第一篇：7月全院性護(hù)理查房記錄

全院性護(hù)理查房記錄

時(shí)間：2013年07月23日

地點(diǎn)：康復(fù)科醫(yī)生辦公室主持人：主查人：

記錄人：查房科室：康復(fù)科

參加人員：見簽到表

查房?jī)?nèi)容：護(hù)理程序在腦血管病恢復(fù)期病人的康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

一、主持人吳銳：尊敬的 主任、各位護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士姐妹們大家上午好，歡迎各位來(lái)參加護(hù)理部2013年度第四次護(hù)理查房，此次護(hù)理查房由社區(qū)組織、安排在康復(fù)病房進(jìn)行，下面請(qǐng) 護(hù)士長(zhǎng)作病例介紹。

二、護(hù)士長(zhǎng) ：歡迎 主任、各位護(hù)士長(zhǎng)和老師參加今天的護(hù)理查房。首先我要感謝 主任、各位護(hù)士長(zhǎng)對(duì)我病區(qū)護(hù)理查房的指導(dǎo)。我們今天查房主題是護(hù)理程序在腦血管病恢復(fù)期病人的康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用，下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士余燕介紹病例。

三、責(zé)任護(hù)士 介紹病例：

26床、性別 女、年齡 50歲、診斷為：腦出血、患者于今年

4月20日無(wú)明顯誘因下突發(fā)意識(shí)不清，無(wú)噴射樣嘔吐，家人急送市立醫(yī)院腦外科就診。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，破入腦室。當(dāng)即在全麻下行鉆孔引流術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，轉(zhuǎn)入ICU行氣管切開，并予鼻飼、抗感染、脫水、促醒等對(duì)癥治療。于5月28日由市第一醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科實(shí)行相關(guān)康復(fù)治療。病程中，無(wú)發(fā)熱，時(shí)有咳嗽、咳痰，鼻飼進(jìn)食，無(wú)小便，目前每天進(jìn)行5次腹膜透析治療。既往有高血壓病史二十余年。四年前單位體檢發(fā)現(xiàn)腎功能不全，未予重視，很快出現(xiàn)無(wú)尿伴全身水腫，于市立醫(yī)院診斷“尿毒癥”，后開始腹膜透析。否認(rèn)輸血及血制品應(yīng)用史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史等。

體格檢查T：37.40C,P:20次/分，R:21次/分,BP:128/82mmHg，神志清，精神稍萎，營(yíng)養(yǎng)差，貧血貌，提問(wèn)有反應(yīng)，言語(yǔ)不能。雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對(duì)光反射存在。全身皮膚粘膜、完整，鞏膜無(wú)黃染。氣管切開、PICC管、鼻飼管、腹膜透析、管均通暢在位。兩肺叩診輕音，聽診呼吸音稍粗，可聞及痰鳴音。腹平坦，全腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。專科檢查 Glasgow評(píng)分：11分，運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能評(píng)定不能配合。左側(cè)肱二頭肌腱反射活躍，左側(cè)巴氏征（+），左側(cè)Chaddock征（+），左側(cè)Oppenheim征（+），左側(cè)Gordon征（+），肢體被動(dòng)活動(dòng)范圍正常，座位平衡0級(jí)，立位平衡0級(jí)。

輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：鉀 3.3mmol/L↓、鈉134.7mmol/L↓、氯83.7mmol/l↓、膽堿酯2512U/L↓、尿素21.7mmol/L↑、肌酐647.2u mol/L↑。頭顱CT:(4月20日)右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室。治療：一級(jí)護(hù)理，病重，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，各種管道護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，吸痰，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、腹壁緊張度、預(yù)防肺部感染，腹膜

感染及壓瘡。康復(fù)鍛煉

四、護(hù)理問(wèn)題：

（一）清理呼吸道無(wú)效：與長(zhǎng)期臥床，無(wú)力咳痰有關(guān)

（二）體液過(guò)多與腎功能不全：低蛋白血癥有關(guān)

（三）生命體征的改變：與患者尿毒癥、原發(fā)性高血壓有關(guān)

（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與鼻飼飲食攝入不足，機(jī)體消化吸 收功能的降低，腹膜透析丟失大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有關(guān)

（五）舒適的改變：與長(zhǎng)期臥床，管道多，不能自主變換體位有關(guān)

（六）肢體活動(dòng)障礙：與肢體偏癱，喪失活動(dòng)能力有關(guān)

（七）有感染的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床，氣管切開，PICC置管，腹膜透析管等有關(guān)

（八）有皮膚完整性受損可能：與長(zhǎng)期臥床，大便失禁有關(guān)

五、床邊查看病人：

（一）責(zé)任護(hù)士 體檢：

1、生命體征測(cè)量：T：37.40C,P:20次/分，R:21次/分,BP:128/82mmHg，2、各種管道在位、通暢。

（二）科長(zhǎng)對(duì)病人進(jìn)行體檢：

1、查看責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理措施落實(shí)情況。

2、查看各種管道、腹膜透析護(hù)理相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。

3、康復(fù)施措在病人身上落實(shí)情況。

六、互動(dòng)與提問(wèn)：

（一）紀(jì) 護(hù)士長(zhǎng)：

1、此病人一次吸痰不需兩根吸痰管，只要先吸無(wú)菌處，再吸有菌處就可以。

2、銀耳通對(duì)牙齒有腐蝕作用，應(yīng)注意防護(hù)。

（二）張 護(hù)士長(zhǎng)：

1、康復(fù)護(hù)理趨向?qū)I(yè)化，護(hù)士應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理。

