第一篇：勞動(dòng)仲裁申訴書(shū)-范本

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：黃某某，男，生于1969年某某月某某日，漢族，農(nóng)民，住章丘市官莊鎮(zhèn)某某村。身份證號(hào)為

被申請(qǐng)人：章丘某某有限責(zé)任公司，公司地址：章丘市官莊鎮(zhèn)某某村。法定代表人：張某某，聯(lián)系電話

申訴請(qǐng)求

一、解除申訴人與被申訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系；

二、被申訴人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金8個(gè)月*3000元=24000元，醫(yī)療期工資（9個(gè)月*3000元=27000元）+（住院14天*100元=1400元）=28400元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)14天*30元=420元，護(hù)理費(fèi)14天*80元=1120元，勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)250元，交通費(fèi)300元，一次性傷殘補(bǔ)助金9個(gè)月*3000元=27000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金7個(gè)月*2953元=20671元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金12個(gè)月*2953元=35436元，共計(jì)137597元。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人自200某年開(kāi)始在被申請(qǐng)人處從事某某工作，2011年10月25日申請(qǐng)人在上班時(shí)被砸傷，住院14天進(jìn)行治療，2011年某月某日濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人所受之傷屬于工傷，2102年7月4日經(jīng)濟(jì)南市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定確認(rèn)申請(qǐng)人屬玖級(jí)傷殘。后雙方協(xié)商未果，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依法提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求依法裁決。

此致

章丘市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日

引自章丘交通事故律師網(wǎng)

第二篇：勞動(dòng)仲裁申訴書(shū)(樣本)

勞動(dòng)仲裁申訴書(shū)（樣本）

申訴人：XXX，男/女，XXXX年X月X日出生，漢族，XXXX有限公司職工，住X市X區(qū)平安路X號(hào)X號(hào)樓X單元X戶，電話：XXXXX

被訴人：XXXX有限公司，地址X市X路X號(hào)

法定代表人：XXX ,董事長(zhǎng) 電話：XXXXX

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、依法裁決解除申訴人與被申訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系；

2、依法裁決被申訴人支付克扣的X個(gè)月工資共計(jì)X元；

3、依法裁決被申訴人報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)X元；

4、由被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)X元。

事實(shí)和理由：

XXXX年01月申訴人進(jìn)入被申訴人處工作，XXXX年10月、XXXX年10月各簽訂為期一年的勞動(dòng)合同。XXXX年10月01日雙方又簽訂自XXXX年10月01日起至XXXX年09月30日止為期X年的勞動(dòng)合同，合同約定“安排乙方（申訴人）從事業(yè)務(wù)員崗位工作”。合同簽訂后申訴人即按合同履行，并因工作努力出色而于XXXX年07月被任命為營(yíng)業(yè)部副經(jīng)理。由于工作量大，單位經(jīng)常加班拖點(diǎn)。XXXX年12月18日又因工作加班至21：00許，返家途中因車禍致重傷住院四十余天。這期間被申訴人不但不關(guān)心申訴人的傷情與治療，反而停發(fā)了申訴人工資，基于生存問(wèn)題和自身權(quán)益，申訴人曾多次向被申訴人提出補(bǔ)發(fā)工資的請(qǐng)求，均被以還需要再研究為由拖至今日。

鑒于被申訴人的做法嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》及其他相關(guān)規(guī)定，剝奪了申訴人依法享有的按國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的合法權(quán)益、及勞動(dòng)合同約定的各項(xiàng)權(quán)利，已構(gòu)成違約。為維護(hù)法律的嚴(yán)肅性及申訴人的合法權(quán)益，特向貴委提出申訴，請(qǐng)依法裁決。

此致

XX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人：XXX

XXXX年X月X日

說(shuō)明：1.被訴人單位可以是機(jī)關(guān)事業(yè)單位；

2.請(qǐng)求事項(xiàng)因人而異；

3.事實(shí)與理由要寫(xiě)明申訴人何時(shí)進(jìn)入被訴人單位，工作地點(diǎn)在哪，在何種崗位任何職，是否簽訂勞動(dòng)合同，工資待遇多少。何時(shí)怎樣發(fā)生爭(zhēng)議，雙方如何處理，結(jié)果如何等。

4.

