第一篇：仲裁申訴書

仲裁申訴書

申訴人：陳春志，男，1981年11月29日出生，漢族，遵義

縣泮水鎮興安煤礦職工，住遵義縣鴨溪鎮同心村新堰組。身份證號：***035。電話：***

被申訴人：遵義縣泮水鎮興安煤礦，注冊地址：遵義縣泮水

鎮西安村。法定代表人：何廷平。

請求事項：

1、裁令被申訴人支付停工留薪一年的工資61200元給申訴人。

2、裁令被申訴人支付申訴人停工留薪期間的護理費12240元給申訴人。

3、裁令被申訴人支付配置輪椅器具費7200元給申訴人。

4、裁令被申訴人支付一次性傷殘補助金127500元給申訴人。

5、裁令被申訴人一次性支付傷殘津貼1560600元給申訴人。

6、裁令被申訴人一次性支付生活護理費338940元給申訴人。

事實與理由：

申訴人于2010年5月份開始與被申訴人建立勞動關系，申訴人在被申訴人的煤礦做運輸工，工資按日計算，每日170元。2010年6月13日，申訴人在被申訴人的煤礦井下運輸開耙機作業過程中，由于棚頂掉碴，煤塊砸在耙碴機上彈壓在申訴人身上，造成全身多處受傷，經住院于遵義醫學院附屬醫院醫治，診斷結論為：

1、閉合性腹外傷；右肝破裂；升結腸挫傷；闌尾挫傷；膽囊挫傷，后腹腔血腫；

2、閉合性胸外傷；多發肋骨骨折；左側血氣胸；右側血胸；雙肺挫傷；

3、胸3—5椎休骨折并錯位；

4、胸5脊髓損傷；

5、失血性休克；

6、MODS；

7、閉合性腦外傷。

申訴人上述因工受傷，遵義縣人力資源和社會保障局于2010年7月26日作出遵縣人社工認字[2010]343號《工傷認定決定書》認定為工傷。遵義市勞動能力鑒定委員會于2011年7月21日作出勞動能力鑒定結論書，結論為傷殘二級，生活大部分不能自理。

根據《工傷保險條例》第三十二、三十三條的規定，申訴人申請仲裁請求享受下列醫療待遇：

1、停工留薪的工資：170元/日×30日×12個月=61200元；

2、停工留薪期間的護理費：1020元/月×12個月=12240元；

3、因日常生活需要配置輪椅，按廠家要求每三年一個，暫要求多四個：1800元×4=7200元。

根據《工傷保險條例》第三十四、三十五條的規定，申訴人申請仲裁要求與被申訴人解除勞動關系，并退出工作崗位，并請求享受下列傷殘待遇：

1、一次性傷殘補助金：170元/日×30日×25個月=127500元；

2、一次性傷殘津貼：170元/日×30日×85%×30年×12個月=1560600元；

3、生活護理費：28245元/年÷12個月×40%×30年×12個月=338940元；

為維護申訴人的合法權益，特此依法申請仲裁，請依法裁如所請。

此致

遵義縣勞動爭議仲裁委員會

申訴人：2011年8月16日

申請證人出庭作證申請書

申請人：陳春志，男，1981年11月29日出生，漢族，遵義

縣泮水鎮興安煤礦職工，住遵義縣鴨溪鎮同心村新堰組。身份證號：***035。電話：***

請求事項：

申請證人出庭作證。

事實與理由：

申請人因與遵義縣泮水鎮興安煤礦發生工傷勞動爭議糾紛一案，為使仲裁庭查清申訴人的工資收入情況，特此申請工友唐國坤、楊登明到庭作證，請予批準。

此致

遵義縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2011年8月16日

附：證人名單及證人身份證復印件

第二篇：仲裁申訴書

仲裁申訴書

申訴人：雷清倫，男，49歲，陜西省白河縣宋家鎮雙喜村五組，系白水縣王山新建煤業有限責任公司職工，電話：*** 被申訴人：白水縣王山新建煤業有限責任公司

法定代表人：職務 ：董事長

地址：

申訴請求：

1、請求被訴人支付一次性傷殘補助金：126000元

2、請求被訴人支付傷殘就業補助金：61120元

3、請求被訴人支付停工留薪工資：35000元

4、請求被訴人支付一次性工傷醫療補助金：61120元

5、請求被訴人支付鑒定費：1800元，醫療費：元

6、護理費：200元/天×84天=16800元

7、住院伙食補助費：50元/天×84天=4200元

8、交通費：150元/天×84天=12600元

9、殘疾輔助器具費：

10、營養費：8400元

事實及理由：2013年10月15日申訴人被白水縣王山新建煤業有限責任公司聘請為職工，從即日起在被申訴人單位從事井下掘進工作，2013年10月27日上早班14時許，申訴人在井下放炮過后返回工作面用十字鎬清理工作面的石塊時被石塊下面啞炮炸傷，后被送往白水縣醫院救治，白水縣醫院檢查傷情嚴重，建議轉上級醫院搶救，隨即又轉院至西安市鳳城醫院救治，2013年12月18日西安市鳳城醫院診斷結論為：

1、創傷失血性休克；

2、左小腿外傷性缺損。

2013年12月20日受理雷清倫的工傷認定申請后，于2013年12月26日，白水縣勞動人事和社會保障局決定雷清倫受傷屬工傷，認定工傷決定書，申訴人與被申訴人均未提出異議。西產經政法大學司法鑒定中心法醫學鑒定意見書對雷清倫的傷殘等級評定為五級，目前屬于部分護理依賴。2014年3月31日渭南市勞動鑒定委員會，勞動結論鑒定通知書鑒定雷清倫為勞動能力障礙五級，輔助器具配置確認，可配置假肢。

