為傷殘二級，生活大部分不能自理。

根據(jù)《工傷保險條例》第三十二、三十三條的規(guī)定，申訴人申請仲裁請求享受下列醫(yī)療待遇：

1、停工留薪的工資：170元/日×30日×12個月=61200元；

2、停工留薪期間的護理費：1020元/月×12個月=12240元；

3、因日常生活需要配置輪椅，按廠家要求每三年一個，暫要求多四個：1800元×4=7200元。

根據(jù)《工傷保險條例》第三十四、三十五條的規(guī)定，申訴人申請仲裁要求與被申訴人解除勞動關(guān)系，并退出工作崗位，并請求享受下列傷殘待遇：

1、一次性傷殘補助金：170元/日×30日×25個月=127500元；

2、一次性傷殘津貼：170元/日×30日×85%×30年×12個月=1560600元；

3、生活護理費：28245元/年÷12個月×40%×30年×12個月=338940元；

為維護申訴人的合法權(quán)益，特此依法申請仲裁，請依法裁如所請。

此致

遵義縣勞動爭議仲裁委員會

申訴人：2011年8月16日

申請證人出庭作證申請書

申請人：陳春志，男，1981年11月29日出生，漢族，遵義

縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦職工，住遵義縣鴨溪鎮(zhèn)同心村新堰組。身份證號：***035。電話：***

請求事項：

申請證人出庭作證。

事實與理由：

申請人因與遵義縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦發(fā)生工傷勞動爭議糾紛一案，為使仲裁庭查清申訴人的工資收入情況，特此申請工友唐國坤、楊登明到庭作證，請予批準。

此致

遵義縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2011年8月16日

附：證人名單及證人身份證復印件

第三篇：勞動仲裁申訴書

事實理由申訴書

勞動仲裁委員會：

對于本人-----與-----公司的勞動糾紛要強調(diào)幾點事實;

在本人去-----公司面試時，對公司面試人員一直在詢問公司對于給員工是否上保險的事情，因為本人是外地非農(nóng)業(yè)人員，一直上的是五險一金，他們說有而且去面試的人中有當?shù)厝怂麄兌冀o上五險，所以本人放心的工作到試用期結(jié)束，并且通過了試用期，在簽合同當天我發(fā)現(xiàn)自己的勞動合同是“白皮”《農(nóng)民工合同》詢問之下，工作人員說只能上兩險（農(nóng)綜險）。我比較意外，并且強調(diào)本人是非農(nóng)業(yè)人員請求上五險，但--公司行政人員說：公司規(guī)定外地員工表現(xiàn)好半年給上，否則要一年之后給上。我也沒看見過他們公司的規(guī)定，只是工作人員口頭陳述的。本人已經(jīng)工作一個月怎能放棄工作，并且找工作也深知困難，所以只能順從，可是莫名其妙的事情發(fā)生了：行政人員要求本人寫下《自愿放棄五險保證書》內(nèi)容是領取失業(yè)金而放棄五險的內(nèi)容。他們明知本人面試之前在辦理失業(yè)金，所以他們以“失業(yè)金”的事做起了《保證書》的勾當，以逃避責任為目的，迫使本人寫下《保證書》，本人是成年人寫下《保證書》是要承擔責任，但是-----公司迫使本人逃避繳納社保金在前，任由此《保證書》的發(fā)生，并且接受《保證書》之后----公司允許本人繼續(xù)工作，說明---公司對于《勞動合同法》內(nèi)容規(guī)定的漠然，任由面臨勞動爭議的風險存在；過錯一方不在本人，本人是勞動者是社會中的弱勢群體，像我這樣的勞動者在----公司不在少數(shù)，他們雇不起律師只能順從，偶爾接觸到《法律》卻被公司行政人員認為是惡意的敲詐，而他們不知勞動者的辛苦，現(xiàn)在國家的體制健全了，有了《勞動合同法》可是有多少勞動者懂法，只能要求公司去守法。

總之經(jīng)過本人寫下《保證書》才能工作到現(xiàn)在的事實，并且兩份《農(nóng)民工合同書》都被---公司扣留。說明了一些卑劣的公司為了降低勞動成本為目的逃避國家法律強制性的法律條文，鉆法律的漏洞，損害到勞動者的切身利益。如果這種事情得到法律部門的縱容，只會讓勞動者白白付出勞動，而且那些公司更會肆無忌憚。這些事實已深深地損害到勞動者的合法權(quán)益。

對于----公司的口述的規(guī)章制度（本人有自主錄像為證，絕無剪接，可以去相關(guān)部門去鑒定）已經(jīng)觸犯了《勞動合同法》第二十六條的規(guī)定；本人有理由根據(jù)《勞動合同法》第三十八條，第二、三、四款的規(guī)定與中榮公司提出解除勞動合同。（本已發(fā)函以此事實原因解除合同，立即執(zhí)行?。?/p>

其次本人20---年---月份的工資還沒有發(fā)放要一并追討，這是本人的勞動所得必須予以承認。而且夜班津貼，冬季取暖補貼這些福利在中榮公司未得到過，（本人自20---年--月--日簽訂合同入職到20---年---月---日發(fā)函解除勞動合同立即執(zhí)行）甚至全廠人都沒得到過夜班津貼，冬季取暖費補貼。而且在工資條中沒有體現(xiàn)到，所以本人有理由通過勞動部門去追繳。根據(jù)《勞動合同法》第三十八之條款解除勞動合同的，可以要求公司給予經(jīng)濟補償金一個月工資的的要求，本人工作滿六個月，并且是本人六個月的平均工資。

