第一篇：醫保獎懲制度20100223

深圳中海醫院集團梁洪撰稿策劃實施：

社會醫療保險獎懲制度

為更好地貫徹執行各項社保規章制度和義務履行各項政策法規的落實，規范醫療服務行為，根據《深圳市社會醫療保險辦法》、《深圳市工傷保險管理辦法》、《深圳市醫療保險定點醫療機構服務協議書》和《深圳市社會醫療保險定點醫療機構AAA評定標準》及《深圳市非營利性醫療機構醫療服務價格》等的有關規定，結合舊版及院情，修訂本制度。

第一條醫療文書（指醫保處方、檢查申請單、治療單、處臵單、輸液單，病歷首頁、完整病歷、醫囑單、病程記錄等涉及醫保的所有記錄文書）應按規定如實填寫、詳細記錄參保人在門診部和住院部發生醫療行為的檢查治療與疾病有關的信息。

1.醫保處方書寫必須符合國家《處方管理辦法》的規定；診斷與處方、網上收費清單，內容必須一致。

2.各種檢查申請單（B超、彩超、X線、心電圖、大型設備檢查項目等）有無詳細寫清主訴、簡單病史、體征、相關輔助檢查、診斷、檢查目的和部位；參保類別專用章，醫生簽名并蓋代碼章。

3.門診急性病用藥超過3天量，慢性病用藥超過7天量，病情需要延長用藥超過30天量；各種治療單無詳細填寫社會保障卡號、治療內容與處方不一致的。同一醫生為了降低平均處方費用，將一次門診藥品分別開兩張或兩張以上處方（當次就診中藥、中成藥、西藥分開處方的除外）的。

4.整份病歷的書寫必須符合《廣東省病歷書寫規范》的要求；首頁的各項基本內容是否具體、詳細、真實；醫生接診后必須在所有文書的復印件簽章及蓋“人卡相符”章，在入院通知單簽章。

5.涉及綜合醫保的大型設備檢查項目：CT、MRI、UCG、ESWLY有無按社保要求填寫《深圳市社保局醫療保險門診大型設備檢查治療項目審核、報告單》三聯單及普通申請單。必須按病情所需，及時開單，并按申請單要求，字跡清晰填寫檢查或治療項目，檢查或治療部位，經專科醫師簽章，科主任意見，交代患者或家屬到醫保辦簽署意見與登記。

6.凡屬病歷書寫問題（無醫囑、或醫囑記錄不完全、病程記錄不清晰；有醫囑無報告單、無醫囑有報告單、用藥、檢查與病情不相符等）。臨床操作輸入電腦時，各項檢查、治療或手術項目、藥品數量須按醫囑記帳，在客觀條件下能夠補充與修正的。

經醫院檢查發現填寫缺項情況，即給予責任醫師、責任護士全院通報批評并每項1元的經濟罰款；2至3次屢犯者給予全院通報批評并每項5 1

元的經濟罰款；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由該責任醫師承擔100%經濟責任。

第二條凡屬病歷書寫問題無醫囑已收費有或無報告單、用藥、檢查、治療；住院部主班護士、質控護士因出院未及時核對費用，導致操作失誤，對檢查、治療，手術項目、藥品數量等未嚴格把關，或未按醫囑記帳，或將社保不予償付的項目記帳，可記帳項目讓病人自費，或與醫囑不相符重復記賬，造成多收費、漏收費、錯誤收費、套用收費等，不能履行病歷召回手續的情形時；讓住院病人到門診做大型醫療檢查和治療的(不包括我院無此大型醫療檢查和治療而到外院者)；讓住院病人到門診部收費處交住院期間使用的藥品費、檢查費、手術費等（僅VIP超部分床位費用除外），屬《深圳市社會醫療保險辦法》第53條規定的情形，深勞社規[2008]10號文附件

1、附件2規定的情形，深勞社規[2008]24號文附件1規定的情形。

1、給住院治療終結的參保人出院帶檢查、治療（拆線、換藥除外）、輸液，或非本人需要的治療、檢查項目；出院帶藥或超過7天量（不能拆盒的例外）；病情需要延長用藥超過30天量未到醫保辦備案；

