第一篇：婦幼保健院產(chǎn)前檢查知情同意書[范文模版]

萬全縣婦幼保健院產(chǎn)前檢查知情同意書

1、超聲是一種無創(chuàng)傷的高科技檢查技術(shù)，但儀器具有一定的局限

性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。

2、超聲是一種影像學檢查方法，不同于病理學檢查，超聲診斷意

見不等于病理學診斷。

3、超聲檢查受被檢查者各種因素、以及胎兒體積、羊水、胎兒骨

骼聲影等多種因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲顯象也不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來。

4、胎兒畸形的形成是一個動態(tài)發(fā)展的過程，沒有發(fā)展到一定程度

時，有可能不為超聲所顯示，胎兒畸形和胚胎發(fā)育一樣。隨著孕周的增大，胎兒長大，胎兒畸形也隨之出現(xiàn)或增大。

5、系統(tǒng)篩查胎兒畸形的時間為18-24周，不是每次檢查的目的都

是檢查胎兒畸形，而很多時候是檢查生長發(fā)育。

6、盡管超聲檢查能發(fā)現(xiàn)被檢查者胎兒畸形，但不能檢出所有的胎

兒畸形，即診斷符合率不能達到100%。

7、超聲檢出意見僅供臨床參考。

8、早孕檢查，因受懷孕時間及檢查時間所限，部分檢查后幾天甚

至幾周出現(xiàn)宮外孕。

9、為進一步提高診斷率，要求接受檢查者到上級醫(yī)院進一步治療。

10、接受檢查者、家屬對以上表示完全理解，并愿意接受檢查請孕

婦本人或家屬簽字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年月日

第二篇：SCFY-QR-GN-016A超聲產(chǎn)前檢查知情同意書

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

請您在進行產(chǎn)前超聲檢查前，仔細閱讀以下告知，以便對產(chǎn)前超聲檢查有一個客觀的認識。

1、產(chǎn)前超聲檢查是應用超聲的聲學物理特性，對孕婦和胎兒進行影像學檢查，為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師提供診斷參考的一種檢查技術(shù)。超聲診斷不代表病理診斷及臨床診斷。臨床診斷是結(jié)合了病史、體征、遺傳咨詢、醫(yī)學影像、生化免疫、細胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合結(jié)果。

2、產(chǎn)科超聲檢查分為早孕期超聲檢查（包括早孕期普通超聲檢查、11-13+6周NT超聲檢查）、中晚孕期超聲檢查（包括Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級及有限產(chǎn)科超聲檢查），各孕期、各級別的產(chǎn)科超聲檢查的內(nèi)容、側(cè)重點不一樣。早孕（普通超聲檢查），是指早孕期間的普通超聲檢查，分為經(jīng)腹（TAS）及經(jīng)陰道(TVS)檢查兩種情況，后者效果優(yōu)于前者；胎兒（11-13周超聲檢查），主要用于測量NT等，評估胎兒染色體異常的風險，篩查早期畸形。胎兒（Ⅰ級檢查），是對胎兒大小, 胎位, 胎盤等進行簡單檢查，不對胎兒結(jié)構(gòu)畸形進行篩查；胎兒（Ⅱ級檢查），是對胎兒大小以及衛(wèi)生部規(guī)定的六大類致死性畸形（包括無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良）進行篩查，用彩超檢查，同時測量臍血流指數(shù)，觀察胎盤、羊水；胎兒（Ⅲ級檢查），是對胎兒主要解剖結(jié)構(gòu)（包括胎兒心臟）進行系統(tǒng)觀察以及對嚴重結(jié)構(gòu)畸形進行系統(tǒng)篩查，同時詳細觀察臍帶、羊水，是最全面的檢查，用高檔彩超檢查；胎兒（Ⅳ級檢查），是在具有產(chǎn)箭診斷資質(zhì)的機構(gòu)，由具有產(chǎn)前超聲診斷資質(zhì)的醫(yī)生在Ⅲ級產(chǎn)科超聲檢查基礎上，用高檔彩超檢查，主要針對產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)或懷疑的胎兒異常以及具有胎兒異常高危因素的孕婦進行診斷性檢查，包括系統(tǒng)產(chǎn)前診斷（除外胎兒心臟部分）及胎兒超聲心動圖檢查；胎兒（有限檢查），主要針對床旁急診或復查病例，針對臨床急切需要了解的某些內(nèi)容及短期可能變化的內(nèi)容進行檢查；胎兒（臍血流）是利用彩超測量臍血流指數(shù)，反映臍兒宮內(nèi)安危狀況；胎兒（生物物理評分），也反映胎兒宮內(nèi)安危狀況。

