第一篇：2011年xx醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

2011年xx醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為認真貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）和衛生部、省衛生廳抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生廳《2011年江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》(蘇衛辦醫〔2011〕96號)、《南京市醫療衛生機構抗菌藥物綜合整治工作實施方案》（寧衛藥[2011]2號）精神，結合我院抗菌藥物臨床應用現狀，研究制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，組織實施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、基本原則

我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動必須堅持以下原則：

一是堅持突出重點、抓住關鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施。

二是堅持立足長遠、標本兼治。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。

三是堅持實事求是、科學合理。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。

四是堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。

五是堅持統籌協調、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫療質量萬里行活動和醫院感染管理等工作有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平。

三、活動目標

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我院抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立，并力爭實現以下目標：

（1）抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全；

（2）抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；

（3）我院抗菌藥物品種控制35種以內；

（4）我院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種；

（5）我院三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規；

（6）我院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；

（7）我院I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

（8）我院力爭利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況；

（9）我院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

（10）我院開展細菌耐藥監測工作；

（11）我院每月組織對不少于25%的具有抗菌藥物處方權醫生開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師分別不少于50份；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%；

（12）2011年年內，我院抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例下降10個百分點以上。

四、重點任務

（一）廣泛開展宣傳教育活動

有計劃、有步驟的對廣大醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時配合政府宣傳部門做好相關宣傳工作，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫院和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調查

組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。通過基本情況調查，發現本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（三）建立健全技術支撐體系

根據相關規定，完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強檢驗科臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。充分發揮這三類科室和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，力爭開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（四）認真落實分級管理制度

根據衛生部和衛生廳相關文件規定，研究制定我院抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生廳規范等相關文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對本單位抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述具體目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；按本實施方案具體目標的規定，嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規數量；將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向市衛生局備案。

建立超目錄抗菌藥物核準制度。如確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本

實施方案規定的，須填報“江蘇省醫療機構抗菌藥物超規格采購審批表”（附件3），并詳細說明理由，經市衛生局審核報省級衛生廳批準后方可采購。

建立臨時采購程序。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經我院藥事管理委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，醫院將組織討論是否列入我院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

建立臨床藥物采購超常預警機制。建立以抗菌藥物為主的藥品臨床應用情況定期分析制度，對處于臨床用量前十位的藥品，要逐一分析原因，并有重點地開展相應處方、病歷醫囑點評。發現有違規使用抗菌藥物的除對當事人進行嚴肅處理外，還要對超常采購、使用的藥品實行有效干預，包括限量采購、限制使用、暫停使用，直至清退出目錄

（六）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫院將定期開展抗菌藥物臨床應用監測。今年內，我院力爭運用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名連續三月居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。以接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%為目標，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。按照相關規定向省、市抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向省、市細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（七）落實處方醫囑點評制度

醫院組織感染、藥學、臨床等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。一個年度內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）嚴肅查處不規范的行為

我院對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，將視情形依法依規予以警告并限制級別使用抗菌藥物、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科室主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

五、方法步驟

（一）動員部署

研究制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。健全組織機構，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。（7月中旬完成）

（二）自查自糾

醫院根據市衛生局統一部署，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中存在的問題。按照“發現問題、對照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購、臨床應用等各個環節存在的問題。突出加強抗菌藥物臨床合理使用的內部管理制度和規范建設，并將自查自糾活動貫穿專項整治活動的始終。（7月底起）

（三）全面實施

醫院根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合我院實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。（7月底起）

（四）總結評估

醫院按照有關要求，認真組織自查自糾、整治實施工作，在規定時間內上報自查自糾報告。及時總結評估專項整治活動的成效，并建立專項整治活動工作臺帳。

六、保障措施

（一）加強組織領導

加強抗菌藥物臨床應用管理，意義重大。提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。成立我院由醫務科、藥學、護理、院感、科教等相關部門和科室參與的抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在醫務科，負責活動的日常工作，統籌協調推進本單位活動的開展；成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動專家指導組，負責活動的技術指導工作。

（二）落實工作責任

明確院長是我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管院長是具體責任人，以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。醫務部門是我院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。建立聯絡員工作機制，明確xx為活動聯絡員，負責溝通協調工作，上報專項整治活動的報表、工作進展和總結材料。

（三）嚴格考核獎懲

醫院把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。堅持原則，敢動真格，獎優罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為廣大醫務人員的自覺行為。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。我院將堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫院全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

