第一篇：關于大學生基本醫療保險有關問題的答疑

關于大學生基本醫療保險有關問題的答疑

同學們：

春季學期伊始，為了保證同學以飽滿的精神面貌，健康的身體投入到新學期的學習生活中，校醫院將同學們所關心的學生醫保方面的問題答復如下：

一、繳納40元/年/人保險費的是何種保險？有效期為多久？

答：參加的是城鄉居民基本醫療保險，有效期為每年的9月1日到次年的8月31日。

二、為什么在外就診的費用校醫院不予報銷？

答：按照屬地化原則，溫江校區校醫院為溫江校區學生的首診醫療結構，除急診、搶救之外，學生必須先到首診醫院就診，首診醫院由于條件有限不能處理的，開具轉診手續方能外出就診，無轉診手續自行在外就診的一律不予報銷。

三、轉診后在校外醫院產生的費用為什么要比在校醫院就診報銷的費用少？

答：學生醫保門診嚴格按照《城鄉居民基本醫療保險門診統籌藥品目錄》等相關規定的種類進行報銷，為了減輕學生負擔，校醫院所購藥品種類大部分根據以上目錄規定的種類購進；根據以往報銷的情況，轉診后，校外醫院所使用的很多藥品不在醫保報銷目錄范圍內，所以會出現比校醫院處方報銷少的情況。

四、住院醫療費在哪報銷？報銷時需要哪些憑證？

答：在當年參保成功同時領取到醫?？ê?，住院可直接在入院時刷醫?？ǎM用由醫院與社保局結算；當年參保未成功或未領取到醫?？〞r，先全額墊付所有費用，出院后三個月內到溫江區政務中心7號樓1樓社保局窗口進行報銷同時帶齊以下資料：

財政，稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據（原件）

患者或家屬簽字認可的費用清單（原件），中藥復式處方以及相關檢驗報告

出院證明（原件）

住院期間的病例首頁，入院記錄復印件（加蓋醫院公章）

參保憑證（原件及復印件）

患者身份證（患者未到的還需要代理人身份證）（原件及復印件）

患者本人中國銀行活期存折或儲蓄卡

8.如學生在寒暑假及實習期間的住院費用除上述材料外還需要學校出具的寒暑假的時間證明或實習期間的時間證明，當地社保局出具社保定點醫院證明及醫院等級證明。

五、門診醫療費在哪報銷？報銷時需帶哪些憑證？

門診由校醫院進行報銷，同學需要在在規定時間到校醫院學生醫療保險辦公室報銷。報銷時帶齊以下資料：門診病歷、收費票據、機打收費明細單、復式處方單、治療單、檢查報告單、轉診單（限校外就診）等相關醫療憑證以及個人身份證原件（審原件留復印件）、醫療卡等相關身份憑證。

六、去年參保的同學為什么今年還未拿到醫?？?？沒拿到醫保卡影響看病嗎？

答：學生醫?？ㄓ蓞^社保局統一辦理，由于全區大、中、小學生人數眾多，辦理周期一般在半年以上；未領到醫?？ú挥绊懽≡阂约伴T診就醫，可憑身份證報銷。

七、門診報銷的時間、地點？

答：

1、報銷時間：

每月第二周的周二下午、第四周的周二下午13:30至17：00收取報銷憑證；

每月第四周的周四下午13:30至17：00領取報銷費用，如時間有變動將另行通知。

2、報銷地點：大學生基本醫療保險辦公室（百會堂二樓）。

校醫院

2011年3月8日

第二篇：關于基本醫療保險問題解釋

基本醫療保險問題解釋

根據《北京市基本醫療保險審核問題解釋(一)》（京醫保發[2012] 4號）及《2011年經相關政策部門確認的審核問題解答匯總》精神，就有關醫保問題作出解釋，如下：

例一：關于超藥品說明書用量問題。處方管理辦法中明確規定?藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。?審核工作中如何掌握其是否 ?再次簽名?。是否所有超說明書用量的都要核實其處方是否?再次簽名?？

答：當然所有超說明書用量的都要核實其處方是否?再次簽名?，若無?再次簽名?，應視為超藥品說明書規定用法用藥，醫?；鸩挥柚Ц顿M用。

例二：w0207030027中醫化腐清創治療(大、中、小)，敷料另收，醫療機構用于褥 瘡換藥時，治療所用中藥粉末另收藥費，是否符合醫保政策？

答：違反物價規定的收費醫療保險基金不予支付，這是醫保費用審核的最基本原則，醫療機構在收取w0207030027中醫化腐清創治療(大、中、小)費用時，另收取藥品消耗的費用，不符合物價規定。

《北京市基本醫療保險審核問題解釋(一)》

一、2011年新版《北京市基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）中部分藥品的報銷適應癥超出了其說明書適應癥范圍，對此應如何掌握報銷政策？ ? 答：《藥品目錄》7月1日執行后，按照凡例的有關規定，對目錄內藥品無適應癥限制的，適應癥范圍按藥品說明書的規定執行；目錄內對部分藥品規定了明確的適應癥范圍的，在此范圍內使用，醫療保險基金予以支付。?

二、定點醫療機構使用持人力資源和社會保障局頒發的從業資格證書的工作人員，為參保人提供?按摩手法治療?等臨床診療服務所產生的費用，醫療保險基金是否支付？

? 答：從事臨床診療服務的人員必需持有衛生行政部門頒發的從業資格證書，持人力資源和社會保障局頒發的從業資格證書的工作人員為參保人提供?按摩手法治療?等臨床診療服務所產生的費用，醫療保險基金不予支付。?

三、《藥品目錄》中?限二線用藥?的規定應如何掌握？

? 答：《藥品目錄》中規定了：?對于‘報銷限制內容’一欄標注了‘限二線用藥’的藥品，基金支付時應有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據。?醫療保險經辦機構在審核中有了定點醫療機構未按上述規定用藥的病歷記錄、病程記錄等依據的，方可對其相關費用進行拒付。

四、關于?十種慢性病?伴隨癥或并發癥治療藥物的開藥量應如何掌握？ ? 答：北京市醫療保險規定：?開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量?；几哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量。?