第三篇：勞動(dòng)仲裁申訴書(shū)

勞動(dòng)仲裁申訴書(shū)范文

勞動(dòng)仲裁申訴書(shū)是勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解決勞動(dòng)爭(zhēng)議的書(shū)面憑證，是勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)受理并處理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件的依據(jù)。因此，寫(xiě)好仲裁申訴書(shū)是能否得到勞動(dòng)仲裁部門(mén)受理的重要條件。勞動(dòng)仲裁申訴書(shū)范本

申訴人：劉峰男生于1979年2月16日，原系金華市興村機(jī)械配件廠職工，住金華市小溝鎮(zhèn)喬莊。被訴人：金華市興村機(jī)械配件廠(以下簡(jiǎn)稱興村配件廠)，法定代表人杜繼進(jìn)，職務(wù)廠長(zhǎng)，住×××院內(nèi)。

申訴請(qǐng)求

1、請(qǐng)求被訴人支付申訴人一次性工傷保險(xiǎn)待遇。

2、由被訴人支付申訴人醫(yī)療費(fèi)1270.50元，護(hù)理費(fèi)400元，誤工費(fèi)500元，伙食補(bǔ)助費(fèi)300元，交通費(fèi)100元。

3、案件受理費(fèi)、處理費(fèi)，傷殘鑒定費(fèi)由被訴人承擔(dān)。

事實(shí)與理由申訴人于2002年3月11日到興村配件廠從事沖床工作，2002年6月8日上午10時(shí)許，申訴人劉峰在從事沖床工作中被沖床沖傷左手三個(gè)半指頭，后被同事送往金華中醫(yī)院治療，出院后，劉峰向金華勞動(dòng)局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)勞動(dòng)局調(diào)查取證，同年9月14日金華勞動(dòng)局對(duì)劉峰作出諸勞社工定字(2002)38號(hào)工傷認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定劉峰因工受傷，興村配件廠為事故單位。興村配件廠對(duì)此不服，遂訴至金華人民法院，經(jīng)法院審理后，維持了勞動(dòng)局對(duì)劉峰作出的工傷認(rèn)定書(shū)，后興村配件廠不服金華人民法院作出的(2003)諸行初字第37號(hào)行政判決，又向××中級(jí)人民法院上訴，經(jīng)中院審理后，認(rèn)為原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判，現(xiàn)本判決為終審判決。這說(shuō)明劉峰是因工受傷，一切費(fèi)用應(yīng)該有事故單位興村配件廠賠償。

為繳護(hù)劉峰的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)法律、法規(guī)特向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求依法處理。

此致××市勞動(dòng)爭(zhēng)議促裁委員會(huì)

附：本申訴書(shū)副本××份申訴人：×××××年××月××日

第四篇：勞動(dòng)仲裁申訴書(shū)(范本)

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)（范本）

申請(qǐng)人：王寶林男一九七五年八月十五日出生漢族天津市廣開(kāi)五金制品廠住河北省青縣李鎮(zhèn)孫各莊二組15號(hào)身份證號(hào)碼***825####手機(jī)1312506793##

被申請(qǐng)人:天津市廣開(kāi)五金制品廠法定代表人劉家虹住所地天津市南開(kāi)區(qū)河北南路250號(hào)私營(yíng)企業(yè)工商登記證號(hào)碼12###電話3786####

申訴請(qǐng)求:

一、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院醫(yī)療費(fèi)7312.32元；

二、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)助費(fèi)714元；

三、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院護(hù)理費(fèi)4752.62元;

四、請(qǐng)求裁令被訴申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資6000元。（以上可以不打印，按照勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)表格填寫(xiě)）事實(shí)和理由：

二零零八年四月，申請(qǐng)人經(jīng)天津市南開(kāi)區(qū)人力資源管理中心介紹，到被申請(qǐng)人單位工作，雙方約定工資為每月1500元，試用期一個(gè)月。四月十八日正式上班，分配沖壓件車間從事沖壓工作。