2、吞咽功能恢復(fù)指導(dǎo)不到位，不細(xì)化。（如：口唇操）

3、功能訓(xùn)練“抱把式握手”應(yīng)是患側(cè)在健側(cè)上方。

4、鼻飼進(jìn)食表最好不要掛在病床墻上。

（三）余 護(hù)士長(zhǎng)：

1、肌力評(píng)定應(yīng)在查體中體現(xiàn)。

2、康復(fù)健康指導(dǎo)不到位。

（四）陳 護(hù)士長(zhǎng)：

1、心理護(hù)理未能在全程護(hù)理中體現(xiàn)。

2、氣切內(nèi)套管消毒講的較少。

（五）常 護(hù)士長(zhǎng)：PICC置管長(zhǎng)度未標(biāo)識(shí)，固定不規(guī)范，“U”型固定不影響日常功能。

（六）金 護(hù)士長(zhǎng)：感謝康復(fù)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和各位護(hù)士對(duì)本科工作指導(dǎo)，不足之處加以改進(jìn)

（七）朱 護(hù)士長(zhǎng)：病例選擇較好，但護(hù)理問(wèn)題不全（如：自理缺陷、廢用綜合征）；氣道濕化不到位等。

（八）張 護(hù)士長(zhǎng)：有的護(hù)理措施不到位?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)不到位。

（九）副主任：

1、首先感謝康復(fù)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)本次護(hù)理查房的精心準(zhǔn)備和辛勤付出及金 護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)。此次查房病例選擇較好，參加查房人員能認(rèn)真思考并提出較好的意見、意見，通過(guò)查房我們?cè)诖策吙吹搅嘶颊呖祻?fù)鍛煉的效果和康復(fù)發(fā)展的前景。

2、提問(wèn)相關(guān)?？浦R(shí)：

（1）腹透患者出、入量相差多少來(lái)決定腹透次數(shù)。

（2）患者康復(fù)鍛煉時(shí)PICC置管的規(guī)范固定及護(hù)理。

（3）此患者護(hù)理問(wèn)題應(yīng)有受傷的可能，護(hù)理診斷未能體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。

（4）建議：護(hù)士對(duì)此病人護(hù)理應(yīng)了解肌力的分級(jí)，功能鍛煉措施應(yīng)體現(xiàn)良知位。

七、科長(zhǎng)總結(jié)：

（一）再次感謝康復(fù)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)本次護(hù)理查房的精心準(zhǔn)備。此次病例選擇較好，并且邀請(qǐng)了科主任介紹了康復(fù)醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，緊貼臨床，希望大家通過(guò)查房相互學(xué)習(xí)，不斷提高護(hù)理查房水平。

（二）其次提問(wèn)相關(guān)?？浦R(shí)：氣管切開的病人吸痰的壓力只是多少；氣道是怎樣濕化和護(hù)理；為了防止誤吸應(yīng)采取哪些護(hù)理措施等。

（三）最后建議：

（1）護(hù)理計(jì)劃要完整，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，具有連續(xù)性。

（2）護(hù)理診斷要確切、護(hù)理措施要具有針對(duì)性，便于實(shí)施。

（3）希望基礎(chǔ)護(hù)理、專科健康教育工作做得更扎實(shí)、更到位。

第二篇：泌尿燒傷小兒外全院護(hù)理查房記錄

泌尿燒傷小兒外科護(hù)理查房記錄

時(shí)間：2021-07-07，16：30

地點(diǎn)：示教室

主持人：溫保萍（護(hù)理部主任）

主查人：徐洪宇（泌尿燒傷小兒外護(hù)士長(zhǎng)）、周婉（N2級(jí)護(hù)士）、王嬌嬌（N0級(jí)護(hù)士）

參加人員：

侯文玲護(hù)理部副主任、張?jiān)o(hù)理部副主任、馬敏急診科科護(hù)士長(zhǎng)、呂云芳南院大外科護(hù)士長(zhǎng)、薛以萍新區(qū)大外科、護(hù)士長(zhǎng)胡曉艷護(hù)士長(zhǎng)、李娟護(hù)士長(zhǎng)、李艷護(hù)士長(zhǎng)、單心護(hù)士長(zhǎng)、陳金花護(hù)士長(zhǎng)、曹連香護(hù)士長(zhǎng)、張莉護(hù)士長(zhǎng)、李露護(hù)士長(zhǎng)、石榮靜護(hù)士長(zhǎng)等

主查病例：床號(hào)：635 姓名：馮沈沈 年齡:33歲 性別：女 住院號(hào)：709238 診斷：右腎盂結(jié)石伴積水

查房?jī)?nèi)容：

徐洪宇護(hù)士長(zhǎng)：各位領(lǐng)導(dǎo)、各位護(hù)士長(zhǎng)大家下午好，感謝大家在百忙之中抽出時(shí)間來(lái)參加我們泌尿燒傷小兒外科的全院性護(hù)理查房，對(duì)我們的護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)。本次查房的目的是共同學(xué)習(xí)右腎盂結(jié)石伴積水的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士是N0級(jí)護(hù)士王嬌嬌，上級(jí)護(hù)士是N2級(jí)護(hù)士周婉。下面由責(zé)任護(hù)士王嬌嬌匯報(bào)病史。

王嬌嬌（N0級(jí)護(hù)士）：635床馮沈沈，女，33歲，患者六年前查出1mm結(jié)石體外碎石失敗，現(xiàn)無(wú)癥狀來(lái)我院復(fù)查。門診靜脈腎盂造影示“右腎盂結(jié)石伴積水”直徑13*18mm。于2021年7月2日09點(diǎn)07分?jǐn)M右腎盂結(jié)石伴積水收入院。既往無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病史、無(wú)藥物、食物過(guò)敏史、無(wú)傳染病史、無(wú)家族結(jié)石史，自理能評(píng)分100分，Morse跌倒墜床評(píng)分0分，壓力性損傷評(píng)分23分，Caprini評(píng)分0分，入院后予積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2021-07-06 07:30在全麻下行經(jīng)皮腎鏡右腎盂結(jié)石碎石術(shù)（PCNL)，術(shù)畢14：05安返病房?；厥視r(shí)生命體征T：36.6℃ P：63次/分 R ：16 次/分 Bp：116/76mmHg，SPO2 99%，留置右腎造瘺管一根，尿管一根，右側(cè)輸尿管雙“J”管一根，予一級(jí)護(hù)理，禁飲食，平臥位，監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧3L/min，記24小時(shí)尿量及右腎造瘺量?；颊攥F(xiàn)術(shù)后第一天，右腎造瘺管一根，外露24cm，標(biāo)識(shí)明確，引出液呈淡紅色；尿管一根，標(biāo)識(shí)明確，引出液呈淡紅色；體內(nèi)右側(cè)輸尿管留置雙“J”管一根；大夜班總結(jié)右腎造瘺量為400ml，尿量1450ml，今日右腎造瘺量950ml，尿量2800ml；受壓處皮膚無(wú)異常，患者休息睡眠正常，無(wú)心里顧慮。患者自理能力評(píng)分20分，Morse跌倒墜床評(píng)分10分，壓力性損傷評(píng)分17分，Caprini評(píng)分3分，導(dǎo)管滑脫評(píng)分11分，疼痛評(píng)分1分；14:00測(cè)生命體征為：T：36.5℃ P：72次/分 R：17次/分 Bp：122/76mmHg，予一級(jí)護(hù)理，軟食，平臥位，遵醫(yī)囑給予頭孢他啶抗感染、雷貝拉唑護(hù)胃、混合糖電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)、能量等對(duì)癥治療。