? 為方便參保人員就醫，減少就診頻次，對于上述?十種慢性病?患者，其伴隨癥或并發癥需要長期服用同一類藥物的，亦可按上述政策執行，即開取上述?十種慢性病?的治療藥物時，其伴隨癥或并發癥的開藥量，也可放寬到不超過一個月量。

五、2010年10月，北京市人力資源和社會保障局下發了《關于社會保障卡住院就醫結算有關政策調整的通知》（京人社醫發【2010】255號）后，急診留觀費用報銷應如何掌握？

? 答：為推進?持卡就醫、實時結算?的工作，北京市人力資源和社會保障局下發了《關于社會保障卡住院就醫結算有關政策調整的通知》（京人社醫發【2010】255號），其中規定：?參加本市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民大病醫療保險的參 保人員，在急診留觀發生符合基本醫療保險支付范圍的相關醫療費用，按住院醫療費用報銷的有關規定執行。?即辦理急診留觀或住院手續后，發生的醫療費用按住院費用報銷政策執行，在此之前發生的持卡實時結算的急診醫療費用按普通門急診費用報銷政策執行。

六、參保人員在住院期間因病情需要合理使用《藥品目錄》中報銷限制內容為?限門診使用?的藥品，審核時應如何掌握？

? 答：北京市人力資源和社會保障局《關于實施社會保障卡醫療費用實時結算有關問題的通知》（京人社辦發【2009】13號）中規定：?參保人員在住院期間發生的門診醫療費用，醫療保險基金不予支付。本市另有規定的從其規定。?各區、縣醫保經辦機構在審核中，如果遇到參保人員在住院期間因病情需要合理使用《藥品目錄》中報銷限制內容為?限門診使用?的藥品，并且全額現金結算后申請報銷的，考慮到參保人員的切身利益，區、縣醫保經辦機構可根據醫療保險相關政策進行審核支付（錄入費用發生日期為出院日期）。?

七、定點醫療機構臨床檢驗科室，應用自動分析儀做檢驗項目時，儀器連帶做了醫囑所開檢驗項目外的其他檢驗項目（如：醫囑所開檢驗項目為?快速血氣分析?或?血氣分析+離子分析?，在做上述檢驗項目時，儀器連帶做了?血紅蛋白量測定?、?一氧化碳血紅蛋白量測定?、?紅細胞比積?等非血氣分析項目），定點醫療機構將非醫囑所開檢驗項目的費用進行申報，醫療保險基金是否支付？ ? 答：《北京市統一醫療服務收費標準》中明確規定：?醫生開具檢驗項目應明確診斷目的，根據病情合理應用自動分析儀，收費應嚴格按醫生開具的檢驗項目計價收費。?按照上述規定，根據醫生醫囑做檢驗項目時，儀器連帶做的其他非醫囑項目費用，醫療保險基金不予支付。?

八、需進一步明確的問題：

1、對于《北京市統一醫療服務收費標準》中W0426內鏡手術下相關診療項目，其收費標準內已包括內鏡檢查等消耗費用在內，除物價有明確規定可另行收取的一次性耗材費用外，在一次手術過程中，收取的內鏡檢查（即W0216內鏡檢查相關 診療項目）等相關費用醫療保險基金不予支付。

? 相關依據：《北京市統一醫療服務收費標準》W0216內鏡檢查收費標準內容說明?內鏡下手術，按手術費（即W0426內鏡手術下相關診療項目）的有關規定執行。內鏡下激光治療、激光機器按激光科收費標準另收。?

2、對于使用《北京市統一醫療服務收費標準》中W0426內鏡手術下相關診療項目名稱含?腔鏡手術加收?的診療項目，定點醫療機構按照《北京市統一醫療服務收費標準》手術收費說明中第六條?手術中如有嚴重并發癥、伴隨癥等，由于增加了消耗，可在手術費總額基礎上加收30%。?加收的部分費用，醫療保險基金不予支付。

? 相關依據：《關于公布玻璃體穿刺抽液術等新增醫療服務價格項目的通知》（京發改[2009]193號）附件：1.新增醫療服務價格項目收費標準規定：

?w042600001、w042600002、w042600004、w042600005項目不執行手術收費說明中第六條的規定。?

2011年經相關政策部門確認的審核問題解答匯總

1、醫院燒傷科治療褥瘡時，使用?浸浴療法?（物價燒傷科目錄下的項目）的費用是否支付，即?浸浴療法?的費用是否僅在治療燒傷時可支付？

答復：物價收費項目不受物價科目限制，因此，醫院燒傷科治療褥瘡時，使用?浸浴療法?的費用應予以支付。

2、同一部位手術中臵入2根以上負壓引流管，是否可按2例以上負壓引流管臵入術收取手術加收費用？

答復：同一部位手術中不論臵入多少根負壓引流管，負壓引流管臵入術仍為1例，因此，只能收取1個負壓引流管臵入術的手術加收費用，負壓引流管根據實際消耗收取費用。

3、?全腦動脈造影?時是否可同時收取頸內動脈和椎動脈造影的費用？

答復：?全腦動脈造影?時，一次可將頸內動脈和椎動脈的顱內段血管檢查顯影。因此，做?全腦動脈造影?時，不能重復收取頸內動脈造影、椎動脈造影的費用。若臨床需要并單獨做了椎動脈顱外段造影檢查時，可另外收取椎動脈造影的費用。

4、物價的?營養泵?比照?輸液泵?收費（1.00元/小時）是否僅指經靜脈的?腸外營養泵?，即經消化道的?腸內營養泵?不能按此收取費用？

答復：營養泵不分給藥途徑，即不論腸外、腸內營養，均可收取營養泵費用。

5、醫院臨床科室在自己的實驗室中所做?血細胞形態學檢查?（w0302050012，30.00/人次，僅限協和醫院使用）的報告中帶有血細胞形態圖時，是否可按?圖像分析病理診斷?（60.00/人次）收取費用？

答復： ?圖像分析病理診斷?應屬于醫院病理科的檢查收費項目，臨床科室在自己的實驗室做的是?血細胞形態學檢查?，其報告中的圖像是血細胞形態圖，而不是病理分析圖像，只能收取?血細胞形態學檢查?的費用，不能收取?圖像分析病理診斷?的費用，且此項目僅限協和醫院使用，因此其他定點醫療機構做此項目后，為了使費用能夠報銷，按?圖像分析病理診斷?靠收的費用醫?；鸩挥柚Ц?。

6、《物價》中只有?雙腔永久起搏器植入術?收費項目，沒有?單腔永久起搏器植入術? 和?三腔永久起搏器植入術?收費項目，當醫院為患者安裝單腔或三腔永久起搏器時，起搏器植入術的費用如何收取？

答復：經與市物價局價格處咨詢，目前《物價》確實沒有?單腔永久起搏器植入術? 和?三腔永久起搏器植入術?收費項目，當醫院為患者安裝單腔永久起搏器時,應按w0223000094永久心臟起搏（1000/例）收費；因目前市場上三腔起搏器均帶有心臟復律除顫功能，安裝三腔永久起搏器時，永久起搏器應按w0223000147埋藏式心臟復律除顫器安臵術（2000/人次）收取費用。

7、?全腦動脈造影?時，收取?心導管透視?、?心導管工作站?的費用，醫保基金是否支付？

答復：?心導管透視?是對心導管進行透視的費用，?全腦動脈造影?所用導管為全腦動脈造影導管，不是心導管，故收取?心導管透視?費用不合理；?心導管工作站?嚴格來講屬于心臟介入的輔助設備，在做心臟介入時使用最為合適，做?全腦動脈造影?時 若使用其部分功能，可以申報?心導管工作站?費用。

