第一篇：新農合醫保

棗莊市新型農村合作醫療特定慢性病病種鑒定標準

一、高血壓病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

1、有高血壓病史，未服藥控制血壓≥160/100mmHg；

2、合并有靶器官損害（含有腎功能、眼底、心臟等異常中的一項）。

二、心臟病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ級）

1、有心臟病病史，并有相應的癥狀和體征，以及二級以上定點醫療機構的診斷證明；

2、具備客觀檢查依據（心電圖、心臟彩超等）。

三、飲食控制無效的糖尿病

1、有糖尿病病史和二級以上定點醫療機構的診斷證明；

2、二次以上空腹血糖≥7.10mmol/L。

四、肝硬化失代償期

1、二級以上定點醫療機構確診為肝硬化，具有肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現；

2、具備客觀檢查依據（B超、CT、胃鏡等提示肝硬化、脾腫大、腹水、胃底靜脈曲張等）。

五、腦血管疾病恢復期

1、有腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等腦血管疾病病史；

2、確有功能障礙的體征；

3、提供客觀檢查依據（CT、核磁共振等）。

六、活動性肺結核

1、有棗莊市結核病防治中心確診為活動性肺結核病例的診斷證明；

2、痰結核菌檢查陰性，胸部X線檢查為典型的活動性結核。

七、皮膚病（銀屑病和濕疹）

（一）銀屑病

1、皮膚上有紅斑、斑丘疹，上覆銀白色鱗屑，刮后見紅色薄膜或點狀出血現象；

2、有銀屑病病史，又出現全身紅斑、鱗屑或膿皰或關節痛者；

3、皮膚病理提供客觀檢查依據。

（二）濕疹

1、有濕疹皮損特點（紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰或滲出糜爛，結痂、肥厚、鱗屑、多形性、對稱、邊不清、瘙癢）；２、有病理診斷依據。

八、慢性肺源性心臟病

1、有慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；

2、具備慢支、肺氣腫和右心功能不全的體征，嚴重者有肺動脈高壓的體征；

3、客觀檢查依據（X線胸片報告或CT報告、心電圖、肺功能）。

九、類風濕性關節炎

1、具有晨僵、關節腫脹、疼痛、關節畸形等臨床表現。客觀的檢查依據（血常規檢查、血沉、類風濕因子檢查及關節x線檢查具有類風濕性關節炎病變體征）；

2、有二級以上醫院類風濕性關節炎的診斷證明。

十、甲狀腺功能亢進

1、具有疲乏無力、怕熱多汗、體重減輕、神經過敏、等臨床表現。客觀的檢查依據（血T3、T4增高或促甲狀腺激素測定血TSH<0.5mu/L）；

2、具備二級以上醫院甲亢的診斷證明。

十一、甲狀腺功能減退癥

1、具有怕冷、少汗、體溫偏低、記憶力減退、智力低下、精神改變等臨床表現。客觀的檢查依據（主要依靠檢測血TT4、FT4、TT3、FT3、TSH等符合甲減的診斷）；

2、具備二級以上醫院甲減的診斷證明。

十二、精神疾病維持治療期

1、有完整精神疾病病史或癲癇病史記載和一級以上精神專科定點醫療機構的診斷證明；

2、具備精神分裂癥、情感性精神病（躁狂抑郁性精神病）、腦器質性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、癲癇；

3、需要長期門診維持治療。

十三、慢性腎小球腎炎

1、有一年以上的腎臟病病史；

2、具備相應的體征（水腫、高血壓等）；

3、客觀的檢查依據（尿常規、腎功能和B超等的改變）。

十四、腎病綜合征

1、典型臨床表現為大量蛋白尿(≥30～35g/d)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、水腫伴或不伴有高脂血癥；

2、上述癥狀持續兩年以上。

十五、慢性活動性乙型病毒性肝炎

1、有B超等輔助檢查診斷，以及血清肝炎病毒標志物化驗陽性，ALT/AST大于正常值3倍，且符合下列條件之一：膽紅素大于正常值2倍以上，白蛋白小于33g/L，電泳r球蛋白大于23％，凝血酶原活動度(PTA)小于40％，膽堿脂酶(CHE)小于45%。

