第一篇：2011年石泉縣醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案（范文模版）

2011年石泉縣醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項整治活動實施方案

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《2011年安康市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》的要求，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實新醫(yī)改工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以促進臨床抗菌藥物合理應(yīng)用為目標(biāo)，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展專項整治，規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，完善管理工作長效機制，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實現(xiàn)為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。

二、目標(biāo)任務(wù)

（一）總體目標(biāo)：通過“專項整治”活動，進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細菌耐藥。針對抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題，著力建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度與長效工作機制，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平。

（二）具體目標(biāo)：

1、建立健全我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的組織機構(gòu)、工作制度和監(jiān)督機制，實行“一把手”責(zé)任制，將抗菌藥物管理使用納入績效工資及綜合考核范圍。

2、建立完善的抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。加強院感辦、藥劑科、檢驗科生化室等科室的建設(shè)與管理，強化各臨床醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和藥師隊伍建設(shè)與專業(yè)培訓(xùn)，落實經(jīng)培訓(xùn)及考核合格方可授予相應(yīng)處方權(quán)或調(diào)劑資格的規(guī)定；強化對臨床科室抗菌藥合理使用的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。

3、加強抗菌藥物的采購管理，規(guī)范臨時采購程序。1我院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名○稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑控制在1-2種。

2三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口○服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。

3抗菌藥物采購品種、品規(guī)超過上述規(guī)定，須逐級申○報，經(jīng)省衛(wèi)生廳核準后方可采購。因特殊感染患者治療需要，超出我院抗菌藥物采購目錄的，可啟動臨時采購，但同一通 用名稱抗菌藥物品種啟動臨時采購不得超過5次。否則，納入我院采購目錄，但不得增加我院總的品種、規(guī)格數(shù)。

4抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍。住院○患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

5落實抗菌藥物處方點評和處罰制度。每1到2個月組○織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科（內(nèi)科）、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。

院方根據(jù)處方點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師在院內(nèi)公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報批評、處罰或誡勉談話。

6定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。利用信息○化手段分析我院抗菌藥物使用情況及趨勢，著力建立抗菌藥物動態(tài)預(yù)警監(jiān)測和超常規(guī)使用監(jiān)測機制。每1到2個月對使用金額列前10位的抗菌藥匯總分析，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其使用特 3 殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。對使用量異常增長的抗菌藥要及時分析、查明原因，必要時停止使用。

7加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。開展細○菌藥敏試驗和細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布相關(guān)信息；醫(yī)師根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

8認真執(zhí)行我院抗菌藥物分級分線管理制度，嚴肅查○處抗菌藥物不合理使用。

三、實施步驟

（一）動員部署（6月15日--7月15日）

成立“石泉縣醫(yī)2011年院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”領(lǐng)導(dǎo)小組，制定相應(yīng)的工作制度、工作職責(zé)、工作計劃，并及時開展工作。成員如下：

組 長：王潤東 石泉縣醫(yī)院院長 副組長：馬玉霞 石泉縣醫(yī)院副院長

李海衣 石泉縣醫(yī)院副院長 成 員：馬繼賢 院長助理，質(zhì)控科科長

陳國慶 院長助理，醫(yī)務(wù)科科長

陳 瑛 醫(yī)務(wù)科副科長

譚家琴 院感辦干事

何英忠 藥劑科副科長

辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科陳瑛同志負責(zé)日產(chǎn)工作。組織相關(guān)科室、人員召開動員大會，學(xué)習(xí)抗菌藥物合理使用（特別是衛(wèi)生部發(fā)布的《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》）相關(guān)政策與規(guī)定。

（二）自查自糾（7月15日--7月31日）1、7月15日至7月25日，由各臨床科室對照衛(wèi)生部發(fā)布的《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》相關(guān)標(biāo)準，結(jié)合本“活動方案”，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況科內(nèi)自查，發(fā)現(xiàn)、查找、分析本科室抗菌藥物臨床應(yīng)存在的問題、缺陷與不合理現(xiàn)象，及時整改，并寫出相應(yīng)的整改計劃上報院方。2、7月25日至7月31日，“院領(lǐng)導(dǎo)小組”組織人員開展抗菌藥物臨床應(yīng)用全院自查活動，對照相關(guān)要求與科內(nèi)自查整改計劃，進一步發(fā)現(xiàn)、查找、分析我院抗菌藥物臨床應(yīng)所存在的問題、缺陷與不合理現(xiàn)象，并制定行之有效的整改措施，限時整改。

3、按照市衛(wèi)生局的要求及時準確上報自查報告、工作開展情況匯報、抗菌藥物采購目錄、分級分線管理目錄與抗菌藥物基本情況調(diào)查數(shù)據(jù)等相關(guān)資料。

