第一篇：成都市東區醫院2015年度抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

成都市東區醫院

2015年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為進一步鞏固前四年抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌多重耐藥菌株產生，保證醫療質量和醫療安全，按照2013年全國《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的指導精神，制定本院2015年度實施方案。

一、活動目標

通過持續開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固前四年抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。

二、活動主題

降低全院抗菌藥物使用率，規范圍手術期患者抗菌藥物使用的品種選擇和時間。

三、組織管理

為加強對此項工作的領導，成立院抗菌藥物合理使用專項整治領導小組，其組成人員與職責如下：

（一）領導小組：

組 長：王遠遠(院 長)副組長：李 進（藥劑科長）成 員：任勝勇(醫務科長)辜曉嵐(院感辦主任)唐 翠(護理部主任)魯奇志(門診部主任)羅善杰(急診科主任)白炬焱(內一病區主任)吳服群(內二病區主任)李國久(外科病區主任)馬素芬(婦科主任)朱小華(口腔科主任)馮春陽(五官科主任)何麗萍（檢驗科主任）

夏忠誠（后勤科主任）

陳志琴（臨床藥師）白 雪(醫務科干事)

（二）工作職責：

1、研究制定并批準發布本院年度抗菌藥物臨床應用專項整治實施方案。

2、及時傳達上級衛生主管部門有關抗菌藥物臨床合理使用的法規、政策，對全體員工重點是臨床醫師進行培訓、考試考核，并制定本院的具體貫徹執行意見。

3、對本院制定的年度實施方案的執行情況進行階段性檢查、分析評估和小結，并對下階段工作（持續改進）作出部署。

4、對臨床科室和醫師個人抗菌藥物合理使用制定目標管理責任制度，并納入科室與個人工作質量、業績與處方授權再授權評定的內容進行考核。

5、對全院抗菌藥物專項整治活動每年進行一次自查評估，針對存在問題制定切實可行的持續整改措施和方案，形成長效管控機制。

四、活動目標

以國家衛計委《2013年關于開展抗菌藥物專項整治活動方案》為標準，結合本院2014年抗菌藥物臨床應用專項整治活動的成果及存在問題，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，尤其是規范清潔手術預防使用抗菌藥物的品種選擇與時間，有效遏制細菌多重耐藥菌株產生；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。

五、活動內容

（一）加強監管，層層落實

1、年初與科室簽訂《2015年抗菌藥物臨床應用責任書》，平時加強監管，年底列入目標管理嚴格考核,與獎金掛鉤。

2、把抗菌藥物臨床合理應用作為院長、科室主任，醫務人員醫德醫風工作質量與業績考核內容,與列為科室管理、醫師個人處方權授予和再授權考評的重要條件。

3、院長、科主任是抗菌藥物臨床應用院、科兩級管理的第一責任人，院長與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任書。醫院要將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容，統籌安排，統一思想，提高認識，加強領導，層層落實責任制，健全抗菌藥物臨床應用管理制度和監督機制。

（二）對照標準,嚴查嚴控

按照省、市衛生局《2013年四川省抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表》、《抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查方法》,藥劑科要認真總結在2014年抗菌藥物專項整治過程中存在的問題，逐一排查,查明原因,繼續整改,加大考核力度,堅持點評，使抗菌藥物臨床應用主要指標控制在指標范圍之內.（三）強化落實，分級管理

院藥事管理委員會應按照四川省《抗菌藥物臨床應用分級目錄》結合本院實際情況，繼續健全抗菌藥物臨床應用分級管理制度與考評方案，組織開展臨床醫師和藥師對抗菌藥物臨床應用培訓考核，特別對新入職臨床醫師和藥師的培訓考核,授予合格者相應級別抗菌藥物的處方權、調劑權。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，明確非限制使用、限制用和特殊使用抗菌藥物臨床應用權限和程序。

（四）合理用藥，保證安全

1、如確因臨床工作需求，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，由科室詳細說明理由后申報,經藥劑科及醫院藥事委員會審批后,報經錦區衛生局審核同意，由省衛生廳核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

2、因特殊感染患者治療需求，需使用采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，應列入抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