8、個別醫療機構導管科在做介入檢查或治療時，一律同時收取?心導管透視?、?使用錄像加收?、?使用電影加收?、?使用AOT（大片）加收?、?使用監視器加收（導管科）?及?心導管工作站?的費用，醫?；鹗欠裰Ц叮?/p>

答復：?心導管透視?是對心導管進行透視的費用，沒有使用心導管時不能收取費用。?使用錄像加收?、?使用電影加收?、?使用AOT（大片）加收?、?使用監視器加收（導管科）?均需有相關儀器設備的使用，才能收取費用，同時使用上述儀器設備的必要性及合理性問題需要在審核時進行溝通核實，對于不合理使用的費用，醫保基金不予支付。

9、申報?保留閉式引流?（5.00/日）的費用是否僅限?胸腔閉式引流術?后，醫保基金才可以支付？即其他部位放臵的?保留閉式引流?的費用及其相關的一次性引流管、瓶、袋材料費醫保基金不予支付？

答復：?保留閉式引流?（5.00/日）在《物價》中是通科項目，不是僅限?胸腔閉式引流術?后才可以收取費用，只要體液引流時放臵的引流系統是封閉式引流系統，?保留 閉式引流?及其相關的一次性引流管、瓶、袋材料的費用醫?；饝枰灾Ц?。

10、?經皮內鏡下胃造瘺術?后，在內鏡下更換胃造瘺管時，收取?內鏡下檢查治療(大、中、小)?費用醫?；鹗欠裰Ц?？

答復：《物價》中?內鏡下檢查治療(大、中、小)?項目是指內鏡下取活檢、異物、粘膜切除、止血、息肉腫瘤切除病變治療。因此，?經皮內鏡下胃造瘺術?后，在內鏡下更換胃造瘺管時，收取?內鏡下檢查治療(大、中、小)?的費用醫保基金不予支付。

11、?股淺動脈?內行球囊擴張+支架植入，按?髂外動脈-股動脈內成形+支架植入?比照?大血管球囊擴張+支架植入?標準收費，醫?；鹗欠裼枰灾Ц?？

答復：?髂外動脈-股動脈內成形+支架植入?是指髂外動脈至股動脈段血管內成形+支架植入，?股淺動脈?解剖上屬于?股動脈?范疇，因此，?股淺動脈?內行球囊擴張+支架植入，按?髂外動脈-股動脈內成形+支架植入?比照?大血管球囊擴張+支架植入?標準收費，醫?；饝枰灾Ц?。

12、個別醫療機構由藥劑科在患者服藥前開展藥物基因檢測并出具報告單，以測定患者 的基因型，判斷是屬于快代謝還是弱代謝，確定患者的服用劑量，目的是進行個體化給藥，按目錄內?DNA序列測定?（500.00元/份）收取費用。此種情況是否屬于基金支付范圍？

答復：首先，?DNA序列測定?屬于醫院檢驗科室收費項目，由藥劑科所作的?DNA序列測定?費用醫療保險基金不予支付；其次，此種?DNA序列測定?用于指導個體化用藥不是臨床常規，使用時必須有特殊理由，否則，屬于不合理使用，醫?；鸩挥柚Ц顿M用。

13、定點醫療機構使用?新視力?、?護眼貼?等一類同等功效外敷貼劑成品貼敷于整個眼部，治療、緩解、減輕因眼疾及工作、學習、上網、長時間熬夜等用眼引起的眼疲勞、眼干、眼澀、眼痛等不適癥狀，按中醫一般治療費?穴位貼敷療法?收取和申報費用，醫療保險基金是否支付？

答復：使用?新視力?、?護眼貼?等一類同等功效外敷貼劑成品貼敷于整個眼部，治療、緩解、減輕因眼疾及工作、學習、上網、長時間熬夜等用眼引起的眼疲勞、眼干、眼澀、眼痛等不適癥狀，不是中醫傳統意義上的穴位貼敷療法，因此，按物價的中醫一般治療費?穴位貼敷療法?收取和申報費用，醫療保險基金不予支付。

14、?人工椎間盤植入術?（1186元/例）限A類定點醫療機構使用，非A類醫院行?人工椎間盤植入術?后，按?人工代用品植入術?（593元/例）申報的手術費及人工椎間盤費，醫療保險基金是否支付？

答復：非A類醫院行?人工椎間盤植入術?后，按?人工代用品植入術?（593元/例）申報的手術費及人工椎間盤費，醫療保險基金予以支付。

15、?納米銀燙傷貼?用于褥瘡換藥，其費用基金是否支付？

答復：?納米銀燙傷貼?說明書適應癥范圍僅限燒燙傷，因此，?納米銀燙傷貼?用于褥瘡換藥，其費用基金不予支付。

16、醫院根據臨床需要將高壓氧艙進行改造后，在高壓氧艙內同時開展并完成?高壓氧?和?高流量藥氧吸入?兩項治療時，兩項目可同時分別收取費用，醫?；鹗欠裼枰灾Ц?？ 答復：經商綜合部、醫保處并與市?發改委?價格處溝通核實，醫院根據臨床需要將高壓氧艙進行改造后，在高壓氧艙內確實能夠同時開展并完成?高壓氧?和?高流量藥氧吸入?兩項治療時，兩項目可同時分別收取費用。按照醫保政策，該兩項目同時開展時的申報費用應予以審核支付。

17、注射用鼠神經生長因子說明書適應癥應如何掌握？

答：目前注射用鼠神經生長因有三個廠家的版本，說明書適應癥分別是：

1、?用于治療正己烷中毒性周圍神經病。本品通過促進神經損傷恢復發揮作用。?

2、?本品具有促進神經損傷恢復的作用。用于治療視神經損傷。?

3、?用于治療正己烷中毒性周圍神經病。?經相關政策部門確認：醫保基金只支付用于治療適應癥中列明了名稱的疾病治療費用。

18、需進一步明確的問題：

（1）《北京市統一醫療服務收費標準》W0201000049?抽胃液?（4元/人次。不含放臵胃管。一次性空針另收。）是指治療性的抽吸胃液收費，醫療機構將鼻飼護理操作常規中的抽吸胃管步驟按W0201000049?抽胃液?項目收取和申報費用，醫療保險基金不予支 付。

（2）《北京市統一醫療服務收費標準》W0400000002?手術中有嚴重并發癥、伴隨癥等的加收費? 等，是指由于手術中有嚴重并發癥、伴隨癥等，致使增加了人工費、手術室設備、手術器械、衛生材料費、煤水電氣費等消耗，方可在手術費總額基礎上加收30%，因此，手術中雖有并發癥、伴隨癥等，但不夠嚴重，未到增加上述各種費用的消耗，即不允許收取手術加收費30%。費用審核中若對手術加收費有疑問時，需與醫療機構核實增加費用消耗的理由。