2、住院用藥、檢查等治療與日清單或住院明細清單不相符；

3、不符合病情需要，導致住院過度檢查；貴重藥品、貴重醫用材料、輸血費等無病人或家屬簽字；對“限制使用范圍”的藥品，不按照《廣東省基本醫療保險和工傷保險》規定范圍使用的（年齡大的、病情需要的酌情考慮）；手術患者抗感染藥未按藥品目錄的要求選擇；

4、對手術患者用別的違規手段增加費用，超過醫保償付標準，導致醫院費用不合理支出；對醫保患者的醫療服務價格必須執行和符合07年版《深圳市非營利性醫療機構醫療服務價格》，禁止啟用帶“mz”、“zy”代碼或舊版收費標準或自費價格，將不相干的費用套入醫保收費、記賬。

5、使用自費藥品、材料、診療項目及超標準床位費等醫療服務，未明確具體自費項目和費用，未向患者或家屬征詢意見并經參保人或及其家屬簽字同意的；

6、不按物價部門的規定收費的；將不足50元標準的床位費按50元記帳（其中農民工醫保標準35元）；

7、住院部提供各項醫療服務未按醫囑要求、無護理記錄，并與住院明細清單名稱、收費不一致；

8、生育醫療保險參保人在住院期間涉及疾病的檢查、藥品、治療、超范圍全額記帳的；如有分娩合并其他疾病同時發生費用的，未詳細登記相關的費用，未區分醫保和生育記帳項目及自費項目；

9、對符合住院標準的患者，因醫生責任不夠，未能得到及時規范的治療，導致輕病住院；讓未達臨床出院標準的醫保患者強行辦理出院，或因為醫生技術方面考慮不全面導致患者出院，或已經達到臨床痊愈的仍然

滯留患者的檢查、治療等的，明知醫院無相應技術、設備而收入院者；

10、對住院時無社會保障卡，未驗有效參保信息或辦卡回執，給予掛賬；或對有效參保信息或辦卡回執不給予掛賬，導致醫患糾紛；

11、無論是自費或是醫保患者住院時，護士未能按醫院規定，向患者進行宣傳“住院病友告知書”，不讓患者閱讀并簽字的，所導致的糾紛。

經醫院檢查發現缺項及違規情況(且造成無法補救的)，按實際情況追究責任醫師、責任護士、護士長、科主任的經濟責任，給予全院通報批評，每例處以50元經濟罰款；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由該責任醫師承擔100%經濟責任。

第三條住院科室的主管醫師，夜班醫師和護士允許參保人住院期間離開醫院，不在病房過夜的掛床住院，或上午治療、下午晚上均不在醫院；或住院的科室未提供床位；或參保人根本未住院檢查治療的造假病歷；因首診醫生沒有嚴格把關，將可以門診檢查治療的參保人收入住院治療，住院醫生無風險意識，留下隱患的；分解住院，未按10日內再入院標準原則，或將可轉科患者不給轉科續治，讓患者結算出院，滯后再入院者。

經醫院檢查發現違規情況，按實際情況追究責任醫師、責任護士、護士長、科主任的管理責任，給予全院通報批評，每例處以100元經濟罰款；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由該責任醫師、責任護士承擔100%經濟責任。

第四條涉及綜合醫保的大型設備檢查項目：CT、MRI、UCG、ESWLY有無按社保要求填寫《深圳市社保局醫療保險門診大型設備檢查治療項目審核、報告單》三聯單及普通申請單。

如因未及時給患者開具申請單，未交代患者審批程序，所造成患者經濟損失，給予責任醫師全院通報批評并每項20元的經濟罰款；若因社保部門拒批拒付該次申報，而導致我院聲譽與經濟受損，造成的損失由該責任醫師全部承擔，并在當月全院通報批評并處以每例100元的經濟罰款。