3、進一步落實處方點評制度，臨床藥師制度、抗菌藥物分級使用管理制度，抗菌藥物處方動態監測和超常預警、干預制度。各科室要嚴格控制抗菌藥物占藥品用量的比例，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；住院患者I類切口手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，時間不超過24小時。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術等原則上不預防使用抗菌藥物。

4、積極開展臨床藥師工作，充分發揮臨床藥師對臨床醫師合理用藥的指導作用，促進全院合理用藥和用藥安全。

（五）定期點評，獎懲分明

醫務科、藥劑科、院感辦要按照醫院今年工作要求,定期開展對抗菌藥物臨床應用監測，每月進行抗菌藥處方點評，抽查25％具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，重點抽查外科、呼吸內科、危重病人以及Ⅰ類切口手術。對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。對用藥不合理的科室，醫院對科室負責人實行問責制。對用藥不合理的醫生，醫院要通過警告談話、不良醫療行為記分、限期改正、限定處方權、取消處方權等方法及時干預。對嚴重違規使用藥品的醫生醫院要進行處方權否決制，對在抗菌藥物應用中表現突出、成績優異者給予表彰、獎勵。

（六）送檢菌樣，科學用藥

臨床醫生要提高對接受抗菌藥物治療住院患者徽生物檢驗樣本送檢，其送檢率分別為：使用非限制級抗菌藥物不得低于30%；使用限制級抗菌藥物不得低于50%；使用特殊級抗菌藥物不得低于80%；嚴格根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。院感科 每月定期開展細菌耐藥監測工作，發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施，同時按照有關要求上報錦江區衛生局相關信息。

（七）針對問題，重點整治

根據2014年專項整治仍然存在的問題，今年整治的重點和目標一是切實降低全院抗菌藥物總使用率，使各類指標控制在國家衛計委2013年發布方案確定的指標內；二是有效規范清潔手術切口圍手術期抗菌藥物使用的品種選擇和時間，嚴格管控手術治療過程的感染，摒棄逢手術必用抗菌藥物的陳舊觀念，做到、科學、合理、有據使用抗菌藥物。

六、活動方式

（一）宣傳教育與自查階段（2015年2月1日一4月31日）

認真反思2014年本院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的成績與問題，各科室開展自查,由醫院藥事委員會和抗菌藥物專項整治活動領導小組牽頭,全院參與,認真總結,吸取經驗,繼續排查梳理抗菌藥物臨床應用中存在的問題，邊查邊改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）整改落實階段(2015年5月1日一11月30日)按照本實施方案的精神，持續開展抗菌藥物分級管理、購用管理、醫師和藥師資質管理、細菌耐藥監測、處方點評工作。降低住院和門（急）診抗菌藥物使用率,降低Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率,規范使用品種和時間，提升接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率。為適應今年醫院等級復審實際，6月中旬要對全院整治情況進行一次自查、小結和評估，診斷問題重點、突擊整治。

（三）總結階段(2015年12月1日一12月31日)認真總結2015年抗菌藥物臨床應用專項整工作,發揚成績,交流經驗，為下一年度此項工作的持續開展打好基礎，并向市、區衛生局上報醫院抗菌藥物臨床應用專項整治情況。同時，接受各級衛生行政部門督導檢查。

七、工作要求

（一）精心組織,共同參與

院長、科主任是抗菌藥物臨床應用整治活動第一責任人,要從維護人民群眾利益的高度出發，充分提高對此次活動重要性和必要性的認識，切實加強組織領導，精心組織，周密安排，強化責任，層層落實，人人參與,切實采取有效措施，抓重點、抓難點、抓落實，確保2013年度抗菌藥物專項整治活動的順利開展。

（二）強化培訓,務求實效

醫務科、藥劑科、院感辦要按照本方案提出的目標與要求，各司其職、密切配合，仔細剖析，準確、適時掌握醫院每個時期抗菌藥物不合理應用的突出問題和環節，通過完善、健全,落實制度、強化對臨床醫務人員的教育培訓和診療行為監管，加大整治力度，突出難點，抓好重點,以點帶面，點面結合，務求收到實效。藥劑科要把今年的臨床藥師工作重點放在指導與審查臨床醫師合理用藥上，確保2015年抗菌藥物臨床應用專項整治任務 的完成。