第二篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

樹仔衛生院 抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為認真貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛醫政發【2011】56號）和衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，初級抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據省衛生廳《關于印發2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（粵衛辦【2011】29號）、茂名衛生局關于《印發2011年茂名市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（茂衛【2011】124號）、電白縣衛生局《關于印發電白縣醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作方案的通知》（電衛【2011】91號）和《2011年電白縣衛生系統抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》（電衛字[2011]135號）精神，結合我院抗菌藥物臨床應用現狀，研究制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，組織實施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、基本原則

我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動必須堅持以下原則：一是堅持突出重點、抓住關鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施。二是堅持立足長遠、標本兼治。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。三是堅持實事求是、科學合理。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。四是堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。五是堅持統籌協調、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫療質量萬里行活動和醫院感染管理等工作有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平。

三、活動目標

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我院抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立，并力爭實現以下目標：

（1）抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全；（2）抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；（3）我院抗菌藥物品種控制35種以內；

（4）我院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種；

（5）我院三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規；

（6）我院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；

（7）我院I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

（8）我院力爭利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況；（9）我院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

（10）我院開展細菌耐藥監測工作；

（11）我院每月組織對不少于25%的具有抗菌藥物處方權醫生開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師分別不少于50份；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%；

（12）2011年年內，我院抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例下降10個百分點以上。

四、重點任務

（一）廣泛開展宣傳教育活動

有計劃、有步驟的對廣大醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時配合政府宣傳部門做好相關宣傳工作，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫院和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調查

組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。通過基本情況調查，發現本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（三）建立健全技術支撐體系

根據相關規定，完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強檢驗科臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。充分發揮這三類科室和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，力爭開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（四）認真落實分級管理制度

根據衛生部和衛生廳相關文件規定，研究制定我院抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生廳規范等相關文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對本單位抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述具體目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；按本實施方案具體目標的規定，嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規數量；將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向縣衛生局備案。建立超目錄抗菌藥物核準制度。如確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，須填報“廣東省醫療機構抗菌藥物超規格采購審批表”，并詳細說明理由，經縣衛生局審核報省級衛生廳批準后方可采購。

建立臨時采購程序。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經我院藥事管理委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，醫院將組織討論是否列入我院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

建立臨床藥物采購超常預警機制。建立以抗菌藥物為主的藥品臨床應用情況定期分析制度，對處于臨床用量前十位的藥品，要逐一分析原因，并有重點地開展相應處方、病歷醫囑點評。發現有違規使用抗菌藥物的除對當事人進行嚴肅處理外，還要對超常采購、使用的藥品實行有效干預，包括限量采購、限制使用、暫停使用，直至清退出目錄。

（六）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫院將定期開展抗菌藥物臨床應用監測。今年內，我院力爭運用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名連續三月居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。以接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%為目標，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。按照相關規定向縣抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向縣細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（七）落實處方醫囑點評制度

醫院組織感染、藥學、臨床等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。一個內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）嚴肅查處不規范的行為

我院對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，將視情形依法依規予以警告并限制級別使用抗菌藥物、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科室主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

五、方法步驟

（一）動員部署

研究制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。健全組織機構，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。（7月中旬完成）

（二）自查自糾

醫院根據縣衛生局統一部署，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中存在的問題。按照“發現問題、對照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購、臨床應用等各個環節存在的問題。突出加強抗菌藥物臨床合理使用的內部管理制度和規范建設，并將自查自糾活動貫穿專項整治活動的始終。（7月底起）

（三）全面實施

醫院根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合我院實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。（7月底起）

（四）總結評估

醫院按照有關要求，認真組織自查自糾、整治實施工作，在規定時間內上報自查自糾報告。及時總結評估專項整治活動的成效，并建立專項整治活動工作臺帳。

六、保障措施

（一）加強組織領導

加強抗菌藥物臨床應用管理，意義重大。提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。成立我院由醫務科、藥學、護理、院感、科教等相關部門和科室參與的抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在醫務科，負責活動的日常工作，統籌協調推進本單位活動的開展；成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動專家指導組，負責活動的技術指導工作。

（二）落實工作責任

明確院長是我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管院長是具體責任人，以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。醫務部門是我院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。建立聯絡員工作機制，明確肖松文為活動聯絡員，負責溝通協調工作，上報專項整治活動的報表、工作進展和總結材料。