基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

白水縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：雷清倫2014年5月20日

第三篇：勞動仲裁申訴書(樣本)

勞動仲裁申訴書（樣本）

申訴人：XXX，男/女，XXXX年X月X日出生，漢族，XXXX有限公司職工，住X市X區平安路X號X號樓X單元X戶，電話：XXXXX

被訴人：XXXX有限公司，地址X市X路X號

法定代表人：XXX ,董事長 電話：XXXXX

請求事項：

1、依法裁決解除申訴人與被申訴人之間的勞動關系；

2、依法裁決被申訴人支付克扣的X個月工資共計X元；

3、依法裁決被申訴人報銷醫藥費X元；

4、由被訴人支付給申訴人經濟補償金共計X元。

事實和理由：

XXXX年01月申訴人進入被申訴人處工作，XXXX年10月、XXXX年10月各簽訂為期一年的勞動合同。XXXX年10月01日雙方又簽訂自XXXX年10月01日起至XXXX年09月30日止為期X年的勞動合同，合同約定“安排乙方（申訴人）從事業務員崗位工作”。合同簽訂后申訴人即按合同履行，并因工作努力出色而于XXXX年07月被任命為營業部副經理。由于工作量大，單位經常加班拖點。XXXX年12月18日又因工作加班至21：00許，返家途中因車禍致重傷住院四十余天。這期間被申訴人不但不關心申訴人的傷情與治療，反而停發了申訴人工資，基于生存問題和自身權益，申訴人曾多次向被申訴人提出補發工資的請求，均被以還需要再研究為由拖至今日。

鑒于被申訴人的做法嚴重違反《勞動法》及其他相關規定，剝奪了申訴人依法享有的按國家法律法規規定的合法權益、及勞動合同約定的各項權利，已構成違約。為維護法律的嚴肅性及申訴人的合法權益，特向貴委提出申訴，請依法裁決。

此致

XX市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：XXX

XXXX年X月X日

說明：1.被訴人單位可以是機關事業單位；

2.請求事項因人而異；

3.事實與理由要寫明申訴人何時進入被訴人單位，工作地點在哪，在何種崗位任何職，是否簽訂勞動合同，工資待遇多少。何時怎樣發生爭議，雙方如何處理，結果如何等。

4.

第四篇：勞動仲裁申訴書

勞動仲裁申訴書范文

勞動仲裁申訴書是勞動爭議當事人向仲裁機構申請解決勞動爭議的書面憑證，是勞動爭議仲裁委員會受理并處理勞動爭議案件的依據。因此，寫好仲裁申訴書是能否得到勞動仲裁部門受理的重要條件。勞動仲裁申訴書范本

申訴人：劉峰男生于1979年2月16日，原系金華市興村機械配件廠職工，住金華市小溝鎮喬莊。被訴人：金華市興村機械配件廠(以下簡稱興村配件廠)，法定代表人杜繼進，職務廠長，住×××院內。

申訴請求

1、請求被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇。

2、由被訴人支付申訴人醫療費1270.50元，護理費400元，誤工費500元，伙食補助費300元，交通費100元。

3、案件受理費、處理費，傷殘鑒定費由被訴人承擔。

事實與理由申訴人于2002年3月11日到興村配件廠從事沖床工作，2002年6月8日上午10時許，申訴人劉峰在從事沖床工作中被沖床沖傷左手三個半指頭，后被同事送往金華中醫院治療，出院后，劉峰向金華勞動局提出工傷認定申請，經勞動局調查取證，同年9月14日金華勞動局對劉峰作出諸勞社工定字(2002)38號工傷認定書，認定劉峰因工受傷，興村配件廠為事故單位。興村配件廠對此不服，遂訴至金華人民法院，經法院審理后，維持了勞動局對劉峰作出的工傷認定書，后興村配件廠不服金華人民法院作出的(2003)諸行初字第37號行政判決，又向××中級人民法院上訴，經中院審理后，認為原審判決認定事實清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判，現本判決為終審判決。這說明劉峰是因工受傷，一切費用應該有事故單位興村配件廠賠償。

為繳護劉峰的合法權益，根據國家勞動法律、法規特向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請，請求依法處理。

此致××市勞動爭議促裁委員會

附：本申訴書副本××份申訴人：×××××年××月××日

第五篇：勞動仲裁申訴書-范本

勞動爭議仲裁申請書

申請人：黃某某，男，生于1969年某某月某某日，漢族，農民，住章丘市官莊鎮某某村。身份證號為

被申請人：章丘某某有限責任公司，公司地址：章丘市官莊鎮某某村。法定代表人：張某某，聯系電話

申訴請求

一、解除申訴人與被申訴人之間的勞動關系；

二、被申訴人支付解除勞動合同經濟補償金8個月*3000元=24000元，醫療期工資（9個月*3000元=27000元）+（住院14天*100元=1400元）=28400元，住院伙食補助費14天*30元=420元，護理費14天*80元=1120元，勞動能力鑒定費250元，交通費300元，一次性傷殘補助金9個月*3000元=27000元，一次性工傷醫療補助金7個月*2953元=20671元，一次性傷殘就業補助金12個月*2953元=35436元，共計137597元。

事實與理由

申請人自200某年開始在被申請人處從事某某工作，2011年10月25日申請人在上班時被砸傷，住院14天進行治療，2011年某月某日濟南市人力資源和社會保障局認定申請人所受之傷屬于工傷，2102年7月4日經濟南市勞動能力鑒定委員會鑒定確認申請人屬玖級傷殘。后雙方協商未果，根據國家有關法律規定，為維護申請人的合法權益，依法提起仲裁申請，請求依法裁決。

此致

章丘市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

引自章丘交通事故律師網