第五條涉及工傷保險的康復治療（僅限紅外線），一次性特殊材料的申請單（要求標明型號、產地、價格、廠家或供貨商電話）未按社保要求填寫《深圳市工傷醫療特殊檢查治療項目申請表》四聯單，必須按照社保申請單內容要求闡明需要申請的項目及目的。

接診醫師或住院醫師因病情所需，及時開單，在傷者入院之日起兩天內按申請單要求，字跡清晰填寫檢查或治療項目，檢查或治療部位，經專科醫師簽章，科主任意見，醫保辦同意并簽署意見，登記備案。

經醫院檢查發現填寫缺項，給予責任醫師全院通報批評并給予每項10元的經濟罰款；如因未及時給患者開具申請單，未交代患者審批程序，所造成患者申報工傷滯后，或未審批同意或廠方未同意自費使用的，或申報工傷被社保工傷管理部門拒批情形，即給予責任醫師全院通報批評并每項100元的經濟罰款；若因社保部門拒批拒付該次申報，而導致我院聲譽與

經濟受損，導致在社保信用得級評定扣分的，造成的損失由該責任醫師、科主任全部承擔，并在當月全院通報批評并分別處以每項300元的經濟罰款，同時還須承擔因社保部門拒批拒付實際項目的全額費用。

第六條住院辦理處收費員，未能按規定按類別驗證、復印、留存參保人身份證和社會保障卡復印件，涉及生育保險的結婚證、準生證復印件、本市計劃生育證明復印件及原件，個別與孕胎產有關的疾病還須復印結婚證；而住院部醫護人員未查證查驗入院通知書有無留存參保人右手食指指紋和患者簽字；參保人入院是否“人卡相符”，或出院時未核對病歷有無留存身份證和社會保障卡復印件，涉及生育保險的有無留存結婚證、準生證、計劃生育證明復印件；個別與孕胎產有關的疾病有無結婚證復印件留存病歷。

經醫院檢查發現缺項及違規情況，按實際情況追究責任醫師、責任護士、護士長、科主任的管理責任，給予全院通報批評，每份病歷每責任人分別處以50元經濟罰款，責任人全權負責請回患者再次提供與補充證件；反之患者不配合，每份病歷每責任人分別處以100元經濟罰款；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由該科責任護士、責任醫師承擔100%違規扣款。

第七條對違反或拒絕執行醫院各種醫療保險制度（辦法）、醫療保險操作（流程），經醫院檢查發現缺項及違規情況，按實際情況追究相關責任醫務人員的管理責任、操作責任，給予全院通報批評，每每例處以10、20、50、100元不等的經濟罰款，責任人全權負責糾錯；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由相關責任醫務人員承擔100%違規扣款。

第八條門診收費處各操作人員應嚴格把關，必須按參保類型要求的記賬通道常規記帳。不按照收費標準收費或重復收費的，未按規定記帳的，或將社保不予償付的項目記帳，遇農民工/住院醫保特殊情況可記帳項目未及時報告醫保辦而讓病人自費或記賬的；遇生育保險第1-13次檢查及計劃生育診療項目應按規定生育保險通道記賬，卻自費或醫保通道記賬；屬醫療保險的診療項目、藥品記入生育保險范圍的；屬《深圳市社會醫療保險辦法》第53條規定的情形，深勞社規[2008]10號文附件

1、附件2規定的情形，深勞社規[2008]24號文附件1規定的情形。

住院收費員辦理住院手續時未嚴格把關：將不屬社保償付范圍（生育記入醫保，醫保記入生育，醫保記入工傷、工傷記入醫保等）的參保人按社保患者辦理入院，參保人出院時收費員未認真核對險種，錯誤結算出院。

經醫院檢查發現填寫存在違規情況，即給予當事人全院通報批評并給予50元的經濟罰款；經召回處理的，按病歷召回管理辦法；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由該當事人全部承擔100%處罰扣款。

第九條各功能科輔助科、輸液中心、各科治療室等的檢查、治療，不嚴格把關造成冒名頂替，對持他人社會保障卡，在門診檢查、治療的(使用小兒通道患者除外)；或因冒名頂替、人卡不相符住院的。