4、完成我院抗菌藥物品種的梳理，制定新的抗菌藥采購供應(yīng)目錄，必要時重新修訂分線分級管理相關(guān)規(guī)定。落實抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)和藥劑調(diào)劑權(quán)的培訓(xùn)、考核授予等工作。

（三）整改提高（8月1日——9月10日）

根據(jù)工作安排和目標(biāo)任務(wù)要求進行扎實整改，并對我院專項整治中發(fā)現(xiàn)的問題及違反有關(guān)規(guī)定造成的醫(yī)療質(zhì)量安全事件進行嚴肅處理與院內(nèi)通報。

（四）院內(nèi)大檢查（9月10日——9月30日）再次組織相關(guān)部門和人員在全院范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用自查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，力爭我院抗菌藥物臨床使用規(guī)范合理。

（五）接受上級單位與領(lǐng)導(dǎo)的督導(dǎo)檢查（7月1日—10月31日）

四、工作要求

1、提高認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。院領(lǐng)導(dǎo)小組與各科室負責(zé)人務(wù)必提高認識，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，全力投入專項治理工作。

2、落實工作責(zé)任。院長是專項整治活動的第一責(zé)任人，各分管院長是具體責(zé)任人，各科室主任是本科室直接責(zé)任人，并依次層層簽訂“責(zé)任狀”。

3、嚴格考核獎懲。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院將抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)考核、績效工資、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。通過獎優(yōu)罰劣，促使合理應(yīng)用抗菌藥物成為我院廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行動。

4、堅持持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。

第二篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案

樹仔衛(wèi)生院 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案

為認真貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】56號）和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，初級抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案的通知》（粵衛(wèi)辦【2011】29號）、茂名衛(wèi)生局關(guān)于《印發(fā)2011年茂名市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案的通知》（茂衛(wèi)【2011】124號）、電白縣衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)電白縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作方案的通知》（電衛(wèi)【2011】91號）和《2011年電白縣衛(wèi)生系統(tǒng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》（電衛(wèi)字[2011]135號）精神，結(jié)合我院抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，研究制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應(yīng)用為目標(biāo)，把抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，堅持標(biāo)本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，組織實施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、基本原則

我院開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動必須堅持以下原則：一是堅持突出重點、抓住關(guān)鍵。針對抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的突出問題，抓住采購、使用、監(jiān)測、考核獎懲等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取有針對性的整改和控制措施。二是堅持立足長遠、標(biāo)本兼治。加強醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的教育與培訓(xùn)，增強自覺性和規(guī)范性。三是堅持實事求是、科學(xué)合理。加強臨床科學(xué)應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結(jié)合，制定符合臨床實際、科學(xué)合理的診療方案。四是堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用考核評價、獎懲等一系列規(guī)章制度，用規(guī)范管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。五是堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動和醫(yī)院感染管理等工作有機結(jié)合起來，做到相互促進，全面提升醫(yī)院服務(wù)水平。

三、活動目標(biāo)

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，使我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平有較大提升，廣大醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應(yīng)用行為進一步規(guī)范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效機制逐步建立，并力爭實現(xiàn)以下目標(biāo)：

（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織和制度體系健全；（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系完善；（3）我院抗菌藥物品種控制35種以內(nèi)；

（4）我院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內(nèi)，處方組成類同的復(fù)方制劑控制在1—2種；

（5）我院三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規(guī)；

（6）我院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；

（7）我院I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

（8）我院力爭利用信息化手段監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用情況；（9）我院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

（10）我院開展細菌耐藥監(jiān)測工作；

（11）我院每月組織對不少于25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)生開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師分別不少于50份；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規(guī)范查處率100%；

（12）2011年年內(nèi)，我院抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例下降10個百分點以上。

四、重點任務(wù)

（一）廣泛開展宣傳教育活動

有計劃、有步驟的對廣大醫(yī)務(wù)人員開展科學(xué)合理使用抗菌藥物的教育與培訓(xùn)活動，培訓(xùn)的重點內(nèi)容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預(yù)防、相關(guān)制度規(guī)范、相關(guān)法律責(zé)任等。同時配合政府宣傳部門做好相關(guān)宣傳工作，引導(dǎo)廣大患者加深對科學(xué)使用抗菌藥物知識的認識，配合醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調(diào)查

組織開展本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用情況專題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率及時間等。通過基本情況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本單位在抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（三）建立健全技術(shù)支撐體系