（三）嚴格考核獎懲

醫院把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。堅持原則，敢動真格，獎優罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為廣大醫務人員的自覺行為。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。我院將堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫院全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

電白縣樹仔衛生院

第三篇：2012年醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

2012年*****醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施

方案

為進一步加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發﹝2012﹞32號）要求和2012年全省醫院工作會議精神、以及2012年“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動要求，在2011年我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的基礎上，結合目前抗菌藥物臨床應用現狀，研究制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，大力弘揚、主動踐行“創業創新創優、爭先領先率先”的新時期江蘇精神，深入貫徹落實醫藥衛生體制和公立醫院改革工作要求，以加強抗菌藥物臨床應用管理、優化抗菌藥物臨床應用結構、提高抗菌藥物臨床合理應用水平、有效遏制細菌耐藥為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治作為“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動的重要內容，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，強意識、建機制、重長效、嚴考核，繼續在我院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、基本原則

進一步突出重點、立足長遠，不斷增強能力、提高抗菌藥物合理應用意識。針對2011年我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動中發現的突出問題，以公立醫院改革試點為契機，積極探索公立醫院補

償機制和運行機制改革，逐步扭轉“以藥補醫”機制，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施，促進臨床合理應用抗菌藥物。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。

進一步完善制度、創新手段，不斷強化獎懲、提升抗菌藥物合理應用水平。加強臨床科學應用抗菌藥物的支持體系建設，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。用創新的手段、規范的管理，不斷加強對抗菌藥物臨床應用全過程的監管，提升抗菌藥物合理應用水平。

進一步統籌推進，標本兼治，不斷優化服務、提高人民群眾滿意度。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、“醫療質量萬里行”活動、醫院藥事管理、臨床路徑管理和醫院感染管理等工作有機結合起來，與深化公立醫院改革有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平，提高人民群眾對醫療服務的滿意度。

三、活動目標

（一）總體目標

2012年，通過繼續開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我院抗菌藥物臨床應用管理水平在2011年取得經驗和成果的基礎上有較大提升，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性進一步增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制和好轉，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制進一步建立完善，總體工作成效位于全省前列。

（二）具體目標

1、進一步健全抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系；

2、進一步完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系；

3、醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種。

4、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。

5、頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。

6、醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

口腔科住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

腫瘤科住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。

兒童醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規定日劑量標準計算）。

精神心理門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。

婦產科住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

眼科住院患者抗菌藥物使用率不超過20%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。

整形外科住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過15%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。

美容科住院患者抗菌藥物使用率不超過30%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下。

7、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

8、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

9、實現利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況；

10、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%，其中接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前

微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%；

11、細菌耐藥監測工作開展率100%；

12、對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%；

13、抗菌藥物收入占醫院藥品總收入的比例，同比下降10%以上。

四、重點任務

（一）開展宣傳發動

積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的宣傳發動工作。要通過對醫院內部的宣傳教育，講明開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的重要意義，統一思想認識，克服醫務人員中可能存在的工作惰性和“認認真真走過場”的錯誤意識，幫助樹立科學合理使用抗菌藥物的意識。同時，要采取有效措施和多種途徑，加大對全社會的宣傳力度，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫療機構和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）明確管理責任

各科室負責科內抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，督查本科室實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標落實情況。醫務部負責落實各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標任務。醫院院長將與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據臨床科室專業，科學設定抗菌藥物應用控制指標，并將抗菌藥物合理應用情況作為科室主任考核、晉升、評優的重要指標。

（三）組織教育培訓

醫院將集中一段時間，再一次對廣大醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，做好臨床抗菌藥物使用重點科室負責人教育與培訓工作，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、抗菌藥物合理使用、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等，培訓要做到人人參與、人人過關，培訓率達到100%。

（四）開展基本情況調查

開展抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物使用比例等，并與開展專項整治活動前的情況進行對比分析。通過基本情況調查和分析，發現在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（五）完善技術支撐體系

按照《江蘇省醫院抗菌藥物臨床應用管理體系建設指導意見》（蘇衛辦醫〔2011〕111號）要求，不斷完善抗菌藥物管理的技術支撐體系。加強臨床藥師隊伍建設。配齊臨床藥師數量并參與抗菌藥物臨床應用工作，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導臨床合理使用抗菌藥物。加強檢驗科臨床微生物室建設發展。配齊微生物專業技術人員，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信