目前患者主要存在的護(hù)理問(wèn)題有：

1.潛在并發(fā)證 出血: 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

2.疼痛：與留置導(dǎo)管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

3.導(dǎo)管滑脫的可能

4.深靜脈血栓的可能

5.潛在并發(fā)癥：感染、輸尿管損傷

6.自理能力低下：與手術(shù)創(chuàng)傷及體能虛弱有關(guān)

7.知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防尿石癥的知識(shí)

護(hù)理措施：

1.潛在并發(fā)癥 出血

①患者術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，每30分鐘測(cè)量Bp、P、R、SpO2一次，夾閉腎造瘺管3小時(shí)，密切觀察病人神志，生命體征及右腎造瘺管引流情況，并做好記錄，若術(shù)后短時(shí)間內(nèi)造瘺管引出大量鮮紅色血性液體，須警惕為出血，立即安慰患者，囑其臥床休息，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。除應(yīng)用止血藥、抗感染等處理外，可再次夾閉造瘺管1-3小時(shí)不等，造成腎盂內(nèi)壓力增高，達(dá)到壓迫止血的目的。

②指導(dǎo)患者及家屬早期臥床休息，翻身時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，避免出血

2.疼痛

①評(píng)估患者疼痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)與程度，用臉譜評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估。

②鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，簡(jiǎn)單解釋切口疼痛的規(guī)律。

③指導(dǎo)患者緩解疼痛的技巧，減輕機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性，如與家人聊天分散注意力、用手機(jī)聽音樂(lè)等。

④告知患者疼痛無(wú)法緩解時(shí)，需告知醫(yī)護(hù)人員，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并做觀察及記錄用藥后的效果及副作用，提供舒適安靜的環(huán)境。

3.導(dǎo)管滑脫的可能

①明確標(biāo)識(shí)、妥善固定各管道、保持通暢；

②告知患者及家人置管目的及注意事項(xiàng)，做好心理疏導(dǎo)和宣教，囑患者及家人配合；

③班班交接管道的位置、刻度，觀察引流液性質(zhì)、量、顏色，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師；

④指導(dǎo)患者翻身或活動(dòng)時(shí)要妥善固定好各導(dǎo)管，防止扭曲、擠壓、脫落；

4.下肢深靜脈血栓的可能

①向患者及家屬講解血栓預(yù)防的重要性及措施；

②指導(dǎo)患者多飲水，以降低血液的粘稠度；

③觀察患者雙下肢是否對(duì)稱，皮膚色澤，溫度，有無(wú)水腫，評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

④匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝，活血等藥物。

5.潛在并發(fā)癥 感染 輸尿管損傷

①觀察患者體溫變化，如果體溫過(guò)高，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；

②觀察患者尿色、性狀的變化，若尿液渾濁，有絮狀物，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，復(fù)查尿常規(guī)；

③腎造瘺管的位置低于腎造瘺口，尿管低于膀胱水平處，以防引流液逆流引起感染；

④每周更換引流袋，更換引流袋時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染發(fā)生感染；同時(shí)每天2次會(huì)陰護(hù)理，保持尿道口清潔，并予次氯酸抗菌劑應(yīng)用2次/日；

⑤鼓勵(lì)患者多飲水 每日飲水3000-4000mL，每次100-200ml,飲水可以起到內(nèi)沖刷的作用，促進(jìn)排石，有利于尿路感染的預(yù)防。

⑥觀察有無(wú)漏尿及腹膜炎征象，一旦發(fā)生，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

6.自理能力低下

協(xié)助患者生活護(hù)理，將生活的必需品放置易取處，床頭呼叫器置于患者枕邊，指導(dǎo)正確使用床頭呼叫器，同時(shí)保持床單無(wú)清潔干燥，定時(shí)協(xié)助患者翻身，做好皮膚護(hù)理，滿足患者生活所需。

7.知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防尿石癥的知識(shí)

①患者腸功能完全恢復(fù)后，囑病人大量飲水，每日3000-4000ml，每日保持尿量在2000ml以上；

②讓患者家屬把結(jié)石送去化驗(yàn)，根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)調(diào)整飲食。含鈣結(jié)石者應(yīng)合理攝入鈣量；草酸鹽結(jié)石病人應(yīng)限制濃茶、菠菜、巧克力、草莓和堅(jiān)果等；尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高得食物，如動(dòng)物內(nèi)臟，限制各種肉類和魚蝦等高蛋白的食物；對(duì)于胱氨酸結(jié)石，主要限制富含蛋氨酸的食物，包括蛋、奶、花生等。

以上就是針對(duì)病人現(xiàn)存問(wèn)題采取的護(hù)理措施，匯報(bào)完畢。

徐洪宇護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)上級(jí)護(hù)士周婉進(jìn)行床邊護(hù)理問(wèn)診及體檢。