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，完善感染性疾病科設(shè)置和感染專業(yè)醫(yī)師配備；加強檢驗科臨床微生物室建設(shè)發(fā)展，配齊微生物專業(yè)技術(shù)人員；加強藥學(xué)部門建設(shè)，重視臨床藥師隊伍建設(shè)。充分發(fā)揮這三類科室和專業(yè)人員在本單位抗菌藥物應(yīng)用管理中的作用，為一線醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。要結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求，與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理相結(jié)合，力爭開發(fā)應(yīng)用包括抗菌藥物在內(nèi)的臨床用藥監(jiān)測信息子系統(tǒng)，包括用藥權(quán)限設(shè)定和用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測、統(tǒng)計和不良反應(yīng)報告、毒副作用預(yù)警等功能，努力實現(xiàn)抗菌藥物等藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的自動化、信息化。嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)規(guī)范化管理，經(jīng)過培訓(xùn)考核合格后，授予其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

（四）認真落實分級管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳相關(guān)文件規(guī)定，研究制定我院抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。各級醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，根據(jù)相關(guān)規(guī)定授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生廳規(guī)范等相關(guān)文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應(yīng)用程序，并能嚴格執(zhí)行。嚴禁超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對本單位抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎(chǔ)上，對照上述具體目標(biāo)要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規(guī)促銷或有違規(guī)促銷傾向的抗菌藥物品種；按本實施方案具體目標(biāo)的規(guī)定，嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量；將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）向縣衛(wèi)生局備案。建立超目錄抗菌藥物核準制度。如確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過本實施方案規(guī)定的，須填報“廣東省醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物超規(guī)格采購審批表”，并詳細說明理由，經(jīng)縣衛(wèi)生局審核報省級衛(wèi)生廳批準后方可采購。

建立臨時采購程序。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)我院藥事管理委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用，并由醫(yī)務(wù)部門指定專人跟蹤監(jiān)督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內(nèi)不得超過5次，如果超過5次，醫(yī)院將組織討論是否列入我院抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

建立臨床藥物采購超常預(yù)警機制。建立以抗菌藥物為主的藥品臨床應(yīng)用情況定期分析制度，對處于臨床用量前十位的藥品，要逐一分析原因，并有重點地開展相應(yīng)處方、病歷醫(yī)囑點評。發(fā)現(xiàn)有違規(guī)使用抗菌藥物的除對當(dāng)事人進行嚴肅處理外，還要對超常采購、使用的藥品實行有效干預(yù)，包括限量采購、限制使用、暫停使用，直至清退出目錄。

（六）強化監(jiān)測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測、檢測與評估制度是臨床科學(xué)合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫(yī)院將定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。今年內(nèi)，我院力爭運用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。通過監(jiān)測結(jié)果，及時分析本單位及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發(fā)現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名連續(xù)三月居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。

加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。以接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%為目標(biāo)，根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。按照相關(guān)規(guī)定向縣抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向縣細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

（七）落實處方醫(yī)囑點評制度

醫(yī)院組織感染、藥學(xué)、臨床等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫(yī)囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方，實際處方、醫(yī)囑低于50份，應(yīng)全部點評。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。一個內(nèi)，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（八）嚴肅查處不規(guī)范的行為

我院對存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，將視情形依法依規(guī)予以警告并限制級別使用抗菌藥物、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用等處理；對存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科室主任行政職務(wù)，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員作出相應(yīng)處理。

五、方法步驟

（一）動員部署

研究制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案，成立相應(yīng)組織，召開動員部署會議。健全組織機構(gòu)，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。（7月中旬完成）

（二）自查自糾

醫(yī)院根據(jù)縣衛(wèi)生局統(tǒng)一部署，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題。按照“發(fā)現(xiàn)問題、對照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購、臨床應(yīng)用等各個環(huán)節(jié)存在的問題。突出加強抗菌藥物臨床合理使用的內(nèi)部管理制度和規(guī)范建設(shè)，并將自查自糾活動貫穿專項整治活動的始終。（7月底起）

（三）全面實施

醫(yī)院根據(jù)工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織制度體系，結(jié)合我院實際，創(chuàng)造性開展工作，全面貫徹落實衛(wèi)生廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標(biāo)和指標(biāo)要求。（7月底起）

（四）總結(jié)評估

醫(yī)院按照有關(guān)要求，認真組織自查自糾、整治實施工作，在規(guī)定時間內(nèi)上報自查自糾報告。及時總結(jié)評估專項整治活動的成效，并建立專項整治活動工作臺帳。

六、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，意義重大。提高思想認識，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，大力推進活動深入開展。成立我院由醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)、護理、院感、科教等相關(guān)部門和科室參與的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)活動的組織實施；領(lǐng)導(dǎo)小組在醫(yī)務(wù)科，負責(zé)活動的日常工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進本單位活動的開展；成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動專家指導(dǎo)組，負責(zé)活動的技術(shù)指導(dǎo)工作。

（二）落實工作責(zé)任

明確院長是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的第一責(zé)任人，分管院長是具體責(zé)任人，以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。醫(yī)務(wù)部門是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的職能機構(gòu)，要切實承擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任。臨床科室負責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的直接責(zé)任人。通過層層落實責(zé)任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。院長與臨床科室負責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。建立聯(lián)絡(luò)員工作機制，明確肖松文為活動聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)溝通協(xié)調(diào)工作，上報專項整治活動的報表、工作進展和總結(jié)材料。