（三）加強監管,嚴查問責

繼續加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度，對存在抗菌藥物臨床應用不合理問題嚴重的科室和醫師，要視情節輕重,給予相應處罰；拒絕整改的，要使用處方權否決制，并給與相應經濟處罰，同時，每月將根據合理用藥監測情況對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等指標進行排序，在全院通報警示。

（四）總結評估，形成長效

在抗菌藥物臨床應用專項整治持續整改中，對照標準,反復查糾，針對問題,持續整改,不斷形成和完善抗菌藥物臨床應用管控機制和考核指標體系，逐步將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動轉入到常態化軌道，逐步形成長效工作機制，提高全院抗菌藥物臨床科學、合理應用能力和管理水平，確保人民群眾用藥有效、安全。

成都市東區醫院 二〇一五年一月二十日

第二篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

樹仔衛生院 抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為認真貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛醫政發【2011】56號）和衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，初級抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據省衛生廳《關于印發2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（粵衛辦【2011】29號）、茂名衛生局關于《印發2011年茂名市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（茂衛【2011】124號）、電白縣衛生局《關于印發電白縣醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作方案的通知》（電衛【2011】91號）和《2011年電白縣衛生系統抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》（電衛字[2011]135號）精神，結合我院抗菌藥物臨床應用現狀，研究制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，組織實施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、基本原則

我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動必須堅持以下原則：一是堅持突出重點、抓住關鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施。二是堅持立足長遠、標本兼治。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。三是堅持實事求是、科學合理。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。四是堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。五是堅持統籌協調、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫療質量萬里行活動和醫院感染管理等工作有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平。

三、活動目標

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我院抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立，并力爭實現以下目標：

（1）抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全；（2）抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；（3）我院抗菌藥物品種控制35種以內；

（4）我院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種；

（5）我院三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規；

（6）我院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；

（7）我院I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

（8）我院力爭利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況；（9）我院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

（10）我院開展細菌耐藥監測工作；

（11）我院每月組織對不少于25%的具有抗菌藥物處方權醫生開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師分別不少于50份；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%；

（12）2011年年內，我院抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例下降10個百分點以上。

四、重點任務

（一）廣泛開展宣傳教育活動

有計劃、有步驟的對廣大醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時配合政府宣傳部門做好相關宣傳工作，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫院和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調查

組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。通過基本情況調查，發現本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（三）建立健全技術支撐體系

根據相關規定，完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強檢驗科臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。充分發揮這三類科室和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，力爭開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（四）認真落實分級管理制度

根據衛生部和衛生廳相關文件規定，研究制定我院抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生廳規范等相關文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對本單位抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述具體目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；按本實施方案具體目標的規定，嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規數量；將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向縣衛生局備案。建立超目錄抗菌藥物核準制度。如確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，須填報“廣東省醫療機構抗菌藥物超規格采購審批表”，并詳細說明理由，經縣衛生局審核報省級衛生廳批準后方可采購。

建立臨時采購程序。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經我院藥事管理委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，醫院將組織討論是否列入我院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

建立臨床藥物采購超常預警機制。建立以抗菌藥物為主的藥品臨床應用情況定期分析制度，對處于臨床用量前十位的藥品，要逐一分析原因，并有重點地開展相應處方、病歷醫囑點評。發現有違規使用抗菌藥物的除對當事人進行嚴肅處理外，還要對超常采購、使用的藥品實行有效干預，包括限量采購、限制使用、暫停使用，直至清退出目錄。

（六）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫院將定期開展抗菌藥物臨床應用監測。今年內，我院力爭運用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名連續三月居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。以接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%為目標，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。按照相關規定向縣抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向縣細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（七）落實處方醫囑點評制度

醫院組織感染、藥學、臨床等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。一個內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）嚴肅查處不規范的行為

我院對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，將視情形依法依規予以警告并限制級別使用抗菌藥物、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科室主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

