第一篇：餐飲服務食品安全公眾滿意度調查表

連江縣衛生局餐飲服務食品安全公眾滿意度調查表

餐飲業是關系到廣大群眾日常消費與身體健康的重要領域，依法及時消除餐飲食品安全隱患，維護群眾身體健康是衛生行政部門的重要職能，下面請您對目前我縣餐飲服務食品安全情況提出寶貴意見或建議：

一、按照《食品安全法》規定要求依法辦理《餐飲服務許可證》后方可經營的做法：

A.滿意B.一般C.不滿意

二、餐飲服務單位食品安全實行動態量化分級管理，便于消費者了解食品安全狀況的做法：

A.滿意B.一般C.不滿意

三、要求餐飲服務單位建立嚴格的索票索證與臺賬登記制度的做法：

A.滿意B.一般C.不滿意

四、要求從業人員必須進行健康體檢與衛生知識培訓的做法：

A.滿意B.一般C.不滿意

五、外出就餐時是否選擇持有《餐飲服務許可證》的餐飲單位就餐：

A.是B.否C.無所謂

六、您對一次性集中消毒餐飲具的衛生狀況是否滿意：

A.滿意B.一般C.不滿意

七、您對我縣宣傳《食品安全法》等有關法律法規的做法：

A.滿意B.一般C.不滿意

八、您對我局向社會公布網上投訴和12345投訴舉報的做法：

A.滿意B.一般C.不滿意

九、您對近期在我縣餐飲單位消費的情況：

A.滿意B.一般C.不滿意

十、您對我縣餐飲消費食品安全的做好有何意見或建議：

A.沒有B.有（具體內容）：

被調查者姓名：性別：行業：

第二篇：餐飲服務食品安全工作公眾滿意度調查方案

附件3：

餐飲服務食品安全工作公眾滿意度調查方案

為了做好餐飲服務食品安全監管工作效能評價，提高公眾的食品安全意識，根據餐飲服務食品安全工作績效考評辦法，制定本方案。

一、調查對象

調查對象選擇有代表性的人群，包括城鎮居民、農村居民、學生、進城務工人員等。

二、調查方式

采用現場問卷等方式進行。現場問卷調查人員比例約為城鎮居民占30%、農村居民占30%、學生占30%、進城務工人員占10%等。

三、調查區域及樣本規模

調查抽樣區域由省轄市、縣、鄉（鎮）三個層面組成。以每地級市不少于100份為基礎確定調查樣本規模，以確保調查結果的代表性和有效性。

餐飲服務食品安全公眾滿意度調查問卷

公眾基本情況

您的年齡_____歲、性別____、文化程度_________、居住地_______省_______市_______縣（或區）_________鄉、職業_______________________。