經醫院檢查發現存在違規情況，即給予當事人全院通報批評并給予每例50元的經濟罰款；被社保監督員現場查處的門診或住院部冒名頂替、人卡不相符的事例，即給予當事人全院通報批評并給予每例100元的經濟罰款；若經社保部門定為違規導致扣款的，所發生的全部處罰費用，由該當事人全部承擔100%處罰扣款。

第十條為控制參保人的人均費用，參保人住院期間醫生應嚴格遵守“合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，醫院檢查中發現用藥不規范、治療不合理，濫用輔助檢查等違規行為，即給予責任醫師全院通報批評并給予50元的經濟罰款；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部處罰費用，由該當事人全部承擔100%處罰扣款。

第十一條醫院檢查每月已結算的醫保病歷，并反饋到住院部各科，需要補充、修正、完善等所缺項部分，而責任醫師、責任護士、護士長、科主任以各種理由拖延規定時間、經二次通知再拖延、或經訂正仍然存在缺陷的、或完全拒絕的，一次以上者，則給予全院通報批評并每例10元的經濟罰款；二次以上者，則給予全院通報批評并每例20元的經濟罰款；若經訂正仍然存在缺陷的、或完全拒絕者，給予全院通報批評并給予每例50元的經濟罰款；若經社保部門檢查定為違規導致扣款的，所發生的全部費用，由該責任醫師承擔100%經濟責任。

第十二條對出現超常處方、醫療缺陷3次以上且無正當理由的，或違反醫保政策規定的醫師發出警告，按每例50元處罰；若再次違規者，將限制其醫保處方權1至3個月；若限制處方權后經恢復，仍連續兩次以上出現超常處方、醫療缺陷且無正當理由的，或繼續違規的，重者限制其醫保處方權6個月或取消其醫保處方權。

經醫院檢查當月涉及醫保相關情況，無缺陷（少缺陷）、有進步、責任強、綜合因素優秀的人員，即給予責任醫師、責任護士、其他醫務人員全院通報表揚并每例10、20、30、50、100元不等的經濟獎勵。

第十三條本制度適用于綜合醫療保險、住院醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險、農民工醫療保險、少兒醫療保險，離休人員及特殊軍人醫療保險、各類商業醫療保險。

生效日期自2010年3月1日起實施。

深圳中海醫院

2010年2月2日

第二篇：醫保獎懲制度

醫院基本醫療保險工作 獎懲制度（試行）

為了更好的貫徹醫療保險政策，把醫院醫保工作做的更好，根據目前我院的醫保工作情況，特制訂以下獎罰制度：

一、門診醫生醫保工作處罰措施。

1.用藥與病情不符、違反醫保限定支付用藥適應癥的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。

2.醫生未按規定核對醫保病人，導致人、卡不相符的，被醫保經辦機構核實并扣款的，被扣除的費用全額由當事人負擔。

3.違反醫保規定門診配藥未按急性病3天量、慢性病7天量、規定的特殊病種不超過1個月量，以及醫生開藥超量、分解處方、分解就診人次的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。

4.未按特殊病種相關文件規定執行，把非特殊病種的藥品、檢查、治療等納入特殊病種范圍報銷的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔50%。

5．推諉、拒診參保患者，患者投訴并經核實的，扣當事人50元。6.違反基本醫療保險規定，采取不正當手段開藥(以藥易藥等)，經醫保經辦機構核實并扣款的，扣當事人處方金額全部費用。

7.將不屬于醫保報銷范圍的病人（計劃生育、懷孕期間保健等）給予醫保支付的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔50%。

8.不遵守基本醫療保險有關規定的其他行為，被醫保經辦機構審核扣款的并經申訴無效的，視情節嚴重，扣除當事人50%-100%醫療費用。

二、病區醫生及科室醫保工作處罰措施。

1.醫囑無記錄、有記錄有收費無報告單、醫囑記錄書寫不規范、護理無記錄的，每發現一例扣除科室50元。

2.臨時醫囑未按醫保規定開據超量處方的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。

3.診斷及病程記錄與醫保病人用藥指證不符、違反醫保限定支付用藥適應癥的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。