五、方法步驟

（一）動員部署

研究制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。健全組織機構，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。（7月中旬完成）

（二）自查自糾

醫院根據縣衛生局統一部署，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中存在的問題。按照“發現問題、對照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購、臨床應用等各個環節存在的問題。突出加強抗菌藥物臨床合理使用的內部管理制度和規范建設，并將自查自糾活動貫穿專項整治活動的始終。（7月底起）

（三）全面實施

醫院根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合我院實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。（7月底起）

（四）總結評估

醫院按照有關要求，認真組織自查自糾、整治實施工作，在規定時間內上報自查自糾報告。及時總結評估專項整治活動的成效，并建立專項整治活動工作臺帳。

六、保障措施

（一）加強組織領導

加強抗菌藥物臨床應用管理，意義重大。提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。成立我院由醫務科、藥學、護理、院感、科教等相關部門和科室參與的抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在醫務科，負責活動的日常工作，統籌協調推進本單位活動的開展；成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動專家指導組，負責活動的技術指導工作。

（二）落實工作責任

明確院長是我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管院長是具體責任人，以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。醫務部門是我院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。建立聯絡員工作機制，明確肖松文為活動聯絡員，負責溝通協調工作，上報專項整治活動的報表、工作進展和總結材料。

（三）嚴格考核獎懲

醫院把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。堅持原則，敢動真格，獎優罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為廣大醫務人員的自覺行為。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。我院將堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫院全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

電白縣樹仔衛生院

第三篇：醫院抗菌藥物臨床應用專項整治工作匯報

抗菌藥物臨床應用專項整治工作匯報

一、醫院基本情況

****區人民醫院的前身最早可追溯至清光緒28年（公元1902年）英國傳教士創建的仁濟醫院，后幾經變更為縣施療所、縣衛生院，直至1949年新中國成立后，于當年11月正式組建了****縣人民醫院。1998年****撤縣設區，醫院更名為****區人民醫院。2009年，醫院整體搬遷到現址，同年正式掛牌成為**大學附屬醫院，成功組建盤龍城院區，形成“一院兩區”發展格局。

****區人民醫院現為全區唯一一家集醫療、科研、教學、預防、保健、康復、急救為一體的二級甲等大型綜合醫院，醫院占地面積147畝，建筑面積8萬平方米。現分設有57個臨床醫技科室，22個一級診療科目，編制床位800張。醫院年門診量36萬余人次，年出院量4萬余人次，年手術量1.2萬余例，2010年業務收入2.49億元。醫院服務范圍涵蓋全區并輻射到周邊紅安、大悟、新洲及武漢市區人群。

醫院現有衛生技術人員835人，聘用專業技術人員90余人；高級職稱有138人，中級職稱有305人；現有博士學歷2人，碩士學歷30人，本科學歷428人，研究生在讀80人。有30余人擔任市級以上專業學術委員會委員以上職務。

醫院固定資產總值達3.5億元，現擁有萬元以上醫療設備600余臺（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入診療設備、三維B超、全自動生化分析儀、數字減影機、鉬鈀乳腺機、高壓氧艙、血液透析儀、纖維鼻咽喉鏡、激光眼科治療機、腹腔鏡、經皮腎鏡等，最大限度地滿足了廣大患者診療需求。

醫院2008年被中國醫院協會授予“全國百姓放心示范醫院”稱號；2009年通過ISO9001國際質量管理體系認證；2010年榮獲“武漢五一勞動獎狀”；連續六年在全市二級醫院醫療質量綜合評比中排名第一；今年，醫院相繼被省廳和市局授予“全省醫政醫管工作先進單位”、“全市醫療質量管理優秀單位”，并被確定為省衛生廳重點聯系區（縣）醫院，被市委、市政府授予“市級文明單位”和“武漢市和諧企業”稱號。

二、活動開展情況

遵照國家衛生部、省市衛生廳局關于開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范圍內開啟了為期三年的抗菌藥物臨床應用專項整治工作。工作開展3月來，全院醫務人員藥品安全及安全用藥意識明顯提高，抗菌藥物臨床應用監管力度明顯加大，全院合理應用抗菌藥物的觀念深入人心，合理應用抗菌藥物逐漸成為醫務人員自覺行動，不合理應用現象明顯改善，抗菌藥物臨床應用整治活動初見成效，現將有關工作匯報如下：