3、早孕（普通超聲檢查）的檢查時間是14孕周以前，以經(jīng)陰道彩超檢查效果最好。胎兒（11-13

+6+6+6周超聲檢查）的檢查時間嚴格控制地11-13孕周,以CRL為準，用高檔彩超經(jīng)腹檢查。胎兒（Ⅰ級檢查）的檢查時間是14孕周~出生前。胎兒（Ⅱ級檢查、Ⅲ級檢查、Ⅳ級檢查）的檢查時間是18孕周~出生前，但以20~24周為最佳檢查時間。目前認為以篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常為主要目的3次超聲檢查時機是11～13+6孕、20～24孕周、30～34孕周。請根據(jù)您的孕周及檢查適應征在婦產(chǎn)科醫(yī)師的指導下選擇相應的產(chǎn)科超聲檢查時機及類型。

4、衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷管理辦法》規(guī)定：根據(jù)目前超聲技術(shù)水平，妊娠16周～ 24周應診斷的致命畸形包括無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等。

5、“圍生醫(yī)學”是70年代初建立起來的、多學科合作的邊緣新學科。特點是將胎兒視為獨立生命，成為臨床直接觀察對象。超聲對胎兒的更多觀察也是21世紀才推廣的新技術(shù)，通過Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級產(chǎn)

科超聲檢查，發(fā)現(xiàn)了許多過去出生前無法發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，為優(yōu)生優(yōu)育做出了貢獻。但是對胎兒解剖學、胎兒生理學和病理學的研究還是全新學科，還有很多的未知數(shù)，有待研究，因此“能發(fā)現(xiàn)”并不代表“一定能發(fā)現(xiàn)”，超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無法顯示或顯示不清。這就是超聲檢查的局限性。

6、本次超聲檢查結(jié)果“未見明顯異常”不代表“一切正常”，本次超聲檢查主要檢查報告中“超聲描述”的內(nèi)容，沒有描述的胎兒結(jié)構(gòu)不在本次超聲檢查范圍內(nèi)，比如受目前技術(shù)條件所限，胎兒耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲狀腺、內(nèi)外生殖器等眾多的人體結(jié)構(gòu)尚不能作為產(chǎn)前超聲檢查項目進行檢查，超聲也不能顯示胎兒染色體，亦不能檢測胎兒智力、視力、聽力、運動功能、代謝性疾病等。已經(jīng)檢查的胎兒結(jié)構(gòu)形態(tài)無異常，不能說明這些結(jié)構(gòu)功能無異常。

7、胎兒的生長發(fā)育是一個逐漸成熟的過程，每次的超聲檢查結(jié)果只代表當時的生長發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個動態(tài)發(fā)展的過程，在沒有發(fā)展到一定階段或程度時，超聲檢查是不能發(fā)現(xiàn)的。

8、目前推薦采用的超聲檢查方法均遵照國際公認的安全性標準進行。

9、簽署本知情同意書表示接受檢查者對以上告知已理解。

告之醫(yī)生簽字：

受檢孕婦簽字：

日期：年月日

第三篇：河源市婦幼保健院知情同意書范本

河源市婦幼保健院

唐氏綜合征/神經(jīng)管缺陷產(chǎn)前篩查患者知情同意書

編號：

21-三體綜合癥（又稱唐氏綜合癥或先天愚型，DS），與神經(jīng)管缺陷（NTD）均是我國發(fā)病率最高，危害極大的先天缺陷性疾病。此類疾病絕大多數(shù)是突發(fā)的，并非遺傳而來，因此每個孕婦都有生先天性癡呆兒的可能。患兒一旦出生則根本無法治愈。唯一避免的方法就是進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷。孕中期產(chǎn)前篩查要求孕周在14—21周。

本項產(chǎn)前篩查是屬一種無創(chuàng)傷的檢查。根據(jù)孕周選擇測定母血中Freeβ–hCG、AFP等指標，結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等進行綜合評估，得出胎兒罹患DS和NTD的風險度，但并不是確診。屬于大面積的篩查。鑒于當今醫(yī)學技術(shù)水平的限制和患者的個體差異或有些已知和無法預知的原因，即使在醫(yī)務人員已認真歷行了工作職責和嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下該項檢查仍存在漏檢的可能性。篩查DS的預期檢出率為75%--85%，NDT的檢出率為90%。

篩查結(jié)果高風險或“陽性”的報告，表明孕婦懷有21-三體綜合癥或神經(jīng)管缺陷胎兒的機率較高，屬于高危人群，需作進一步的確診。篩查結(jié)果低風險或“陰性”的報告，只表明胎兒發(fā)生該種先天異常的機會很低，屬低危人群，但并不能完全排除這種異常或其他異常的可能性。