第三篇：杭州市基本醫療保險問題匯總

基本醫療保險問題匯總

問：基本醫療保險基金不予支付的范圍

答：

1、在浙江省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄范圍以外的；

2、未經登記備案在非定點醫療機構和零售藥店就醫、購藥的；

3、因違反法律法規的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導致的；

4、出國、出境期間發生的；

5、交通事故、醫療事故、大面積食物中毒等發生的；

6、納入工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發的；

7、納入生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術及其后遺癥發生的；

8、其它應當由賠償責任者支付的。

問：就醫期間哪些費用應由個人承擔？

答：個人應承擔的費用包括自費、自理、自負三部分。

自費：是指不屬于基本醫療保險開支范圍的費用。如：生活用品費、陪客費、自費藥品費等。

自理：是指基本醫療保險醫療服務項目目錄內的乙類項目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫療保險藥品目錄內的乙類藥品等，需先由個人支付一定比例或額度的費用。如按照杭州醫保規定，醫療服務項目中CT檢查費5%、磁共振掃描（MRI）10％，藥品目錄中阿奇霉素5％等。

自負：是指符合基本醫療保險開支范圍，按規定應由個人承擔的普通門（急）診、規定病種門診和住院醫療費。

問：如何辦理登記備案手續？

答：在職職工由用人單位填寫《參保人員長住外地登記表》并加蓋單位公章，其他人員應攜帶本人身份證（或市民卡）至杭州市或區醫保經辦機構辦理長住寧波登記備案手續，備案時需注明在寧波居住的詳細地址、郵編、聯系電話。委托他人辦理的需同時出示代理人身份證。

問：何謂靈活就業人員？

答：靈活就業人員是指杭州市區戶籍，法定勞動年齡段內，按規定參加城鎮職工基本養老保險，尚未辦理按月領取職工基本養老金手續的城鄉居民，以及非杭州市區戶籍，原已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿10年，現與用人單位終止或解除勞動關系的人員。

問:如何辦理登記備案手續？

在職職工由用人單位填寫《參保人員長住外地登記表》并加蓋單位公章，其他人員應攜帶本人身份證（或市民卡）至杭州市或區醫保經辦機構辦理長住上海登記備案手續，備案時需注明在上海居住的詳細地址、郵編、聯系電話。委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證。

問：農民工醫保待遇如何？

答：農民工的普通門（急）診不享受醫保待遇。發生的符合醫保開支范圍的住院（含家庭病床）和規定病種門診醫療費，按職工醫保的有關規定結算。

其中，最高限額根據農民工醫保的實際繳費年限確定：累計繳費年限不足1年的，最高

限額為2萬元；累計繳費年限滿1年，不足3年的，最高限額為4萬元；累計繳費年限滿3年，不足5年的，最高限額為6萬元；累計繳費年限滿5年的，最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫療費由個人承擔。

問:新農合的繳費標準有何規定？

答： 參保人員按一次性繳納醫療保險費，同一結算內繳費標準不變。

2009杭州市區新農合的籌資標準為360元，其中農村居民（含農轉非人員）個人繳納100元，市補助100元（含國家、省補貼），區、街道（鎮）補助160元。城鎮非從業人員每人每年繳納360元。今后新農合的籌資標準原則上每兩年調整一次，具體調整辦法由市勞動保障行政部門提出意見，經市人民政府核準后公布執行。

問：由職工醫保轉為農民工醫保，如何享受醫保待遇？

答：原參加職工醫保的轉為參加農民工醫保的，從繳納農民工醫保費的次月起享受農民工醫保待遇。其參加職工醫保時建立的個人賬戶實際結余資金可按規定繼續使用。

問：如何繳納農民工醫保費？

答：農民工醫保費由用人單位以當月參加農民工醫保的農民工工資總額為基數按月繳納3%。農民工個人不繳納，不建立個人賬戶。

地稅部門在按月向用人單位征收基本醫療保險費時一并征繳。

問：在職人員如何辦理住院手續？

答：因病需要住院治療的，憑本人的《證歷本》、市民卡，在市勞動保障行政部門公布的定點醫療機構范圍內選擇住院治療。其中，尚未領取市民卡的，可暫憑本人身份證和《證歷本》就診。

問：在職人員普通門（急）診醫療費個人負擔有何規定？

答：在職人員可在杭州市區定點醫療機構和定點零售藥店范圍內選擇就醫、購藥。在一個結算內，在職職工符合基本醫療保險開支范圍的門診醫療費，先由其個人賬戶當年資金支付，不足支付時，由個人承擔1000元的門診醫療費起付標準，超過起付標準以上部分的醫療費由在職門診統籌基金和個人分別承擔。

個人承擔的比例一般為：在三級及相應醫療機構就診的，個人承擔比例為24%；在二級及相應醫療機構就診的，個人承擔比例為20%；在其他醫療機構就診的，個人承擔比例為16%，其中在社區衛生服務機構就診的，個人承擔比例為14%。

在定點藥店購藥和急救車內發生的醫療費用，個人承擔的比例按二級醫療機構的標準執行。

問：基本醫療保險住院起付標準有何規定？

答：參保人員在一個結算內，承擔一個起付標準，具體為：三級及相應醫療機構800元，二級及相應醫療機構600元，其他醫療機構及社區衛生服務機構300元。

問：在職人員住院和規定病種門診醫療費結算有何規定？

答：一個結算內，發生的符合基本醫療保險開支范圍的住院（含家庭病床）和規定病種門診醫療費，個人負擔比例見下表：

2、一個結算內，家庭病床和規定病種門診醫療費按住院結算，但不設起付標準。

問：參加職工基本醫療保險的在職人員個人賬戶使用有何規定？

答：個人賬戶當年資金用于支付符合醫保開支范圍的普通門（急）診醫療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫保開支范圍，按規定應由個人承擔的普通門診、規定病種門診和住院醫療費。

在職職工與用人單位終止勞動關系后，以靈活就業人員身份繼續參加職工醫保，或以非從業人員身份參加城居醫保，其在單位參保期間劃入個人賬戶的結余資金，可按規定繼續使用。

問：到達法定退休年齡時，如何辦理職工基本醫療保險手續？

答：在職職工到達法定退休年齡時，繳費年限不足20年的，在辦理養老金領取手續后的3個月內，一次性補繳滿20年的，可繼續享受醫保待遇。未在3個月內辦理補繳手續的，視作中斷參保，在辦理補繳手續的6個月后，方可享受醫保待遇。

在職職工到達法定退休年齡時，在辦理養老金領取手續后的3個月內，按3396元的標準一次性繳納門診統籌啟動資金的，可繼續享受門診醫保待遇。未在3個月內辦理繳費手續的，在辦理補繳手續的6個月后，方可享受門診醫保待遇。

