第一篇：淺議骨骺及骺板損傷的法醫學鑒定

【關鍵詞】道路交通事故，傷殘，評定

【中圖分類號】13919．4；d922．1

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2004)01—0065—0

2《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》(gb18667—2002)

將四肢長骨一骺板以上線性或粉碎性骨折分別評定為x級、ⅸ

級傷殘。對

此兩條款存有兩種認識，一種認為指關節內骨折，一

種認為系兒童的骨骺及骺板骨折。筆者認為以上兩種認識均是

片面的，前者忽略了骺板的特有概念，將骺板與相當于骺板位混

淆，后者又人為縮小了評定的范圍，將之局限于兒童。從法律角

度講，兒童指未滿14周歲的未成年人，此年齡界限與骺板的發

育過程不符。以下談談筆者對條款的粗淺看法和骨骺及骺板損

傷的法醫學鑒定要點。

一、骺板的發育過程

骨骺軟骨板(骺板)是兒童期及青春期骨骺與干骺端之間的軟骨組織，具有縱向和橫向骨骼生長的功能。隨著骨骼的發育

成熟而與原始骨化中心融合，骨骼長度的增長是骺軟骨板增殖

發育的結果。到青春期末(18～20歲)，骺軟骨板的增殖減慢，最

終全部骨化。x線片上，表現為一條致密的線，稱為骺線痕跡。

骺板損傷會導致兒童長管狀骨骨骺與干骺端之間形成骨性連接

即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體縮短和(或)成角

畸形。

二、條款不符合臨床對骨骺損傷的分型

條文所指損傷為骨骺和骺板的損傷，臨床上骨骺和骺板損

傷一般沒有線性和粉碎性骨折之分，而是將骨骺骺板損傷分為

5型(即salter分型法)。[ ]其中i型較常見于病理性損傷，ⅱ型、ⅲ

型預后較好，ⅳ 型、v型預后較差。但各型并非單獨存在，前

4型中也可能同時合并v型損傷，因此對每一型損傷的預后都不

能絕對化。此分型法在實踐中得到廣泛應用，后由ogden進一

步發展。但近年來許多人對salter分型在預后方面的價值提出

質疑。miznta分析1 629例骨骺骨折，發現預后更依賴于損傷部

位．而非salter分型。rogers認為臨床所遇到的骺板損傷，暴力

· 66 ·

往往不是單一的，可同時存在剪力、壓縮力和扭轉力。因此，損

傷常波及骺板多層。下肢骨折因損傷劇烈，各型都易發生早閉。

peterson認為預后應包括損傷嚴重程度如骨折移位和粉碎程度、患幾年齡、骺板損傷多少及骨折類型等諸多方面綜合考慮。因

此僅以骨折類型評估預后是不全面的。【2 從條款制定的本義出

發，區分線性、粉碎性骨折是從骨骺、骺板損傷對生長發育的潛

在影響考慮的。考慮到salter分型及以上對預后的評價原則，筆

者以為將“骨骺及骺板損傷”、“骨骺及骺板嚴重損傷”分別評定

為x級、ⅸ級傷殘更為妥當些。將i型、ⅱ型骺分離、骺移位列

為“骨骺及骺板損傷”，將ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列為“骨

骺及骺板嚴重損傷”。

三、骨骺及骺板損傷的法醫學鑒定要點

(一)對現行標準的把握

如上所述，盡管對現行標準在骨骺及骺板損傷的規定方面

存在一定的異議，但作為國家標準，條款有其確定性和執行力。

筆者以為，salter分型中i～ ⅳ 型屬線性骨折，應評定為x級傷

殘，v型或出現粉碎性骨折的可評定為九級傷殘。同時應密切

觀察預后，按損傷的嚴重程度提出可能的預后評價，給雙方當事

人明確有關賠償的權利、義務。在年齡問題上，不應只限為兒

童，筆者認為考慮到性別和不同部位骨骺閉合時間的差異，對骨

骺及骺板損傷不能人為作年齡限制，只要x線片顯示長骨骺板

未完全閉合前出現骺板以上線性或粉碎性骨折的，均可適用條

款。對明顯超出骨骺愈合年齡(>25歲，有報告橈骨遠端骨骺閉

合時間為20～25歲，_3]故以此年齡為上限)屬病理性骨骺延遲

愈合的，則不能適用條款。

(二)正確診斷骨骺及骺板損傷

1．兒童的關節部位損傷應先考慮骨骺及骺板損傷。在骨骺

愈合以前，特別是兒童期，骨骺損傷頗為常見，據文獻統計約占

兒童長骨骨折的6％～15％。出于力學原因，長骨干骨折的發生

率遠較骨骺部位為高，而發生于關節部位的損傷則骨骺損傷遠

比韌帶損傷或關節脫位多見，這是因為兒童期骺軟骨板的強度

遠不及韌帶和關節囊。研究證實，骺板的強度較肌腱韌帶弱2～

5倍。? 所以，兒童期關節部位損傷首先要考慮骨骺損傷的可能

性，遇到類似關節扭傷時，還應警惕隱蔽的v型損傷。

2．x線、ct及mri對診斷骨骺及骺板損傷的作用。

第二篇：兒童骨骺損傷及骺板早閉的診斷與處理(臨床兒外雜志)

兒童骨骺損傷及骺板早閉的診斷與處理

陳博昌

上海交通大學附屬第六人民醫院

200233

骨骺是兒童骨骼最具特點的結構，位于長骨兩端，承擔骨骼縱向生長的功能。由于其結構、血運以及骨化的特殊性，骨骺也是容易受到損傷的部位，漏診、誤診和不恰當治療，都可以導致兒童骨骼的生長障礙。【骨骺及骨骺板】

骨骺位于兒童長骨的兩端，出生時為全軟骨結構，隨年齡生長，不同部位的骨骺相繼出現骨化，逐漸形成以松質骨結構為主、一端為關節軟骨、另一端為具有生長潛能的骨骺板的特殊結構。（見圖一）

（骨）骺板也稱生長板（Growth Plate or Physeal Plate or Physis）是骨骺的一部分，位于骨骺二級骨化中心與長骨干骺端之間，為軟骨結構，并在生長過程中由原始的球形骺板逐漸變為盤狀扁平骺板。

骨骺板的細胞排列整齊規則，自骨骺中心向干骺端過渡。根據骨骺板內軟骨細胞成熟度的不同、鈣化和功能的不同，骨骺板又可進一步分為四個功能帶，分別是：

? 靜止層或儲備層（Reserve/resting zone）：這層細胞與骨骺相連續，由排列散亂并具備低度增殖能力的軟骨細胞組成。主要為軟骨細胞的后期發育提供細胞分化來源和其他物質儲備（脂肪、糖原和蛋白多糖），如果受損將導致生長的停止。

? 增殖層（Proliferative zone）：軟骨細胞增大、變平，形成排列整齊的柱狀。增殖層細胞產生必要的基質并通過主動的細胞分裂引發骨骼產生縱向生長。? 肥大細胞層（Hypertrophic zone）：可進一步分為成熟、退化和臨時鈣化層。細胞不斷地增大，大量鈣質在線粒體中堆積，引發細胞退化并最終凋亡。細胞接近凋亡時，鈣質從基質囊泡中釋放，以鈣鹽的形式在基質內形成滲透。這層中沒有主動的生長，細胞柱以各種不同的成熟度深入到干骺端。這是骨骺板中強度最弱的一層也是最易造成骨折和發生改變的部位。

? 軟骨內成骨層（Enchondral ossification zone）：該層細胞與肥大細胞層分界模糊。隨著肥大細胞的退化和凋亡，軟骨內成骨層即已開始。基質的鈣化是干骺端血管長入、軟骨細胞凋亡和沿著鈣化的軟骨基質形成骨的必要條件。與軟骨內成骨層相連的是長骨的干骺端。由初級和次級松質骨層所組成。初級松質骨經鈣化后形成編織樣骨，后者再經塑形形成次級松質骨。干骺端營養血管從次級松質骨內長入，在初級松質骨中形成封閉的毛細血管循環。【骨骺的血液循環】

骨骺有兩種血供方式提供營養。一種是血管經附著在骨骺上的軟組織直接進入骨骺。骨骺分離時，一般不受損傷。另一種在關節軟骨表面，血管通過緊貼骨骺板邊緣的關節軟骨進入骨骺，一旦骨骺分離，血管常遭破壞，引起骨骺和骨骺板血供障礙。

骨骺板的血液供應也有兩種模式，一種由骨骺動脈的分支穿過骺板進入增殖細胞層。此血管受損，可以直接影響骨骺板增殖層的細胞增殖能力。另一組血供來源于干骺端動脈，其終末支進入骺板的軟骨內骨化層，可以促進鈣質的沉淀，協助軟骨內成骨過程的完成。此組血管雖然也容易在損傷時發生斷裂，但其血供主要影響骨骺板的鈣化過程，尤其是臨時鈣化后向原始松質骨形成的過程。但干骺端側支血管的代償能力，可以幫助缺血的鈣化帶完成松質骨的形成，一般不會影響到骨骺板的生長能力。（見圖二）在骨骺板的外圍，有兩樣結構：Ranvier區和軟骨膜環（LaCroix環）。Ranvier區是一個由楔形細胞層組成并與骨骺外緣相連的環狀結構，它主要向骨骺板的外周提供軟骨細胞，使得骨骺的橫徑及骨骺板的寬度增大，Langenskiold提出這些細胞源自于靜止層然后漂移至Ranvier區。軟骨膜環是一個致密的圍繞著骨骺板的纖維環狀結構，主要為骨骺與干骺端間的穩定提供保護，其穩定性在病理情況下（如股骨頭骨骺滑脫）可能丟失。【骨骺骨折及分類】

由于兒童期關節周圍韌帶的強度大于骨骼的強度，加上骨骺結構上的特殊性，骨骺成為兒童較易受損的部位。而骨骺損傷中又多數伴有骨骺板的損傷，成為兒童期四肢骨折處理的特殊點。骨骺損傷時，一般認為其骨折線主要通過肥大細胞層的臨時鈣化帶，但也可根據不同的外在負荷，貫穿各個不同的細胞層。如：壓縮性負荷，損傷主要集中在肥大細胞為主的臨時鈣化帶；剪應力可以導致肥大細胞層的破裂；而張應力損傷往往造成增殖細胞層的損害。