息子系統，結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與HIS、電子病歷、臨床路徑管理相結合，應包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。

（六）落實分級管理

落實抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。采取有效措施保證分級管理制度的落實，堅決杜絕醫師違規越級開具處方的現象。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行，進一步明確特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（七）加強購用管理

對確定的抗菌藥物目錄進行一次全面的梳理，對照上述具體目標要求，存在不符合項的，必須按本實施方案具體目標的規定，及時進行調整，并按照管理權限，于4月20日前向核發《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案，同時抄報屬地衛生行政部門。

完善抗菌藥物目錄變更管理。因特殊治療需要，需使用采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，要由單位組織討論是

否列入本單位抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加，調整后的目錄應再次進行備案。

建立超目錄抗菌藥物核準制度。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，經備案的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

（八）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

要定期（按周、按月、按季、按半年、按）開展抗菌藥物臨床應用監測。要運用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，要及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測。醫院要于6月1日前完成系統上線，通過網絡系統，開展抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測，定期上報監測信息，建立細菌耐藥預警機制，發布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。并積極配合我省抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網建設工作。

（九）落實處方點評制度

醫院組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫

囑實施專項點評，重點對感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例進行點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份的，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的；以及發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫院將取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（十）嚴肅查處不規范的行為

醫院將按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》、《醫師定期考核管理辦法》和《江蘇省醫療機構不良執業行為記分管理辦法（試行）》等法律法規規章規定，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院將提請衛生行政部門視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

五、方法步驟

（一）動員部署

制定我院2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，召開全院動員部署會議，簽訂責任狀。（4月中旬完成）

（二）自查自糾

醫院根據各級衛生行政部門工作安排，結合2011年專項整治活動情況，認真組織排查抗菌藥物臨床應用中的問題，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規范建設，及時加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。（4月中旬起）

（三）全面實施

醫院根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合本單位實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生部和省廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。（4月中旬至11月上旬）

（四）督導檢查

1、專項檢查。根據衛生部部署要求，積極配合全省醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查，并做好衛生部、省廳對我院開展的督導檢查準備工作。（5月、9月、11月，計3次）

2、重點抽查。隨時迎接衛生部和衛生廳組織的重點抽查和飛行檢查。（5月下旬起）

（五）總結評估

醫院將及時總結、評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經驗、好做法和好典型。并于11月1日前將開展專項整治活動的工作形成總結報告。

六、保障措施

（一）提高思想認識，提升管理水平。抗菌藥物臨床應用專項整治活動是促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要舉措。醫院將按照衛生部和省廳統一部署和要求，進一步統一思想、提高認識、健全組織，采取積極措施，認真貫徹落實，不斷強化管理，層層落實責任，大力推進抗菌藥物臨床應用專項整治活動各項工作。

（二）突出工作重點，落實工作責任。醫院將按照衛生部要求和省廳部署，明確工作重點和指標要求，結合工作實際制定實施方案，扎扎實實地開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。醫院院長是我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管負責人是具體責任人。醫務部是醫院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，將切實承擔起落實責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。要通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。

（三）鞏固活動成果，建立長效機制。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，需要不斷完善管理制度、改進方式方法、建立工作體系。要堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫療事業全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，以深化公立醫療機構體制、機制改革為動力，進一步鞏固活動成果，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療

服務。

（四）及時上報信息，注重通報宣傳。醫院將進一步加強抗菌藥物臨床應用專項整治活動信息的收集、通報和上報工作，指定人員、明確責任，及時編印活動簡報、通報活動情況。要將活動進展情況、做法、成效及經驗，并以電子文件及時發送至省廳醫政處，同時要高度重視并切實加強與新聞媒體的溝通、交流與合作，及時宣傳醫院抗菌藥物臨床應用的相關政策和取得的工作實效。

第四篇：2013醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

2013年泉州市泉港仁愛醫院 抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為進一步鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據國家衛計委《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2013〕37號）、省衛生廳《2013xx省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》、市衛生局《2013xx市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》要求，結合我院實際，制定本實施方案。

一、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固前兩年抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。

二、組織管理

醫院成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，由院長擔任組長，分管院長任副組長，成員由相關職能部門負責人組成，以醫院藥事管理及藥物治療學委員會為專家組，負責落實國家和省、市制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標，建立健全抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制。