本人特此強調(diào)：本人不接受以削減金額為目的的調(diào)節(jié)，因為本人是付出辛苦勞動的所得，理應得到補償。如果本人不能得到勞動仲裁部門公正滿意的判決，本人保留通過行政及更高一級法律部門繼續(xù)維權(quán)的權(quán)利。此致申訴人：

第四篇：勞動仲裁申訴書

勞動仲裁申訴書范文

勞動仲裁申訴書是勞動爭議當事人向仲裁機構(gòu)申請解決勞動爭議的書面憑證，是勞動爭議仲裁委員會受理并處理勞動爭議案件的依據(jù)。因此，寫好仲裁申訴書是能否得到勞動仲裁部門受理的重要條件。勞動仲裁申訴書范本

申訴人：劉峰男生于1979年2月16日，原系金華市興村機械配件廠職工，住金華市小溝鎮(zhèn)喬莊。被訴人：金華市興村機械配件廠(以下簡稱興村配件廠)，法定代表人杜繼進，職務廠長，住×××院內(nèi)。

申訴請求

1、請求被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇。

2、由被訴人支付申訴人醫(yī)療費1270.50元，護理費400元，誤工費500元，伙食補助費300元，交通費100元。

3、案件受理費、處理費，傷殘鑒定費由被訴人承擔。

事實與理由申訴人于2002年3月11日到興村配件廠從事沖床工作，2002年6月8日上午10時許，申訴人劉峰在從事沖床工作中被沖床沖傷左手三個半指頭，后被同事送往金華中醫(yī)院治療，出院后，劉峰向金華勞動局提出工傷認定申請，經(jīng)勞動局調(diào)查取證，同年9月14日金華勞動局對劉峰作出諸勞社工定字(2002)38號工傷認定書，認定劉峰因工受傷，興村配件廠為事故單位。興村配件廠對此不服，遂訴至金華人民法院，經(jīng)法院審理后，維持了勞動局對劉峰作出的工傷認定書，后興村配件廠不服金華人民法院作出的(2003)諸行初字第37號行政判決，又向××中級人民法院上訴，經(jīng)中院審理后，認為原審判決認定事實清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判，現(xiàn)本判決為終審判決。這說明劉峰是因工受傷，一切費用應該有事故單位興村配件廠賠償。

為繳護劉峰的合法權(quán)益，根據(jù)國家勞動法律、法規(guī)特向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請，請求依法處理。

此致××市勞動爭議促裁委員會

附：本申訴書副本××份申訴人：×××××年××月××日

第五篇：勞動爭議仲裁申訴書

勞動爭議仲裁申訴書

申訴人：張* 男 漢族 1970年1月1日出生 家庭住址：河南省**市**區(qū)太陽能家屬院*號 身份證號碼：4102419****41629 聯(lián)系電話：1523926355 工作單位：新鄉(xiāng)商業(yè)學校

委托代理人：張*帆 單位：河南律師事務所 電話：153****35

5被申訴人：新鄉(xiāng)商業(yè)學校

住所地 ：新鄉(xiāng)市金穗大道東段**號

法定代表人： 李志明 聯(lián)系電話：135969***8

請求事項：

1、請求被申訴人履行與申請人簽訂的1997年勞動合同書，為申請人安排工作并支付勞動報酬。

2、請求被申訴人支付未支付申請人1997年12月至今的工資。

3、請求被申請人為申請人補繳1997年12月至今社會保險費；

4、請求被申訴人向申請人支付精神損失費。

5、請求被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。

事實和理由

1997年8月，申訴人與被申訴人建立勞動關(guān)系，申訴人被被申訴人指派到新鄉(xiāng)商業(yè)學校工作，1997年申訴人因為偷竊被拘役3個月，拘役期間工資停發(fā)。1997年年底期滿釋放，申請人向單位提出要求上班，可是，被申訴人說目前沒有適合申請人的工作，讓申請人先在家休息，以后有了合適的工作就給申請人安排。申請人就信以為真，這一等就是十幾年。期間被申請人沒有按照勞動合同給申請人安排工作，沒有給申請人支付工資，更沒有為申請人繳納相應的保險費一直由申請人繳納。申請人由于沒有了生活來源，可是全家人又要吃飯，多年積壓成郁導致現(xiàn)今患上了心臟病，并做了手術(shù)，已無法維持生存，現(xiàn)只好付諸法律，請求歸還申請人一個公道。故，請求裁決被申請人履行與申請人簽訂的1997年的勞動合同，給申請人安排工作，支付勞動報酬；請求被申訴人支付未支付申請人1997年12月至今的工資，請求被申請人為申請人補繳1997年12月至今社會保險費；請求被申訴人向申請人支付精神損失費；請求被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。

綜上所述，申訴人為維護自己的合法權(quán)益而想貴委員會提起勞動仲裁申訴，敬請貴委員會查明本案事實，作出公證裁判，滿足申訴人訴求。

此致

新鄉(xiāng)市勞動人事仲裁院

申訴人：張*

2012年05月13日

附：證據(jù)：

1.申請人身份證

2.勞動合同；

3.工資匯總表

4.單位王某的證言

5.律師代理費收據(jù)