骨骺骨折的分類很多，廣為接受和最為常用的是Salter-Harris分類，SH分類將骨骺骨折分為五型。分別為：

SH-I型：骨骺滑脫。典型的這型骨折，骨折線從肥大細胞層通過，并將骨骺和干骺端分離。由于骨骺滑脫時沒有涉及到骨質，如果沒有移位，在X線攝片中很難發現，僅能發現輕、中度的軟組織腫脹。但在骨折愈合后，有時可以在X線攝片中看到骨骺板的增寬或在沿骨骺邊緣有新骨形成的跡象。

SH-II型：骨骺板-干骺端骨折。骨折線部分通過骨骺板并涉及到不同大小的干骺端三角形骨塊，是骨骺骨折中最為常見的類型，約占3/4。由于帶有三角形骨塊的一側骨膜是完整的，常可被利用以維持骨折復位后的穩定。

SH-III型：骨骺骨折。這型骨折部分損傷骨骺板并且向骨骺延伸進入關節，同時包含了骨骺板的損傷和關節面的斷裂，具有破壞關節面平整的危險。

SH-IV型：骨骺-干骺端骨折。這型骨折起自干骺端，骨折線呈縱向直接通過骨骺板和骨骺，進入關節。此型骨折的預后與損傷時的能量大小有直接的關系。

SH-V型：骨骺擠壓傷。這是一型很難在損傷當時做出明確診斷類型的骨折，主要由骨骺板受到擠壓或塌陷而引起，在原始的X線攝片上可能一無發現，但它可能伴有骨干的骨折。損傷后，出現骨骼生長障礙的幾率很高，必須引起重視，及時向家屬說明情況。

近期，有關SH-VI型骨骺骨折開始較多地見諸文獻，這是一類在SH原始分型中未被涵蓋的損傷，主要指骨骺板外圍Ranvier區或軟骨膜環受損。常見于踝部和股骨髁部的韌帶損傷，由于其損傷了軟骨膜和進入骨骺的血管，常可造成損傷后的肢體成角畸形。

Salter-Harris骨骺骨折分型I – V型。（見圖三）

1994年，Peterson提出了基于流行病學調查的7型骨骺骨折分類方法。與Salter-Harris分類不同，Peterson不認為SH-V型骨骺骨折的存在，卻提出了干骺端骨折可能損傷骨骺的特殊類型，Peterson I型骨骺骨折。指干骺端發生骨折時可因應力傳導影響到骨骺產生骨骺損傷。這一現象在臨床實踐中時有出現，已經越來越引起關注。（見圖四）

【骨骺損傷的特點及臨床表現】

文獻報道，兒童長骨骨折有約有30%涉及到骨骺和骨骺板。而其中，橈骨遠端的發病率最高，達44%；其次是肱骨遠端，約13%；再下就是腓骨遠端、脛骨遠端、尺骨遠端、肱骨近端、脛骨近端和腓骨近端。骨骺損傷好發于青春期男性，與這個年齡段男性好動有密切關系。臨床上，骨骺骨折的病例多數伴有外傷史，主訴關節部位腫脹、疼痛和關節活動功能障礙。受損側關節的韌帶松弛試驗陽性，這是因為兒童的骨骺板強度遠不如韌帶和關節囊，當暴力尚不能使韌帶和關節囊出現損傷時，骨骺板可能已經在暴力下超出了耐受限度，產生了骨折。損傷輕微的病例，可能僅表現為不能負重，局部的腫脹和疼痛都不明顯。關節松弛試驗可疑或陽性的兒童，應特別引起警惕，除了極少數真正的韌帶斷裂，多數可能是骨骺損傷，特別是骨骺分離的表現。如果傷情很重，肢體也可出現明顯的腫脹和畸形。由于骨骺板和軟骨性骨骺在X線攝片時不顯影，臨床檢查往往是診斷骨骺骨折的重要依據之一。

急性的骨骺板損傷由于軟骨的特性和骨骺板的不規則形態，很難通過X線攝片得到清晰的顯示。X線攝片可僅有骨骺板增寬表現，為辨別可能的隱匿性骨折，有時需要拍攝健側來做對比。對于肘關節或膝關節的病例，有時需要在張力位或壓力位下拍攝X片，來觀察是否存在骨骺和干骺端的分離。

CT檢查對診斷骨骺是否損傷作用較大，也被用來確定骨骺和干骺端之間的骨折以及骨折塊的方向和粉碎程度。

核磁共振（MRI）是最準確地評價急性骨骺骨折的手段，特別是輕癥病例的最早10天。還可以早于X線攝片顯示骨骺阻滯線和貫穿骨骺的骨橋畸形。【治療】

骨骺骨折通常可以采用非手術治療。損傷的嚴重性、解剖位置、骨折分類、病患的年齡和骨骺板的生長潛力都是影響治療決定的重要因素。一般而言，多數SH-I型和II型骨折可以通過閉合復位和石膏固定進行治療，并在復位后5-7天復查以評估復位骨折的維持情況。

為避免骨骺損傷加重，尤其是干骺端骨塊對骨骺板的刺傷，出現醫源性的骨骺損傷，采用牽引或手法整復治療骨骺骨折時需要特別小心。為追求復位滿意而反復整復可能會損傷骨骺板中的增殖細胞，導致治療后出現生長障礙，整復時應將治療重點放在牽引而非對骨塊進行過度的推擠。

年齡是幫助估計損傷預后的重要因素。年齡越小，預期的臨床結果就可能越好。部分骨骺骨折后，由于復位延遲或骨骺的部分的阻滯，出現成角畸形在所難免。其中與關節運動面一致的伸屈畸形，視病患年齡和畸形程度，有些可能得到部分自我矯正。

嚴重的骨骺骨折、復位后無法穩定的骨骺骨折、骨折端有軟組織嵌入又無法回納的骨骺骨折，以及進入關節、影響關節面平整的骨骺骨折（SH-III型和IV型），通常需要手術治療和內固定。手術治療時應充分注意保護骨骺的血管，盡可能做到解剖復位。內固定可以采用空心螺釘或光滑的克氏針。空心螺釘應盡可能采取平行骨骺板的方向進行固定，禁忌對骨骺板的直接穿透。如果確實需要貫穿骨骺以獲得穩定，一般建議使用直徑不大于2毫米的光滑克氏針，采用斜向穿引的方法進行骨折固定。（見圖五）

操作上，除了采用光滑克氏針（直徑不大于2毫米），還應特別注重對于復位骨塊的臨時固定，減少因骨塊固定不穩導致鋼針穿引失敗。力爭以最少的穿引取得復位骨塊穩定的效果，避免鋼針反復穿透骨骺造成的損害。同時，所有的內固定器械必須充分考慮去除時的方便，避免在去除時損傷骨骺。

【并發癥及治療原則】

骨骺作為長骨縱向生長的策源地，其損傷后的并發癥主要有生長加速和生長阻滯。

生長加速。不常見，主要發生在損傷后的最初6-18月中。骨骺骨折的恢復過程可以促使血管增生，內植入物和固定器械也可能刺激縱向的生長。生長加速很少出現明顯的臨床表現，但需要在隨訪過程中引起注意，青少年出現生長加速可以采用骨骺阻滯術進行治療，但如果長度差距大于6厘米，就需要考慮進行肢體延長或短縮手術以平衡肢體的長度。

生長阻滯。完全或部分性的生長阻滯可能引發進行性的肢體長度失稱。完全性的生長阻滯非常少見，畸形取決于骨骺損傷時骨骼殘余的生長潛能。年齡越小，生長畸形就越嚴重。

部分生長阻滯最為常見，主要表現為損傷的骨骺形成骨橋。骨橋又可以根據其發生在骨骺的部位，分為周圍型（Type A）、中央型（Type B）和線型（Type C）三種（見圖六）。其中中央型主要引起肢體短縮，周圍型主要產生成角畸形，而線型則可同時出現肢體的短縮和成角畸形。骨橋分類的意義不僅有助于手術暴露的選擇，也有助于對畸形類型的判斷。

部分生長阻滯是因為骨橋的形成而產生。骨橋可以穿越骨骺板直接連接干骺端和骨骺，形成該部分的生長停滯。骨橋具有抑制骨生長的作用，而骨橋的大小和部位決定了其臨床的畸形程度。如：股骨遠端內側骨骺形成骨橋，其正常的外側骨骺將繼續生長，導致內翻畸形的發生。同樣，中央型骨橋可以產生典型的“帳篷樣”畸形。

骨橋切除術是針對部分生長阻滯的主要治療方法，自50年代Kay和Font開創了骨橋切除術后，經過60和70年代的普及，已經成為該類畸形的標準療法。初始，多數學者都覺得只要切除了骨橋，生長阻滯就可以得到恢復。但后來的研究，卻發現骨橋切除治療后的結果并不都像預料的那樣令人滿意。

骨橋切除術是專門針對骨骺損傷后出現生長阻滯而設計的一種治療方法，是否有助于克服生長阻滯則主要取決于骨橋的面積和患者的年齡。經驗表明，如果骨橋面積大于骨骺平面面積的50%，盡管采取了骨橋切除，恢復生長的結果仍然很差；骨橋越小，治療的效果就越好。年齡是決定骨橋切除術療效的另一個重要因素，采用這種療法，需要患者尚存兩年及以上的生長潛力，否則效果不佳。另外，治療最好在骨橋形成初期施行，超過兩年以上的骨橋治療效果較差。創傷引起的骨橋，切除后的效果優于感染和放射線引起的骨骺損傷。因此，適用于骨橋切除術進行治療的理想病例應該為：年齡小、范圍小、創傷引起、病變早期并呈中央型或線型分布的骨橋。

早期診斷骨骺板阻滯非常重要。因為骨橋切除術宜在骨橋形成的早期施行，一旦出現明顯的硬化骨橋和生長阻滯的繼發病變，很難獲得治療后的完全恢復。通常，在X線攝片中，早期的阻滯可以表現出骨骺板變窄、局部骨密度增高和Harris線的消失。CT檢查對于中央型的病變幫助較大，采用非常薄的斷層切面，可以發現穿越骨骺板的骨橋范圍。隨著設備的進步，矢狀位、冠狀位的CT掃描和三維成像，提供了更多骨橋部位和面積的信息。MRI檢查在發現早期骨骺板變化上最為敏感，可以在受損骨骺出現骨化前發生影像學上的改變，也可用于跟蹤骨骺損傷后生長抑制線的發展，但尚未形成統一的診斷標準。

中央型或線型骨橋，經切除后可能恢復損傷兩側骨骺板的平衡生長，但周圍型的骨橋，即便成功地進行了切除，由于切除后該區域缺乏活躍的骨骺細胞，生長的不對稱情況將依然存在，其治療效果差于其他兩型骨橋。骨橋切除后仍有可能復發。理論上，只要患者仍有兩年以上的生長潛力和骨橋小于50%，可以再次或重復施行骨橋切除手術。