討論記錄：

徐洪宇護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)王嬌嬌提出的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施，周婉作為上級(jí)護(hù)士請(qǐng)對(duì)她的不足之處進(jìn)行補(bǔ)充。

周婉（N2級(jí)護(hù)士）：責(zé)任護(hù)士王嬌嬌針對(duì)患者馮沈沈提出的護(hù)理問(wèn)題及措施基本落實(shí)，但仍有一些不足1、患者此時(shí)疼痛這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)基本解決，但患者仍主訴不舒服，腰部不適，我們可以提出舒適度的改變這個(gè)問(wèn)題，并根據(jù)患者的情況采取有針對(duì)性的措施，如：①耐心傾聽患者的主訴，及時(shí)與患者溝通；②保持病室安靜整潔，床單位清潔平整；③指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃闹顒?dòng)及屈膝抬臀運(yùn)動(dòng)，腰部墊軟枕，以緩解患者腰部的不適感。2、針對(duì)結(jié)石的飲食指導(dǎo)，雖然已經(jīng)與患者進(jìn)行了宣教指導(dǎo)，但查房過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者掌握并不全面，我們需要再反復(fù)多次的對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，以加深記憶。

徐洪宇士長(zhǎng)：本次查房雖然準(zhǔn)備的時(shí)間不長(zhǎng)，但是責(zé)任護(hù)士王嬌嬌及上級(jí)護(hù)士周婉都付出了很大的努力，查房的結(jié)果還是比較滿意的。責(zé)任護(hù)士王嬌嬌病史匯報(bào)全面，護(hù)理措施基本落實(shí)到位；主查人也充分體現(xiàn)了上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)、考核作用。但本次查房還存在以下問(wèn)題：1.王嬌嬌病史匯報(bào)時(shí)腎造瘺量及護(hù)理問(wèn)題口誤匯報(bào)錯(cuò)誤;2.查房過(guò)程王嬌嬌手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，未按照洗手指征進(jìn)行規(guī)范洗手；3.王嬌嬌和周婉在查房過(guò)程中均未給病人宣教臥床的時(shí)間。

徐洪宇護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)這個(gè)患者的腎造瘺管和雙“J”管的作用和護(hù)理，王嬌嬌你來(lái)說(shuō)一下。

王嬌嬌（N0級(jí)護(hù)士）：腎造瘺管的目的是引流尿液和殘余的碎石渣并且便于觀察穿刺側(cè)腎臟的出血情況。護(hù)理要點(diǎn)是：1.妥善固定，翻身搬運(yùn)活動(dòng)時(shí)，勿牽拉造瘺管，以防脫出；2.防止逆流，引流管固定的位置不得高于腎造瘺口，以防逆流而引起感染；3.保持通暢，保持引流袋位置低于腎造瘺管，勿壓迫引流管，定時(shí)擠捏、防止堵塞；4.觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄；5.術(shù)后3到5日若引流液顏色轉(zhuǎn)清、體溫正常，方可考慮拔管。夾管后24-48小時(shí)，觀察患者有無(wú)排尿困難、腰腹部疼痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，如無(wú)不適方可拔管。雙“J”管是支撐輸尿管和引流作用，有助于保護(hù)和恢復(fù)腎功能，有利于腎積水，積血的引流；還可以擴(kuò)張輸尿管，有助于小結(jié)石的排出，防止輸尿管內(nèi)“石街”形成。護(hù)理要點(diǎn)是：1.患者盡可能早期取半臥位，多飲水，保持尿量大于2000ml/d；2.部分患者會(huì)出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿等情況，多為雙J管膀胱端刺激所致，應(yīng)向患者解釋清楚；3.指導(dǎo)患者在置管期間不做四肢及腰部同時(shí)伸展動(dòng)作，不做下蹲動(dòng)作及體力勞動(dòng)，防止雙“J”管滑脫和移位；4.不憋尿，以防止膀胱過(guò)度活動(dòng)引起尿液反流；5.講解結(jié)石與飲食的關(guān)系，避免進(jìn)食高鈣、高動(dòng)物脂肪、高糖飲食，防止結(jié)石復(fù)發(fā)；6.遵醫(yī)囑按時(shí)來(lái)院拔除雙J管。

徐洪宇護(hù)士長(zhǎng)：周婉雖然是N2級(jí)護(hù)士，但作為我們科室的教學(xué)護(hù)士請(qǐng)你針對(duì)結(jié)石的病人補(bǔ)充一下前沿的飲食知識(shí)。

周婉(N2級(jí)護(hù)士): 食物療法是預(yù)防性治療代謝性結(jié)石的重要措施。對(duì)于含鈣的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，以往臨床上大多強(qiáng)調(diào)低鈣飲食，然而攝鈣不足也可增加草酸鈣結(jié)石生成的危險(xiǎn)。其原理是：鈣可與腸道內(nèi)食物中的草酸結(jié)合，形成不溶性草酸鈣并隨糞便排出體外。但當(dāng)飲食中鈣過(guò)低時(shí)，腸道內(nèi)游離的草酸將被大量吸收，經(jīng)尿液排泄時(shí)與尿鈣結(jié)合，反而會(huì)導(dǎo)致尿草酸鈣過(guò)飽和。人體正常需鈣量為800mg/d,而國(guó)內(nèi)城鄉(xiāng)居民的日攝鈣量普遍偏低，平均為405mg/d,已相當(dāng)于臨床上的重度限鈣水平。這種不合國(guó)情的進(jìn)一步限鈣可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和增加尿液草酸的排泄。因此攝入正常鈣質(zhì)含量的飲食、限制動(dòng)物白和鈉鹽的攝入較傳統(tǒng)低鈣飲食具有更好的預(yù)防結(jié)石作用。推薦吸收性高鈣尿癥病人攝入低鈣飲食，不推薦其他病人攝入低鈣飲食。成人每日鈣的攝入量應(yīng)為1-1.2g,鈉的攝入量應(yīng)少于2g,動(dòng)物蛋白的攝入量少于1g/(kg.d)。