1．您是否關注本地餐飲服務食品安全？

A.關注B.比較關注C.不關注

2．您認為本地餐飲服務食品安全嗎？

A.安全B.基本安全C.不安全

3．您認為下列哪些環節會影響餐飲服務食品安全？

A.種植養殖B.生產加工C.市場流通D.餐飲服務

4．您擔心哪些因素會影響餐飲服務食品安全？

A.烹飪原料B.服務人員健康狀況C.加工過程衛生狀況

D.餐具衛生狀況

5．您知道下列哪個部門是餐飲服務食品安全的監管部門？

A.衛生部門B.農業部門C.質量技術監督部門

D.工商部門E.商務部門F.食品藥品監督部門

6．您接受過餐飲服務食品安全知識方面的宣傳或培訓嗎？

A.接受過B.不能確定C.沒有接受過

7．如果遇到餐飲服務食品安全問題，您知道投訴的渠道或方式嗎？

A.知道B.不能確定C.不知道

8．您遇到過餐飲服務食品安全問題嗎？是否進行了投訴？

A.遇到過，進行了投訴，有反饋B.遇到過，進行了投訴，無反饋

C.遇到過，沒有進行投訴D.沒有遇到過

9．您怎樣評價所在地區餐飲服務食品安全監管部門的監管工作？

A.措施得力有效B.措施基本有效C.不能確定

10．總體上，您對所在地區的餐飲服務食品安全狀況是否滿意？

A.非常滿意B滿意C 基本滿意D.不滿意

您對提高本地區餐飲服務食品安全的建議：

年月日

餐飲服務食品安全公眾滿意度問卷調查評分表

注：1.每份調查問卷按評分標準進行評分，計算總得分，滿分為100分。

2.所有有效調查問卷總得分的算術平均值作為公眾滿意度的評價結果。

第三篇：服務對象滿意度調查表

廣安區服務對象滿意度調查表（調查兒童時家長代答）

社區衛生服務中心代碼：

個人編碼：□□□

1.性別：①男②女2.出生年月：年月

3.文化程度：（調查兒童時回答家長情況）

①文盲②小學③初中④高中技校⑤中專⑥大專⑦大學及以上

4.職業：（調查兒童時回答家長情況）

①機關事業單位管理者②大中型企業高中層管理人員③私營企業主④專業技術人員⑤辦事人員⑥個體工商戶⑦商業服務業員工

11無業人員 ⑧工人⑨學生⑩離退休人員○

5.醫療費支付方式：（可多選，最多3項）

①自費②公費醫療③職工基本醫療保險④大病統籌醫療保險⑤勞保醫療⑥低保醫療救助⑦商業保險⑧其他

6.接受該中心衛生服務的項目是：（可多選，最多3項）

①看病②開藥③慢性病隨訪④咨詢⑤針灸、理療⑥預防接種⑦兒童查體⑧孕婦查體⑨其他

7.您到這里，步行大約需要分鐘。

8.您覺得到這里來方便嗎？

①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便

9.您這次來該中心看病（或接受其他服務）共花費的時間大約為分鐘。

9.1其中您在這里等候服務的時間大約為分鐘。

9.2其中您在這里接受診療（或其他服務）的時間大約為分鐘。

10.您對等候時間滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

11.您對醫務人員為您服務的時間滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

12.您對這里的服務環境和設施（包括廁所）滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

13.您對這里服務流程的方便、合理性滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

14.您對醫務人員在接待和交談時的服務態度滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

15.您對醫務人員提供服務時，對個人隱私的尊重程度滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意1

16.您對醫務人員提供服務時的解釋、交流滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

17.您對這里醫務人員的技術水平滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

18.您覺得在這里接受醫療衛生服務安全嗎？

①很安全②比較安全③一般④不安全⑤很不安全

19.您認為這里的收費價格合理嗎？

①很合理②比較合理③一般④不太合理⑤很不合理

20.您對本次衛生服務的費用滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

21.您知道如何查詢衛生服務費用嗎？

①知道②不知道（答2跳問第23題）

22.您認為在這里查詢服務費用方便嗎？

0沒查過①很方便②比較方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○

總體評價與建議

23.您對該中心的衛生服務結果滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

24.您知道當對服務不滿意時，如何進行投訴嗎？

①知道②不知道（答2跳問第26題）

25.您認為對服務不滿意時，進行投訴方便嗎？

0沒投訴過 ①很方便②比較方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○

26.您對這里提供的服務最不滿意的是什么？（可多選，最多3項）

①無②服務態度差③技術水平低④設備環境差⑤做不必要檢查或開不需要藥品⑥收費不合理⑦服務費用高⑧不能賒賬

11來這里不方便12其他⑨服務手續煩瑣⑩等候時間過長○○

27.您對這里進一步改進工作的建議是

28.服務對象組別為

①醫療② 計劃免疫③ 慢性病管理④兒童保健管理⑤孕婦保健管理⑥低保特困人群⑦殘疾人⑧其他

29.調查員對被調查者回答情況的總體判斷：

① 真實②基本真實③有一定出入④出入較大

調查員簽字：調查日期：年月日2

第四篇：醫院服務滿意度調查表

患者對醫院滿意度調查表

各位病友：

為了了解**醫院向社會和廣大群眾提供醫療服務的情況，真實、客觀地對**醫院進行評價，請您根據親身經歷或感受，在您認為適宜的序號上劃“√”，謝謝合作！

一、您對醫院總的印象如何

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

二、您對醫生的服務態度滿意程度

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

三、您對護士的服務態度滿意程度

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

四、您對醫院提供的診療技術是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

五、您對醫院的就診環境是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

五、您對醫院的服務設施是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

六、您認為醫院價格是否合理

1、是

2、否

七、您認為醫院是否尊重、關愛患者，做到主動、熱情、周到、文明服務

1、是

2、否

八、請您對本次就診全過程給予整體評價(1-100分)

1、分數：

2、不評分

九、如果您需要醫療保健服務，您會選擇再來嗎？

1、會

2、不會

3、不一定

十、如果您的親朋好友需要醫療保健服務，您會介紹他們來我院嗎？

1、會

2、不會

3、不一定

如果您還有其他意見和建議，請留下您的寶貴意見：

第五篇：客戶服務滿意度調查表

客戶服務滿意度調查表

1.您對本公司業務人員之服務態度，感覺滿意程度為何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

2.您對本公司採樣人員表現，感覺滿意程度為何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

3.您對本公司採樣人員工作配合程度，是否符合 貴公司需求？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

4.您對本公司業務人員溝通協調能力，感到滿意程度為何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

5.您對本公司檢測報告品質，水準表現感覺如何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

6.您對本公司服務品質，整體感覺如何？

A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意