除了骨橋切除，骨骺板牽開術對于大齡患者也是一種可供選擇的治療方法，它采用外固定支架對骨骺進行直接的牽開，在一次治療中同時解決肢體的成角和短縮畸形。

骨骺損傷后還可能出現關節的功能障礙，尤其是導致關節面連續性中斷的骨骺骨折（如SH-III型和SH-IV型）。這些損傷如果沒有得到合適的治療和解剖對位，可以導致關節的早期退化性病變。中央型生長阻滯可以促使骨骺板出現隆起現象，并最終引發關節面的畸形。

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第三篇：法醫學損傷的鑒定

關 于 法 醫 學 損 傷 鑒 定 的 相 關 問 題

關于法醫學損傷鑒定的相關問題

法醫學損傷鑒定是指應用法醫學的知識和技能對訴訟案件涉及的活體或尸體及其生物源物質等進行檢驗并作出判斷的過程。包括法醫學病理鑒定和臨床鑒定。

一、法醫病理鑒定俗稱尸體鑒定是指運用法醫病理學的理論和技術，通過尸體外表檢查、尸體解剖檢驗、組織切片觀察、毒物分析和書證審查等，對涉及與法律有關的醫學問題進行鑒定或推斷。尸體檢驗要求做到：詳細檢查死者的衣著情況，尸體的外表現象以及傷痕的形狀、大小和位置；根據需要，捺印十指指紋和掌紋，提取血、尿、胃內容等；對無名尸體的相貌特征，生理、病理特征，以及衣著、攜帶物品和尸體包裝物的特征，進行細致檢查，詳細記載，并一律捺印十指指紋和掌紋。

病理鑒定中包括死亡原因鑒定、死亡方式鑒定、死亡時間推斷、致傷（死）物認定、生前傷與死后傷鑒別等。

（一）、是確定死亡原因，死亡原因分為根本死因、直接死因、中介死因、輔助死因等等。主要在于確定自然死亡（病死或老死）還是非自然死亡（暴力死亡），在同時存在損傷與疾病時，要分析損傷、疾病與死亡的關系，對于存在幾種致命性損傷，應確定主要死因，以便澄清誰應負主要致死責任。常見的死因有感染、出血、栓塞、全身衰竭、中毒等

（二）、是判定致死方式，致死方式是指暴力性死亡所采用的致死方式。確定了暴力死亡方式往往又是決定是否立案的主要依據。因此，如確定為暴力性死亡的尸體，就必須進一步確定其死亡方式。如暴力由他人所加導致死亡是他殺；暴力自己所加致于自己身亡稱自殺；暴力來自自然災害、意外事故、非人為故意因素導致的死亡是意外致死。若經詳細的調查和尸體解剖均無法判明，則列入死亡方式不明。判斷死亡方式至關重要，一旦誤判他殺或其他各種死亡方式，輕則引起糾紛，重則導致錯案。所以法醫在確定死亡方式時要慎之又慎。判斷死亡方式不是單靠法醫病理學工作者單獨能解決的，有時通過法醫病理學檢驗能確定死亡方式，有時則不能。往往在實際工作中許多案件在判斷死亡方式除法醫參加外，還需偵察人員的合作，根據對現場資料和案情調查所得材料綜合分析，才能做出準確的結論。

（三）、是推斷死亡時間，是指人死后到尸體檢驗的時間，推定死亡時間有助于偵查范圍的確定，主要根據尸體現象所見和對生物化學變化的檢測，結合當時當地的氣象條件進行綜合判斷。推斷死亡時間可以從多個方面進行推斷，如尸體本身現象推斷死亡時間、尸體胃腸道食物推斷死亡時間、從死后化學變化推斷死亡時間等,從本身推斷是指當人死亡之后，尸體本身會呈現出一定的現象，醫學上將這些現象劃分為早期尸體現象和晚期尸體現象。不同時期尸體現象可以用來推定死者死亡時間。根據尸體胃腸道食物推斷死亡時間，是指根據尸體胃腸道食物推斷死亡時間根據尸體胃腸道食物推斷死亡時間根據尸體胃腸道食物推斷死亡時間種推斷時間的方法與飲食習慣、消化力強弱、死后胃腸道有消化和蠕動功能、食物的性質等有密切關系。如肉類或是油膩食物，因其不易消化，其進入食道到死亡的經過時間應推遲１－２小時。根據死后化學變化推斷死亡時間中 有①根據眼球玻璃體鉀離子濃度進行，人死后視網膜細胞自溶，原存在細胞之內的鉀離子，逐漸進入玻璃體內。② 根據腦髓液推斷根據腦髓液推斷根據腦髓液推斷根據腦髓液推斷③根據血液變化推斷④根據組織學變化推斷，某些器官如肝、心、骨骼肌等，在死后資質細胞的形態改變與自我時間關聯方面有一定的規律性。如肝臟，死后６小時出現血管的擴張溶血，12小時血細胞滲出等。

（四）、是認定致死傷物體，主要是根據損傷的形態、大小、程度及其他性質，如損傷內的附著物來推定的，或對咬痕、扼痕、捆綁痕、注射針孔以及各種工具打擊痕跡等的性質、形成方式和方法來判斷。比如在機械性損傷中，致傷物 挫傷分為鈍器、銳器和火器。我們可以從損傷的基本形態，結合其他經驗和線索。來判斷所使用的致傷物，通過觀察其表面的擦傷、通過儀器所接差的挫傷，創，幾骨、關節損傷等。當然 要結合案情、現場勘查、損傷形態學改變，還需結合衣著與其損傷的檢驗和驗證，以及致傷物的提取和驗定等相結合進行綜合性判斷得出較可靠的結論。

（五）、是鑒別生前傷與死后傷，即推斷死者損傷是生前造成的還是死后形成的，以及生前損傷后經過的時間。在鑒定中，還可通過骨骼、牙、毛發的檢驗推定死者的性別、身高、年齡、血型等。

二、法醫臨床鑒定，又稱活體損傷鑒定。是指運用法醫臨床學的理論和技術，對涉及與法律有關的醫學問題進行鑒定和評定。來確定被害人、犯罪嫌疑人的某些特征、傷害情況或者生理狀態，可以通過對人身進行檢查。臨床鑒定的主要內容包括：人身損傷程度鑒定、損傷與疾病關系評定、道路交通事故受傷人員傷殘程度評定、職工工傷與職業病致殘程度評定、勞動能力評定、活體年齡鑒定、性功能鑒定、詐病（傷）及造作病（傷）鑒定、致傷物和致傷方式推斷等。

（一）、是損傷程度的鑒定。這是活體檢查中最常見的內容，確定損傷的性質與程度、推定致傷物體與作用方式、估價損傷的預后及可能發生的后遺癥。其中的損傷程度鑒定直接關系到定罪與量刑，民事賠償和治安行政處罰。根據損傷的嚴重程度分為重傷、輕傷和輕微傷。

（二）、是傷殘程度與勞動能力鑒定。鑒定時須參考與殘疾程度鑒定有關的法規，主要有道路交通事故傷殘十級分類法，職業傷與職業病致殘程度鑒定標準，人身保險傷殘程度分類表等。

（三）、是性問題鑒定，檢驗是否被強奸，有無性病傳染，有無妊娠分娩，是否墮胎，確定性功能狀態。

（四）、是疾病的診察確定現有疾病與損傷的因果關系。疾病是否由損傷所引起，或原有疾病因損傷而加重、惡化。

（五）、是詐病（傷）及造作病（傷）鑒定，詐病是身體健康的人為了達到個人目的偽裝有病，如偽裝肢體癱瘓或偽裝精神病，造作病是故意毀損自己或授意別人毀損自己造成的損傷或疾病。活體損傷鑒定，主要是根據傷病的具體情況選擇應用相應的臨床醫學診斷方法，如采用視覺、聽覺腦干誘發電位、ct、核磁共振、pet等檢查方法，但應當注意的是在法醫學鑒定中被檢查者出于各自的動機，有可能夸大病情或傷情，也有可能隱匿病情或傷情，所以，要以客觀檢查為主，探討各種癥狀，對被檢查者的陳述和癥狀進行審查，才能保證鑒定的客觀、公正。

隨著社會的不斷進步，法醫學研究者和從業人員的不斷增加。目前關于法醫學的研究及實踐都取得了非常大的突破，法醫學在各個自然學科和民事刑事糾紛案件中發揮了日益重大的作用。法醫學的損傷鑒定及相關問題必將更加理論化和系統化，將會細致性將關鍵問題展現在我們面前，需要我們繼續努力。當然，我也相信，在我們的不斷努力下，法醫學必將取得更大的發展。