徐洪宇護(hù)士長(zhǎng)：下面由我來(lái)給各位進(jìn)行一下結(jié)石的知識(shí)拓展。

在上尿路結(jié)石中，約有5%~ 10%是雙側(cè)性結(jié)石;在下尿路結(jié)石中，尤其是膀胱結(jié)石，多為繼發(fā)性疾病。對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石，在臨床上應(yīng)嚴(yán)格遵循處理的原則和順序:①一側(cè)輸尿管結(jié)石合并對(duì)側(cè)腎結(jié)石時(shí)首先處理輸尿管結(jié)石，因其對(duì)腎功能影響較大。②雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似時(shí)，應(yīng)先處理主觀癥狀較重的或技術(shù)上容易處理的一側(cè)如果病人全身?xiàng)l件許可，亦可將雙側(cè)結(jié)石同時(shí)處理。③雙側(cè)均為輸尿管結(jié)石時(shí)，如果總腎功能正常，應(yīng)當(dāng)首先處理腎功能較差一側(cè)的結(jié)石，盡早解除梗阻，挽救腎臟功能;如果總腎功能較差，應(yīng)先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，亦可同時(shí)做對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，目的在于運(yùn)用有限的殘存腎功能來(lái)糾正氮質(zhì)血癥、改善全身狀態(tài)以挽教病人生命。④結(jié)石繼發(fā)于尿路畸形者，若有明確的整形指征，手術(shù)期間，應(yīng)同時(shí)處理結(jié)石與畸形。⑤膀胱結(jié)石的治療不僅是取出結(jié)石，更為重要的是應(yīng)對(duì)其進(jìn)行病因治療，包括解除梗阻、控制感染、糾正代謝異常等，尿路結(jié)石的自排率較高，其自排率取決于結(jié)石的大小和部位?！?mm的上尿路結(jié)石自排率大約為80%。腎結(jié)石的自排率為：5mm結(jié)石約為50%；≥6mm者僅為20%；≥10mm者極少排出。輸尿管結(jié)石的自排率為：上段25%，中段為45%，下段為70%。輸尿管結(jié)石在尿路滯留時(shí)間超過(guò)4周將對(duì)腎功能產(chǎn)生不利影響，超過(guò)6周則很難排出。因此在決策各種處理方案之前，首先考慮結(jié)石自排的可能性。

徐洪宇護(hù)士長(zhǎng)：本次查房到此結(jié)束，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位護(hù)士長(zhǎng)批評(píng)指正。

陳金花護(hù)士長(zhǎng)：我先說(shuō)下，首先護(hù)士的溝通很自然、很親切，給人感覺很好。但仍有一些不足，壓力性損傷的相關(guān)措施中是不提倡按摩受壓部位的，另外這位患者的飲食限制過(guò)多，患者可能會(huì)無(wú)法正常進(jìn)食。

李娟護(hù)士長(zhǎng)：本次查房呢讓我看到了很多亮點(diǎn)，比如責(zé)任護(hù)士的病史匯報(bào)，上級(jí)護(hù)士的溝通等，我說(shuō)一下我的意見，1.出血量的觀察要更具體，觀察傷口是否有血腫2.患者絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)指導(dǎo)很重要，應(yīng)給予一定的指導(dǎo)3.潛在并發(fā)癥，可以加上尿漏和結(jié)石殘留4.查房的過(guò)程中，要保護(hù)患者的隱私5.右腎造瘺管外露24厘米，在床邊是否要給患者再測(cè)量一下。

單鑫護(hù)士長(zhǎng)：我作為防栓小組的組長(zhǎng)，我再給大家講解一下測(cè)量腿圍的規(guī)范，那在測(cè)量腿圍時(shí)，首先是目測(cè)患者雙下肢是否對(duì)稱有無(wú)腫脹，然后再擠捏腓腸肌，有無(wú)酸脹不適，最后再測(cè)量，而且要注意松緊度。

徐洪宇護(hù)士長(zhǎng)：我再給大家講解一下雙“J”管的護(hù)理，上尿路結(jié)石、先天畸形、狹窄、損傷等手術(shù)后, 放置雙 J 管內(nèi)引流, 解決了開放式外支架管引流易發(fā)生逆行感染、引流管滑脫及吻合口狹窄等并發(fā)癥, 同時(shí)提高了護(hù)理質(zhì)量, 保護(hù)了腎功能, 縮短了住院時(shí)間,針對(duì)這個(gè)患者呢，主要是支撐輸尿管，引流殘余的結(jié)石，防止石街形成的作用，一般術(shù)后4-6周可在膀胱鏡下取出。

胡曉燕護(hù)士長(zhǎng):1.患者的臥位不舒服，有點(diǎn)偏斜，未關(guān)注到2.觸摸足背動(dòng)脈的時(shí)間要稍微再長(zhǎng)一點(diǎn)3.王嬌嬌協(xié)助患者翻身時(shí)手法不到位，太松了。

李艷護(hù)士長(zhǎng)：1.病史匯報(bào)時(shí)，可以看一下手上的資料，但不能出錯(cuò)2.首優(yōu)問(wèn)題的排序我覺得有點(diǎn)問(wèn)題，應(yīng)該是患者已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題為首優(yōu)問(wèn)題3.護(hù)理措施，要有針對(duì)性4.疼痛評(píng)分要提出來(lái)，用數(shù)字化表示。

薛以萍護(hù)士長(zhǎng)：1.疼痛評(píng)分是評(píng)的1分，但護(hù)理診斷是將疼痛放在了第二位，在床邊的時(shí)候也未給患者進(jìn)行疼痛的評(píng)估2.潛在并發(fā)癥可以匯總一下，這樣可能會(huì)更簡(jiǎn)潔3.患者睡眠情況不好，這也可以做為一個(gè)護(hù)理問(wèn)題。