（一）提高思想認識，加強組織領導

合理應用抗菌藥物既是保障患者得到最佳療效，減少耐藥菌株，降低醫院感染率，實現安全、有效、經濟合理用藥的基本要求，也是國家站在藥品安全高度，保障未來抗菌藥物安全有效，同時也是醫院打造漢口北部醫療服務中心，創建三級甲等醫院重要的基礎性工作，是開展“創先爭優”、“三好一滿意”、“醫療質量荊楚行”、“治庸問責”活動及落實醫藥衛生體制改革政策的基礎性工作。醫院領導充分認識抗菌藥物臨床應用專項整治工作的重要性、緊迫性和必要性，成立了以院長為組長、各副院長和相關職能部門負責人為成員的抗菌藥物臨床應用專項整治工作小組，制定抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案，明確抗菌藥物臨床應用控制目標，在全院范圍內開啟了為期三年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

（二）建立健全抗菌藥物合理應用控制體系

醫院調整充實了藥事管理專業委員會，成立了藥學治療委員會，明確了指導全院合理用藥的職能。建立了由三名專職人員組成的臨床藥學室，指導臨床科室科學合理用藥，藥劑科內建立了科內抗菌藥物臨床應用督導檢查專班，由主任任組長，具體負責全院抗菌藥物臨床應用的督促、指導、檢查和處理工作。修訂完善了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用實施細則》、《處方點評制度》、《抗菌藥物預警制度》、《醫院處方集》等系列管理制度和規定，院長作為全院抗菌藥物合理應用的第一責任人，對全院抗菌藥物應用情況負責。制定了抗菌藥物臨床合理應用責任狀，明確了全院以及各科室抗菌藥物控制目標，與全院各臨床科室主任簽訂責任書。各臨床科室主任作為本科室抗菌藥物合理應用的第一責任人，對醫院領導履行責任和承諾，對科內履行監管和落實責任，與科內全體醫務人員簽訂科內抗菌藥物合理應用責任狀，明確科室抗菌藥物臨床應用控制目標。各科室按醫院要求組建了科內抗菌藥物臨床應用管理小組，履行科內日常性監管職能。健全的組織體系和制度體系為扎實開展抗菌藥物臨床應用整治工作奠定了堅實的基礎。

（三）加強全體醫務人員藥學專業知識的培訓考核 今年醫院相應組織了《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物臨床應用實施細則》等法律法規、制度規章的學習和培訓工作。編制了《抗菌藥物臨床合理應用100問》掛在醫院內網上供醫務人員學習查閱，為內外科系列分別編制了合理用藥學習資料，在4月份和6月份分兩批三場次對全院醫務人員進行了合理用藥知識、抗菌藥物臨床應用知識進行考試，共396人次參加考試，對獲得前三名的科室和個人予以獎勵，對30多名不及格人員進行補考，通報批評和處罰。對少數復考不及格醫生限定處方權限。這些工作極大的提高了臨床醫務人員抗菌藥物合理應用意識和水平。

（四）開展抗菌藥物臨床應用情況自查，加強購進環節管理 醫院對全院現行應用的抗菌藥物品種、品規、類別進行了全面摸底自查，整治活動前有45個品種，61個品規，整治活動開展后，醫院將現行品種、品規通報給各臨床主任，征集各主任選擇意見，通過各臨床主任的投票篩選，最后由藥事委員會審核確定，對頭孢甲肟、帕珠沙星等12個效價比低、毒副作用較大或有超常規應用現象的抗菌藥物予以清理淘汰，目前保留抗菌藥物品種33個，每個品種未超過2個規格。另外，還對應用量較大的兩個品種、品規予以限量供應。衛生部重點管制的三代、四代頭孢類菌素、碳青霉烯類抗菌藥物等品種數均在要求范圍內。對全院重點科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸內科等）抗菌藥物應用前10名進行動態排序，并在內網上予以公布，對各科住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、Ⅰ類切口手術、預防性使用抗菌藥物比例、門診抗菌藥物處方比例等也進行調查、分析、評價，對應用量較大的科室和個人進行警示談話，對整改不及時的科室和個人予以通報批評和經濟處罰。

