第一篇：適齡兒童免疫規劃疫苗接種情況入戶調查表

適齡兒童免疫規劃疫苗接種情況入戶調查表

（縣級自查、省級抽查和國家級抽查復核使用）

調查員在橫線上填寫或對選項打勾。右邊的方格由審核者填寫, 供計算機錄入時用。?。▍^、市）縣（區）鄉（鎮、街道）編碼□□□□□□□□ □□村（居）村（居）編碼（1-5）兒童編碼（1-10）編碼□□□

一、基本情況 1．調查地類型 2.地貌類型3.被調查戶住址 4.兒童接種信息提供人與兒童關系:5.兒童母親文化程度 6.兒童父親文化程度

二、兒童情況 7.兒童姓名 8.兒童性別 9.出生日期（公歷）10.兒童民族 11.兒童出生地 12.兒童戶籍類型

若非本縣戶籍,在當地居住時間

13.兒童平常去哪兒接種疫苗？

14.從家到接種單位交通距離

15.前往接種單位交通方式

（主要交通方式，單選）單程所需時間 16.獲得接種信息主要途徑（單選）城鎮2 城鄉結合部 3 農村1 山區2 丘陵3平原

隊/社/小區/樓號1 母親2 父親3 外/祖父母4家庭其他成員5 其他人（提供人聯系方式）1 初中及以下2 高中和中專3 大專及以上初中及以下2 高中和中專3 大專及以上男2 女

年月日漢族2 藏族3 回族4 蒙族5 壯族6 其他1 縣級及以上醫院2鄉（鎮、街道）衛生院3 家中本縣戶籍2 本省外縣3 外省戶籍 4 無戶口 1 3-5個月 2 6-12個月 3 1年4 ≥2年

1鄉鎮衛生院2 村衛生室3 社區衛生服務中心4 社區衛生服務站5 入戶接種 6其他.公里（入戶接種填99.9）公交2 出租車3 步行4 自

行車5 自駕車 6 其他分鐘鄉村醫通知（電話、上門等）2 前次接種預約主動自行前往 4 村醫入戶接種其它□ □

□ □ □□

/□□/□□

□ □

□□ □□.□公里

□

□□□ 分鐘

□

□□□□

三、接種情況

1.是否有兒童預防接種證？1有2有，但不在現場3有，已丟失4 無2.是否有兒童預防接種卡？1有2 無 3.卡證是否符合？1符合2不符合疫苗類型。填寫的疫苗代碼為：⑴麻疹疫苗；⑵麻風疫苗；⑶麻腮疫苗；⑷麻腮風疫苗；⑸ACWY135流腦疫苗；⑹無細胞百白破b型流感嗜血桿菌聯合疫苗；⑺吸附無細胞百白破滅活脊髓灰質炎和b型流感嗜血桿菌（結合）聯合疫苗(五聯苗)；⑻IPV疫苗；⑼甲肝滅活疫苗；⑽甲乙肝聯合疫苗；⑾乙腦滅活疫苗；⑿A、C群腦膜炎球菌結合疫苗；⒀其它（在相應劑次處注明）。

2、未接種時，需填寫“未接種原因”代碼。⑴不知道需要接種（或監護人忘記接種疫苗）；⑵不知道需要接種第2/3劑次；⑶不知道接種地點和時間；⑷監護人不信任預防接種或擔心異常反應；⑸因接種禁忌，接種單位不予接種；⑹接種單位太遠；⑺接種時間不合適（上班，無法帶孩子去接種等）；⑻接種單位無疫苗；⑼接種單位未預約或通知；⑽沒有接種醫生；⑾父母太忙，家中無人帶孩子去接種；⑿孩子生病；⒀接種等待時間過長；⒁孩子外出；⒂孩子無戶口或戶口在外地，不給接種；⒃接種時，與上劑次間隔<28天而未種，后續未補種；⒄接種單位搭配接種二類收費疫苗，家長拒絕接種；⒅其它

調查員調查日期年月日審核員審核日期年月日

適齡兒童免疫規劃疫苗接種情況入戶調查表填表說明

《適齡兒童免疫規劃疫苗接種情況入戶調查表》左側為問卷問題，調查時部分項目可在選擇項上打“√”。右側方格為計算機錄入時使用，調查現場請不要填寫，調查后由審核人填寫。