（三）嚴格考核獎懲

醫(yī)院把抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為科室負責(zé)人、臨床醫(yī)師綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)，作為醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容。堅持原則，敢動真格，獎優(yōu)罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應(yīng)用成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。

（四）堅持持續(xù)改進

加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫(yī)療費用，保障醫(yī)療安全是一項長期而艱巨的工作任務(wù)，不可能一蹴而就。我院將堅持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，本著促進醫(yī)院全面、健康、可持續(xù)發(fā)展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機制，不斷創(chuàng)新工作方法，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進我院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

電白縣樹仔衛(wèi)生院

第三篇：醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作匯報

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作匯報

一、醫(yī)院基本情況

****區(qū)人民醫(yī)院的前身最早可追溯至清光緒28年（公元1902年）英國傳教士創(chuàng)建的仁濟醫(yī)院，后幾經(jīng)變更為縣施療所、縣衛(wèi)生院，直至1949年新中國成立后，于當(dāng)年11月正式組建了****縣人民醫(yī)院。1998年****撤縣設(shè)區(qū)，醫(yī)院更名為****區(qū)人民醫(yī)院。2009年，醫(yī)院整體搬遷到現(xiàn)址，同年正式掛牌成為**大學(xué)附屬醫(yī)院，成功組建盤龍城院區(qū)，形成“一院兩區(qū)”發(fā)展格局。

****區(qū)人民醫(yī)院現(xiàn)為全區(qū)唯一一家集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)、急救為一體的二級甲等大型綜合醫(yī)院，醫(yī)院占地面積147畝，建筑面積8萬平方米。現(xiàn)分設(shè)有57個臨床醫(yī)技科室，22個一級診療科目，編制床位800張。醫(yī)院年門診量36萬余人次，年出院量4萬余人次，年手術(shù)量1.2萬余例，2010年業(yè)務(wù)收入2.49億元。醫(yī)院服務(wù)范圍涵蓋全區(qū)并輻射到周邊紅安、大悟、新洲及武漢市區(qū)人群。

醫(yī)院現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員835人，聘用專業(yè)技術(shù)人員90余人；高級職稱有138人，中級職稱有305人；現(xiàn)有博士學(xué)歷2人，碩士學(xué)歷30人，本科學(xué)歷428人，研究生在讀80人。有30余人擔(dān)任市級以上專業(yè)學(xué)術(shù)委員會委員以上職務(wù)。

醫(yī)院固定資產(chǎn)總值達3.5億元，現(xiàn)擁有萬元以上醫(yī)療設(shè)備600余臺（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入診療設(shè)備、三維B超、全自動生化分析儀、數(shù)字減影機、鉬鈀乳腺機、高壓氧艙、血液透析儀、纖維鼻咽喉鏡、激光眼科治療機、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡等，最大限度地滿足了廣大患者診療需求。

醫(yī)院2008年被中國醫(yī)院協(xié)會授予“全國百姓放心示范醫(yī)院”稱號；2009年通過ISO9001國際質(zhì)量管理體系認證；2010年榮獲“武漢五一勞動獎狀”；連續(xù)六年在全市二級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評比中排名第一；今年，醫(yī)院相繼被省廳和市局授予“全省醫(yī)政醫(yī)管工作先進單位”、“全市醫(yī)療質(zhì)量管理優(yōu)秀單位”，并被確定為省衛(wèi)生廳重點聯(lián)系區(qū)（縣）醫(yī)院，被市委、市政府授予“市級文明單位”和“武漢市和諧企業(yè)”稱號。

二、活動開展情況

遵照國家衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生廳局關(guān)于開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范圍內(nèi)開啟了為期三年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作。工作開展3月來，全院醫(yī)務(wù)人員藥品安全及安全用藥意識明顯提高，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管力度明顯加大，全院合理應(yīng)用抗菌藥物的觀念深入人心，合理應(yīng)用抗菌藥物逐漸成為醫(yī)務(wù)人員自覺行動，不合理應(yīng)用現(xiàn)象明顯改善，抗菌藥物臨床應(yīng)用整治活動初見成效，現(xiàn)將有關(guān)工作匯報如下：

（一）提高思想認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)

合理應(yīng)用抗菌藥物既是保障患者得到最佳療效，減少耐藥菌株，降低醫(yī)院感染率，實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟合理用藥的基本要求，也是國家站在藥品安全高度，保障未來抗菌藥物安全有效，同時也是醫(yī)院打造漢口北部醫(yī)療服務(wù)中心，創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院重要的基礎(chǔ)性工作，是開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”、“治庸問責(zé)”活動及落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的基礎(chǔ)性工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分認識抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作的重要性、緊迫性和必要性，成立了以院長為組長、各副院長和相關(guān)職能部門負責(zé)人為成員的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作小組，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用控制目標(biāo)，在全院范圍內(nèi)開啟了為期三年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。