第四篇：醫療因素介入損傷的法醫學鑒定及其他

醫療因素介入損傷的法醫學鑒定及其他

——附1例國動脈損傷漏診致截肢的案件鑒定

【關鍵詞】醫療因素：漏診；醫療事故

【中圖分類號】d919

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)02—0011-0

2近年來，醫療機構因對損傷的搶救、治療等醫療

活動存在缺陷而被

訴諸法律的案件呈大幅增長態勢

由于醫療因素的介人，對其原始損傷及結局的認定往

往存在一定的困難，如何評判該因素對損傷結局的影

響及程度，是司法鑒定必須解決的問題。本文從一生

效判決的案例人手，就損傷、醫療因素、結局三者的認

定及相互關系以及此類案件醫療事故提起主體等進

行分析、探討。

案情

魏某，女，1974年7月生，個體工商戶。2003年9

月30日乘坐張某駕駛的微型面包車，因交通事故受

傷。魏某當即被送往某市人民醫院(以下簡稱“市醫

院”)搶救，診斷為：左股骨頭骨折伴髖脫位及坐骨神

經損傷、左股骨干骨折、左脛骨平臺骨折，即行左股骨

鋼板螺釘內固定術，術后十余小時(2003年1o月

1日)經交警部門同意轉至位于無錫市的解放軍某醫院

治療。該醫院人院查見：左下肢局部皮膚呈暗紅色，無

發黑壞死，左下肢皮膚溫度低，觸覺減退，痛覺喪失，左足背動脈及左脛后動脈搏動未觸及，左足末梢血運

欠佳，針刺趾末端有滲血，滲血不活躍。保守治療8日

后．因左小腿中下段逐漸壞死，動脈造影證實國動脈

損傷．即行左股骨髁上截肢術，術中見“國動脈完全斷

裂”。

鑒定情況

2003年l1月．某市公安局根據gb18667-200

2標準4．5．1o-b)規定評定魏某為五級傷殘。

訴訟過程中，張某向法院申請對市醫院、解放軍

某醫院在魏某的治療過程中有無過錯，是否構成醫療

事故進行鑒定。某市醫學會根據醫療事故鑒定的提起

應為醫患雙方．而張某主體不符且解放軍某醫院不屬

本地管轄，不予受理此案的鑒定。張某遂向法院申請

對魏某截肢的原因、轉院對治療是否存在影響等進行

法醫學鑒定

某市中級人民法院根據案件的具體需要，從市醫

學會專家庫中抽取5名專家參與鑒定，結論為魏某截

肢的主要原因為其高能量創傷，而國動脈損傷的漏診

只是市醫院治療中的一定缺陷，即使當時修復血管，亦不能保證傷肢存活。轉院對截肢基本沒有影響

案件處理情況

某市公安局交警大隊認定：張某負此次事故的全

部責任，魏某不負此事故責任。因調解無效，2003年

11月，某市公安局出具調解終結書

2003年12月，魏某向某市人民法院提起道路交

通事故人身損害賠償訴訟，一審判決張某向魏某賠償

醫療費、殘疾賠償費等8項費用共計人民幣35萬余

元。張某不服，上訴至上一級人民法院，稱魏某左下肢

截肢與轉院以及市醫院、解放軍某醫院在魏某的治療

過程中的過錯有關。自己不應承擔全部賠償責任。

二審法院認為，市醫院雖存在一定的過失．但對

最終結局影響較小，因此二審法院對張某的上訴理由

未予采納，做出了維持一審判決、駁回上訴的判決。

討論

一、動脈損傷概述

國動脈是緊貼股骨面和脛骨平臺后緣的唇狀突

起，與國靜脈一起包繞在一個結締組織鞘內，位置比

較固定，因此，膝部創傷易并發國動脈損傷。有報道，四肢主要動脈傷中．國動脈傷占22．3％。國動脈側支循

環并不豐富，損傷后代償能力差，易發生組織壞死并

導致截肢。因此，對于股骨下段、膝部損傷的患者，必

須對該處的血管、神經進行探查，以防漏診漏治。生理

學實驗表明．血運不良者一般12小時就會出現肌肉

壞死。

二、市醫院、解放軍某醫院的過失所在魏某為左下肢多發性骨折．市醫院人院后行左股

骨骨折切開復位內固定術，僅僅對骨折進行了處理，【作者簡介l 鄧戎(1979一)，男，漢族，安徽省當涂人，醫學學士，法醫；主要從事法醫臨床檢案工作。

tel：+86—511—5319263；e—mail：dengr@jsmail．corn．cn。

(下轉第92頁)

· 92 ·

診療過程與被鑒定人的死亡后果之間無因果關系。

案例4 大劑量滴注催產素導致母兒死亡

某日孕婦張某臨產到石某的診所f無證)處要求接

生。石某對其靜脈滴注催產素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小時內滴完兩瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同樣配方的注射液，不久產婦即

出現喘

大氣、呼吸急促等反應。因交通問題輾轉2小時送達

附近醫院，搶救無效死亡。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：大腦表

面色澤蒼白，血管空虛，大腦、腦干及小腦切面水腫，色澤蒼白，未見出血及占位性病變。心肌色澤蒼白。肺

切面水腫明顯，可見液體流出。子宮大小為25 cm xcm x 20 cm，子宮體下段近宮頸處兩側漿膜面各可

見一出血灶，左側大小為7 cm x 5 cm，向肌層延伸，厚

度為1 cm，右側大小為5 cm x 5 cm。子宮壁未見破裂

穿孔，子宮頸長5 cm。胎盤附著子宮前壁，子宮腔及羊

膜腔見大量血液及血凝塊，約l 0oo m1。胎兒頭位，大

小如常，臍帶繞胎兒身體l周。(2)顯微鏡檢查：腦神經

細胞周圍腔隙明顯增寬，神經纖維疏松水腫明顯，血

管周圍腔隙明顯增寬，蛛網膜下腔未見出血，血管空

虛塌陷，腦干和小腦實質未見出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔內填充滿粉紅色水腫液，可見一定量的吞

噬細胞，肺實質血管擴張，血管腔空虛，部分血管腔內

法律與醫學雜志2005年第l2卷(第2期)

填充滿粘液，可見少量角化上皮及胎糞顆粒，支氣管

粘膜脫落人管腔，部分管腔內亦可見粉紅色水腫液。

阿爾辛藍一熒光桃紅染色在肺血管中可見櫻紅色角化

物。子宮漿膜下出血明顯，靠近漿膜的肌層變性壞死，肌層疏松水腫明顯。螺旋動脈空虛。卵巢皮質可見各

級卵泡和黃體，髓質自溶。(3)法醫病理學診斷：羊水栓

塞癥，胎盤早期剝離；各臟器呈貧血狀；腦、心臟、脾、腎

等急性缺血缺氧性改變；子宮漿膜層大片出血。

分析說明

本例被鑒定人系第二胎、第二產，計劃外生育。產

前未在正規醫院進行正規產前檢查，因此未能及時明

確有否存在胎位不正等異常情況。行醫者石某文化水

平不高，曾因類似案件被衛生行政部門處罰。但仍秘

密替務工人員或偷生者接生。此次接生非法使用催產

素(按照國家衛生行政部門的有關規定，必須在縣級

以上綜合或婦產專科醫院有權使用催產素)，且用量

過大卜_一般從小量開始，使用催產素的濃度以0．5％ 為

宜(相當于5％葡萄糖500 m1+催產素2．5 u)

1、滴速過

快，嚴重違反醫療常規。最終致被鑒定人出現羊水栓

塞、胎盤早剝從而母兒死亡。行醫者的診療與母兒死

亡的嚴重后果之間為直接因果關系，損傷參與度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93頁)

忽視了對血管、神經的探查。并經解放軍某醫院手術

證實市醫院確實存在國動脈損傷的漏診漏治問題，而

脛骨平臺骨折最嚴重的并發損傷就是國動脈損傷，市

醫院的這一醫療過失的存在進一步增加左下肢壞死的可能。

基于國動脈的解剖特征，國動脈損傷出血較少難

以及時發現，同時伴之而來的血管栓塞比較常見。因

此．對傷后早期查體足背動脈搏動存在的傷者尚需作

動態觀察，防止遺漏慢性血管栓塞。根據解放軍某醫

院的病歷記錄，在到達該醫院時，側支循環尚存在，觀

察治療幾日后出現組織壞死，予以截肢。解放軍某醫

院的處置是正確的，不存在明顯的醫療過失。

三、醫療過失與截肢之間的關系

臨床醫學報道，國動脈損傷后即使進行血管吻

合，由于側支循環少、易栓塞等因素，導致截肢率仍超

過50％。也就是說，即使市醫院進行探查并處理，也并

不一定能夠避免截肢，因此魏某截肢主要還是因為損

傷。醫療過失只是一個非常次要的原因。

四、關于提起醫療事故技術鑒定的主體

《醫療事故處理條例》第9條規定：“雙方當事人

協商解決醫療事故爭議，需進行醫療事故技術鑒定的，應共同書面委托醫療機構所在地負責首次醫療事

故技術鑒定工作的醫學會進行醫療事故技術鑒定。”

由此我們看出，除了衛生行政機關和人民法院之外，有權提起醫療事故技術鑒定的僅為醫療機構和患者

或其近親屬。

在人身損害賠償案件中，侵害人認為醫療機構在對傷者的搶救治療過程中存在醫療事故，而受害人又

不申請醫療事故技術鑒定的，即不可能啟動醫療事故

技術鑒定。但是，人民法院在審理案件中認為有可能存

在醫療事故或基于某方當事人的申請，而委托本地醫

學會進行醫療事故技術鑒定的，醫學會應予以配合。

對于醫療機構確存醫療過失，且與最終的結局存

在一定關系的，應分清醫療過失在結局中所占的大致

比例，因屬不同的法律關系，只能判決侵害人應當承

擔的賠償責任份額，對于醫療機構應當承擔的責任，法院應明確告知另行起訴。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)

第五篇：法醫學損傷檢驗規范

SJB

司法部司法鑒定中心技術規范

SJB-C-2-2003 法醫學人體損傷檢驗規范

Guideline of Examination for Personal Injuryin C1 inical

Forensic Medicine

2003一11--28批準

2003—12—1實施

司法部司法鑒定中心發布

《法醫學人體損傷檢驗規范》編制說明

l-本規范對法醫學人體損傷檢驗的內容和方法，以及應注意的事項進行了具體的規

定，旨在保證人體損傷檢驗的全面性和系統性，記錄的完整性和準確性。確保委托機關或單

位在審查鑒定結論時，以及對鑒定結論出現異議并要求復核鑒定時，能夠全面了解損傷事實。

2． 本規范所涉及的人體損傷檢驗的內容依據現行人體損傷鑒定標準和全國醫藥院校

統編教材《臨床法醫學》(第二版)。并按人體解剖部位，頭、頸、胸、腹、會陰、脊柱、四 肢等依次編排。

3． 本規范對損傷檢驗結果的記錄方法依據現行人體損傷鑒定標準具體要求，以及全

國醫藥院校統編教材《臨床法醫學》第二版等法醫學或臨床醫學常用的記錄方法和表述方法。

4． 本規范起草人：朱廣友 范利華 程亦斌 夏文濤 陸曉 董大安 劉瑞玨 沈彥 李孝鵬

法醫學人體損傷檢驗規范

Guideline of Examina．tion for Personal Injury in C1inica．1 FOrensic Medicine

1范圍

本規范規定了法醫學人體損傷檢驗的內容、步驟和方法。

本規范適用于各級公安、檢察、法院、司法、醫學院校及面向社會服務的司法鑒定機構 進行人體損傷檢驗。2總則 2．1 目的

本規范的制定使法醫學人體損傷檢驗有一個統一的方法和步驟，為可能出現的重新鑒定

或復核鑒定及學術交流奠定基礎。2．2要求

2．2．1l對被鑒定人的人身檢驗應由兩名以上法醫學鑒定人同時進行。2．2．2對體表損傷，肢體畸形、缺失或者功能障礙應當盡量拍攝局

問題的鑒定，應由具備相應專業知識和經驗的鑒定人接待，對于符合鑒定條件的由鑒定人直接受理，對于不符合鑒定條件的，應向委托人說明理由。

4.1.4 鑒定人認為案件疑難、復雜，自己的知識和經驗難以勝任鑒定工作的，應及時向研究室主任或副主任提出，由主任或副主任指派其他鑒定人負責接待與受理。

4.1.5 受理案件時原則上應與委托方簽訂《司法部司法鑒定中心－法醫、司法精神病鑒定委托合同》（以下簡稱《鑒定委托合同》），函件委托鑒定，簽訂該合同有困難時，應由委托方提供鑒定委托書。4.2 合同評審