問：在職職工與用人單位終止勞動關系后，如何參加城鎮職工基本醫療保險？

答：與用人單位終止勞動關系后，符合本市靈活就業人員參保條件的，應在與用人單位終止勞動關系后的3個月內，持本人身份證、戶口簿（原件和復印件）至市或區社會保險經辦機構辦理繼續參加職工醫保的手續；符合本市非從業人員參保條件的，如選擇參加城居醫保的，應在與用人單位終止勞動關系后的3個月內，持本人身份證、戶口簿（原件和復印件）至就近的街道（鄉、鎮）勞動保障站或醫保經辦機構辦理參保手續。

問：城鎮居民醫療保險轉為職工醫保后，醫保待遇有何規定？

答：參加城居醫保的非從業人員轉為參加職工醫保的，已繳納的醫保費不予清算。在按月繳納職工醫保費滿6個月（等待期）后，可按規定享受職工醫保待遇。等待期內按城居醫保標準享受醫保待遇。

問：退休人員普通門（急）診醫療費個人負擔有何規定？

答：在一個結算內，發生的符合醫保開支范圍的普通門（急）診醫療費先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：

企業和參照企業參保的退休人員為300元，其中建國前參加革命工作的老工人為150元；其他退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元。參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。

門診起付標準以上部分醫療費，在三級醫療機構發生的，個人承擔18%；在二級醫療機構發生的，個人承擔15%；在其它醫療機構發生的，個人承擔12%；在社區衛生服務機構發生的，個人承擔8%。建國前參加革命工作的老工人個人承擔分別為6%、5%、4%、4%。在定點藥店購藥和急救車內發生的符合醫保開支范圍的醫療費用，個人承擔的比例按二級醫療機構普通門診的標準執行。

問：參保單位如何繳納職工醫保費？

答：各類企業、民辦非企業和參照企業參保的單位（以下簡稱企業單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數）的11.5%繳納職工醫保費。國家機關、事業單位和社會團體編制內職工，由單位按個人繳費基數之和的15%繳納職工醫保費；編制外勞動合同制職工，由單位按職工個人繳費基數之和的11.5%繳納職工醫保費。

在職職工按本人上月平均工資的2%繳納職工醫保費，用于建立個人賬戶。本人上月平均工資低于上省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應繳納的職工醫保費由用人單位按月代扣代繳。六級及以上殘疾軍人個人不繳納。在職職工每人每月繳納3元重大疾病醫療補助費，用于建立重大疾病醫療補助基金。其中持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的免繳。參加醫療困難救助的在職職工每人每月繳納1元，與重大疾病醫療補助費一并繳納，其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

問：在職人員如何辦理職工基本醫療保險參保手續？

答：在職職工由單位經辦人員負責到市社會保險服務局或各城區社險辦辦理社會保險參保手續。

靈活就業人員憑本人身份證和戶口簿到市社會保險服務局或各城區社險辦辦理參保手續，并于參保當月的20日前到市商業銀行各網點辦理基本醫療保險費委托扣繳協議手續。辦理參保手續的次月，持本人身份證和一寸近照一張，至醫保經辦機構辦理《杭州市城鎮基本醫療保險證歷本》（以下簡稱證歷本）。

持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市就業援助證》的靈活就業人員，應及時持本人身份證及上述證件的原件和復印件至市社會保險服務局或各城區社險辦辦理登記手續，并從登記的當月起享受相關的繳費優惠政策。

協繳人員由原單位經辦人員憑勞動保障行政部門審批核準的《“協繳”社會保險費人員花名冊》到市社會保險服務局或各城區社險辦辦理社會保險協繳手續。

在職人員在參保期間出現姓名、身份證號碼等基本信息變化時，應及時至市社會保險服務局或各城區社險辦辦理變更手續。

問：職工醫保轉為城鎮居民醫療保險后，住院費如何結算？

答：非從業人員從職工醫保轉為城居醫保后，在一個結算內只設置一個住院起付標準，住院（含家庭病床）和規定病種門診醫療費累加計算，最高限額為10萬元。

問：非從業人員從職工醫保轉為城鎮居民醫療保險后，其門診起付標準如何計算？

答：非從業人員從職工醫保轉為城居醫保后，其門診起付標準按變更前后的月份累加

計算。其中，實際已承擔的門診起付標準超過應承擔部分的差額，按80%的比例劃入其歷年賬戶。

問：城鎮居民基本醫療保險參保范圍和對象？

答：

1、杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區中小學校就讀的學生，以及非杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，在杭州市區就讀，且其父母一方已參加杭州市區社會保險的中小學生和其父母一方已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿5年的學齡前兒童（以下統稱少年兒童）；

2、杭州市區非農戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區職工醫保，也未參加異地社會保險的老年居民（以下簡稱老年居民），其中，2007年1月1日后戶籍關系遷入杭州市區的，應具有杭州市區非農戶籍累計滿5年；

3、杭州市區非農戶籍，法定勞動年齡內的非從業人員（以下簡稱非從業人員）。

問：如何領取規定病種病歷？

答：符合規定病種門診治療條件的，可持本市二級及以上定點醫療機構出具的《杭州市基本醫療保險規定病種門診治療建議書》和病歷及有關檢查、化驗報告等相關資料（其中患有精神分裂癥、情感性精神病的，需持由精神病?？漆t院出具的相關醫療證明）以及一寸近照一張，至市、區醫保經辦機構辦理登記備案手續，符合規定病種門診治療規定的，由市或區醫保經辦機構核發《杭州市基本醫療保險規定病種專用門診病歷》，參保人員可憑此病歷在醫保定點醫療機構進行規定病種門診治療并結算相關費用。

問：規定病種有哪些？

答：規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。規定病種范圍可由市勞動保障行政部門根據實際情況調整，經市人民政府核準后公布執行。

問：中斷參保1年以上醫保待遇有何規定？

答：《辦法》施行后，參保人員退休時，職工醫保繳費年限不足30年，且其累計中斷繳費時間在1年（含）以上3年以下的，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低5個百分點；累計中斷繳費時間3年（含）以上的，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低10個百分點。累計繳費滿30年及以上的中斷繳費人員，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例不再降低。

以普通門（急）診為例：

問:出國、出境期間發生的醫療費有何規定？

出國、出境期間發生的醫療費，醫保基金不予支付。因患慢性疾病需進行持續治療的，至上海市醫療保險事務管理中心登記備案后，可在上海市定點醫療機構中配取最多不超過3個月的用于治療相關疾病的藥品。

問:臨時外出期間急診住院和普通門（急）診的有何規定？

長住上海臨時外出期間急診住院治療的，可在當地的醫保定點醫療機構就醫，并應在急診住院后的15天內（遇節假日順延）持急診住院證明至上海市醫療保險事務管理中心辦理登記備案手續。所發生的醫療費用由個人全額支付后，持本人市民卡（社?？ɑ蛏矸葑C）、就診病歷、有效醫療費收據原件、費用明細清單（包括治療、檢查費用明細，西藥及中成藥單價和數量，中草藥處方等）、出院小結及醫療機構等級證明等其他審核所需的相關資料，委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證，至上海市醫療保險事務管理中心辦理委托結報醫療費手續。