呂云芳主任：我給補(bǔ)充一下1.指導(dǎo)患者多飲水，術(shù)后第一天2500ml-3000ml，術(shù)后第二天3000ml-4000ml，這是一種水化療法，他的作用是可以延緩結(jié)石的復(fù)發(fā)2.留置雙“J”管期間不能憋尿，4到6周復(fù)查，健康宣教過(guò)少，可以再多指導(dǎo)一點(diǎn)3.術(shù)后臥床2-3天，不能下床活動(dòng)，是為了防止引起腎臟再出血，這個(gè)時(shí)間很重要，但未明確的給患者指導(dǎo)。

張?jiān)o(hù)理部主任：首先要對(duì)泌尿外科提出表?yè)P(yáng)，現(xiàn)在正值病人高峰期，泌尿外科是全院收治病人最多的，即使是在這百忙之中，也能克服苦難，準(zhǔn)備了此次全院性護(hù)理查房。此次查房的目的很明確，徐洪宇護(hù)士長(zhǎng)普通話也很好，王嬌嬌是新入職護(hù)士，表現(xiàn)的很沉穩(wěn)，理論知識(shí)掌握的也很好，周婉作為上級(jí)護(hù)士比較沉著冷靜，對(duì)患者的病情掌握也很好，但仍有以下幾個(gè)問(wèn)題，1.疼痛評(píng)分1分，但護(hù)理問(wèn)題放在第二個(gè)有點(diǎn)不合適2.導(dǎo)管滑脫評(píng)分11分，放在第三個(gè)問(wèn)題有些牽強(qiáng)，預(yù)防導(dǎo)管滑脫應(yīng)該是很重要的3.協(xié)助患者2小時(shí)翻身一次不合適，那你這樣說(shuō)有證據(jù)么，護(hù)理記錄單有記錄么？4.病人能主動(dòng)參與護(hù)理，有保護(hù)管道的意識(shí)，這很好，說(shuō)明宣教很到位，明確了管道的重要性5.知識(shí)拓展可以由責(zé)任護(hù)士和上級(jí)護(hù)士去完成，在這過(guò)程中，可以促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)去學(xué)習(xí)。

侯文玲護(hù)理部主任：表?yè)P(yáng)的話我就不多說(shuō)了，說(shuō)幾點(diǎn)問(wèn)題1.對(duì)于患者床上活動(dòng)的指導(dǎo)不到位，患者主訴說(shuō)屁股累，墊了卷紙?jiān)诘紫?，?huì)不會(huì)有壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)給患者墊軟枕，但最后走的時(shí)候也沒(méi)有做，措施落實(shí)的不到位2.下床活動(dòng)的時(shí)間未給予指導(dǎo)，那患者不能下床活動(dòng)，針對(duì)床上的活動(dòng)指導(dǎo)就要再加強(qiáng)一些3.家屬不在旁邊，無(wú)法評(píng)估家屬的執(zhí)行能力5.在查房過(guò)程中護(hù)士長(zhǎng)要關(guān)注同病房其他患者的感受。

溫保萍護(hù)理部主任：各位護(hù)士長(zhǎng)提出的問(wèn)題都很好，各?？菩〗M成員也從各專業(yè)角度進(jìn)行了補(bǔ)充。其實(shí)這份病例準(zhǔn)備的時(shí)間很少，但通過(guò)查房可以看出泌尿外科還是付出了努力，我提出幾點(diǎn)問(wèn)題：1.ppt的文字字體要更大一點(diǎn)，方面大家觀看，ppt有參考文獻(xiàn)，有知識(shí)拓展很好，但知識(shí)拓展最好是針對(duì)護(hù)理的2.責(zé)任護(hù)士王嬌嬌雖然很優(yōu)秀，但還是太過(guò)于年輕了，能否負(fù)責(zé)這個(gè)患者，還要再考慮一下，上級(jí)護(hù)士也不能放松，要把關(guān)3.周婉跟患者交流的語(yǔ)速語(yǔ)調(diào)給人的感覺都很舒服，但用“病人”這個(gè)詞不大合適，不尊重患者4.踝泵運(yùn)動(dòng)次數(shù)指導(dǎo)不具體5.床簾未拉，未保護(hù)患者隱私雖然是為了方便大家觀看查房過(guò)程，未保護(hù)患者隱私但仍要注意保護(hù)患者的隱私6.出血量的觀察要更為具體，有量化表示。

查房到此結(jié)束！

參考文獻(xiàn)

[1]丁淑貞，姜秋紅.泌尿外科臨床護(hù)理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2020.[2]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.[3]丁炎明，謝雙怡.泌尿外科護(hù)理工作指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

第三篇：護(hù)理查房記錄

護(hù)理查房記錄

日期：2015-09-28

時(shí)間 ：12：15

地點(diǎn)：精神三科會(huì)議室 病區(qū)：精神3、4科

住院號(hào)： XXXXXX 床號(hào)：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護(hù)士（N4）指 導(dǎo) 者：科護(hù)士長(zhǎng) 記錄人：B護(hù)士

參加人員:N1-N4護(hù)士：見附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，包括護(hù)理常規(guī)、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護(hù)理 3.熟悉室性早搏的護(hù)理

4.了解抑郁癥護(hù)理最新的動(dòng)態(tài)及發(fā)展

查房?jī)?nèi)容：

主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天我們進(jìn)行護(hù)理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個(gè)案，下面我們請(qǐng)管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。簡(jiǎn)要病史： C護(hù)士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號(hào)：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽(yáng)性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來(lái)病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時(shí)突然扇自己耳光，稱對(duì)不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無(wú)肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無(wú)異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個(gè)星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個(gè)人史、家族史：無(wú)特殊。

入院查體：意識(shí)清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽(yáng)性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識(shí)清晰，定時(shí)定向正確，對(duì)答切題，語(yǔ)速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無(wú)興趣，自知力缺如。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會(huì)診，予美西律150mg po q8h，查動(dòng)態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時(shí)完成一次MECT治療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來(lái)覺得雙上肢時(shí)有發(fā)脹的感覺，不再擔(dān)心自己會(huì)患腸癌這些事情，開始擔(dān)心心臟問(wèn)題。焦慮情緒明顯。血壓波動(dòng)在100-140mmg/60-90mmg。心率波動(dòng)在60-92次/分。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分。主要護(hù)理診斷：