二零零八年九月十日上十時(shí)許，申請(qǐng)人在操作沖壓機(jī)工作中，發(fā)現(xiàn)腳踏開(kāi)關(guān)失靈，即請(qǐng)電工呂明亮修理，呂當(dāng)場(chǎng)試驗(yàn)?zāi)_踏開(kāi)關(guān)失靈，遂拆卸開(kāi)關(guān)，拆卸中沖壓機(jī)突然下落，將正在現(xiàn)場(chǎng)的申請(qǐng)人左手壓傷，當(dāng)即被送往醫(yī)院急癥部就診。患者主訴左手受傷，活動(dòng)受限一小時(shí)，急送放射科拍片，回報(bào)示“左尺撓骨2/3骨折，伴尺撓分離”，即收入院，完善各項(xiàng)檢查，即行“切開(kāi)復(fù)位克氏針外固定術(shù)”（詳見(jiàn)證據(jù)一王寶林住院病歷）。住院期間由其妹王寶梅護(hù)理。被申請(qǐng)人僅支付醫(yī)療費(fèi)5000元。

二零零八年十月三十日經(jīng)醫(yī)院同意申請(qǐng)人出院休養(yǎng)，醫(yī)院開(kāi)具休假證明一個(gè)月（詳見(jiàn)證據(jù)二），出院實(shí)際結(jié)算醫(yī)療費(fèi)12312.32元（詳見(jiàn)證據(jù)三），出院病歷載明需要二次手術(shù)。

申請(qǐng)人出院后多次與被申請(qǐng)人交涉支付工資等費(fèi)用未果。

二零零八年十一月十六日申訴人向天津市南開(kāi)區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

二零零八年十二月二十日天津市南開(kāi)區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局下達(dá)《工傷認(rèn)定書(shū)》（詳見(jiàn)證據(jù)四），認(rèn)定申訴人受到的傷害為工傷，被申請(qǐng)人為事故單位，至今被申請(qǐng)人拒絕支付相關(guān)工傷費(fèi)用。

綜上所述，被申請(qǐng)人招用申請(qǐng)人，雙方形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)，未進(jìn)行崗前安全教育，未按照規(guī)定支付工傷費(fèi)用，住院期間未支付申請(qǐng)人本人工資，未全部支付住院醫(yī)療費(fèi)，未支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，未派員到醫(yī)院護(hù)理，雙方就上述事項(xiàng)多次交涉未果。申請(qǐng)人特向天津市南開(kāi)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出申訴，依據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷醫(yī)療費(fèi)（12312.32元－5000元預(yù)付金）7312.32元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（20元×70％×51天）714元；住院護(hù)

理費(fèi)（天津市上職工平均工資2418元÷21.75平均月工作日×21天＋2418元）4752.62元;申請(qǐng)人9至12月份工資(1500元×4個(gè)月)6000元。以上各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)18778.94元。此致。

天津市南開(kāi)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日

證據(jù)一：王寶林住院病歷（住院號(hào)83389）復(fù)印件壹份共拾捌頁(yè)。證據(jù)二：王寶林天津市南開(kāi)醫(yī)院休假證明書(shū)正本壹份共壹頁(yè)。

證據(jù)三：王寶林天津市南開(kāi)醫(yī)院住院掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)肆份共肆頁(yè)。證據(jù)四：天津市南開(kāi)區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局《工傷認(rèn)定書(shū)》津南勞傷認(rèn)

（2008）第356號(hào)壹份共貳頁(yè)。

備注：以上案情為虛構(gòu)，案情不同，不可套用，僅供參考。

第五篇：勞動(dòng)仲裁申訴書(shū)

事實(shí)理由申訴書(shū)

勞動(dòng)仲裁委員會(huì)：

對(duì)于本人-----與-----公司的勞動(dòng)糾紛要強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)事實(shí);