4.對于使用基本醫療保障服務范圍外的自費藥品及診療項目，醫務人員事先未征得參保患者知情同意未簽定自費用藥、診療項目自愿書的，每例扣除科室50元。

5.醫保病人使用特殊縫線、植入性材料以及單價在200元以上的衛生材料，使用后科室未在病歷上貼條碼的，每例扣科室50元。

6.出院帶藥未按規定執行的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。

7.弄虛作假，將醫保病人醫療保險不予支付的病種按醫保讀卡記賬收治入院，將醫療保險不予支付的藥品及診療項目列入醫療保險支付范圍。以及收費人員、科室及醫生知情不報，隱瞞事實的。被醫保經辦機構查實并扣款的，扣相關責任人50%費用。

8、不符合入院和重癥監護病房的標準的、分解住院的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的費用全額由科室負擔。

9.違反醫療價格收費規定、重復或分解收費的，超范圍檢查、治療的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔，治療、檢查費用50%由科室承擔。

10.不遵守基本醫療保險有關規定的其他行為，被醫保經辦機構審核扣款的，視情節嚴重，扣除科室50%-100%的醫療費用。

三、每發現一例冒名頂替住院的，經醫保經辦機構核實備案的，獎勵500元。

四、季度內每月醫保月考核得分都在95分以上者，獎勵科室季度獎500元。

五、主要醫保管理指標：藥占比、次均費用、中成藥占比、平均住院日、自費費用占比等，不達標者，按與各科室簽訂的醫保管理責任書獎懲。

六．本制度于2014年7月1日開始執行，原制訂的獎罰措施與本制度相矛盾的以本制度為準。

醫教（醫保）科 2014年5月26日

第三篇：醫保考評及獎懲制度

醫保考評及獎懲制度

為了更好的貫徹執行醫療政策，把醫院醫保工作做得更好，根據目前醫保工作情況，特制以下考評獎罰制度： 1． 2． 無醫保病人自費項目同意書，每例罰款50元。

特殊檢查（MRI、CT、彩超、24小時動態心電圖、心電監護等）、特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款50元，同時承擔所檢查費用。3． 杜絕掛床住院和冒名頂替住院現象，違規者，每例罰款200元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵100元。4． 抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款50元。5． 6． 出院帶藥未上醫囑，超標準帶藥的，每例罰款100元。所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經醫保辦或醫保中心審批，每例罰款200元。如醫保中心拒付，科室承擔內置材料費用。7． 住院病人滿意度調查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100元。8． 將以下不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保，每例罰款200元，并扣除該病人住院總醫療費（美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業有關的所有疾病、斜視、性病）。

醫保人員工作職責

1、在主管院長領導下和醫保中心的指導下，具體實施本院醫療保險管理工作，定期分析檢查醫療質量和相關政策落實情況。

2、嚴格執行醫療保險有關政策規定，端正醫德醫風，提高服務質量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務。

3、積極做好醫療保險差錯事故的防范工作，對已發生的差錯及時調查，并向主管院長及醫保中心匯報，不斷提高醫療保險管理質量。

4、5、負責實施對醫療保險相應業務科室的政策指導和培訓工作。接待參保人員的來信、來訪和投訴，協助醫保中心做好調查核實工作。

6、負責參保人員外地轉診、特殊疾病、超規定出院帶藥、治療性家庭病床、特殊檢查、大病醫療保險進入預警線范圍的審核申報工作。

第四篇：醫保獎懲制度

醫保獎懲制度

為了更好地貫徹執行醫療政策，把醫院醫保工作做得更好，根據醫保工作情況，特制定如下考評獎罰制度；

1.乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元；

2.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現象，違規者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵50元；