（二）建立健全抗菌藥物合理應(yīng)用控制體系

醫(yī)院調(diào)整充實了藥事管理專業(yè)委員會，成立了藥學(xué)治療委員會，明確了指導(dǎo)全院合理用藥的職能。建立了由三名專職人員組成的臨床藥學(xué)室，指導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理用藥，藥劑科內(nèi)建立了科內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查專班，由主任任組長，具體負責(zé)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的督促、指導(dǎo)、檢查和處理工作。修訂完善了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》、《處方點評制度》、《抗菌藥物預(yù)警制度》、《醫(yī)院處方集》等系列管理制度和規(guī)定，院長作為全院抗菌藥物合理應(yīng)用的第一責(zé)任人，對全院抗菌藥物應(yīng)用情況負責(zé)。制定了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確了全院以及各科室抗菌藥物控制目標(biāo)，與全院各臨床科室主任簽訂責(zé)任書。各臨床科室主任作為本科室抗菌藥物合理應(yīng)用的第一責(zé)任人，對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)履行責(zé)任和承諾，對科內(nèi)履行監(jiān)管和落實責(zé)任，與科內(nèi)全體醫(yī)務(wù)人員簽訂科內(nèi)抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確科室抗菌藥物臨床應(yīng)用控制目標(biāo)。各科室按醫(yī)院要求組建了科內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，履行科內(nèi)日常性監(jiān)管職能。健全的組織體系和制度體系為扎實開展抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作奠定了堅實的基礎(chǔ)。

（三）加強全體醫(yī)務(wù)人員藥學(xué)專業(yè)知識的培訓(xùn)考核 今年醫(yī)院相應(yīng)組織了《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》等法律法規(guī)、制度規(guī)章的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作。編制了《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用100問》掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上供醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)查閱，為內(nèi)外科系列分別編制了合理用藥學(xué)習(xí)資料，在4月份和6月份分兩批三場次對全院醫(yī)務(wù)人員進行了合理用藥知識、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識進行考試，共396人次參加考試，對獲得前三名的科室和個人予以獎勵，對30多名不及格人員進行補考，通報批評和處罰。對少數(shù)復(fù)考不及格醫(yī)生限定處方權(quán)限。這些工作極大的提高了臨床醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用意識和水平。

（四）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用情況自查，加強購進環(huán)節(jié)管理 醫(yī)院對全院現(xiàn)行應(yīng)用的抗菌藥物品種、品規(guī)、類別進行了全面摸底自查，整治活動前有45個品種，61個品規(guī)，整治活動開展后，醫(yī)院將現(xiàn)行品種、品規(guī)通報給各臨床主任，征集各主任選擇意見，通過各臨床主任的投票篩選，最后由藥事委員會審核確定，對頭孢甲肟、帕珠沙星等12個效價比低、毒副作用較大或有超常規(guī)應(yīng)用現(xiàn)象的抗菌藥物予以清理淘汰，目前保留抗菌藥物品種33個，每個品種未超過2個規(guī)格。另外，還對應(yīng)用量較大的兩個品種、品規(guī)予以限量供應(yīng)。衛(wèi)生部重點管制的三代、四代頭孢類菌素、碳青霉烯類抗菌藥物等品種數(shù)均在要求范圍內(nèi)。對全院重點科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸內(nèi)科等）抗菌藥物應(yīng)用前10名進行動態(tài)排序，并在內(nèi)網(wǎng)上予以公布，對各科住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、Ⅰ類切口手術(shù)、預(yù)防性使用抗菌藥物比例、門診抗菌藥物處方比例等也進行調(diào)查、分析、評價，對應(yīng)用量較大的科室和個人進行警示談話，對整改不及時的科室和個人予以通報批評和經(jīng)濟處罰。

（五）加強抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系建設(shè)

醫(yī)院獨立設(shè)臵感染性疾病科，配備了11名感染專業(yè)醫(yī)生，隨時為各科感染性疾病病例進行會診、抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)。醫(yī)院為檢驗科微生物室購臵1臺進口全自動細菌鑒定儀（已進入招標(biāo)采購階段），以加強微生物培養(yǎng)和鑒定工作。微生物專業(yè)人員為全院醫(yī)務(wù)人員進行了微生物標(biāo)本送檢知識培訓(xùn)，全院病原學(xué)送檢+藥敏試驗工作較去年顯著提高。7-8月份，抽檢200余份病歷，治療性應(yīng)用抗菌藥物病原學(xué)送檢率達26.7%，接近目標(biāo)要求。8月份抽檢院感病歷，院感病歷病原學(xué)送檢率達55.57%。醫(yī)院建立了細菌耐藥預(yù)警機制，檢驗科會同院感科、藥劑科半年發(fā)布一次本院細菌耐藥信息，指導(dǎo)臨床科室針對細菌耐藥情況和耐藥趨勢制定應(yīng)對措施。