4.2.1 對于鑒定/檢驗能力表范圍內的常規、固定的鑒定/檢驗委托要求，由具有第一鑒定人資格的鑒定人進行合同評審，并在《鑒定委托合同》備注欄內注明屬于鑒定/檢驗能力范圍內的項目，簽名認可。4.2.2 對于鑒定/檢驗能力表范圍內第一次評審的或特殊的或能力表范圍外一般的鑒定/檢驗委托要求，由專業技術負責人組織合同評審，填寫《合同評審記錄表》或在《鑒定委托合同》備注欄內說明，并簽名認可。

4.2.3 對于鑒定/檢驗能力表范圍內/外重要的、復雜的鑒定/檢驗委托要求，由技術負責人組織有關職能部門和相關人員進行合同評審，并保存較全面完整的記錄。

4.3 損傷檢驗 4.3.1 發育與營養

4.3.1.1 發育狀況：包括被檢者性別、年齡、身長、體重、智力等綜

（光滑，不一定伴有擦傷、挫傷，出血較多）、創壁（平滑，兩創壁之間無組織間橋）、創角（多為尖銳）、創腔（較深）、創底（較光滑）、創腔內有無毛發、磚石碎片和粉塵等異物。是否伴有血管及神經損傷，有無活動性出血等。并測量創口的長度、寬度和深度等。

4.3.2.5 頭皮血腫：應區分皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。同時應注意指壓血腫部位時有無凹陷、波動感。如有血腫，應準確記錄其位臵、形狀、面積大小等。

4.3.2.6 頭皮撕脫傷：應檢查頭皮撕脫的范圍，包括撕脫的大小、深度。創緣頭皮與皮下組織是否相連，有無血管及神經損傷，有無活動性出血等。

4.3.2.7 皮膚痕跡檢查

4.3.2.7.1 淺表瘢痕：應檢查痕跡是否淺表，外觀是否粗糙，局部是否平坦，質地是否柔軟。瘢痕與皮下組織有無粘連，有無色素沉著和功能障礙等。

4.3.2.7.2 增殖瘢痕：應測量瘢痕的長度、高度，檢查瘢痕的質地（較硬或較軟）。瘢痕與皮下組織有無粘連，有無色素沉著和功能障礙等。4.3.2.7.3 瘢痕疙瘩：應仔細檢查并辨認，瘢痕增生是否超過原來的創面，并向正常組織擴展，邊緣是否明顯隆起等。瘢痕與皮下組織粘連，有無色素沉著和功能障礙等。

4.3.2.7.4 萎縮瘢痕：應仔細檢查并辨認，瘢痕組織是否薄而平坦，瘢痕與深部組織粘連緊密而無活動。

4.3.2.7.5 凹陷瘢痕：應檢查瘢痕表面是否低于正常皮膚，并估計低凹的程度。有無色素沉著。如有凹陷瘢痕，應記錄其位臵、形狀、面積大小，是否影響鄰近組織器官功能。

發生的部位。如發生在軀干部，雖然面積較大，但不致產生嚴重的功能障礙，但如果關節部位產生大面積增殖性瘢痕，由于其堅硬、厚實，常嚴重妨礙該部位的關節功能。時間長久后可引起關節僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可使容貌 毀損。

3．瘢痕疙瘩瘢痕增生超過原來的創面，向周圍正常皮膚擴張，邊緣明顯隆起，稱為瘢痕疙瘩。其外觀呈肉紅色或紫紅色、軟骨樣硬，彈性和血液循環差。邊緣部位有時可見瘢痕組織條索向鄰近健康組織內伸入。增殖性瘢痕在外形上有時和瘢痕疙瘩相似，其主要區分點就在于增殖性瘢痕不向鄰近健康組織生長。瘢痕疙瘩具有腫瘤樣纖維組織增生的特性，形成的瘢痕組織大于原創口的面積。瘢痕疙瘩好發于頸部、耳、胸、肩及上臂等處，與個體的特異性體質有關，這種人常稱為瘢痕疙瘩體質。當他們身體任何部位受傷，無論損傷輕重，在創口愈合時皆易發生瘢痕疙瘩。另外，有人觀察到瘢痕疙瘩生長與內分泌有關，在10～20歲最易發生。

4．萎縮性瘢痕 當皮膚大面積損傷，全層皮膚缺損，特別是深及皮下脂肪層的創面，未

經植皮，經過較長時間愈合者，常形成萎縮性瘢痕。常見于大面積的Ⅲ。度燒傷、撕脫傷、頭

皮及顱骨的嚴重電擊傷、肢體長期慢性潰瘍等。萎縮性瘢痕組織很薄，表面平坦、局部供血

差。表皮層、基底層有大量膠原纖維增生并與深部組織黏連緊密，故此種瘢痕硬而不活動，且

表面易發生磨損潰破，形成經久不愈的潰瘍。萎縮性瘢痕與深部肌肉、切反映原有砍創的特征。且常形成增殖性瘢痕。

6．火器創瘢痕貫通性槍創的射入口和射創管有組織缺損，特別是當穿破骨組織射出后射出口組織缺損較多，致槍彈創的射入口和射出口出現明顯的局部凹陷，瘢痕位于凹陷的中央。槍彈創的瘢痕多數為類圓形，而彈片創瘢痕的形態及大小很不一致。

7.燒傷瘢痕高溫燒傷瘢痕的特點是皮膚損傷面積較大，形態不規則，局部燒傷多位于體表無遮蓋區。淺Ⅱ。燒傷愈合后多形成淺表性瘢痕；深Ⅱ。及Ⅲ。燒傷多形成增殖性瘢痕。其對機體的影響及不良后果的程度，取決于燒傷的部位、范圍和深度。高溫液體及化學性燒傷瘢痕的形態可以各種各樣。在強酸強堿潑灑面部所致的案例，瘢痕可反映出點狀分布和液體流注的特征。

三、瘢痕組織形成時間的推斷

瘢痕組織的形成過程，是從肉芽組織纖維化開始，以增生的纖維結締組織玻璃樣變告終這是非常緩慢的漸進性的病理過程，兩個過程之間并無明確的分界。瘢痕形成的速度受年齡、體質、局部血液循環狀態、有無繼發感染等因素影響，因此只能根據瘢痕形成的兩個過程的特征區分出早期瘢痕和晚期瘢痕。早期瘢痕的基本結構是新生的纖維結締組織，細胞成分豐富，并有較多的毛細血管，充血明顯，因而質地較硬呈紅色或紫紅色。隨著瘢痕的老化，血管數目逐漸減少，基本結構是膠原纖維并呈高度融合腫脹和玻璃樣變，細胞和血管成分顯著減少，呈灰白色、質地較軟。對瘢痕組織形成時間的推斷目前臨床法醫工作者主要使用下列三種方法：

1．肉眼觀察2～4周的瘢痕呈淡玫瑰色，以后呈紅色，并可伴紫紅色，瘢痕腫脹，質地較軟，表面較平。l～2月的瘢痕呈紅色充血外

0

1年以上瘢痕：背景呈灰白色至淡棕色，有時色調不均勻，血管數目極少，血管無走向中央區的特征，呈巢狀或走向瘢痕外周部分。4.3.3 顱腦檢查 4.3.3.1 一般檢查

4.3.3.1.1 頭部檢查：⑴注意面部皮膚有無損傷及損傷的部位和范圍；有無頭皮血腫或耳后皮下出血。必要時剃去頭發。檢查顱骨有無骨折，如為開放傷，則創口有無腦組織碎屑、血液或腦脊液溢出。⑵檢查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有無斜視、突出及血管雜音，有無口角歪斜，有無腦脊液耳漏或/和鼻漏。

4.3.3.1.2 意識情況：觀察傷者有無意識障礙，可用問話、針刺或捻捏肢體皮膚或壓迫眶上神經來測知昏迷深度和觀察有無面癱或肢體癱瘓。意識障礙由淺到深分為五級：⑴清醒。能正確回答問題，能做各種隨意動作，對周圍情況都能了解，大小便能自理或叫人幫助。⑵朦朧。意識未完全喪失，處于睡眠狀態，呼之能醒，隨又入睡，可回答簡單問題，但不一定正確。能按囑咐做一些簡單的動作。有時不能合作，對周圍事物不了解，表情遲鈍、淡漠；有時輕微煩躁，對各種刺激有反應，有時尿床。⑶淺昏迷。呼之偶能答應，但不能回答問題，偶有目的性動作如搔癢、擦眼、蓋被，對痛刺激有保護性反應。大小便不能自理。若無癱瘓，深淺反射仍可存留。⑷昏迷。意識完全喪失，呼之不應也不睜眼；肢體偶有無目的活動，有時躁動不安。對痛刺激反應遲鈍。壓迫眶上神經時可有皺額或肢體抗拒動作。咳嗽和吞咽反射存在。如無動眼神經麻痹，瞳孔大小和對光反應可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢進或減退，淺反射消失或遲鈍。⑸深昏迷。對一切刺激無反應。角膜反射、瞳孔對光反應、咳嗽反射和吞咽

使膝關節被動伸展（。正常人大腿與小腿可成角大于135°。如伸展小腿與大腿夾角小于135°，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽性。

克尼格征檢查方法示意圖

（二）布魯斯基(Brudzinski)征：病人仰臥兩下肢伸直，醫生以手托起頭部使其下頜接近前胸部，如頸部有抵抗及頸后疼痛感，同時兩下肢髖關節反射性屈曲即為陽性。

布魯斯基征檢查方法示意圖

二、臨床意義

腦膜刺激征是腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經根，當牽拉刺激時引起相應肌群反射性痙攣的病理反射。臨床上可見于腦膜炎、或蛛網膜下腔出血時。

4.3.3.2 顱神經檢查

4.3.3.2.1 嗅神經：用芳香性物資，如酒精、煙草或者牙膏等。檢查時先請傷者閉目，按緊或填塞一側鼻孔，仔細嗅聞，說出有無氣味和什么氣味；一側檢查后再檢查另一側。顱前窩骨折可損傷嗅絲、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅覺障礙。