1.有自傷自殺的危險(xiǎn) 與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變

與室性早搏有關(guān) 3.睡眠型態(tài)紊亂 與睡眠差有關(guān) 4.應(yīng)對(duì)無(wú)效 與疾病知識(shí)缺乏有關(guān) 主要護(hù)理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵(lì)患者白天活動(dòng)，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護(hù)理。

3.飲食護(hù)理：少量多餐，觀察病人的進(jìn)食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長(zhǎng)處、成就的機(jī)會(huì)來(lái)增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到查房的目的，病人對(duì)護(hù)理工作滿意。

2.護(hù)士方面：責(zé)任護(hù)士對(duì)病人評(píng)估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護(hù)理措施沒(méi)有針對(duì)性，病人既往有早搏，沒(méi)有相應(yīng)的護(hù)理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護(hù)理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對(duì)其藥物的療效和副作用及注意事項(xiàng)，我們了解的較少，應(yīng)加該藥物相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容；患者對(duì)本疾病的知識(shí)比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時(shí)如何應(yīng)對(duì)等，少相關(guān)健康教育內(nèi)容。評(píng)估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)。請(qǐng)問(wèn)抑郁癥護(hù)理觀察有哪些？ D護(hù)士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無(wú)悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無(wú)異常言語(yǔ)、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)比較高，請(qǐng)講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。

E護(hù)士（N0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評(píng)估病情，匯報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng) 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場(chǎng)急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場(chǎng)，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報(bào)。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來(lái)看，焦慮情緒仍比較明顯，請(qǐng)F(tuán)護(hù)士復(fù)習(xí)一下焦慮的護(hù)理措施。F護(hù)士（N1）：

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對(duì)技巧。5.焦慮發(fā)作時(shí)陪伴患者，說(shuō)話平緩，使用簡(jiǎn)短語(yǔ)言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻(xiàn)顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時(shí)，室性早搏并會(huì)發(fā)作，針對(duì)這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請(qǐng)大家進(jìn)行討論。

G護(hù)士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現(xiàn)焦慮癥狀時(shí)教會(huì)病人緩解的方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對(duì)性措施 3.健康教育

護(hù)士長(zhǎng)（N4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會(huì)加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識(shí)，下面請(qǐng)H護(hù)士為我們講一下早搏相關(guān)知識(shí)

H護(hù)士（N0）：室性早搏（premature beat）簡(jiǎn)稱早搏,是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，為最常見的心律失常。可發(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動(dòng)）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過(guò)早搏動(dòng)。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過(guò)度熬夜，不要長(zhǎng)時(shí)間看電視或長(zhǎng)時(shí)間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因?yàn)槲鼰熂帮嬀剖且鸸谛牟〉闹饕T發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請(qǐng)C護(hù)士為我們講一下本病國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)。

C護(hù)士：我查閱有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)在對(duì)抑郁癥有最新的護(hù)理方法

1、激勵(lì)護(hù)理：激勵(lì)護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動(dòng)機(jī)的心理過(guò)程，是指管理者通過(guò)設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動(dòng)機(jī)，激勵(lì)水平與工作效能成正比，激勵(lì)水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強(qiáng)，工作效能就越大。激勵(lì)護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實(shí)情況，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)患者參與的主動(dòng)性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂(lè)趣。

2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過(guò)有目的的閱讀幫助解決個(gè)人問(wèn)題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國(guó)正處于起步階段。

3、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)：延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理模式，有利于解決患者出院后的健康問(wèn)題，對(duì)于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大。總結(jié)：

主查人：通過(guò)本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識(shí)，熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識(shí)，如何做好抑郁癥的護(hù)理，除了上述的護(hù)理措施，文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會(huì)支持、目標(biāo)設(shè)置、行動(dòng)計(jì)劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時(shí)間護(hù)理方法：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對(duì)患者心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)健康教育在合適時(shí)間進(jìn)行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達(dá)到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對(duì)象，通過(guò)有計(jì)劃，有目的、有評(píng)價(jià)的教育過(guò)程，使患者了解健康知識(shí)，改變不健康的行為和認(rèn)知問(wèn)題，是持續(xù)、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的觀察，首先評(píng)估患者學(xué)習(xí)需求，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，制訂教育計(jì)劃，實(shí)施教育計(jì)劃，評(píng)價(jià)教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動(dòng)抑郁癥患者維護(hù)自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會(huì)適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護(hù)理類似病人時(shí)可以借鑒以上方法。

第四篇：護(hù)理查房記錄范文

教學(xué)查房記錄

科室：透析中心 主講人：梁亞燕 主持人：蘭麗君 記錄人員：陳劍敏

參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕

內(nèi)容

蘭麗君老師：現(xiàn)在進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，你們可以開始了。

梁亞燕：各位老師、同學(xué)好，我是匯報(bào)人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進(jìn)。1.病史介紹 姓名：楊亞進(jìn) 性別：男 年齡：39歲

干體重：60.8kg 職業(yè)：個(gè)體 文化程度：大學(xué) 籍貫：廣東廣州 費(fèi)別：廣州醫(yī)保 經(jīng)濟(jì)狀況：良好

住址：廣州白云區(qū)沙太路

患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫(yī)院開始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2014年7月19日行腎移植術(shù)+輸尿管膀胱再植術(shù)，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術(shù)+右股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。2016年7月22日患者規(guī)律性血液透析3年，因畏寒發(fā)熱伴左前臂內(nèi)瘺處紅腫半月余入院腎內(nèi)科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)+假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)。于8月3日出院。2.臨床診斷 ★慢性腎臟?。–KD5期）★腎性高血壓3級(jí)（極高危組）★維持性血液透析 ★腎性貧血

★假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后 3.輔助檢查 4.透析處方 透析方式：HD 透析時(shí)間： 3次/周，4小時(shí)/次 抗凝劑：克賽0.4mL IV 血管通路：左上肢內(nèi)瘺（2013年8月開始使用）口服藥醫(yī)囑：