（六）認真落實抗菌藥物分級管理制度

醫(yī)院制定了《抗菌藥物分級管理制度》，建立了《抗菌藥物分類目錄》，開展了《抗菌藥物分級應(yīng)用的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核》，所有醫(yī)生均通過了考試考核，給予相應(yīng)的處方權(quán)限。6-9月，隨機抽查住院和現(xiàn)行病歷1075份，除7份病歷未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的應(yīng)用原則外，其它處方醫(yī)囑均符合抗菌藥物分級管理和應(yīng)用原則，對違背原則的7名醫(yī)師進行警示談話，責(zé)令整改。抗菌藥物分級管理與應(yīng)用情況較整治活動前（11.3%的不合理比例）有明顯改善。

（七）加強處方、醫(yī)囑點評工作，嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度

院藥事委員會指導(dǎo)臨床藥學(xué)室及相關(guān)部門開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督促各科室合理用藥工作，對全院及各科室下達了明確的抗菌藥物控制目標(biāo)，并與各科室主任簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，督促各科室合理用藥工作。相關(guān)人員定期與不定期檢查，普遍檢查與重點檢查相結(jié)合，抽查臨床科室處方、醫(yī)囑，每月對50余人共計2500余張?zhí)幏交蜥t(yī)囑進行檢查，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范或不合格醫(yī)囑與處方112張，占4.4%，其中明顯違背抗菌藥物應(yīng)用原則74人次，對當(dāng)事醫(yī)生進行警示談話、通報批評和經(jīng)濟處罰，活動開展以來，累計處罰173人次，處罰金額50000余元。未開展整治活動的1-6月，住院患者抗菌藥物使用率為74.4%，開展整治活動后，抽查7-8月份病歷4000余份，統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用率為63.7%，呈明顯下降趨勢，并接近控制目標(biāo)。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例也由整治活動前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目標(biāo)。預(yù)防性使用抗菌藥物的時機均在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)完成，應(yīng)用時間多在24小時內(nèi)，所應(yīng)用品種均大多數(shù)符合衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。抽查7-8月份，門診處方3200余張，使用抗菌藥物處方657張，使用率23.8%，逐步接近控制目標(biāo)，統(tǒng)計7-8月份33個抗菌藥物品種的使用強度為80DDD，與控制目標(biāo)尚有一定差距。定期統(tǒng)計全院及幾個重點科室抗菌藥物使用量，對使用前10名的抗菌藥物進行排名，評估抗菌藥物使用適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析，嚴厲控制了應(yīng)用量較大的頭孢呋辛鈉、頭孢孟多酯。

（八）積極開展合理用藥知識宣傳教育

醫(yī)院在門診大廳、住院大廳、電梯井旁設(shè)臵電子顯示屏，建立科普宣傳欄，制作宣傳單，護士站設(shè)立健教處方取閱點，入院時進行健康教育，查房進行相關(guān)疾病宣教等，通過這一系列措施向廣大患者及其家屬宣傳抗菌藥物使用知識。藥劑科在門診藥房窗口設(shè)立了合理用藥咨詢臺，日常性的向廣大患者提供用藥咨詢服務(wù)。這些豐富多彩的宣傳形式，極大地提高了廣大人民群眾合理使用抗菌藥物的參與度與知曉度。

（九）加強藥品安全管理

（十）加大抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管力度 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，組織專項活動辦公室、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診辦公室、院感科等部門定期與不定期對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)督檢查，各部門既有明確的職責(zé)分工，又通力合作，共同監(jiān)管抗菌藥物合理應(yīng)用工作。各部門均制定了科學(xué)、系統(tǒng)、具體的績效考核方案，將每月的檢查情況與各科室績效工作掛鉤，每月都有一部分科室和個人因抗菌藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象扣罰績效工資，經(jīng)過近三月的督導(dǎo)檢查，全院不合理應(yīng)用抗菌藥物情況呈明顯下降趨勢。