三、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

衛生行政部門與院長、院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據各臨床科室不同專業特點，按照國家有關規范、指南，科學設定抗菌藥物應用控制指標。各臨床科室要根據自身學科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規范。醫院把抗菌藥物合理應用情況作為科主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

醫院對2012院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況進行統計：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使 用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。調查結果在院內通報并上報市衛生局備案。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系

醫院設置感染性疾病科，依托醫院藥事管理及藥物治療學委員會和抗菌藥物管理小組，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作，不斷提高相關人員專業技術水平。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

明確本院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行。

特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理

醫院對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。

嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理，抗菌藥物品種原則上不超過35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。

因特殊治療需要，需使用抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作小組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。

醫院要按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，每半年將抗菌藥物臨時采購情況向市衛生局備案。

（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度

醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天 40DDDs以下。

住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

醫院定期開展抗菌藥物臨床應用監測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

醫院要采取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫院按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理

醫院每對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度

醫院組織感染、藥學、微生物等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。

醫院根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據醫院對點評中發現的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現持續改進。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫院將取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（十一）積極參與省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網數據收集工作 加強細菌耐藥的監測和上報，努力提高監測的質量和效率，保障數據收集的準確性和及時性，加大公布、反饋和干預力度。

（十二）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理

醫院要加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用，包括利用電子處方（醫囑）系統實現醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，實現抗菌藥物臨床應用全過程控制；探索開發相應統計功能軟件實現抗菌藥物臨床應用動態監測、評估和預警。

（十三）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度

醫院定期對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向市衛生局報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的科室，進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報。

（十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況 醫院按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫院管理條例》等法律法規，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫院應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執業、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

（十五）加大總結宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍

醫院要總結抗菌藥物臨床應用專項整治活動兩年多來的成效，充分利用宣傳欄、醫患溝通會、網站信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高群眾合理用藥意識，營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。

四、活動方式

（一）自查自糾（2013年8月前）。醫院根據專項整治活動要求，組織開展全院 抗菌藥物臨床應用專項檢查，認真排查梳理臨床科室在抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查（2013年9-11月）。市衛生局將按照省衛生廳統一部署和統一要求，開展全市醫院抗菌藥物臨床應用專項檢查。對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（三）總結交流（2013年12月）。將醫院2011-2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送市衛生局醫政藥政科，市衛生局將適時組織召開全市會議，總結3年活動情況，對活動中優秀單位進行表揚。

六、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。

（二）突出重點，強化措施，務求實效。

（三）認真總結，鞏固成果，持續改進。

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。2013年是3年活動的最后一年，也是全面總結，研究建立長效工作機制的關鍵一年。醫院要在3年專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現“反彈”現象。將活動重點轉移到落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。附件1 泉州市泉港仁愛醫院 抗菌藥物臨床合理應用責任狀

為進一步加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照2013年泉州市泉港仁愛醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，科室承諾，保證完成以下各項抗菌藥物臨床合理應用任務。醫院將對各項工作任務的完成情況和實施效果進行評估和考核。

一、積極參加抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對本科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，加強本科室抗菌藥物臨床應用管理工作。

二、認真學習抗菌藥物分級目錄，明確本科室各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，嚴格執行限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序。

三、使用抗菌藥物不超過醫院遴選的35種抗菌藥物品種；因特殊治療需要，需使用采購目錄以外抗菌藥物的，按規定啟動臨時采購程序。

四、住院患者抗菌藥物使用率不超過 %，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 %，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天 DDDs以下。

住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過 30 %，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

五、組織質控小組對本科室抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。重點抽查感染、手術、重癥病例以及I類切口手術和介入診療病例。對不合理使用抗菌藥物的醫師，在全科范圍內進行通報。點評結果作為醫務人員績效考核重要依據。

醫院對出現抗菌藥物超常處方3次及以上且無正當理由的醫師提出警告，暫停其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權3個月，并進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理再培訓，經考核合格后，恢復其相應的抗菌藥物處方權；恢復處方權后，仍連續出現2次及以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫院應當取消其抗菌藥物調劑資格，并進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理再培訓，經考核合格后，按規定恢復其相應的抗菌藥物調劑資格。抗菌藥物醫師處方權和藥師調劑資格被取消后，在6個月內不得恢復。