3.抗生素使用合理：不合理使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元；

4.出院未上醫囑，超標準帶藥的，每例罰款20元；

5.出院少收、漏收或者多收費用者；每例罰款20元；

6.十五日之內二次入院，病人未經醫保辦審核收住院的每例罰款50元，并承擔相關責任；

7.住院病人滿意度調查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100元；

8.將不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保，每例罰款50元。

第五篇：醫保考評及獎懲制度

醫保病人住院管理制度

一、醫保病人住院登記制度

1.首診醫生在開具入院證時,應詳細詢問病人,入院證上的年齡、單位等信息原則上應與《醫保手冊》一致。2.入院收費處根據“入院證”和病人身份信息辦理入院登記（注明收費種類)。3.病員入住科室后主管醫生和接診護士再次進行人證核對。4.參保

人員住院未辦理醫保住院登記的住院費用將按醫保政策不予報銷。

二、醫保病人住院申報制度

1、病員按醫保程序辦理入院登記后醫保科專人每天向醫保經辦機構申報(節假日順延)。

2、對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故引發的不屬醫保報銷的傷病，主管醫生接診后仔細詢問和檢查，在病歷中如實記錄致病原因并按規定程序上報

三、醫保告知簽字制度

醫務人員熟悉了解醫保政策、尊重病人的知情權，盡到告知義務，否則病人或醫保拒付的醫療費用由當事人和所在科室承擔告知內容

1、主管醫生在制定治療方案時使用部份支付的診療項目、乙類藥品、自費項目、超醫保最高限價材料等必須告知病人或家屬征得同意，自費項目須簽字認可。

2、住院期間要求病人遵守醫院和醫

保管理規定，不應擅自離開病區。

3、醫保報銷比例、封頂線等。

四、醫保病人轉診轉院制度

參保病員在我院就診，因技術水平、設備等條件限制，須轉上級醫院就診的須由專科醫生提出申請，科內三名醫生會診，（其中一名必須是科主任）填寫醫保病人專用轉院申請表并附相關檢查報告（復印件），由醫務部審查、醫保科登記蓋章后方

可到醫保經辦機構辦理轉院手續。

五、醫保特殊診療項目和特殊用藥規定因病情需要病人須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料，主管醫生應按規定填寫申請表，由科主任審核簽字后報醫務部審批，醫保科登記后報醫保局備案（急診、搶救例外，48小時補辦），未及時履行手續發生的相關費用醫保不予支付。

1、特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）、單劑量超過200元以上的特殊用藥（如生長抑素，個別價格昂貴的抗生素等）；

2、特殊檢查如：MRI、數字減影血管造影（冠脈造影，介入治療）、CT檢查等；

3、特殊治療如：支架植入術、起搏器植入術、腹腔鏡手術、人工晶體置換術等；

4、特殊材料如：人工瓣膜、人工關節、人工晶體等，單價單次使用1000元以上的醫用材料（如血管內導管、支架等）。注：

特殊材料單價在1000元以上的報銷時，需附該材料的購進發票復印件。

六、醫保用藥管理規定

1、臨床用藥應與本次住院的主要診斷和病歷記載一致；不得在醫囑外開藥，不得跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。要嚴格掌握用藥指征和梯度，按照醫保政策和抗生素使用原則，盡量使用價廉質優、療效肯定的甲類藥品；不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥，對《四川省基本醫療保險藥品目錄》中規定限制使用范圍的藥品應符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費藥品，醫保不予支付，同時告知病人或家屬征得同意并簽字。

2、出院帶藥：一般疾病不超過3天、慢性疾病不超過7天，藥品

金額不超過150元，不能超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。

3、住院期間不允許開大處方、人情方，對于病員未用完的藥品應及時予以退減（退減藥品需注明理由，經醫務部簽字同意）。

4、原則上非急診、搶救藥品應由主管醫生開具。

5、門診慢性特殊疾病病人由專科醫生按規定限量用藥，開具醫保專用處方，并記錄在門診病歷上。

6、保證藥品質量，執行國家公示的藥品零售價格。

7、基本醫療保險的藥品備用率不低于70%，藥品應分類劃

價，以滿足參保病人的需要。

七、醫保病人收費管理規定

嚴格執行物價收費標準，不得隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂

收費，收費清單與醫囑、記錄、處方相符。

醫保考評及獎懲制度

為了更好地貫徹執行醫療政策，把醫院醫保工作做得更好，根據目前

醫保工作情況，特制定下考評獎罰制度：

1． 無醫保病人自費項目同意書，每例罰款50元。

2． 乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20

元，同時承擔病人及醫保中心不能報銷和支付的費用。

3． 特殊檢查（MRI、CT、彩超、多普勒、超聲心動、24小時動態

心電圖、心電監護等）、特殊治療（輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體外循環、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴張術、體外震波碎石、各種