4.3.3.2.2 視神經：應檢查⑴視力；⑵視野；⑶眼底。（《法醫眼損傷檢驗規程》）。

4.3.3.2.3 動眼神經：應檢查⑴眼裂。提上瞼肌麻痹，眼裂變小，次為動眼神經損傷。⑵眼球運動。眼向下外斜，眼瞼下垂或眼球向上或下斜，傷者可出現復視。⑶瞳孔有無擴大，直接或間接對光反應及調

顫和共濟失調。

4.3.3.2.9 舌咽神經：⑴咽反射：用壓舌板將舌壓下，將檢查棒觸碰兩側咽后壁，正常時各側咽部肌肉收縮和舌部后縮。⑵軟腭反射：用壓舌板將舌壓下，將檢查棒觸碰兩側軟腭或懸雍垂，正常時會引起各側軟腭提高或懸雍垂后縮。以上兩個反射傳入神經為舌咽神經，傳出神經為迷走神經，中樞在延髓。

4.3.3.2.10 迷走神經：⑴運動功能：觀察懸雍垂靜止時是否居中，發“啊”音時軟腭動作是否對稱。一側迷走神經麻痹時傷者腭弓發音時不上抬，懸雍垂被牽向健側；雙側麻痹則雙側軟腭上抬困難，飲水容易從鼻腔嗆出，并有嚴重聲音嘶啞、失聲、吸氣困難、咳嗽反射缺如等。⑵反射：涉及迷走神經反射的反射如吞咽、嘔吐、咳嗽反射等。迷走神經神經損害時，同側軟腭下陷，懸雍垂偏向健側，咽后壁失去感覺，無作嘔反射動作，聲帶麻痹，聲音嘶啞。

4.3.3.2.11 副神經：囑傷者聳肩轉頭，檢查者加以阻力，以試驗胸鎖乳突肌及斜方肌的肌力。當副神經核、根或神經損傷時，二肌發生萎縮性麻痹。頭向健側旋轉和聳肩皆有困難。轉頸運動皮質區在Brodmann第8區，向左轉頸是是右側半球中樞作用，但收縮肌是右側胸鎖乳突肌運動。因此大腦半球因損傷發生偏癱，偏癱側胸鎖乳突肌反較對側肌力強。

4.3.3.2.12 舌下神經：舌下神經及其核損傷時，舌在口腔時偏向健側；伸舌時偏于傷側；這是由于對側頦舌肌將舌推向傷側所致。舌肌萎縮，核性損傷者且有肌纖維顫動。雙側損傷輕者構音不清，重者舌不能動，不能吞咽、咀嚼，說話困難。核性損傷者常伴有口輪匝肌功能障礙；口唇變薄多皺，不能吹口哨。核上性損害者伸舌偏向病灶對

二、顱神經

(一)視力和眼底

[解剖生理]

視網膜視覺纖維→視乳頭→視神經/孔入顱 視交叉(僅視網膜鼻側纖維交叉)

外側膝狀體→視放射→枕葉視覺皮層(視覺徑路)→視束→中腦頂蓋前區和上丘→E-W氏核→動眼神經(瞳孔光反射徑路)[檢查方法] 1.視力：先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測可囑病人閱讀書報，并和正常人對比。視力顯著減退者，可讓其辯認眼前不同距離處手指數或手指晃動情況，或以手電光試其有無光感。分別用“失明”、“光感”、“指動感”、“XXcm內可辨指數”表示。

2.視野：眼球正視時所能看到的注視點以外的空間范圍稱視野。正常單眼視野顳側約90，鼻側及上、下方約為50-70。精確的視野檢查使用視野計，粗測常用對照法：病人背光與醫生相對而坐，囑閉左眼，醫生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動，囑病人見到手指時立即說出。同法再測另一眼。根據正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。

3.眼底：

用眼底鏡進行檢查。正常眼底視網膜呈現桔紅色，視神經乳頭位于視網膜*側方向，園形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網膜中央動脈、靜脈穿過視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動脈色鮮紅，較細而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動、靜脈管徑比例約2：3。黃斑位于視乳頭顳側稍下方約兩個視

2.瞳孔

(1)縮瞳：Edinger-Westphall核→動眼神經→瞳孔擴約肌。

(2)擴瞳：神經纖維發自下丘腦交感中樞，下行至脊髓C8-T2側角(睫狀脊髓中樞)發出交感神經，隨頸動脈入顱再隨三叉神經眼支到瞳孔擴大肌。

此外，交感神經通路也支配同側瞼板肌(協助提起同側上瞼)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收縮血管)。

[檢查方法] 1.眼裂寬度：觀察兩眼裂大小，有無眼瞼下垂(應排除眼瞼本身病變)。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。

2.眼球位臵和運動：①斜視：囑病人正視前方，觀察有無眼球偏斜；②眼球運動和復視；雙眼隨醫生手指向各方向移動，觀察何側眼球活動受限及其程度，并詢問有無復視；③同向偏斜和同向運動麻痹；雙眼不同時向一側注視(側視麻痹)或向上方、下方注視(垂直運動麻痹)；④輻輳反射：囑病人注視前方自遠而近的醫生手指，觀察有無雙眼內收障礙。

3.瞳孔：①外形：觀察瞳孔位臵、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側是否相等。正常瞳孔為園形，兩側等大，自然光線下直徑2-5mm。②對光反射：用電筒光從側面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射；對側瞳孔同時也縮小，稱間接光反射。③調視反射：作輻輳反射檢查時，在雙眼內收同時，雙側瞳孔也見縮小。

[臨床意義] 1.眼動神經麻痹：參見定位診斷一章。

2.同向運動麻痹：見于動眼神經核和外展神經核以上的同向運動

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面肌時，注意鼻唇溝有無變淺；作示齒、微笑動作時，有無口角偏斜；吹哨和和鼓腮時有無漏氣或不能。

3.咀嚼運動：觀察顳肌、咬肌有無萎縮；測試咀嚼運動時兩側肌力是否相等；觀察張口時下頜有無偏斜。

4.角膜反射：囑向一側注視，以棉絲從另一側輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側反應稱直接反射，對側為間接反射。

[臨床意義] 1.顏面感覺減退和三叉神經痛，見頭面神經痛一節。

2.中樞性面癱和周圍性面癱；

面神經核或(和)面神經的損害，引起同側上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性面癱。面神經核以上損害，即一側前中央回或皮質腦干束的病變，則只引起其支配的對側下組面肌癱瘓，稱“中樞性面癱”。詳見定位診斷一節。

3.面肌抽搐和痙攣：為一側面肌的陣發性抽動，或面肌持續性收縮。前者為面神經激惹癥狀，見于小腦橋腦角病變等；后者多為面神經炎恢復不全的遺癥狀。

4.咬肌萎縮和痙攣。前者見于三叉神經運動支毀壞性病變，除咀嚼肌萎縮外，尚有咀嚼無力，張口困難；若一側受累，張口時下頜偏向病側。后者則出現牙關緊閉。

5.角膜反射消失：三叉神經第一支、面神經或腦干病變均可引起。但前者角膜感覺消失，面神經病變則角膜感覺存在。

(四)聽力檢查：

[解剖生理]

聽覺由聽神經中的耳蝸神經傳導。聽神經中的另一神經為前庭神

臵是否出現眼震，稱位臵性眼震試驗。詳見眩暈一節。

[臨床意義] 1.神經性(感音性)耳聾：由內耳或聽神經損害引起。不全損害時，音叉試驗氣導、骨導均縮短，但比例不變，稱Rinne試驗短陽性；Weber試驗偏向健側。當一耳完全性神經性聾時，由于音波自顱骨傳至對側健耳，造成骨導>氣導假象，應加注意；然Weber試驗仍偏向健側，且氣導消失，可資鑒別。

2.傳導性(傳音性)耳聾：由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導到內耳后，部份音波經中耳和外耳道向外傳導受阻，從而患耳骨導聲音增強，呈現Rinne試驗骨導>氣導現象，稱Rinne試驗陰性，Webr試驗偏向患側。

(五)軟腭、咽喉的運動和感覺：

[解剖生理]

此外，舌咽神經也傳導舌后1/3部份的味覺；迷走神經則傳導胸腹腔的內臟感覺，其纖維分別源自上神經節和結神經節，傳入腦干的孤束核。

[檢查方法] 1.腭咽喉運動：了解并觀察有無吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發音嘶啞或鼻音，觀察懸雍垂是否居中，軟腭有無下垂。囑病人發“啊”聲，觀察軟腭能否上舉，兩側是否等高。聲帶運動可用間接喉鏡觀察。

2.咽壁反射：觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作哎反應情況，并了解感覺的靈敏程度。

[臨床意義] 1.真性延髓(球)麻痹：指疑核和舌咽、迷走神經受損時出現的一

核只受對側支配。

(2)皮質脊髓束：來自中央前回上2/3部分和旁中央小葉，到達延髓下端腹側時，大部分交叉到對側(錐體交叉)，終止于脊髓前角細胞；小部分下降到脊髓不同平面時再陸續交叉到對側前角細胞。

上運動神經元支配下運動神經元，使肌肉收縮成為受意識支配的、有目的的自主運動，并抑制和調節下運動神經元的過度活動。

3.錐體外系統：包括底節、黑質、紅核、丘腦底核等結構，經過網狀結構及頂蓋的神經通路，支配下運動神經元。系原始運動中樞，受皮層的抑制調節，并參與肌張力的形成。

4.小腦系統：通過三對小腦腳(繩狀體、橋臂、結合臂)與大腦、底節、腦干、脊髓等聯系。支配下運動神經元主要通過紅核及網狀結構的下行通路，以維持軀體的平衡和自主運動的準確、協調和流利，稱為共濟運動。

[檢查方法及臨床意義] 1.肌力：先觀察自主活動時肢體動度，再用作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關節強直或肌張力過高所致的活動受限。

輕微肌力減退檢查方法：①雙手同時迅速握緊檢查手指。患側握手較慢，力量稍輕。②雙手指盡力分開后手掌相對，觀察兩側指間隙大小。患側分開較小。③兩臂前伸，患臂逐漸下垂(Barre試驗)。④仰臥、伸直下肢時，可見患側足外旋；或雙腿屈曲，使膝、髖關節均呈直角，可見患側小腿逐漸下垂(Magazini試驗)。

肌力按六級分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓。“0級”一完全癱瘓。“1級”至“4級”，為不全性癱瘓或輕癱：“1級”一有肌