七、本責任書一式兩份，醫院和臨床科室各執一份。

院長： 科主任：（單位蓋章）

年 月 日

第五篇：醫院抗菌藥物臨床應用專項整治工作匯報

抗菌藥物臨床應用專項整治工作匯報

一、醫院基本情況

****區人民醫院的前身最早可追溯至清光緒28年（公元1902年）英國傳教士創建的仁濟醫院，后幾經變更為縣施療所、縣衛生院，直至1949年新中國成立后，于當年11月正式組建了****縣人民醫院。1998年****撤縣設區，醫院更名為****區人民醫院。2009年，醫院整體搬遷到現址，同年正式掛牌成為**大學附屬醫院，成功組建盤龍城院區，形成“一院兩區”發展格局。

****區人民醫院現為全區唯一一家集醫療、科研、教學、預防、保健、康復、急救為一體的二級甲等大型綜合醫院，醫院占地面積147畝，建筑面積8萬平方米。現分設有57個臨床醫技科室，22個一級診療科目，編制床位800張。醫院年門診量36萬余人次，年出院量4萬余人次，年手術量1.2萬余例，2010年業務收入2.49億元。醫院服務范圍涵蓋全區并輻射到周邊紅安、大悟、新洲及武漢市區人群。

醫院現有衛生技術人員835人，聘用專業技術人員90余人；高級職稱有138人，中級職稱有305人；現有博士學歷2人，碩士學歷30人，本科學歷428人，研究生在讀80人。有30余人擔任市級以上專業學術委員會委員以上職務。

醫院固定資產總值達3.5億元，現擁有萬元以上醫療設備600余臺（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入診療設備、三維B超、全自動生化分析儀、數字減影機、鉬鈀乳腺機、高壓氧艙、血液透析儀、纖維鼻咽喉鏡、激光眼科治療機、腹腔鏡、經皮腎鏡等，最大限度地滿足了廣大患者診療需求。

醫院2008年被中國醫院協會授予“全國百姓放心示范醫院”稱號；2009年通過ISO9001國際質量管理體系認證；2010年榮獲“武漢五一勞動獎狀”；連續六年在全市二級醫院醫療質量綜合評比中排名第一；今年，醫院相繼被省廳和市局授予“全省醫政醫管工作先進單位”、“全市醫療質量管理優秀單位”，并被確定為省衛生廳重點聯系區（縣）醫院，被市委、市政府授予“市級文明單位”和“武漢市和諧企業”稱號。

二、活動開展情況

遵照國家衛生部、省市衛生廳局關于開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范圍內開啟了為期三年的抗菌藥物臨床應用專項整治工作。工作開展3月來，全院醫務人員藥品安全及安全用藥意識明顯提高，抗菌藥物臨床應用監管力度明顯加大，全院合理應用抗菌藥物的觀念深入人心，合理應用抗菌藥物逐漸成為醫務人員自覺行動，不合理應用現象明顯改善，抗菌藥物臨床應用整治活動初見成效，現將有關工作匯報如下：

（一）提高思想認識，加強組織領導

合理應用抗菌藥物既是保障患者得到最佳療效，減少耐藥菌株，降低醫院感染率，實現安全、有效、經濟合理用藥的基本要求，也是國家站在藥品安全高度，保障未來抗菌藥物安全有效，同時也是醫院打造漢口北部醫療服務中心，創建三級甲等醫院重要的基礎性工作，是開展“創先爭優”、“三好一滿意”、“醫療質量荊楚行”、“治庸問責”活動及落實醫藥衛生體制改革政策的基礎性工作。醫院領導充分認識抗菌藥物臨床應用專項整治工作的重要性、緊迫性和必要性，成立了以院長為組長、各副院長和相關職能部門負責人為成員的抗菌藥物臨床應用專項整治工作小組，制定抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案，明確抗菌藥物臨床應用控制目標，在全院范圍內開啟了為期三年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