臨時外出期間普通門（急）診的，可在當地的醫保定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用由個人全額支付后，持本人市民卡（社保卡或身份證）、就診病歷、有效醫療費收據原件、費用明細清單（包括治療、檢查費用明細，西藥及中成藥單價和數量，中草藥處方等）及醫療機構等級證明等其他審核所需的相關資料，委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證，至上海市醫療保險事務管理中心辦理委托結報醫療費手續。

其中，在直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上醫保定點醫療機構就醫的，其符合基本醫療保險開支范圍的醫療費，先由個人自理總醫療費的10%，再按相關規定結算；不能提供醫療機構等級證明的，按三級醫療機構的標準執行。

問:轉外地治療有何規定？

長住上海參保人員因病需轉外地（限北京）治療的，可由上海市三級及相應的定點醫療機構開具轉院證明，至上海市醫療保險事務管理中心登記備案后，方可轉北京就醫。所發生的醫療費用由個人全額支付后，持本人市民卡（社?？ɑ蛏矸葑C）、就診病歷、有效醫療費收據原件、費用明細清單（包括治療、檢查費用明細，西藥及中成藥單價和數量，中草藥處方等）、出院小結及醫療機構等級證明等其他審核所需的相關資料（委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證），至上海市醫療保險事務管理中心辦理委托結報醫療費手續。其中符合基本醫療保險開支范圍的醫療費用，先由個人自理10%，再按相關規定結算；不能提供醫療機構等級證明的，按三級醫療機構的標準執行。

第四篇：大學生基本醫療保險相關問題解答

大學生基本醫療保險相關問題解答

一、如何辦理大學生基本醫療保險？

答：每年9月學生入學后根據自己在校年限向所在學院繳納相應保費，并提供自己身份證號碼、班級編號、彩色免冠一寸照片一張。

二、參加大學生基本醫療需繳納多少錢？怎么收費？

答：根據《吉林省人民政府辦公廳關于大學生參加城鎮居民醫療保險的實施意見》【吉政辦發（2009）54號】文件規定：“大學生參加城鎮居民基本醫療保險，繳費標準與高校所在統籌地區中小學生參加城鎮居民基本醫療保險繳費標準相一致。大學生參加城鎮居民基本醫療保險補助標準按照高校所在統籌地區中小學生參加城鎮居民基本醫療保險相應補助標準執行。省屬高校大學生（我校是省屬重點大學）參加城鎮居民基本醫療保險所需政府補助資金，由中央和省財政按照城鎮居民基本醫療保險補助標準各補助50%”。根據《關于2010年城鎮居民基本醫療保險政策調整的通知》【吉人社聯字（2010）31號】，2010大學生每學繳費標準為155元，其中財政補助120元，個人承擔35元。

三、大學生基本醫療保險都有哪些醫療保障內容？

答：大學生基本醫療保險不建個人賬戶，重點保障住院和門診大病醫療。駐長高校大學生按屬地原則參加長春市的城鎮居民基本醫療保險，與城鎮居民中的中小學生基本醫療保險政策相一致，主要支付符合規定的住院、意外傷害、門診大病醫療費用。

四、大學生基本醫療保險待遇怎樣？

答：大學生發生疾病或者意外傷害應當持《長春市社會保障卡》到長春市醫療保險定點醫療機構就醫：

1.住院起付標準:大學生的住院起付標準各級醫療機構均為100元； 2.最高支付限額：大學生住院統籌基金最高支付限額為8萬元；

3.住院補償比例：1萬元以內為75%、1萬元—5萬元為80%、5萬元—8萬元為85%； 4.門診大病的種類：惡性腫瘤的放化療、血液透析、腹膜透析、腎移植后抗排異治療、結核病抗結核治療、精神病治療、艾滋病治療、血友病治療、慢性白血病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥、丙型肝炎（長效干擾素）治療；

5.門診大病待遇：患有特殊疾病的參保學生門診醫療費用按其就診醫療機構住院的有關規定由統籌基金支付。具體標準：在省及省以上、市級和區級醫療機構門診大病醫療費用的補償比例分別為45%、50%、55%（門診大病一個內只計算一次起付標準）；

6.意外傷害:大學生發生符合規定的屬于意外傷害的門診醫療費，在100元（不含100元）以上5000元（含5000元）以下部分，由統籌基金支付80%?！度齻€目錄》以外的費用不予支付。

五、當學生發生疾病或者意外傷害時應當如何辦理？

答：當學生發生疾病需要住院治療時，只需持《長春市社會保障卡》到長春市醫療保險定點醫療機構就醫即可；當學生發生意外傷害時，需先墊付醫療費用，事后到學工處開據書面證明材料，由學生本人持醫?？ā⒆C明材料、費用票據等到醫保中心辦理理賠事宜。凡超出大學生基本醫療范圍外的費用需學生自行繳納。

六、當學生發生疾病或者意外傷害時，《長春市社會保障卡》還在制作中，應如何處理？

答：1.首先需要向長春市醫保管理中心報案；2.需要將病歷首頁復印件、診斷復印件、費用明細加蓋醫院公章，并與發票明細（原件）上交學工處學生管理科，學生管理科依據學生提供的材料出具學校證明；3.待《長春市社會保障卡》發放到學生手中后，學生持《長春市社會保障卡》以及上述材料、證明到長春市醫保管理中心（桂林路恒客隆南側商業銀行）三樓辦理報銷業務。

七、當學生需要向長春市醫保管理中心報案時應如何報案？ 答：報案有三種方式： 1.0431-81932999（人工電話）； 2.9685555（根據電腦提示報案）；

3.0431-85678845（傳真報案）傳真報案時需將本人姓名、身份證號碼寫在診斷上，然后將診斷傳真至長春市醫保管理中心。

八、學生辦理退學手續時，如當初入學時一次性繳費四年，能否退費？ 答：學生辦理退學手續時，按照國家試點方案，城鎮居民繳費直接納入國庫專戶管理，原則上不允許退費，該學生的待遇可以享受到繳費終止期。

九、學生退學后，如發生重大疾病并在當年保期內，如何報銷醫藥費。如在國外，是不是至少得回國內治療，才能報銷？

答：如果退學在長春市內，發生疾病可以直接持卡到定點醫療機構就醫享受待遇，如果是在長春市外，需要在五個工作日內撥打電話進行報案，然后攜帶診斷病歷首頁復印件、發票、費用明細到醫保中心三樓醫藥監督部進行報銷（以上三樣都需要加蓋醫院公章）；如果是在國外，那至少得回國才能享受，否則無法享受待遇。

十、學生因病休學，或在休學期間發生重大疾病是否可以回家治療，醫藥費如何報銷？

答：學生休學無論是否因病，只要在繳費期內，都可以享受待遇，如在長春市本地，直接持卡到定點醫療機構就醫即可；如果在外地，需要在五個工作日內撥打電話進行報案，然后攜帶診斷病歷首頁復印件、發票、費用明細到醫保中心三樓醫藥監督部進行報銷（以上三樣都需要加蓋醫院公章），同時，還需攜帶學工處開具的證明。