1.省、縣編碼填寫最新國標碼，要求與中國免疫規劃監測信息系統2013年編碼一致。

2.鄉（鎮、街道）編碼使用最新的統一的國標碼；村編碼1-5，鄉（鎮、街道）政府所在村編碼為1，其他順序編碼；兒童編碼1-10，順序編碼。

3.地貌類型：“山區”含牧區、海島等“復雜”地形。城區填“平原”類型。

4.兒童接種情況提供人：“家庭其他成員”系指該兒童父母、外/祖父母外的其他親戚，如舅舅等。“其他人”指鄰居或無親屬性質的兒童監護人等。在調查時如果遇到適齡兒童的父母雖在家，但是有特殊情況不能回答調查問題（如該兒童的父母均為聾、啞人，或是精神異常、有病或監護人為無法回答問題的老人等）可由知情的家里其他人或鄰居提供兒童接種情況和其他有關情況，同時結合戶口冊和接種證，登記卡的情況填寫調查表。并在調查表中注明情況提供人。

5.兒童姓名：應按照接種證或戶口冊填寫兒童的姓名。本項目主要用于調查的復核。

6.出生日期：以母親提供為主，出生日期均以公（陽）歷時間為準，若提供者說的是農 歷，請轉換為公（陽）歷再填寫。在實際調查中，遇到父母之外的其他監護人所提供的適齡兒童出生年月日，可能略有偏差或不符合時，均以戶口冊登記為準。

7.兒童平常去哪兒接種疫苗：單選，在選項中選取最主要接種單位。8.交通方式：指兒童前往接種門診接種時，最常采用的交通方式，單選。

9.兒童是否有免疫卡片應從鄉（鎮、街道）（村）醫生提供的接種登記冊或信息系統中查找。

10.兒童預防接種信息應以接種證記錄為準，無接種證時，可記錄接種卡記錄時間，將證、卡填寫的具體接種時間分別按項目要求填寫。二者均無者，視為未接種。

11.未接種兒童，需填寫未接種原因編碼，未接種原因編碼參見調查表下說明文字。若情況提供人同時說了幾種原因，由調查者判定哪種是最主要的原因，填入格內。

例1．某兒童，脊灰疫苗第2劑未服。詢問其母，回答說：孩子病了，沒去吃藥。判定后，認為“孩子有病”為主要原因，應在脊灰疫苗第2劑（年月日）之后的空格填“12”。12.卡介苗疤痕判別標準：以肉眼可見為準。如有爭議時，以調查組多數成員判定為準。

第二篇：免疫規劃接種疫苗總數增至14種

免疫規劃接種疫苗總數增至14種，全省119個縣（市、區）所有適齡人群將受益

本報訊（記者 白慧磊）2月22日，記者從省衛生廳了解到，為全面實施擴大免疫規劃，繼續保持無脊灰狀態，消除麻疹，控制乙肝，進一步降低疫苗可預防傳染病的發病率，我省在現行使用的乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰質炎（脊灰）疫苗、百白破疫苗（白破疫苗）、麻疹疫苗、流行性乙型腦炎（乙腦）疫苗、流行性腦脊髓膜炎（流腦）A群疫苗等7種免疫規劃疫苗基礎上，以無細胞百白破疫苗替代百白破疫苗，將甲肝疫苗、麻疹風疹聯合（麻風）疫苗、麻疹腮腺炎聯合（麻腮）疫苗、麻疹腮腺炎風疹三聯（麻腮風）疫苗、流腦A＋C群疫苗納入國家免疫規劃，對適齡兒童進行常規接種。另外，出血熱疫苗、炭疽疫苗和鉤端螺旋體疫苗將作為儲備疫備，根據實際情況按照國家免疫規劃程序進行應急接種。實施范圍

這次我省制定的擴大免疫規劃覆蓋全省11個市的119個縣（市、區）所有適齡人群。乙肝、卡介苗、脊灰、百白破、乙腦、流腦、白破疫苗在全省范圍實施。無細胞百白破疫苗按照免疫程序，覆蓋全省所有應接種第四劑次（18－24月齡）的兒童。麻風疫苗接種范圍為全省達到國家免疫程序規定的麻疹疫苗第一劑次免疫月齡（滿8月齡）的所有兒童。麻腮風疫苗接種范圍為2008年后半年，朔州、忻州、晉中、呂梁、臨汾、運城等6市達到國家免疫程序規定接種第二劑次麻疹疫苗的適齡（18－24月齡）兒童。麻腮疫苗接種范圍為2008年前半年全省所有達到國家免疫程序規定接種第二劑次麻疹疫苗的適齡兒童，以及2008年后半年太原、大同、陽泉、長治、晉城等5市按照國家免疫程序應接種第二劑麻疹疫苗的適齡兒童。甲肝疫苗接種范圍為2008年8月份以后全省達到國家免疫程序規定的（18月齡）所有適齡兒童。脊灰疫苗和麻疹疫苗強化免疫的實施范圍按照《2007／2008年山西省脊髓灰質炎疫苗強化免疫實施方案》、《2008年山西省麻疹疫苗強化免疫實施方案》執行。接種時間