（二）建立健全抗菌藥物合理應用控制體系

醫院調整充實了藥事管理專業委員會，成立了藥學治療委員會，明確了指導全院合理用藥的職能。建立了由三名專職人員組成的臨床藥學室，指導臨床科室科學合理用藥，藥劑科內建立了科內抗菌藥物臨床應用督導檢查專班，由主任任組長，具體負責全院抗菌藥物臨床應用的督促、指導、檢查和處理工作。修訂完善了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用實施細則》、《處方點評制度》、《抗菌藥物預警制度》、《醫院處方集》等系列管理制度和規定，院長作為全院抗菌藥物合理應用的第一責任人，對全院抗菌藥物應用情況負責。制定了抗菌藥物臨床合理應用責任狀，明確了全院以及各科室抗菌藥物控制目標，與全院各臨床科室主任簽訂責任書。各臨床科室主任作為本科室抗菌藥物合理應用的第一責任人，對醫院領導履行責任和承諾，對科內履行監管和落實責任，與科內全體醫務人員簽訂科內抗菌藥物合理應用責任狀，明確科室抗菌藥物臨床應用控制目標。各科室按醫院要求組建了科內抗菌藥物臨床應用管理小組，履行科內日常性監管職能。健全的組織體系和制度體系為扎實開展抗菌藥物臨床應用整治工作奠定了堅實的基礎。

（三）加強全體醫務人員藥學專業知識的培訓考核 今年醫院相應組織了《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物臨床應用實施細則》等法律法規、制度規章的學習和培訓工作。編制了《抗菌藥物臨床合理應用100問》掛在醫院內網上供醫務人員學習查閱，為內外科系列分別編制了合理用藥學習資料，在4月份和6月份分兩批三場次對全院醫務人員進行了合理用藥知識、抗菌藥物臨床應用知識進行考試，共396人次參加考試，對獲得前三名的科室和個人予以獎勵，對30多名不及格人員進行補考，通報批評和處罰。對少數復考不及格醫生限定處方權限。這些工作極大的提高了臨床醫務人員抗菌藥物合理應用意識和水平。

（四）開展抗菌藥物臨床應用情況自查，加強購進環節管理 醫院對全院現行應用的抗菌藥物品種、品規、類別進行了全面摸底自查，整治活動前有45個品種，61個品規，整治活動開展后，醫院將現行品種、品規通報給各臨床主任，征集各主任選擇意見，通過各臨床主任的投票篩選，最后由藥事委員會審核確定，對頭孢甲肟、帕珠沙星等12個效價比低、毒副作用較大或有超常規應用現象的抗菌藥物予以清理淘汰，目前保留抗菌藥物品種33個，每個品種未超過2個規格。另外，還對應用量較大的兩個品種、品規予以限量供應。衛生部重點管制的三代、四代頭孢類菌素、碳青霉烯類抗菌藥物等品種數均在要求范圍內。對全院重點科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸內科等）抗菌藥物應用前10名進行動態排序，并在內網上予以公布，對各科住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、Ⅰ類切口手術、預防性使用抗菌藥物比例、門診抗菌藥物處方比例等也進行調查、分析、評價，對應用量較大的科室和個人進行警示談話，對整改不及時的科室和個人予以通報批評和經濟處罰。

（五）加強抗菌藥物臨床應用技術支撐體系建設

醫院獨立設臵感染性疾病科，配備了11名感染專業醫生，隨時為各科感染性疾病病例進行會診、抗菌藥物應用指導。醫院為檢驗科微生物室購臵1臺進口全自動細菌鑒定儀（已進入招標采購階段），以加強微生物培養和鑒定工作。微生物專業人員為全院醫務人員進行了微生物標本送檢知識培訓，全院病原學送檢+藥敏試驗工作較去年顯著提高。7-8月份，抽檢200余份病歷，治療性應用抗菌藥物病原學送檢率達26.7%，接近目標要求。8月份抽檢院感病歷，院感病歷病原學送檢率達55.57%。醫院建立了細菌耐藥預警機制，檢驗科會同院感科、藥劑科半年發布一次本院細菌耐藥信息，指導臨床科室針對細菌耐藥情況和耐藥趨勢制定應對措施。

（六）認真落實抗菌藥物分級管理制度

醫院制定了《抗菌藥物分級管理制度》，建立了《抗菌藥物分類目錄》，開展了《抗菌藥物分級應用的學習培訓和考核》，所有醫生均通過了考試考核，給予相應的處方權限。6-9月，隨機抽查住院和現行病歷1075份，除7份病歷未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的應用原則外，其它處方醫囑均符合抗菌藥物分級管理和應用原則，對違背原則的7名醫師進行警示談話，責令整改。抗菌藥物分級管理與應用情況較整治活動前（11.3%的不合理比例）有明顯改善。