十一、學生患重病想到其他更好的醫院治療應如何辦理手續？（轉診轉院）答：1.如果是本市內轉院轉診，需由所在定點醫院醫保管理部門同意并填寫《轉診審批單》，同時辦理結算手續，再轉往其他定點上級醫療機構繼續住院治療。2.需轉異地治療的，經省級以上定點醫院或?？漆t院專家會診并由其醫?？疲ㄞk）審批，填寫《轉外審批單》報市醫保中心備案。未經審批所發生的費用不予核銷。轉外治療發生的住院醫療費用，按參保地規定的醫療保險補償標準的50%予以補償。3.學生在寒暑假期間返戶籍居所地所發生急診住院費用，請于五個工作日內撥打電話81932999或將診斷首頁及參保人員信息傳真至85678845進行急診登記。假期結束后一個月內攜帶相關資料及學校證明到市醫保中心核銷。

十二、學生在休學期滿復學后，降入下一年級學習，如何辦理醫保手續？ 答：學生因休學導致學期延長，可以隨著新生入學補繳一年的費用即可。

十三、學生寒、暑假在校外期間，發生意外傷害、重大疾病，如何辦理治療及報銷手續？

答：學生在校外期間發生疾病，如在長春市本地，直接持卡到定點醫療機構就醫即可；如果在外地，需要在五個工作日內撥打電話進行報案，然后攜帶診斷病歷首頁復印件、發票、費用明細到醫保中心三樓醫藥監督部進行報銷（以上三樣都需要加蓋醫院公章），同時，還需攜帶學工處開具的證明。特別注明大病門診不能在戶籍所在地門診治療，只能在長春市醫保中心定點單位治療。

十四、學生在外地實習期間（學校安排的正常教學活動）發生意外傷害的，如何辦理？

答：學生發生意外傷害時，看是否需要住院治療，如果需要住院治療，在長春市本地，直接持卡到定點醫療機構就醫即可；如果在外地，需要在五個工作日內撥打電話進行報案，然后攜帶診斷病歷首頁復印件、發票、費用明細到醫保中心三樓醫藥監督部進行報銷（以上三樣都需要加蓋醫院公章），同時，還需攜帶學工處開具的證明。意外傷害門診發生的費用需要先行墊付，然后攜帶診斷病歷首頁復印件、發票、費用明細到醫保中心三樓醫藥監督部進行報銷（以上三樣都需要加蓋醫院公章），同時，還需攜帶學工處開具的證明。意外傷害門診不需要進行電話報案。

十五、學生遭他人傷害的，需要治療的，是否在醫保范圍內？

答：按照國家及吉林省基本醫療保險有關規定，違法犯罪、打架斗毆、交通事故、醫療事故、故意自殺、自殘及燃放煙花鞭炮傷殘等發生的一切費用不在基本醫療保險支付范圍內。

十六、患門診特殊疾病的學生如何享受大病門診待遇？

答：首先學生本人持特殊疾病診斷書到長春市醫保中心三樓進行大病門診登記，然后才能持醫療保險卡到醫院進行門診治療?；加刑厥饧膊〉膮⒈W生門診醫療費用按其就診醫療機構住院的有關規定由統籌基金支付。具體標準：在省及省以上、市級和區級醫療機構門診大病醫療費用的補償比例分別為45%、50%、55%（門診大病一個內只計算一次起付標準）。

十七、醫保卡丟失、破損如何補辦？

答:學生本人持身份證、彩色免冠一寸照片一張，補辦醫保卡工本費30元，到長春市醫保管理中心一樓辦理。

十八、以上問題解答參考醫保中心網站政策文件整理，最終報銷流程以醫保中心要求為據。

附： 吉林省基本醫療保險診療項目目錄

一、基本醫療保險支付部分費用的診療項目

（一）診療設備及醫用材料費

1、應用X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、X-刀）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療，且檢查、治療費用單價在200元以上的項目。

2、體外震波碎石與高壓氧治療。

3、心臟起博器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。使用進口人工器官和體內置放材料的，其費用按國產人工器官和體內置放材料的價格報銷；沒有國產價格的，按進口價格的50%報銷。

4、省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

（二）、治療項目類

1、血液透析、腹膜透析；

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目； 以上項目個人自負比例為10%。

二、基本醫療保險不予支付費用的疹療項目

（一）服務項目類

1、掛號費、病歷工本費、院外會診費。

2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務費。

3、省物價部門規定醫療機構收費項目之外的其他醫療服務費用。

（二）非疾病治療類（項目）

1、各類美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。治療色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、多毛癥、對眼、斜眼、近視、弱視、眼殘缺、重瞼成形術、打耳眼、脫痣、激光美容平疣、除皺、美容按摩、潔齒、鑲牙、牙列不整、色斑牙、黑黃牙治療；治療先天性斜頸、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、肢體殘缺的費用。

2、各種減肥、增胖、增高項目。如助長、增智、瘦弱、食療等費用。

3、各種健康檢查。

4、各種預防、保健性的診療項目。

5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源及其手術費用。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯形術。

4、氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其它

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

3、超計劃生育費。

4、各種會議的醫藥費。

5、機關、企事業單位自設紅十字箱藥品費。

6、毒品、麻醉藥品成癮癥、酗酒中毒癥、戒毒、戒煙等費用。

7、因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、醫療事故、故意自殺、自殘及燃放煙花鞭炮傷殘等發生的一切費用。

8、因公出差距或準假外出期間因急病住院超過規定時限未補辦外診手續的醫藥費、以及跨超過規定時限未報銷的醫藥費、醫療保險證生效之前和遺失期間所發生的醫藥費。

9、出國和赴港、澳、臺地區考察、進修、講學、探親、旅游期間所發生的醫療費用。

10、治療期間與病情無關的醫藥費。

11、超過規定標準的住院床位費。

12、不符合轉診轉院規定，及未辦理手續的醫療費。

13、其他不屬于職工基本醫療保險基金支付范圍的費用

第五篇：大學生參加城鎮居民基本醫療保險

江蘇經貿職業技術學院

大學生參加城鎮居民基本醫療保險 門診醫療費用管理(暫行)辦法

第一條

為了確保我院學生在校學習期間（如在校學習、生活、參加社會實踐等）發生意外傷害或疾病時，本人及其家庭能得到及時且必要的醫療服務和資助，特制定本辦法。

第二條

學校通過設立“醫?；稹?，用于解決學生因病或發生意外傷害所產生的門診醫療費用（因病住院等大額費用由南京市醫保中心按規定報銷），以彌補因上述情況給學生個人、家庭、學校和國家帶來的損失?！搬t保基金”主要來源于財政補助資金和學院投入資金。

