第一篇：汽車服務滿意度調查表

班級：

參與調查活動人員：

汽車服務滿意度調查表 您的愛車生產廠家：

您對您的汽車指定維修專營店的服務總體印象分：

指

標

權

重 A1 營業時間滿足您的需要方面

7% A2 休息區整潔、舒適方面

3% A3 有工作人員送您離開

2% A4

交車時，車輛整潔

5% A5 維修、保養三天后是否回訪您，給予關心和幫助

3% A6 服務態度主動、熱情方面

15% A7 您對維修、保養質量的滿意程度如何

35% A8 維修后是否有車況反饋及建議

20% A9 完成維修或保養所花的時間滿意程度

10% 合計

備注：綜合得分=40%*總體印象滿意度+60%*加權滿意度

分析報告：

第二篇：服務對象滿意度調查表

廣安區服務對象滿意度調查表（調查兒童時家長代答）

社區衛生服務中心代碼：

個人編碼：□□□

1.性別：①男②女2.出生年月：年月

3.文化程度：（調查兒童時回答家長情況）

①文盲②小學③初中④高中技校⑤中專⑥大專⑦大學及以上

4.職業：（調查兒童時回答家長情況）

①機關事業單位管理者②大中型企業高中層管理人員③私營企業主④專業技術人員⑤辦事人員⑥個體工商戶⑦商業服務業員工

11無業人員 ⑧工人⑨學生⑩離退休人員○

5.醫療費支付方式：（可多選，最多3項）

①自費②公費醫療③職工基本醫療保險④大病統籌醫療保險⑤勞保醫療⑥低保醫療救助⑦商業保險⑧其他

6.接受該中心衛生服務的項目是：（可多選，最多3項）

①看病②開藥③慢性病隨訪④咨詢⑤針灸、理療⑥預防接種⑦兒童查體⑧孕婦查體⑨其他

7.您到這里，步行大約需要分鐘。

8.您覺得到這里來方便嗎？

①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便

9.您這次來該中心看病（或接受其他服務）共花費的時間大約為分鐘。

9.1其中您在這里等候服務的時間大約為分鐘。

9.2其中您在這里接受診療（或其他服務）的時間大約為分鐘。

10.您對等候時間滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

11.您對醫務人員為您服務的時間滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

12.您對這里的服務環境和設施（包括廁所）滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

13.您對這里服務流程的方便、合理性滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

14.您對醫務人員在接待和交談時的服務態度滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

15.您對醫務人員提供服務時，對個人隱私的尊重程度滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意1

16.您對醫務人員提供服務時的解釋、交流滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

17.您對這里醫務人員的技術水平滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

18.您覺得在這里接受醫療衛生服務安全嗎？

①很安全②比較安全③一般④不安全⑤很不安全

19.您認為這里的收費價格合理嗎？

①很合理②比較合理③一般④不太合理⑤很不合理

20.您對本次衛生服務的費用滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

21.您知道如何查詢衛生服務費用嗎？

①知道②不知道（答2跳問第23題）

22.您認為在這里查詢服務費用方便嗎？

0沒查過①很方便②比較方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○

總體評價與建議

23.您對該中心的衛生服務結果滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

24.您知道當對服務不滿意時，如何進行投訴嗎？

①知道②不知道（答2跳問第26題）

25.您認為對服務不滿意時，進行投訴方便嗎？

0沒投訴過 ①很方便②比較方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○

26.您對這里提供的服務最不滿意的是什么？（可多選，最多3項）

①無②服務態度差③技術水平低④設備環境差⑤做不必要檢查或開不需要藥品⑥收費不合理⑦服務費用高⑧不能賒賬

11來這里不方便12其他⑨服務手續煩瑣⑩等候時間過長○○

27.您對這里進一步改進工作的建議是

28.服務對象組別為

①醫療② 計劃免疫③ 慢性病管理④兒童保健管理⑤孕婦保健管理⑥低保特困人群⑦殘疾人⑧其他

29.調查員對被調查者回答情況的總體判斷：

① 真實②基本真實③有一定出入④出入較大

調查員簽字：調查日期：年月日2

第三篇：醫院服務滿意度調查表

患者對醫院滿意度調查表

各位病友：

為了了解**醫院向社會和廣大群眾提供醫療服務的情況，真實、客觀地對**醫院進行評價，請您根據親身經歷或感受，在您認為適宜的序號上劃“√”，謝謝合作！

一、您對醫院總的印象如何

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

二、您對醫生的服務態度滿意程度

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

三、您對護士的服務態度滿意程度

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

四、您對醫院提供的診療技術是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

五、您對醫院的就診環境是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

五、您對醫院的服務設施是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

六、您認為醫院價格是否合理

1、是

2、否

七、您認為醫院是否尊重、關愛患者，做到主動、熱情、周到、文明服務

1、是

2、否

八、請您對本次就診全過程給予整體評價(1-100分)

1、分數：

2、不評分

九、如果您需要醫療保健服務，您會選擇再來嗎？

1、會

2、不會

3、不一定

十、如果您的親朋好友需要醫療保健服務，您會介紹他們來我院嗎？

1、會

2、不會

3、不一定

如果您還有其他意見和建議，請留下您的寶貴意見：

第四篇：客戶服務滿意度調查表

客戶服務滿意度調查表

1.您對本公司業務人員之服務態度，感覺滿意程度為何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

2.您對本公司採樣人員表現，感覺滿意程度為何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

3.您對本公司採樣人員工作配合程度，是否符合 貴公司需求？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

4.您對本公司業務人員溝通協調能力，感到滿意程度為何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

5.您對本公司檢測報告品質，水準表現感覺如何？ A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

6.您對本公司服務品質，整體感覺如何？

A很滿意B滿意C較滿意D一般E不滿意

第五篇：醫療服務滿意度調查表

干部作風教育實踐活動、醫療服務質量滿意度調查表

尊敬的患者或家屬，您好：

為努力開展好干部作風教育實踐活動，全面評價和提高醫護工作質量，讓您在我院就診期間能享受到更好的服務，請在您認可的一欄打“√”，并提出您寶貴的建議和意見。謝謝合作！

一、您對醫院公共衛生服務是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）

3、意見或建議：

二、您對我院科室主任、共產黨員的服務態度是否滿意，1、滿意（）

2、不滿意（）

他們是否起到了模范帶頭作用：

1、是（）

2、否（）意見或建議：

三、在您就診過程中，您所接觸的醫務人員是否做到了廉潔行醫：

1、是（）

2、否（）

3、意見或建議：

四、您認為我院環境綜合整治情況如何：

1、好（）

2、不好（）

3、意見或建議：

五、您對所接觸的醫護人員服務是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意科室或原因：______________

六、您對藥房、檢驗科、放射科、B超室等醫技科室的服務是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意的原因：___________________

七、您對掛號、收費、社保報銷等窗口科室的服務是否滿意：

1、滿意（）

2、基本滿意（）

3、不滿意（）不滿意的原因：

八、您對環境衛生、秩序維護、便民設施、保障供應等后勤服務是否滿意：

1、滿意（）不滿意（）不滿意的原因：

九、您對醫療收費公開及規范情況的評價：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意的原因：_____________________

十、您所接觸的醫務人員中有無收受“紅包”、禮物的行為：

1、有（）

2、無（）如有，請列舉事實：

十一、您對醫院服務的綜合評價：

1、滿意（）

2、基本滿意（）

3、不滿意（）不滿意的原因：

十二、您對我院的發展、干部作風教育實踐活動的開展有無建議或意見：

再次謝謝您，祝您身體健康！

青城山鎮衛生院