降壓藥：可多華1#Qd 拜新同1#Bid 阿爾馬爾1#Bid 降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid 勝普樂(lè)注射液5ugIV 1次/周 5.查體 生命體征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般狀況：

發(fā)育：正常體位：自動(dòng)體位 神志：清楚精神狀態(tài)：良好 右下腹處可見2×13cm的疤痕。

內(nèi)瘺：左前臂處可見一長(zhǎng)約2×12cm的手術(shù)疤痕，皮溫正常，無(wú)紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護(hù)理診斷及護(hù)理措施

一、有心衰的風(fēng)險(xiǎn)：與患者體液過(guò)多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān) ①嚴(yán)密觀察生命體征，避免誘因，規(guī)律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標(biāo)：透析期間體重增長(zhǎng)在干體重的3-5%。④自測(cè)體重。⑤制定食譜。

二、有腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)：與高血壓有關(guān) ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調(diào)干體重。

④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動(dòng)。⑤低鈉飲食。⑥按時(shí)服用降壓藥。⑦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓。

三、活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)

①飲食調(diào)護(hù)：要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。②遵醫(yī)囑用藥：EPO、庶糖鐵。

③向病人進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)介紹，主要診療方法，教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)病情，有無(wú)頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時(shí)就醫(yī)。

四、電解質(zhì)紊亂：血鉀、血磷高 ①飲食宣教：低鉀、低磷飲食。②指導(dǎo)烹飪食物的正確方法。③定期復(fù)查血鉀、血磷。④服用降磷藥

五、營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。

六、假性動(dòng)脈瘤行成的風(fēng)險(xiǎn)

1、內(nèi)瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。

2、控制高血壓。

老師點(diǎn)評(píng)：

蘭麗君：同學(xué)們，你們自己還有補(bǔ)充嗎？沒(méi)有的話，我們讓陳劍敏老師說(shuō)說(shuō)自己的看法。

陳劍敏老師：關(guān)于心衰這部分，我認(rèn)為除了與體液過(guò)多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān)外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因?yàn)榛颊呙庖吡Φ拖滤鸬?，在免疫力低下的時(shí)候，患者很容易會(huì)出現(xiàn)感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導(dǎo)致心力衰竭。

陶惠琴護(hù)長(zhǎng)：其實(shí)你們這個(gè)查房做得一般，對(duì)我們科的疾病、護(hù)理都有了一個(gè)大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協(xié)調(diào)，還需繼續(xù)努力改進(jìn)。

一、就像陳劍敏老師說(shuō)的，引起心衰的原因不單只是體液過(guò)多，貧血，還會(huì)因?yàn)槊庖吡Φ拖乱鸬?，所以分析原因要有針?duì)性、充分。

二、他的高血壓在健康宣教、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥后，血壓下降得比較好。

三、腎性貧血在飲食調(diào)護(hù)及遵醫(yī)囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的

四、提出的護(hù)理問(wèn)題：原因分析、護(hù)理計(jì)劃、措施要針對(duì)該病人的情況而做出相應(yīng)的計(jì)劃、措施。

五、假性動(dòng)脈瘤形成的原因不是內(nèi)瘺部位，而是運(yùn)動(dòng)增加局部壓力，抗凝劑不是護(hù)理能干預(yù)的。

六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細(xì)。

第五篇：護(hù)理查房記錄模版

護(hù)理業(yè)務(wù)（教學(xué)）查房記錄模版

時(shí)間：2013-01-22 地點(diǎn)：xxx科會(huì)議室 主持人：xxx 記錄人： xxx 參加人員：

查房?jī)?nèi)容：腦出血的護(hù)理 護(hù)士長(zhǎng)或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過(guò)護(hù)理查房復(fù)習(xí)腦出血的相關(guān)知識(shí)，要求大家掌握腦出血病人各期的護(hù)理要點(diǎn)。

2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的健康教育及護(hù)理措施的落實(shí)情況。

3、解決護(hù)理疑難問(wèn)題，進(jìn)一步完善、修訂護(hù)理計(jì)劃。

主持人：請(qǐng)xxx 介紹該病的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。

主持人：現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人病情：

責(zé)任護(hù)士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷，入院時(shí)間，發(fā)病誘因，癥狀體征，病人的陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果，病人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護(hù)理問(wèn)題、重要的護(hù)理措施，需要查房解決的問(wèn)題。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）

護(hù)士xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問(wèn)題：xxx，護(hù)理措施：1.2.護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問(wèn)題：xxx，護(hù)理措施：1.2.主管護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問(wèn)題：xxx，護(hù)理措施：1.討論或補(bǔ)充： 科護(hù)士長(zhǎng)： 護(hù)理部副主任： 護(hù)理部主任： 護(hù)士長(zhǎng)xxx總結(jié)：

要求：

1、各層級(jí)護(hù)士提出護(hù)理問(wèn)題時(shí)一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護(hù)理問(wèn)題，再提出可能或潛在的一般護(hù)理問(wèn)題。

2、查房時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看病人。

3、教學(xué)查房要事先通知實(shí)習(xí)護(hù)生，熟悉病歷、患者情況、等相關(guān)知識(shí)。查房過(guò)程中要以實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)言為主，帶教老師作補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)或主帶教老師做總結(jié)。

4、護(hù)理人員發(fā)言時(shí)要注明職稱。

5、主管護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)以上管理人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)?？魄把厮?，并有具體指導(dǎo)性意見。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要求：

1、病區(qū)備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，記錄時(shí)體現(xiàn)分層培訓(xùn)，與科室分層培訓(xùn)計(jì)劃一致，參加人員有個(gè)人親筆簽名。

2、病區(qū)護(hù)理人員備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和入科培訓(xùn)內(nèi)容。

3、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本記錄院級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容，包括科護(hù)士長(zhǎng)、控感辦、護(hù)理部等講課內(nèi)容。