1、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破、白破疫苗按照國家免疫程序規定的劑次及時間接種。其中，無細胞百白破疫苗是百白破疫苗的替代產品，免疫程序與百白破疫苗程序相同。

2、麻腮風疫苗 8月齡接種1劑次麻風疫苗，18－24月齡接種1劑次麻腮風疫苗，麻腮風疫苗不足部分使用麻腮疫苗替代。

3、流腦疫苗 接種4劑次，兒童6－18月齡接種2劑次A群流腦疫苗，3周歲、6周歲各接種1劑次A＋C群流腦疫苗。

4、乙腦疫苗 乙腦減毒活疫苗接種2劑次，兒童8月齡和2周歲各接種1劑次。乙腦滅活疫苗接種4劑次，兒童8月齡接種2劑次，間隔7－10天；2周歲和6周歲各接種1劑次。

5、甲肝疫苗 甲肝減毒活疫苗接種1劑次，兒童18月齡時接種。甲肝滅活疫苗接種2劑次，兒童18月齡和24－30月齡各接種1劑次。

第三篇：乙型肝炎疫苗免疫接種實施方案

乙型肝炎疫苗免疫接種實施方案

我省是乙型肝炎高流行區，我市是全省乙型肝炎高流行區。據我市歷年來對大中專院每年校資料顯示，乙型肝炎發病居我省傳染病首位。國內外相關研究表明，針對不同人群開展乙型肝炎疫苗（以下簡稱乙肝疫苗）免疫預防接種，是控制乙型肝炎最有效、最經濟的手段。2012年，我校將肝疫苗接種納入計劃免疫，并提出實施的具體要求。但僅實施我校乙肝疫苗免疫接種，在現階段還不能完全阻斷乙肝病毒在人群中的傳播，必須同時對在校學生人群實施乙肝疫苗免疫接種，才能更有效地預防控制乙肝病毒的傳播。為此，特制定本指導意見。

一、目標

1、提高對班級乙肝疫苗接種率和首針接種及時率。

2、提高人群乙肝免疫水平，控制乙肝病毒在人群中傳播。爭取短時間使乙肝疫苗免疫接種率達到90%以上，3、通過宣傳教育，使人群乙肝防治知識知曉率達80%以上。

二、策略

以健康宣教為主，普及乙肝防治基本知識，促進健康行為的形成；在確保班級按計劃免疫程序開展乙肝疫苗接種的同時讓同學知道乙肝危害的嚴重性。

三、工作措施

1、加強對餐飲（尤其是學校食堂）從業人員中未接種過乙肝疫苗或未獲得免疫能力的，應通過宣傳、動員其接種乙肝疫苗。

2、動員班級人員未接種過乙肝疫苗而符合接種要求的全部接種乙肝疫苗。

3、動員有乙肝表面抗原陽性者家庭的其它符合接種要求的成員接種乙肝疫苗。

4、動員有適應癥的同學接種乙肝疫苗，降低乙肝病毒經性傳播。

四、保證措施

（一）加強領導，分工負責

1、各班級要主動協調學校和有關部門的工作關系，共同做好乙肝疫苗預防接種工作。

2、學校要將乙肝疫苗接種工作納入發展規劃，在認真落實乙肝疫苗接種工作同時，積極推行重點人群乙肝疫苗接種。

3、我班要將乙肝疫苗接種工作納入獎勵。

4、班上負責班級內疫苗免疫接種計劃制定、疫苗分發和管理、、指導、健康宣教、接種率匯總分析上報、異常反應調查和處理以及乙肝疫苗接種考核評價等工作。

5、我班即將開展醫療服務和乙肝疫苗首針接種。

（二）注重宣傳，動員我班學生積極參與

1、我班將開展廣泛持久的宣傳教育活動，爭取每個同學對乙肝控制工作的支持和對乙肝的認識。

2、我班講充分利用班會、學習形式、報刊、雜志等宣傳，有針對性地開展多種形式的宣傳教育，使沒有接種育苗的同學了解乙肝預防的相關知識和信息，促使同學們積極參與和支持乙肝疫苗接種工作。

（三）加強監測

我班將對乙肝疫苗免疫成功率、人群免疫水平和人群乙肝表面抗原攜帶率監測工作，以指導我班乙肝疫苗接種工作的開展。

五、實施原則

1、本次活動于2012年05月14日開始實施。

1、乙肝疫苗接種全程共3針，接種時間為“0、1、6”，即以第1針接種時間為“0”，第1針接種后1個月接種第2針為“1”，第2針接種后5~8個月接種第3針為“6”。