介入治療、核素治療、直線加速回放療等）未簽字或在病程記錄中未

詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款50元，同時承擔所檢查費用。

4． 藥品費占醫療總費用的比例不能超過49%，按分科所定藥物比

例，藥品自付部分不能超過藥品總費用20%，超標者，每例罰款100

元。

5． 杜絕掛床住院和冒名頂替住院現象，違規者，每例罰款200元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵200元。

6． 抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩

種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款50元。

7． 出院帶藥未上醫囑，超標準帶藥的，每例罰款100元（出院帶藥標準：省醫保3-4個品種，急性病不超過15天量，慢性病不超過30天量；市醫保3-4個品種，急性病不超過7天量，慢性病不超15天

量）。

8． 意外傷害未經醫保辦和省、市醫保中心審批納入了醫保的病人，每例罰款50元。

9． 所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經醫保辦或醫保中心審批，每例罰款200元。如醫保中心拒付，科室承擔內置材料費

用。

10． 住院病人滿意度調查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100

元。

11． 將以下不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保，每例罰款200元，并扣除該病人住院總醫療費（美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業有關的所有疾病、生育、宮內孕、斜視、性病）。

醫療機構醫保人員工作職責

1、在主管院長領導下和醫保中心的指導下，具體實施本院醫療保險管理工

作，定期分析檢查醫療質量和相關政策落實情況。

2、嚴格執行醫療保險有關政策規定，端正醫德醫風，提高服務質量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務。

3、積極做好醫療保險差錯事故的防范工作，對已發生的差錯及時調查，并向主

管院長及醫保中心匯報，不斷提高醫療保險管理質量。

4、負責實施對醫療保險相應業務科室的政策指導和培訓工作。

5、接待參保人員的來信、來訪和投訴，協助醫保中心做好調查核實工作。

6、負責參保人員外地轉診、特殊疾病、超規定出院帶藥、治療型家庭病床、特殊檢查、大病醫療保險進入預警線范圍的審核申報工作。

家庭病床醫生崗位職責（保健部）

1、要具有強烈的職業責任感和高尚的職業道德，為離休干部提供及時、方便、放心、優質的家庭醫療服務。

2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需經保健室醫生開據住院證，由內勤人

員完成入床登記，填寫床位牌，并協助辦理住院手續。

3、凡住院病人由科內統一安排管床醫生。管床醫生對患者要有高度的責任心和同情心，仔細檢查患者，在24小時內完成病例首頁，首次病程記錄，開出醫囑

及治療方案，一周記病程兩次以上。

4、每周查床一次，病情嚴重者要每天查床，病情突然變化或有需要時，管床醫生應隨叫隨到，及時處理并填寫病程日志。管床醫生遇特殊情況不能到時，要安

排機動醫生落實出診。

5、對疑難患者應及時向科主任匯報，組織科內會診，會診要有詳細記錄。根據

病情需住院者，管床醫生負責聯系，必要時送入病房。

6、對于患者的病情、診斷、治療、愈后情況及需作進一步檢查的情況，要及時向家屬交待，病人若有送藥和送檢驗結果及其它合理要求的應給予滿足。

7、嚴格執行規定的用藥范圍和用藥量合理用藥，避免開大方、重復、重疊用藥和分解處方或與病情不符的用藥，每次最大開藥量為一周，用藥情況要詳細記錄

在病程中，杜絕醫囑外用藥、檢查、治療和開搭車藥。

8、認真做好交接班。全體醫生要顧全大局，團結協作，維護院科集體利益，對治療方案有異議的，應經科會診后調整治療方案，并向病人合理解釋。以保證病

人的治療連續性。