第三條

學院成立學生“醫?；稹惫芾眍I導小組負責基金的管理。管理領導小組組長由學院分管學生工作的副院長擔任，成員由學工處、財務處、后勤處、保衛處、團委、紀檢監察處等部門領導組成，下設辦公室作為具體執行機構，辦公室成員由學工處人員兼任。

第四條

適用范圍及原則：

1、該辦法適用于我院全日制普通高等教育在籍學生，即江寧校區和光華校區的普通高等教育學生和五年制高職學生，不包括各種代培、委培等錄取的學生和非普通高等教育學生。

2、凡符合參保條件并自愿參加在寧高校大學生城鎮居民基本醫療保險的我院學生，在校學習期間因病或發生意外傷害時所產生的門診費用適用此辦法。

3、本管理辦法是我院大學生參加城鎮居民醫療保險的配套體系，“醫?；稹痹瓌t上是補助參保學生在校學習期間因病或發生意外傷害時所產生的門診醫療費用。學生離校（畢業、專轉本、專接本、參軍、休學、受到勒令退學或開除學籍處分生效后等）后，不再報銷門診醫療費用，也不享受大學生城鎮居民醫保的相應政策。

第五條

責任條款

1、參保學生在保險期內且在校期間發生疾病時，或遭受意外傷害進行治療時，“醫?；稹备鶕浜侠黹T診醫療費用按照規定給予補助。具體標準為：學生在疾病或意外傷害治療期間所發生的門診醫療費用不足人民幣50元時，門診醫療費用由個人承擔；如果超過50元，對超出部分，“醫?；稹卑?0%的比例給付。

2、參保學生在保險期內且在校期間發生疾病時，在校醫務室和本市定點醫院（需校醫務室醫生開具轉診單）門診進行治療時，所發生的合理且必要費用是指藥費、治療費、檢查費、化驗費（接種疫苗的化驗除外）、特殊檢查治療費、門診手術費。當參保學生在定點醫院發生以上費用時，由學院“醫?；稹卑匆幎ǖ谋壤o予補助。確因病情需要所進行的特殊檢查（急診除外），檢查費用在100元以上的檢查項目，須經校醫務室審批并報學工處備案同意后方可進行，否則“醫保基金”不予補助。

3、參保學生在保險期內發生的門診醫療費用除規定范圍內可獲得學院”醫?；稹苯o予補助外，其余部分的學生門診醫療費用由學生個人自負。

4、參保學生在保險期內遭受意外傷害時所產生的醫療費用由意外傷害責任方承擔，學院不承擔由此產生的相關醫療費用。

5、參保學生在保險期內且在校期間，因急癥（即屬急癥病種）就醫可在校醫務室或本市定點醫院（不需轉診）進行治療，且限藥三天，收費收據上必須加蓋急診章。

6、參保學生在保險期內因患傳染性疾病，確需到非指定?？漆t院就醫，本人應先提出書面申請，說明病情，經所在院系簽署意見后，由校醫務室或學校定點醫院審核后報學工處備案，開具轉診證明后，方可到非指定?？漆t院就醫，否則學院醫保基金不予補助。

7、參保學生在保險期內的意外傷殘補助金，由“醫保基金”管理小組根據致傷致殘的原因報院務會研究決定。第六條

“醫?；稹辈挥柩a助的門診醫療費用包括（有下列情況之一）：

1、有既往癥者；

2、咨詢費、特護費、陪住費、出診費、體檢費、婚前檢查費、個人防疫費（含注射各類疫苗及為注射疫苗而發生的化驗等費用）、煎藥費、空調費、救護車費、驗光費、配鏡費，各種美容、矯形手術費、療養、視力矯正術、非意外事故所致整容手術、一次性材料費等；

3、先天性畸形、變形和染色體異常（以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICO-10）》為準）；

4、與結婚生育有關的一切費用。

5、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行為障礙（以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICO-10）》為準）；

6、因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、自殺等原因所發生的醫藥費。

7、椎間盤突出癥；

8、非學校組織的出國所發生的醫療費用。

9、非學校組織的到港、澳、臺等地區探親、考察、進修、出差期間所發生的醫療費用。

10、未辦理相關手續在非定點醫院就醫發生的所有醫療費用。

11、每一學只對參加醫保初患疾病的學生承擔補助責任，舊病復發（即以前所患疾病已經給予了補助的病種，如果該病種重又復發或本所患的病種已經給予補助，如果在下一該病種復發）或因酗酒引起的并發癥“醫?；稹辈怀袚a助責任。

12、從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動所產生的醫療費用；

13、參加醫保學生故意犯殺害、傷害等故意犯罪或拒捕、故意自傷；

14、參加醫保學生服用、吸食或注射毒品；

15、參加醫保學生因整容或其他手術導致醫療事故或參加醫保學生未遵醫囑而私自服用、涂用、注射藥物；

16、根據《江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄庫》的規定，不在該庫范圍內的藥品或自費項目。

17、參加醫保學生如有故意欺詐行為，“醫?；稹睂⒉挥璩袚嗅t療費用并且取消其參加醫保資格，同時追究當事人的責任。

第七條

申請補助辦法及細則

1、參保學生在保險期內且在校期間發生的門診醫療費用申領時間為每學年的雙月25日。以系（院）為單位根據本條款進行申報，并將申報材料匯繳至學工處。逾期轉為下一個申報審批期。畢業班參保學生所發生的門診醫療費用申報時間除按本條例時間申報外，在畢業前由學生工作處集中受理申報，具體時間以學工處公告為準。

2、申報材料必須由各系（院）根據本辦法適用范圍和原則進行初步審核，并由各系（院）書記簽字確認。

3、申報材料包括：

系（院）初步審核的申請表；校醫務室或學院定點醫院出具的經主管院長批準的轉院證明；學生證和身份證原件和復印件；縣（區）級以上醫療機構出具的醫療費用原始憑證（含醫藥費、檢查費、治療費和住院費）；其他確認疾病需要的有關材料等。

4、各系（院）申報材料交至學工處匯總后，學工處將根據本辦法的具體條款進行審核，并將審核結果報醫?；鸸芾硇〗M和院領導研究批準。

5、次月10日前后學工處將“醫保基金”管理小組和院領導審批結果報財務處，由各系（院）自行到財務處領取。

第八條

我院江寧校區學生醫保門診定點醫院是指校醫務室和南京市江寧區人民醫院，即南京醫科大學附屬江寧醫院，南京市江寧區紅十字醫院。光華校區學生醫保門診定點醫院是石門坎社區醫院。除此以外的其他醫院均為非定點醫院。

第九條

對參保的學生在外地（非南京市）實習（實踐）期間可在實習地的區縣級以上醫院就診，所發生的門診醫療費用參照本辦法申報。

第九條

附則

1、本辦法沒有說明的特殊醫療或意外傷害補助，經“醫?；稹惫芾硇〗M和院務會研究可以補助的，采取特殊補助形式進行支出。

2、本辦法的解釋權在江蘇經貿職業技術學院學工處。