（七）加強處方、醫囑點評工作，嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度

院藥事委員會指導臨床藥學室及相關部門開展合理用藥培訓與教育，督促各科室合理用藥工作，對全院及各科室下達了明確的抗菌藥物控制目標，并與各科室主任簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，督促各科室合理用藥工作。相關人員定期與不定期檢查，普遍檢查與重點檢查相結合，抽查臨床科室處方、醫囑，每月對50余人共計2500余張處方或醫囑進行檢查，發現不規范或不合格醫囑與處方112張，占4.4%，其中明顯違背抗菌藥物應用原則74人次，對當事醫生進行警示談話、通報批評和經濟處罰，活動開展以來，累計處罰173人次，處罰金額50000余元。未開展整治活動的1-6月，住院患者抗菌藥物使用率為74.4%，開展整治活動后，抽查7-8月份病歷4000余份，統計住院患者抗菌藥物使用率為63.7%，呈明顯下降趨勢，并接近控制目標。Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物比例也由整治活動前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目標。預防性使用抗菌藥物的時機均在術前0.5-2小時內完成，應用時間多在24小時內，所應用品種均大多數符合衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則。抽查7-8月份，門診處方3200余張，使用抗菌藥物處方657張，使用率23.8%，逐步接近控制目標，統計7-8月份33個抗菌藥物品種的使用強度為80DDD，與控制目標尚有一定差距。定期統計全院及幾個重點科室抗菌藥物使用量，對使用前10名的抗菌藥物進行排名，評估抗菌藥物使用適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析，嚴厲控制了應用量較大的頭孢呋辛鈉、頭孢孟多酯。

（八）積極開展合理用藥知識宣傳教育

醫院在門診大廳、住院大廳、電梯井旁設臵電子顯示屏，建立科普宣傳欄，制作宣傳單，護士站設立健教處方取閱點，入院時進行健康教育，查房進行相關疾病宣教等，通過這一系列措施向廣大患者及其家屬宣傳抗菌藥物使用知識。藥劑科在門診藥房窗口設立了合理用藥咨詢臺，日常性的向廣大患者提供用藥咨詢服務。這些豐富多彩的宣傳形式，極大地提高了廣大人民群眾合理使用抗菌藥物的參與度與知曉度。

（九）加強藥品安全管理

（十）加大抗菌藥物合理應用監管力度 醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，組織專項活動辦公室、醫務科、藥劑科、門診辦公室、院感科等部門定期與不定期對抗菌藥物臨床應用情況進行監督檢查，各部門既有明確的職責分工，又通力合作，共同監管抗菌藥物合理應用工作。各部門均制定了科學、系統、具體的績效考核方案，將每月的檢查情況與各科室績效工作掛鉤，每月都有一部分科室和個人因抗菌藥物應用不合理現象扣罰績效工資，經過近三月的督導檢查，全院不合理應用抗菌藥物情況呈明顯下降趨勢。

（十一）正視問題，克服難點，堅持持續改進

長期以來，臨床醫生應用抗菌藥物的觀點和習慣存在著明顯的不規范和不合理之處，不合理應用抗菌藥物現象較為普遍，加之較多群眾在應用抗菌藥物方面存在著諸多誤區，片面認為抗菌藥物越高級越有效，致使住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術預防性使用抗生素率、抗菌藥物使用時間、使用強度以及聯合用藥等現象較為突出，短時間內要想這些問題得到根本扭轉，達到衛生部控制目標，還有一定難度。整治活動后，我院抗菌藥物應用方面的主要指標，如住院患者抗菌藥物應用率、Ⅰ類切口預防性使用抗生素率、抗菌藥物使用強度、高等級抗菌藥物用量等方面雖有較大幅度改善，并逐步接近控制目標，但我們意識到這些改善還很局限，基礎還很脆弱，成果還不顯著，離整治的目標和任務還有一定差距。院領導充分意識到抗菌藥物臨床應用整治工作的艱巨性、長期性和復雜性，決心遵照衛生部要求，用三年時間扎實推進抗菌藥物專項整治活動各項工作，嚴格落實各項管理制度，加大監管處罰力度，確保我院抗菌藥物臨床應用情況得到持續和根本改善，使我院抗菌藥物合理應用水平和監管水平達到一個新的高度，為更好地保證藥品安全和抗菌藥物應用安全、保障人民群眾生命健康作出新的更大的貢獻。