在本人去-----公司面試時(shí)，對(duì)公司面試人員一直在詢問(wèn)公司對(duì)于給員工是否上保險(xiǎn)的事情，因?yàn)楸救耸峭獾胤寝r(nóng)業(yè)人員，一直上的是五險(xiǎn)一金，他們說(shuō)有而且去面試的人中有當(dāng)?shù)厝怂麄兌冀o上五險(xiǎn)，所以本人放心的工作到試用期結(jié)束，并且通過(guò)了試用期，在簽合同當(dāng)天我發(fā)現(xiàn)自己的勞動(dòng)合同是“白皮”《農(nóng)民工合同》詢問(wèn)之下，工作人員說(shuō)只能上兩險(xiǎn)（農(nóng)綜險(xiǎn)）。我比較意外，并且強(qiáng)調(diào)本人是非農(nóng)業(yè)人員請(qǐng)求上五險(xiǎn)，但--公司行政人員說(shuō)：公司規(guī)定外地員工表現(xiàn)好半年給上，否則要一年之后給上。我也沒(méi)看見(jiàn)過(guò)他們公司的規(guī)定，只是工作人員口頭陳述的。本人已經(jīng)工作一個(gè)月怎能放棄工作，并且找工作也深知困難，所以只能順從，可是莫名其妙的事情發(fā)生了：行政人員要求本人寫(xiě)下《自愿放棄五險(xiǎn)保證書(shū)》內(nèi)容是領(lǐng)取失業(yè)金而放棄五險(xiǎn)的內(nèi)容。他們明知本人面試之前在辦理失業(yè)金，所以他們以“失業(yè)金”的事做起了《保證書(shū)》的勾當(dāng)，以逃避責(zé)任為目的，迫使本人寫(xiě)下《保證書(shū)》，本人是成年人寫(xiě)下《保證書(shū)》是要承擔(dān)責(zé)任，但是-----公司迫使本人逃避繳納社保金在前，任由此《保證書(shū)》的發(fā)生，并且接受《保證書(shū)》之后----公司允許本人繼續(xù)工作，說(shuō)明---公司對(duì)于《勞動(dòng)合同法》內(nèi)容規(guī)定的漠然，任由面臨勞動(dòng)爭(zhēng)議的風(fēng)險(xiǎn)存在；過(guò)錯(cuò)一方不在本人，本人是勞動(dòng)者是社會(huì)中的弱勢(shì)群體，像我這樣的勞動(dòng)者在----公司不在少數(shù)，他們雇不起律師只能順從，偶爾接觸到《法律》卻被公司行政人員認(rèn)為是惡意的敲詐，而他們不知?jiǎng)趧?dòng)者的辛苦，現(xiàn)在國(guó)家的體制健全了，有了《勞動(dòng)合同法》可是有多少勞動(dòng)者懂法，只能要求公司去守法。

總之經(jīng)過(guò)本人寫(xiě)下《保證書(shū)》才能工作到現(xiàn)在的事實(shí)，并且兩份《農(nóng)民工合同書(shū)》都被---公司扣留。說(shuō)明了一些卑劣的公司為了降低勞動(dòng)成本為目的逃避國(guó)家法律強(qiáng)制性的法律條文，鉆法律的漏洞，損害到勞動(dòng)者的切身利益。如果這種事情得到法律部門(mén)的縱容，只會(huì)讓勞動(dòng)者白白付出勞動(dòng)，而且那些公司更會(huì)肆無(wú)忌憚。這些事實(shí)已深深地?fù)p害到勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

對(duì)于----公司的口述的規(guī)章制度（本人有自主錄像為證，絕無(wú)剪接，可以去相關(guān)部門(mén)去鑒定）已經(jīng)觸犯了《勞動(dòng)合同法》第二十六條的規(guī)定；本人有理由根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條，第二、三、四款的規(guī)定與中榮公司提出解除勞動(dòng)合同。（本已發(fā)函以此事實(shí)原因解除合同，立即執(zhí)行！）

其次本人20---年---月份的工資還沒(méi)有發(fā)放要一并追討，這是本人的勞動(dòng)所得必須予以承認(rèn)。而且夜班津貼，冬季取暖補(bǔ)貼這些福利在中榮公司未得到過(guò)，（本人自20---年--月--日簽訂合同入職到20---年---月---日發(fā)函解除勞動(dòng)合同立即執(zhí)行）甚至全廠人都沒(méi)得到過(guò)夜班津貼，冬季取暖費(fèi)補(bǔ)貼。而且在工資條中沒(méi)有體現(xiàn)到，所以本人有理由通過(guò)勞動(dòng)部門(mén)去追繳。根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八之條款解除勞動(dòng)合同的，可以要求公司給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金一個(gè)月工資的的要求，本人工作滿六個(gè)月，并且是本人六個(gè)月的平均工資。

本人特此強(qiáng)調(diào)：本人不接受以削減金額為目的的調(diào)節(jié)，因?yàn)楸救耸歉冻鲂量鄤趧?dòng)的所得，理應(yīng)得到補(bǔ)償。如果本人不能得到勞動(dòng)仲裁部門(mén)公正滿意的判決，本人保留通過(guò)行政及更高一級(jí)法律部門(mén)繼續(xù)維權(quán)的權(quán)利。此致申訴人：