（五）加強抗菌藥物臨床應用技術支撐體系建設

醫院獨立設臵感染性疾病科，配備了11名感染專業醫生，隨時為各科感染性疾病病例進行會診、抗菌藥物應用指導。醫院為檢驗科微生物室購臵1臺進口全自動細菌鑒定儀（已進入招標采購階段），以加強微生物培養和鑒定工作。微生物專業人員為全院醫務人員進行了微生物標本送檢知識培訓，全院病原學送檢+藥敏試驗工作較去年顯著提高。7-8月份，抽檢200余份病歷，治療性應用抗菌藥物病原學送檢率達26.7%，接近目標要求。8月份抽檢院感病歷，院感病歷病原學送檢率達55.57%。醫院建立了細菌耐藥預警機制，檢驗科會同院感科、藥劑科半年發布一次本院細菌耐藥信息，指導臨床科室針對細菌耐藥情況和耐藥趨勢制定應對措施。

（六）認真落實抗菌藥物分級管理制度

醫院制定了《抗菌藥物分級管理制度》，建立了《抗菌藥物分類目錄》，開展了《抗菌藥物分級應用的學習培訓和考核》，所有醫生均通過了考試考核，給予相應的處方權限。6-9月，隨機抽查住院和現行病歷1075份，除7份病歷未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的應用原則外，其它處方醫囑均符合抗菌藥物分級管理和應用原則，對違背原則的7名醫師進行警示談話，責令整改。抗菌藥物分級管理與應用情況較整治活動前（11.3%的不合理比例）有明顯改善。

（七）加強處方、醫囑點評工作，嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度

院藥事委員會指導臨床藥學室及相關部門開展合理用藥培訓與教育，督促各科室合理用藥工作，對全院及各科室下達了明確的抗菌藥物控制目標，并與各科室主任簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，督促各科室合理用藥工作。相關人員定期與不定期檢查，普遍檢查與重點檢查相結合，抽查臨床科室處方、醫囑，每月對50余人共計2500余張處方或醫囑進行檢查，發現不規范或不合格醫囑與處方112張，占4.4%，其中明顯違背抗菌藥物應用原則74人次，對當事醫生進行警示談話、通報批評和經濟處罰，活動開展以來，累計處罰173人次，處罰金額50000余元。未開展整治活動的1-6月，住院患者抗菌藥物使用率為74.4%，開展整治活動后，抽查7-8月份病歷4000余份，統計住院患者抗菌藥物使用率為63.7%，呈明顯下降趨勢，并接近控制目標。Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物比例也由整治活動前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目標。預防性使用抗菌藥物的時機均在術前0.5-2小時內完成，應用時間多在24小時內，所應用品種均大多數符合衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則。抽查7-8月份，門診處方3200余張，使用抗菌藥物處方657張，使用率23.8%，逐步接近控制目標，統計7-8月份33個抗菌藥物品種的使用強度為80DDD，與控制目標尚有一定差距。定期統計全院及幾個重點科室抗菌藥物使用量，對使用前10名的抗菌藥物進行排名，評估抗菌藥物使用適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析，嚴厲控制了應用量較大的頭孢呋辛鈉、頭孢孟多酯。

（八）積極開展合理用藥知識宣傳教育

醫院在門診大廳、住院大廳、電梯井旁設臵電子顯示屏，建立科普宣傳欄，制作宣傳單，護士站設立健教處方取閱點，入院時進行健康教育，查房進行相關疾病宣教等，通過這一系列措施向廣大患者及其家屬宣傳抗菌藥物使用知識。藥劑科在門診藥房窗口設立了合理用藥咨詢臺，日常性的向廣大患者提供用藥咨詢服務。這些豐富多彩的宣傳形式，極大地提高了廣大人民群眾合理使用抗菌藥物的參與度與知曉度。