腦病變。④某些錐體外系病變，如舞蹈癥等。

(2)肌張力增高：①痙攣性肌張力增高：見于錐體束病變，系牽張反射被釋放而增強所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。②強直性肌張力增高：見于錐體外系病變，如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。

此外，腦干前庭核水平以下病變還可見去大腦強直—四肢呈現強直性伸直。皮質廣泛病變可見去皮制強直，表現為上肢屈曲內收，日新月異臂緊貼胸前，下肢強直性伸直。

4.共濟運動：平衡與共濟運動除與小腦有關外，尚有深感覺參與，故檢查時應睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時，此項檢查意義不大。

共濟運動檢查通常沿用以下方法：①指鼻試驗：囑用食指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指，先慢后快；②跟膝脛試驗：仰臥，抬起一側下肢，然后將足跟放在對側膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動。此外，也可觀察患者作各種精細動作如穿衣、扣扣、寫字時表現。

平衡檢查常用Romberg試驗：并足站立，兩臂前伸，觀察有無晃動和站立不穩。

(1)小腦性共濟失調：睜閉眼均有共濟失調表現，肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟失調為主，小腦蚓部病變以軀干共濟失調即平衡障礙為主。

(2)感覺性共濟失調：深感覺缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟失調不明顯。多累及下肢，出現肌張力減低，腱反射消失，震顫覺和關節位臵覺喪失，行走時有如踩棉花感，為此，行走時舉足過高，踏

近身體不擺動；下肢則伸直，不能屈曲，行走似劃圈。見于錐體束病變恢復期。

此外，尚有雙下肢張力增高引起的剪刀(痙攣)步態，小腦病變引起的酒醉(蹣跚)步態，震顫麻痹引起的慌張步態，下肢弛緩性癱瘓如進行性肌營養不良引起的搖擺(鴨行)步態等，均為特征性步態，容易鑒別!

感覺系統

解剖生理]

感覺分為特殊感覺(視、聽、味、嗅)和軀體感覺。后者又分為淺感覺(痛覺、觸覺、溫度覺)、深感覺(肌肉、肌腱和關節覺)和復合覺(也稱皮質覺，包括定位覺、兩點辨別覺和實體覺)。感覺傳導通路由三級神經元組成：以軀體部分的感覺傳導通路為例，第一級神經元為后根神經節，系雙極細胞，其周圍突終止于相應感覺感受器；其中樞突進入脊髓換二級神經元后交叉上升，但不同感受纖維交叉平面不同。第三級神經元為丘腦外側腹后核。

1.痛溫覺：

2.深感覺：

3.觸覺：

沖動傳入后根后一部分至同側后索，隨深感覺通路上升；一部分至后角換神經元后交叉至對側脊髓丘腦前束上升。兩者至腦干并入脊髓丘腦束，一起上達對側丘腦與中央后回。

在脊髓內，痛溫覺纖維和深感覺纖維在脊髓丘腦側束和后索內的排列見圖。

[檢查方法]

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(神經末梢型)、脊髓節段型(根型)、傳導束型和皮質型之分。

反射

反射是對感覺刺激的不隨意運動反應，通過神經反射弧完成。反射由感受器、傳入神經(感覺神經).反射中樞(腦和脊髓).傳出神經(運動神經)和效應器(肌肉，腺體等)組成，并受大腦皮質的易化和抑制性控制，使反射活動維持一定的速度、強度(幅度)和持續時間。臨床常用的是簡單的肌肉收縮反射。

反射檢查比較客觀，但仍須病人合作，肢體放松，保持對稱和適當位臵。叩診錘叩擊力量要均勻適當。檢查時可用與患者談話或囑患者閱讀，咳嗽或兩手勾住用力牽拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。

(一)腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應，因反射弧通過深感覺感受器，又稱深反射或本體反射。

[檢查方法] 1.肱二頭肌腱反射(頸5-6，肌皮神經)：前臂半屈，叩擊臵于二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時感到二頭肌腱收縮。

2.肱三頭肌腱反射(頸6-7，橈神經)：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突上方三頭肌腱，引起前臂伸展。

3.橈骨膜反射(頸5-8，橈神經)：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。

4.膝腱反射(腰2-4，股神經)：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地；或仰臥，膝稍屈，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。

5.跟腱反射(骶1-2，脛神經)：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手

上部內側皮膚，引起同側睪丸上提。

[臨床意義](1)減退、消失：見于反射弧中斷時。但腹壁和提睪反射減退或消失，亦可見于錐體束損害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮質通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生兒等，腹壁反射也常消失。

(2)亢進：震顫麻痹綜合征或其它錐體外系疾病時，偶見淺反射尤其腹壁反射中度亢進，系損傷中腦抑制淺反射的中樞所致。精神緊張和神經官能癥時，腹壁反射也可有不同程度的亢進。

(三)病理反射

當上運動神經元受損后，被錐體束抑制的屈曲性防御反射變得易化或被釋放，稱為病理反射。嚴重進，各種刺激均可加以引出，甚至出現所謂的“自發性”病理反射。

1.Babinski征：用叩診錘柄端等物由后向前劃足底外緣直到拇趾基部，陽性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分開，膝、髖關節屈曲。刺激過重或足底感覺過敏時亦可出現肢體回縮的假陽性反應。此征也可用下列方法引出：①Oppenheim征：以拇、食指沿脛骨自上向下劃。②Chaddock征：由后向前劃足背外側緣。③Gordon征：用力擠壓腓腸肌。

2.Hoffmann征：為上肢的病理反射。檢查時左手握病人手腕，右手食、中指夾住病人中指，將腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者為陽性。此征可見于10-20%的正常人，故一側陽性者始有意義。

(四)腦膜刺激征：

為腦脊膜和神經根受刺激性損害時，因有關肌群反射性痙攣而產

[檢查方法及臨床意義

1.皮膚顏色和溫度：觀察膚色，觸摸其溫度，注意有無浮腫，以了解血管功能。血管功能的刺激癥狀為血管收縮、皮膚發白，發涼：毀壞癥狀為血管擴張、皮膚發紅、發熱，之后因血流受阻而發紺、發涼，并可有浮腫。

皮膚劃痕試驗：用骨針在皮膚上稍稍用力劃過，血管受刺激數秒后收縮，出現白色條紋，繼以血管擴張變為稍寬之紅色條紋，持續10余分鐘，為正常反應。若紅條紋寬達數厘米且持續時間較長至呈現白色隆起(皮膚劃痕征)，則表明有皮膚血管功能失調。

交感神經損害時，其支配體表區內少汗或無汗：刺激性病變則多汗。

2.毛發指甲營養狀況：注意皮膚質地是否正常，有無粗糙、發亮、變薄、增厚、脫落潰瘍或褥瘡等；毛發有無稀少，脫落；指甲有無起紋，枯脆、裂痕等。

周圍神經、脊髓側角和脊髓橫貫性病變損害植物神經通路時，均可產生皮膚、毛發、指甲的營養改變。

3.膀胱和直腸功能：

了解排尿有無費力、急迫和尿意，有無尿貯留和殘留尿以及每次排尿的尿量。了解有無大便失禁或便秘。臨床上較重要的是排尿功能。

膀胱功能障礙可分兩大類：

(1)低(失)張力性膀胱：脊髓排尿反射弧損害引起，常見于園錐、馬尾和后索病變。但也可見于橫貫性脊髓病的急性期(休克期)。膀胱逼尿肌張力低或無張力，尿充盈后不引起反射性收縮而致尿貯留。過

己的話并及時糾正其錯誤，因此，雖能說話但多錯亂，無法聽懂。見于優勢半球顳上回后部(Wernick區)的病變。檢查時可讓病人指出被告知的物品或執行簡單的口述動作，如閉眼、張口等，觀察其是否理解。

(二)失用癥：

失用癥是喪失了正確地使用物件完成一系列有目的性動作的能力的總稱。即在無肢體癱瘓或共濟失調等運動障礙的情況下，不能或不會按一定順序正確完成上學的有目的的動作。其中樞主要在優勢半球的緣上回，并通過胼胝體和對側運動區聯系，但指導完成各個動作的要領則為整個大腦皮層的功能，故上述部位的病變和大腦廣泛性病變，均可引起失用癥。檢查時可觀察患者的各種自發性動作，或將火柴、牙刷、柱子等臵于手中，囑作出用火柴點煙、刷牙、梳頭等動作，觀察能否正確完成，有無反復而不知所措，或錯把火柴放入口中或去別處擦劃等情況。

(三)失認癥：

各種感受通路正常，但不能通過感知認識熟悉的物體，如不能識別觸摸到的物體(體覺失認癥，即實體覺喪失)；不能辯論看到的熟人，但可領先觸摸或聽音加以識別(視覺失認癥)等，分別見于中央后回和枕頂葉交界區的病變。對自己軀體的失認癥稱“體象障礙“，常見者有手指失認(不知手指名稱)和左右定向障礙(分不清軀體的左右側)，多見于優勢半球頂下小葉病變。也有的表現為病覺(否認一側肢體是自己的)，主要見于優勢半球以角回和緣上回為中心的廣泛病變。檢查時可詢問患者手指名稱，囑指出左右側，有偏癱者詢問有無偏癱，并了解其是否關心等。

傳導通路，二為皮質腦干束傳導通路。

（1）皮質脊髓束傳導通路：由位于大腦皮質中央前回上2/3部分的錐體細胞發出的軸突組成，經內囊后肢前2/3下行，通過中腦、腦橋及延髓的錐體。在錐體交叉處，左、右纖維大部分互相交叉，交叉后的纖維繼續下行，進入脊髓側索（稱皮質脊髓束），沿途終于脊髓各節段的前角運動神經元-下運動神經元。前角運動神經元發出軸突，經前根走出，通過神經叢，組成周圍神經后，到達所支配的軀干、四肢骨骼肌。

（2）皮質腦干束傳導通路：由位于大腦皮質中央前回下1/3部分的錐體細胞發出的軸突組成，經內囊膝部下行至腦干，沿途終于腦干內的各個顱神經運動核-下運動神經元。

2.錐體外系：錐體外系是錐體系以外的管理骨骼肌運動的傳導束。其纖維起自大腦中央前回以外的各皮質，下行途中與紋狀體、小腦、紅核、黑質、下橄欖核、網狀結構等發生廣泛聯系，并多次更換神經元，到達腦神經運動核與脊髓前角細胞，然后通過腦、脊神經到達骨骼肌。錐體外系的功能主要是完成不隨意運動（協調肌群的運動，維持肌張力）。