時間間隔：第2針與第1針間隔不少于1個月，第3針與第2針間隔不少于2個月。

接種方法：上臂三角肌中部肌內注射或參閱疫苗使用說明書。

接種禁忌證：以往對乙肝疫苗有嚴重的過敏史（比如蕁麻疹、呼吸困難、口和咽喉部水腫、血壓下降、休克），不得接種。具體請參閱疫苗使用說明書。

2、在校學生乙肝疫苗的補種，應在所轄區的預防接種單位施行，禁止入校開展群體性接種。

4、乙肝疫苗的購置、使用必須符合《疫苗流通與預防接種

條例》的規定。

5、預防接種時要嚴格執行安全注射操作制度，使用一次性注射器，有條件的可推薦使用自毀型注射器。

六、督導考核

各班級負責人要加強對乙肝疫苗接種工作的日常督導，定期了解我班乙肝疫苗接種工作的進展，建立接種數據、工作總結定期上報制度。及時發現工作中存在的問題和困難。

主題詞：衛生

防疫

通知

第四篇：兒童麻疹疫苗接種情況調查表

兒童麻疹（含麻疹類）疫苗接種情況調查表

麻疹是一種常見的嚴重危害兒童身體健康的急性

呼吸道傳染病，易并發肺炎、腦炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。

我國政府在世界衛生組織承諾2012年消除麻疹，當前局部地區麻疹發病反彈，甚至出現爆發疫情，為確保如期實現消除麻疹目標，衛生廳決定開展適齡兒童麻疹疫苗強化免疫活動。根據衛生廳要求，結合我市實際，2012年9月在我市“免費”開展8月齡-15周歲（即1997年1月1日--2011年12月31日）出生兒童麻疹疫苗查漏補種月活動。凡接種麻疹類疫苗不足2劑次兒童，均作為本次查漏補種的對象，請家長認真填寫調查表。

1、兒童姓名：出生日期：年月日

2、既往麻疹（含麻疹類）疫苗接種史:劃（√）①0劑次 ②1劑次 ③2劑次 ④≥3劑次 ⑤不清楚

3、接種依據：①接種證②接種卡③家長回憶

4、第1針接種時間：年月日

第2針接種時間：年月日

5、學校年級班 家長/監護人簽字：聯系電話：

第五篇：0-7歲兒童規劃免疫接種疫苗程序

兒童規劃免疫接種程序及注意事項

出生時：乙肝(1)

一個月：乙肝(2)

二個月：卡介苗、糖丸（1）

三個月：糖丸（2）、百白破（1）、HIB（1）

四個月：糖丸（3）、百白破（2）

五個月：百白破（3）、HIB（2）

六個月：乙肝（3）、流腦A+C結合疫苗(1)、輪狀病毒疫苗（1）

七個月：HIB（3）、八個月：麻風（腮）疫苗、乙腦（1）

九個月：流腦A+C結合疫苗(2)

十二個月：水痘疫苗

十八個月：麻腮風、甲肝疫苗

十九個月：百白破（4）、HIB（4）

二周歲：乙腦（2）、輪狀病毒疫苗（2）、23價肺炎疫苗

三周歲：流腦A+C多糖疫苗（1）輪狀病毒疫苗（3）

四周歲：糖丸（4）

六周歲：流腦A+C多糖疫苗(2)、白破

注：1）季節性疫苗：六個月以上接種流感疫苗（每年的10月至次年2月份）；

2）HIB、輪狀病毒、水痘、流腦A+C結合疫苗、23價肺炎疫苗、流感疫苗為二類疫苗，需自愿自費接種。如拒絕接種請家長告知登記醫生。

兒童規劃免疫接種程序及注意事項

出生時：乙肝(1)

一個月：乙肝(2)

二個月：卡介苗、糖丸（1）

三個月：糖丸（2）、百白破（1）、HIB（1）

四個月：糖丸（3）、百白破（2）

五個月：百白破（3）、HIB（2）

六個月：乙肝（3）、流腦A+C結合疫苗(1)、輪狀病毒疫苗（1）

七個月：HIB（3）、八個月：麻風（腮）疫苗、乙腦（1）

九個月：流腦A+C結合疫苗(2)

十二個月：水痘疫苗

十八個月：麻腮風、甲肝疫苗

十九個月：百白破（4）、HIB（4）

二周歲：乙腦（2）、輪狀病毒疫苗（2）、23價肺炎疫苗

三周歲：流腦A+C多糖疫苗（1）輪狀病毒疫苗（3）

四周歲：糖丸（4）

六周歲：流腦A+C多糖疫苗(2)、白破

注：1）季節性疫苗：六個月以上接種流感疫苗（每年的10月至次年2月份）；

2）HIB、輪狀病毒、水痘、流腦A+C結合疫苗、23價肺炎疫苗、流感疫苗為二類疫苗，需自愿自費接種。如拒絕接種請家長告知登記醫生。