（十一）正視問題，克服難點，堅持持續(xù)改進

長期以來，臨床醫(yī)生應(yīng)用抗菌藥物的觀點和習(xí)慣存在著明顯的不規(guī)范和不合理之處，不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象較為普遍，加之較多群眾在應(yīng)用抗菌藥物方面存在著諸多誤區(qū)，片面認為抗菌藥物越高級越有效，致使住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗生素率、抗菌藥物使用時間、使用強度以及聯(lián)合用藥等現(xiàn)象較為突出，短時間內(nèi)要想這些問題得到根本扭轉(zhuǎn)，達到衛(wèi)生部控制目標(biāo)，還有一定難度。整治活動后，我院抗菌藥物應(yīng)用方面的主要指標(biāo)，如住院患者抗菌藥物應(yīng)用率、Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗生素率、抗菌藥物使用強度、高等級抗菌藥物用量等方面雖有較大幅度改善，并逐步接近控制目標(biāo)，但我們意識到這些改善還很局限，基礎(chǔ)還很脆弱，成果還不顯著，離整治的目標(biāo)和任務(wù)還有一定差距。院領(lǐng)導(dǎo)充分意識到抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作的艱巨性、長期性和復(fù)雜性，決心遵照衛(wèi)生部要求，用三年時間扎實推進抗菌藥物專項整治活動各項工作，嚴格落實各項管理制度，加大監(jiān)管處罰力度，確保我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況得到持續(xù)和根本改善，使我院抗菌藥物合理應(yīng)用水平和監(jiān)管水平達到一個新的高度，為更好地保證藥品安全和抗菌藥物應(yīng)用安全、保障人民群眾生命健康作出新的更大的貢獻。

第四篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案

****辦事處衛(wèi)生院2012年 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治

活動方案

根據(jù)《2012年***區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項應(yīng)用專項整治活動實施方案的通知》（***〔2012〕122號）文件精神，為加強抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理應(yīng)用，確保人民群眾用藥安全，規(guī)范醫(yī)療行為，結(jié)合我院實際情況，特制定以下實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，確保人民群眾生命健康權(quán)益和用藥安全。

二、主要目標(biāo)

通過開展此項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細菌耐藥，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立由院長任組長、支部書記任副組長，各相關(guān)科室負責(zé)人為成員的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”領(lǐng)導(dǎo)小組。明確有關(guān)職能科室的具體職責(zé)任務(wù)。將整治活動列入考核重要內(nèi)容，以“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”的深入開展，帶動我院各項工作上臺階。

（一）成立抗菌藥物應(yīng)用專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長：* * *（衛(wèi)生院院長）

副組長：* * *（衛(wèi)生院支部書記）

* * *（衛(wèi)生院副院長）

成 員：* *（婦幼專干）* *（防疫專干）* * *（巡回醫(yī)療組組長）* * *（門診醫(yī)生）* * *（藥房負責(zé)人）* * *（檢驗室負責(zé)人）* * *（辦公室負責(zé)人）

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由***同志任辦公室主任，*** *** ***為成員，負責(zé)具體辦公。

（二）職責(zé)。院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作日程。層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制，組織開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)和專項督導(dǎo)檢查，向上級主管部門上報專項整治、督導(dǎo)檢查及整改落實情況。

四、專項整治工作內(nèi)容

（一）開展抗菌藥物應(yīng)用基本情況調(diào)查。

對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。使用量排名前5名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、門診抗菌藥物處方比例等情況。

（二）加強抗菌藥物購用管理

對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量。

（三）將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍

全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。

（四）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估

加強合理用藥監(jiān)測工作，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用等情況，及時采取有效干預(yù)措施。

（五）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

對臨床醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識和專業(yè)技術(shù)水平。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度。

領(lǐng)導(dǎo)小組對抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實施專項點評，點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

（七）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動

通過多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。

五、整治工作步驟

（一）動員部署階段。宣傳動員，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案。

（二）組織實施階段

1、自查自糾階段。要求各臨床科室按照《2011年萬山特區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》要求，對本院抗菌藥物使用情況進行自查自糾。

2、專項檢查階段。領(lǐng)導(dǎo)小組對全院各臨床科室進行全方位督查，并對督查中不達標(biāo)的科室按有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。

3、總結(jié)交流階段。專項整治結(jié)束后，進行全院總結(jié)交流，針對存在問題持續(xù)改進，迎接衛(wèi)生局專項整治檢查。

***街道辦事處衛(wèi)生院 2012年4月23日

第五篇：2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案

2011年醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動

實施方案

為切實抓好2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，促進我院抗菌藥物合理使用，確保人民群眾安全用藥，根據(jù)省、市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案要求，結(jié)合本院實際，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應(yīng)用為目標(biāo)，把抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，堅持標(biāo)本兼治，以強意識、建機制、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，統(tǒng)一組織實施，在中心和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動目標(biāo)

2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動力求達到以下目標(biāo)：

1．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織和制度體系健全，廣泛鼓勵使用中醫(yī)中藥；

2.抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系完善；

3.抗菌藥物品種控制在國家和省基本藥品目錄內(nèi)； 4.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內(nèi)，處方組成類同的復(fù)方制劑控制在1—2種； 5．門診僅限于非限制使用藥物，住院病人根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要使用限制性抗菌素治療時，有藥敏結(jié)果證實，若無，須由高級職稱醫(yī)師或科室主任簽名。