（九）加強藥品安全管理

（十）加大抗菌藥物合理應用監管力度 醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，組織專項活動辦公室、醫務科、藥劑科、門診辦公室、院感科等部門定期與不定期對抗菌藥物臨床應用情況進行監督檢查，各部門既有明確的職責分工，又通力合作，共同監管抗菌藥物合理應用工作。各部門均制定了科學、系統、具體的績效考核方案，將每月的檢查情況與各科室績效工作掛鉤，每月都有一部分科室和個人因抗菌藥物應用不合理現象扣罰績效工資，經過近三月的督導檢查，全院不合理應用抗菌藥物情況呈明顯下降趨勢。

（十一）正視問題，克服難點，堅持持續改進

長期以來，臨床醫生應用抗菌藥物的觀點和習慣存在著明顯的不規范和不合理之處，不合理應用抗菌藥物現象較為普遍，加之較多群眾在應用抗菌藥物方面存在著諸多誤區，片面認為抗菌藥物越高級越有效，致使住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術預防性使用抗生素率、抗菌藥物使用時間、使用強度以及聯合用藥等現象較為突出，短時間內要想這些問題得到根本扭轉，達到衛生部控制目標，還有一定難度。整治活動后，我院抗菌藥物應用方面的主要指標，如住院患者抗菌藥物應用率、Ⅰ類切口預防性使用抗生素率、抗菌藥物使用強度、高等級抗菌藥物用量等方面雖有較大幅度改善，并逐步接近控制目標，但我們意識到這些改善還很局限，基礎還很脆弱，成果還不顯著，離整治的目標和任務還有一定差距。院領導充分意識到抗菌藥物臨床應用整治工作的艱巨性、長期性和復雜性，決心遵照衛生部要求，用三年時間扎實推進抗菌藥物專項整治活動各項工作，嚴格落實各項管理制度，加大監管處罰力度，確保我院抗菌藥物臨床應用情況得到持續和根本改善，使我院抗菌藥物合理應用水平和監管水平達到一個新的高度，為更好地保證藥品安全和抗菌藥物應用安全、保障人民群眾生命健康作出新的更大的貢獻。

第四篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

****辦事處衛生院2012年 抗菌藥物臨床應用專項整治

活動方案

根據《2012年***區抗菌藥物臨床應用專項應用專項整治活動實施方案的通知》（***〔2012〕122號）文件精神，為加強抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理應用，確保人民群眾用藥安全，規范醫療行為，結合我院實際情況，特制定以下實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動的重要內容，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，確保人民群眾生命健康權益和用藥安全。

二、主要目標

通過開展此項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥，完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、組織領導

成立由院長任組長、支部書記任副組長，各相關科室負責人為成員的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”領導小組。明確有關職能科室的具體職責任務。將整治活動列入考核重要內容，以“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的深入開展，帶動我院各項工作上臺階。

（一）成立抗菌藥物應用專項整治工作領導小組。

組 長：* * *（衛生院院長）

副組長：* * *（衛生院支部書記）

* * *（衛生院副院長）

成 員：* *（婦幼專干）* *（防疫專干）* * *（巡回醫療組組長）* * *（門診醫生）* * *（藥房負責人）* * *（檢驗室負責人）* * *（辦公室負責人）

領導小組下設辦公室，由***同志任辦公室主任，*** *** ***為成員，負責具體辦公。

（二）職責。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作日程。層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，組織開展抗菌藥物臨床合理應用培訓和專項督導檢查，向上級主管部門上報專項整治、督導檢查及整改落實情況。

四、專項整治工作內容

（一）開展抗菌藥物應用基本情況調查。

對我院抗菌藥物臨床應用情況開展調查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額。使用量排名前5名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、門診抗菌藥物處方比例等情況。

（二）加強抗菌藥物購用管理

對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量。

（三）將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍

全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。

（四）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

加強合理用藥監測工作，定期開展抗菌藥物臨床應用監測、出現使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應癥、超劑量使用等情況，及時采取有效干預措施。

（五）嚴格醫師和藥師資質管理

對臨床醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓,提高醫務人員合理用藥意識和專業技術水平。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度。