經(jīng)過醫(yī)生的建議和宣教,患方已充分了解該檢查方法的性質(zhì)、合理的預期目的、風險和必要性,并確認醫(yī)方已履行了告知義務。患方已享有充分知情、選擇的權(quán)利。本次妊娠的最終結(jié)局患方愿及時與醫(yī)方溝通。

我已仔細閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)生的解釋表示清楚和理解，經(jīng)慎重考慮，我（填同意或不同意）做此檢查。

患者（親屬）簽 名：日期：年月日時分 親屬與病人的關(guān)系：親屬身份證號：

檢查（治療）日期：年月日時醫(yī)生 簽 名：

河源市婦幼保健院 唐氏綜合征/神經(jīng)管缺陷產(chǎn)前篩查患者申請單 姓名電話：出生日期（陽歷）年月日取樣日期（陽歷）年月日 末次月經(jīng)（陽歷）年月日孕周：周天B超結(jié)果：周天 體重———— Kg是否有糖尿病：是 □否 □是否多胎：是 □否 □ 是否有過不良孕產(chǎn)史是□ 否□ 在懷孕期間注射或服用保胎藥物名稱：檢驗項目：孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查 □ 神經(jīng)管缺陷產(chǎn)前篩查 □送檢醫(yī)生 送檢日期（為確保檢測的準確性，請孕婦準確提供以上資料）

第四篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應積極主動配合醫(yī)生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動

3.24小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

第五篇：知情同意書

知情同意書模板

（注：需通俗易懂）

說明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫。鼓勵用自己的方式表達。

研究背景介紹（簡寫）：

您將被邀請參加一項，由xx PI和xx研究機構(gòu)（PI電話號碼）主持的研究。這是為證明……而進行一項研究，它將歷時xx 時間。此項目由xx資助進行。由于您是……而被邀請加入此項研究。

本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項臨床研究。您參加本項研究是自愿的。本次研究已通過本研究機構(gòu)倫理審查委員會審查。如果你同意加入此項研究，請看下列說明……

請您仔細閱讀，如有任何疑問請向負責該項研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡寫）

（包括國內(nèi)、國外研究進展）――語言要求通俗易懂。研究過程和方法（簡寫）：

（包括主要研究內(nèi)容、預期參加的受試者人數(shù)、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗的不同組別等――語言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項研究，我們將對每位受試者進行編號，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的標本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過對您的標本進行檢測將有助于對疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或為疾病的研究提供有益的信息。

需要說明收益是對個人直接有益的，還是間接的，對社會的好處。

研究風險與不適：

概述可能對受試者的不適和危險。如果認為受試者可能有受到身體、心理、社會或其他傷害的危險，要介紹并評估這些危險。指定誰來負責醫(yī)療監(jiān)督及整個研究過程中受試者的安全,簡單說明負責此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。此外，危險還包括對受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴格按照無菌要求操作，標本的采集可能會有一些非常小的風險，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。

其他治療干預方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預或治療措施。

隱私問題：（過程中的隱私保護和結(jié)果發(fā)表的隱私保護）

如果您決定參加本項研究，您參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。對于您來說，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標本將以研究編號數(shù)字而非您的姓名加以標識。可以識別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標識符必須保留，說明為什么。說明何時銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結(jié)束時，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進行，必要時，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個人資料。

這項研究結(jié)果發(fā)表時，也需要對保密方面進行承諾。

費用和補償：

如果您因參與這項研究而受到傷害：如發(fā)生與該項臨床研究相關(guān)的損害時，您可以獲得免費治療和／或相應的補償。治療費用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。參加后，無論是否發(fā)生傷害，或是否嚴重，您可以選擇在任何時候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會因此而受到影響。如果繼續(xù)參加研究，會對您造成嚴重的傷害，研究者也將會中止研究的進行。

但在參加研究期間，請您提供有關(guān)自身病史和當前身體狀況的真實情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因為您沒有遵守研究計劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項研究。

聯(lián)系方式：

如果您有與本研究有關(guān)的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項研究參加者權(quán)益方面的問題，您可以與xxx，電話_________________。

試驗后利益分享：

當研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預措施已證明安全有效時，他們是否會提供給受試者，何時、如何提供，以及是否要付錢等。

知情同意簽字：

我已經(jīng)閱讀了本知情同意書，并且我的醫(yī)生（簽字）已經(jīng)將此次臨床試驗的目的、內(nèi)容、風險和受益情況向我作了詳細的解釋說明，對我詢問的所有問題也給予了解答，我對此項臨床研究已經(jīng)了解，我自愿參加本項研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識字時尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時則需代理人同意）