6．抗菌藥物聯(lián)合用藥僅限于兩種藥物聯(lián)合。（三種及三種以上藥物聯(lián)合僅適合用于個別情況，如：結(jié)核病的治療）注：其中不包括抗病毒藥物。抗菌藥物注射劑兩聯(lián)聯(lián)用時，處方中只開具單次用藥的可再同時開具口服藥物，并應(yīng)向患者或其家屬交待清楚，自使用注射劑后的第二天開始服用口服藥物；處方中同時開具兩次或兩次以上連續(xù)用藥時，不再同時開具口服藥物。

7．門診處方抗菌藥物以單用為主，注射劑原則上不超過3天用量，口服藥不超過七天用量（特殊病種、特殊包裝除外）。

8.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；

9.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

三、重點任務(wù)

（一）廣泛開展宣傳教育活動

開展科學(xué)合理使用抗菌藥物的教育與培訓(xùn)活動，培訓(xùn)的重點內(nèi)容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預(yù)防、相關(guān)制度規(guī)范、相關(guān)法律責(zé)任等。同時，要采取有效措施和多種途徑，加大對社會面的宣傳力度，引導(dǎo)廣大患者加深對科學(xué)使用抗菌藥物知識的認識，配合醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調(diào)查

立即組織開展本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用情況專題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括本單位2010年7月1日至2011年6月30日期間抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率及時間等。

（三）建立健全技術(shù)支撐體系

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院完善抗菌藥物管理委員會和抗菌藥物技術(shù)指導(dǎo)小組；加強藥學(xué)部門建設(shè)，重視臨床藥師隊伍建設(shè)。

（四）認真落實分級管理制度

研究制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。各級醫(yī)師經(jīng)過本單位或衛(wèi)生行政部門抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，由本單位根據(jù)相關(guān)規(guī)定授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應(yīng)用程序，并能嚴格執(zhí)行。嚴禁超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對本單位抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎(chǔ)上，對照上述具體目標(biāo)要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規(guī)促銷或有違規(guī)促銷傾向的抗菌藥物品種；嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量；并將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）向市衛(wèi)生局備案。

建立超目錄抗菌藥物核準制度。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過本實施方案規(guī)定的，應(yīng)詳細說明理由，向市衛(wèi)生局提出申請并核準后方可采購。

（六）強化監(jiān)測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測、檢測與評估制度。醫(yī)院定期（按周、按月、按季、按半年、按）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。通過監(jiān)測結(jié)果，及時分析本單位及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發(fā)現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。

（七）落實處方醫(yī)囑點評制度

醫(yī)療管理和藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫(yī)囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方，實際處方、醫(yī)囑低于50份，應(yīng)全部點評。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。臨床醫(yī)生違反規(guī)定使用抗菌素者扣50元/每張?zhí)幏剑巹┛瓢殃P(guān)不嚴者20元/張?zhí)幏健?nèi)，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（八）嚴肅查處不規(guī)范的行為

按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》和《紹興市醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科主任行政職務(wù)，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員作出相應(yīng)處理。

四、方法步驟

（一）動員部署(2011年7月)制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案，成立相應(yīng)組織，召開動員部署會議。

（二）組織實施（2011年7月-11月上旬）

根據(jù)工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織制度體系，結(jié)合本單位實際，創(chuàng)造性開展工作，全面貫徹落實衛(wèi)生廳和市局活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標(biāo)和指標(biāo)要求。

1.自查自糾

認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，對照上級要求，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設(shè)，及時加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。

2.督導(dǎo)檢查

每月結(jié)合績效考核重點督查抗菌素臨床使用情況。3.查處整改

按照相關(guān)規(guī)定，對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，對問題嚴重或違反有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的人員進行嚴肅查處，并予通報。

（三）總結(jié)評估（2011年11月）

五、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，是醫(yī)改工作的重要內(nèi)容之一，意義重大。全院職工要提高思想認識，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，大力推進活動深入開展。醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)活動的組織實施；領(lǐng)導(dǎo)小組在醫(yī)教科設(shè)辦公室，負責(zé)活動的日常工作。

（二）落實工作責(zé)任

臨床科室負責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的直接責(zé)任人。要通過層層落實責(zé)任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。

（三）嚴格考核獎懲

醫(yī)院把抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為科室負責(zé)人、臨床醫(yī)師綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)，作為醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容。

（四）堅持持續(xù)改進

加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫(yī)療費用，保障醫(yī)療安全是一項長期而艱巨的工作任務(wù)，不可能一蹴而就。全院職工要堅持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，本著促進醫(yī)療事業(yè)全面、健康、可持續(xù)發(fā)展的理念，不斷完善工作機制，不斷創(chuàng)新工作方法，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二0一一年七月二十六日