領導小組對抗菌藥物處方、醫囑執行情況實施專項點評，點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

（七）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動

通過多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。

五、整治工作步驟

（一）動員部署階段。宣傳動員，制定抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案。

（二）組織實施階段

1、自查自糾階段。要求各臨床科室按照《2011年萬山特區抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》要求，對本院抗菌藥物使用情況進行自查自糾。

2、專項檢查階段。領導小組對全院各臨床科室進行全方位督查，并對督查中不達標的科室按有關規定進行嚴肅處理。

3、總結交流階段。專項整治結束后，進行全院總結交流，針對存在問題持續改進，迎接衛生局專項整治檢查。

***街道辦事處衛生院 2012年4月23日

第五篇：2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

2011年醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動

實施方案

為切實抓好2011年抗菌藥物臨床應用專項整治工作，促進我院抗菌藥物合理使用，確保人民群眾安全用藥，根據省、市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，結合本院實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，統一組織實施，在中心和各社區衛生服務站組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動力求達到以下目標：

1．抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全，廣泛鼓勵使用中醫中藥；

2.抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；

3.抗菌藥物品種控制在國家和省基本藥品目錄內； 4.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種； 5．門診僅限于非限制使用藥物，住院病人根據患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要使用限制性抗菌素治療時，有藥敏結果證實，若無，須由高級職稱醫師或科室主任簽名。

6．抗菌藥物聯合用藥僅限于兩種藥物聯合。（三種及三種以上藥物聯合僅適合用于個別情況，如：結核病的治療）注：其中不包括抗病毒藥物。抗菌藥物注射劑兩聯聯用時，處方中只開具單次用藥的可再同時開具口服藥物，并應向患者或其家屬交待清楚，自使用注射劑后的第二天開始服用口服藥物；處方中同時開具兩次或兩次以上連續用藥時，不再同時開具口服藥物。

7．門診處方抗菌藥物以單用為主，注射劑原則上不超過3天用量，口服藥不超過七天用量（特殊病種、特殊包裝除外）。

8.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；

9.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

三、重點任務

（一）廣泛開展宣傳教育活動

開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時，要采取有效措施和多種途徑，加大對社會面的宣傳力度，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調查

立即組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位2010年7月1日至2011年6月30日期間抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。

（三）建立健全技術支撐體系

根據相關規定，醫院完善抗菌藥物管理委員會和抗菌藥物技術指導小組；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。

（四）認真落實分級管理制度

研究制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過本單位或衛生行政部門抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，由本單位根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對本單位抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述具體目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規數量；并將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向市衛生局備案。

建立超目錄抗菌藥物核準制度。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，應詳細說明理由，向市衛生局提出申請并核準后方可采購。

（六）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度。醫院定期（按周、按月、按季、按半年、按）開展抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（七）落實處方醫囑點評制度

醫療管理和藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。臨床醫生違反規定使用抗菌素者扣50元/每張處方，藥劑科把關不嚴者20元/張處方。內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）嚴肅查處不規范的行為

按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》、《醫師定期考核管理辦法》和《紹興市醫療機構不良執業行為記分管理暫行辦法》等法律法規規章規定，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任；對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，應當視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

四、方法步驟

（一）動員部署(2011年7月)制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。

（二）組織實施（2011年7月-11月上旬）

根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合本單位實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生廳和市局活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。

1.自查自糾

認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，根據發現問題，對照上級要求，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規范建設，及時加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。

2.督導檢查

每月結合績效考核重點督查抗菌素臨床使用情況。3.查處整改

按照相關規定，對抗菌藥物臨床應用中發現的問題進行整改，對問題嚴重或違反有關規定造成醫療質量和安全事件的人員進行嚴肅查處，并予通報。

（三）總結評估（2011年11月）

五、保障措施

（一）加強組織領導

加強抗菌藥物臨床應用管理，是醫改工作的重要內容之一，意義重大。全院職工要提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。醫院成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在醫教科設辦公室，負責活動的日常工作。

（二）落實工作責任

臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。要通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。

（三）嚴格考核獎懲

醫院把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。全院職工要堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫療事業全面、健康、可持續發展的理念，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

二0一一年七月二十六日