二、肌力檢查要點

1.肌容量的測定：注意觀察肌肉有無萎縮、肥大，并注意其分布和范圍，進行兩側比較。可以用帶尺測量肢體周徑，即在雙側肢體同一水平部位對比測量，并記錄之，不僅可以確定肌肉萎縮或肥大的程度，也可以作為今后隨訪的比較。肌肉萎縮檢查時，可見肌肉組織體積縮小，觸之松軟無力。可為神經營養因素引起，也可為肌炎或長期肢體廢用所引起。肌肥大可見于進行性肌營養不良或先天性肌強直等

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會發生不同范圍的癱瘓，如截癱、單癱、某一組肌肉或某一塊肌肉癱瘓。通過對某個肢體、某組肌肉或某塊肌肉的肌力測定，有助于了解神經受損的類型及部位。胸部脊髓受損導致下肢肌肉癱瘓，橈神經損傷所支配的伸腕、伸指、伸拇肌肉發生癱瘓。各部位肌肉肌力的測定，一般自頸背、上肢、胸腹到下肢，由上而下逐一進行。先查健側，再查患側。檢查部位要完全裸露，所取體位須視檢查部位和不同的肌力而定。通過各部位肌肉肌力檢查，客觀地了解肌肉的病損程度與目前的功能狀態。

輕癱檢查方法：輕微的癱瘓不易被發現，可進行如下檢查。

l.上肢輕癱試驗

a.上肢平伸試驗（Barre試驗）：囑患者閉目，雙上肢向前平舉，持續數分鐘后，可見輕癱側上肢旋前并逐漸下落，低于健側。

b.囑患者仰臥，雙上肢向上伸直，保持不動并閉目。持續數分鐘后，患側上肢下落，低于健側。

2.下肢輕癱試驗

a.巴利（Barre）氏下肢第一試驗：囑受檢者俯臥，兩小腿抬起約45或屈由成直角，持續數分鐘后，患側小腿逐漸下落，低于健側。

b.巴利（Barre）氏下肢第二試驗：囑受檢者俯臥位，用力屈曲雙下肢，盡量使足跟貼近臀部，持續數分鐘后，患側小腿、足跟、足趾距臀部較遠，足趾的屈曲力減弱更明顯。

c.敏格錫尼（Mingazini）氏試驗：囑患者仰臥，雙下肢膝、髖關節均屈曲成直角，持續數分鐘后患側下肢下落低于健側。

d.單足站立試驗：囑患者交替用單足站立，患側下肢站立不穩及搖晃。

和支配下肢運動的皮質脊髓束，表現為雙上肢馳緩性癱瘓和雙下肢痙攣性癱瘓，稱為四癱。

b.胸髓損害：由于損傷了支配下肢運動的皮質脊髓束，表現為雙下肢痙攣性癱瘓。

c.腰膨大損害：由于損傷了支配下肢運動的前角細胞，表現為雙下肢馳緩性癱瘓。

4.3.3.4.2 肌張力：⑴囑被檢者安靜放松，不要做隨意運動，檢查者用手觸摸肌肉的硬度。⑵被動運動被檢查者關節，根據其被動活動時阻力大小判斷肌張力的高低。可記錄為：肌張力增高、正常、降低。4.3.3.4.3 肌萎縮檢查：觀察肩胛帶，臀部和肢體肌肉（包括魚際肌）有無萎縮，并以卷尺在兩側肢體同一平面量出其周經，加以對比。4.3.3.4.4 不自主運動的檢查：⑴震動：常發生在手、足、頭、眼瞼或舌，震動迅速。蒼白球損傷者四肢在靜止時出現粗大震顫，運動時消失或減少。小腦損傷者四肢常在隨意運動時出現幅度小的震顫，在靜止時消失（稱意向性震顫）。⑵手足徐動和舞蹈癥:尾狀核損傷,手指可出現持續緩慢交互伸屈。紋狀體損傷可出現四肢和面部的肌肉迅速而無目的、無秩序的運動。⑶肌纖維顫動：脊髓前角細胞或前根受刺激時，四肢肌肉單個纖維束可出現細小顫動。⑷痙攣：中央前回受刺激時可出現陣法而有節律的不自主肌肉收縮，全身性痙攣即為癲癇大發作。

4.3.3.4.5 共濟協調運動的檢查：⑴指鼻試驗：傷者坐位或站位，雙肩保持水平，手臂外展，以一手食指點自己鼻尖，再回到起始位臵，反復多次并以不同速度指鼻。睜眼和閉眼分別試驗，觀察動作是否連貫、平穩、準確。⑵鼻－指－鼻試驗：傷者睜眼，先以食指指點自己

臥，試者一手托住腘窩，使膝關節呈半屈狀，叩擊髕韌帶，觀察伸膝反應。⑸跟腱反射：囑患者仰臥，髖關節外旋，髖及膝關節半屈，試者一手托起足跟或扶持前足使脛骨后肌群維持一定張力，然后叩擊跟腱，觀察踝關節跖屈反應。根據深反射情況將檢查結果記錄為：正常、減弱和消失。

4.3.3.5.3 病理反射：⑴巴彬斯基征：以針在足底外緣自后向前劃過。跖背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。⑵夏道克征：以針從外踝下向前劃至足背外側。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。⑶以拇、食二指用力沿被檢者脛骨前從上而下加壓推移。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。⑷高登征：以手捏壓腓腸肌。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。

4.3.3.6 自主神經系統的檢查

4.3.3.6.1 皮膚溫度和劃痕試驗：即血管舒縮反射的檢查。以大頭針在上肢和胸腹部皮膚上劃痕，正常人如鈍刺激不加壓急速劃過，皮膚約在5秒鐘內出現 白色的線紋。在脊髓損傷區相應的節段內和周圍神經及后根損傷區不能引出皮膚劃痕反射，這一試驗可作為脊髓損傷及后根和周轉神經損傷的定位參考。

4.3.3.6.2 括約肌功能：⑴膀胱括約肌功能：脊髓休克早期或馬尾神經完全損傷常表現為無張力性膀胱：尿液積聚過多，膀胱收縮無力而極度膨脹，尿液充盈性外溢。⑵肛門括約肌：脊髓休克早期或馬尾神經完全性損傷時，排便功能障礙，大便干則便秘，稀則失禁。4.3.3.6.3 淀粉碘試驗：在肢體上涂2％的碘酊，干后撒上淀粉。用紅外線或白熾燈烘烤5－10分鐘，如出現藍色，表示該皮膚有出汗功能。

4.3.3.7.5 顱后窩骨折：此類傷常并發顱后窩血腫，因此疑有此處血腫時，應攝湯氏位片，以清晰顯露該處骨折。枕骨和巖枕裂發生骨折，可在乳突后及胸鎖乳突肌后緣的皮下出現淤血斑稱Bottle氏征。第9.10.11.12對顱神經也可發生損傷。顱后窩骨折也可并發腦脊液耳漏和鼻漏。必要時可進行CT掃描和磁共振檢查。4.3.3.8 腦損傷

4.3.3.8.1 腦震蕩：當疑有腦震蕩時，應注意了解傷者傷后的意識狀態，如出現昏迷則應了解昏迷持續的時間，意識障礙時是否伴有面色蒼白，瞳孔是否有改變，對光反應是否遲鈍，有無出冷汗，血壓下降，脈微弱，呼吸淺慢等自主神經和腦干功能紊亂等情況；當意識恢復后，對傷前一段時間的情況是否不能記憶，即有無“逆行性遺忘”等。4.3.3.8.2 腦挫裂傷：當傷者出現長時間（大約半小時）意識障礙，生命體征不穩定，出現神經系統據灶性體征時，應進行CT掃描或磁共振檢查，以確診有無腦挫傷。

4.3.3.8.3 腦干損傷：當傷者長時間昏迷（可長達數周甚至終生），并出現去大腦強直狀態時，應考慮到腦干損傷的可能性。可以通過CT掃描和磁共振檢查，以確診有無腦干損傷。

4.3.3.8.4 顱內血腫：如果傷者傷后出現“昏迷－清醒－昏迷”或是傷后出現進行性意識障礙；一側瞳孔變細，幾分鐘后，即出現該側瞳孔漸次擴大，對光反應由遲鈍而消失；偏癱；血壓呈階梯式上升，脈搏呈階梯式減慢，呼吸深慢等，應考慮到有無顱內血腫。應及時進行 CT掃描或磁共振檢查。4.3.4 面部檢查

4.3.4.1 面部外形檢查：如有凸出或塌陷、伸長或縮短，或者鼻梁塌

動情況，如伸舌時歪斜，伸舌有無受限和偏斜等。

4.3.4.8 當有張口困難或疑有顳下頜關節損傷時，應檢查關節區有無腫脹、壓痛及髁狀突活動情況。同時測量張口度（上下切牙間距）大小。必要時攝X線片協助診斷。

4.3.4.9 當疑有牙槽骨骨折、頜骨骨折或顴骨骨折時，應拍攝X線片，必要時進行CT掃描，以明確骨折的部位、形態和程度等。當疑有牙折或牙周病時，應拍攝口腔全景片。

4.3.4.10 眼損傷檢查（見《法醫學眼損傷檢驗規范》）。

4.3.4.11 耳檢查:檢查耳廓有無挫傷、切割傷及撕裂傷，有無耳廓畸形及缺損等，并應詳細記錄損傷的位臵、大小及程度。外耳道皮膚腫脹、破損、外耳道滲血及狹窄等。骨膜有無破損、穿孔、出血等。對破裂、穿孔的位臵、形狀，血液的色澤等均應詳細描述。并常規攝骨膜照片。有無腦脊液耳漏等。聽神經及聽力檢查：見《法醫聽力損傷檢查規范》。

4.3.4.12 鼻損傷：檢查外鼻有無挫傷或挫裂創、切割創，外觀有無畸形和缺損。疑有鼻骨骨折時，應進行X軸位或斷層拍片，必要時行CT掃描。4.3.5 頸部檢查

4.3.5.1 見皮膚與軟組織檢查。

4.3.5.2 喉與氣管：應注意檢查有無呼吸困難。喘鳴，紫紺，咳血，皮下氣腫，傷口有無氣體進出，聲音有無嘶啞，喉和氣管是否移位或變形。必要時應請專科醫師進行喉鏡觀察（包括間接喉鏡、間接喉鏡和支氣管鏡）。X線攝片、CT掃描對喉和氣管損傷也能提供幫助。4.3.5.3 頸部大血管：應注意檢查有無傷口、搏動性腫塊、血流雜音

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