十六、先天性疾病和遺傳性疾病

1、具有相應的臨床表現，需藥物維持治療；

2、具備符合診斷標準的客觀檢查依據；

3、有二級以上醫院診斷證明。

十七、惡性腫瘤門診放化療

1、有二級以上醫院惡性腫瘤的診斷證明；

2、需要放化療的。

十八、慢性腎功能不全尿毒癥期

1、有完整腎病病史及近期出現尿毒癥的醫院診斷證明；

2、具備水電解質紊亂、酸堿平衡失調和全身各系統癥狀（貧血等）；

3、實驗室檢查：Ccr<25ml/min,Scr>445umol/L。

十九、再生障礙性貧血

1、有完整病史記錄、檢查檢驗結果、用藥記錄和二級以上定點醫療機構的診斷證明；

2、具備血象和骨髓象檢驗指標的異常。

二十、白血病

1、有明確的各種類型白血病診斷證明，三年以內病歷、就診用藥資料；

2、具備血象、骨髓象、免疫學檢查等診斷白血病的實驗室檢查材料；

3、經住院治療、放化療后病情未完全緩解，仍需門診強化治療，或間歇期后繼續化療，鞘內注射、放療者。二

十一、血友病

1、有血友病的癥狀和體征；

2、有化驗室的診斷依據。

二十二、紅斑狼瘡腎炎

1、有完整病史記錄、檢查檢驗結果、用藥記錄和二級以上定點醫療機構的診斷證明；

2、客觀的檢查依據（尿常規檢查有蛋白尿、血尿、管型等異常，血液檢查有血沉增快等）；

3、伴有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一者。

二十三、腦性癱瘓

1.有腦損傷病史、運動發育落后、中樞性癱瘓、運動功能障礙、肌張力改變、姿勢及反射異常等相關臨床指征；

2.有二級以上定點醫療機構住院病歷和診斷證明。

一、孤獨癥

1．有社會交往障礙、言語發育障礙、興趣范圍狹窄以及刻板的行為方式等臨床表現；

2.有棗莊市精神衛生中心住院或門診病歷和診斷證明。

二、精神發育遲滯(智障)

1．起病于18歲以前，智商（IQ）檢查低于70分，社會適應能力欠缺；

2.有二級以上專科定點醫療機構住院或門診病歷和診斷證明。

三、中樞協調障礙

1、發病高危因素；

2、發育遲緩、肌張力改變、姿勢、神經反射異常等臨床表現；

3、相關輔助檢查依據；

2、有二級以上專科定點醫療機構住院或門診病歷和診斷證明。

四、器官移植術后抗排異治療

1、有接受器官移植手術史，提供器官移植病歷復印件；

2、所在區（市）人民醫院或市內三級醫療機構出具診斷證明。

棗莊市新型農村合作醫療特定慢性病補償范圍

一、高血壓病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

1、治療項目：降壓藥物及治療并發癥的藥物；

2、檢查項目：（1）心電圖（2）腎功能檢查（3）胸片（4）血脂血糖（5）尿常規。

二、心臟病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ級）

1、治療項目：治療心絞痛及其它必要的藥物；

2、檢查項目：（1）心電圖（2）心臟彩超（3）胸片。

三、飲食控制無效的糖尿病

1、治療項目：降糖藥物及治療并發癥藥物；

2、檢查項目：（1）血糖（2）尿常規（3）心電圖。

四、肝硬化失代償期

1、治療項目：（1）保肝藥（2）利尿藥（3）相關中藥（4）出現并發癥時相關治療藥物（5）抗病毒用藥；

2、檢查項目：（1）血常規（2）尿常規（3）肝功能（4）AKP（5）凝血4項（6）AFP（7）血電解質（8）肝、腹部超聲（9）食管鋇餐x線（10）胃鏡檢查（11）肝CT。

五、腦血管疾病恢復期

1、治療項目：（1）抗凝藥（2）抗血小板聚集藥（3）調脂藥（4）擴血管藥（5）中樞興奮藥（6）抗癲癇藥（7）改善循環等相關中藥（8）理療（9）康復;

2、檢查項目：（1）血脂（2）凝血4項（3）頭CT。

六、活動性肺結核

1、治療項目：（1）抗結核桿菌的藥物（2）保肝治療的藥物（3）喹諾酮及氨基糖甙類藥物（4）止咳、止血、降溫、祛痰藥物；

2、檢查項目：（1）X線（2）痰檢（3）結核菌素試驗（4）肝功能。

2、檢查項目：（1）X線（2）痰檢（3）結核菌素試驗（4）肝功能（5）CT（6）結核抗體試驗（7）痰培養。

七、皮膚病（銀屑病和濕疹）

（一）銀屑病

１、治療項目：（1）維生素類藥物（２）抗生素類藥物（３）維Ａ酸類藥物（４）中草藥及中成藥物（５）免疫調節劑（６）免疫抑制劑（７）水療和光療（８）外用藥物；

２、檢查項目：（1）血分析（2）尿分析（3）肝功（4）病理。

（二）濕疹

1、治療項目：（1）抗敏止癢、收斂、保護劑、外用藥（2）抗組織胺類藥物（3）糖皮質類固醇激素類藥物（4）中草藥及中成藥物（5）免疫調節類藥物；

2、檢查項目：（1）血分析（2）皮屑涂片直接鏡檢或培養（3）病理檢查。

八、慢性肺源性心臟病

1、治療項目：（1）平喘祛痰及止咳藥（2）抗膽堿藥（3）茶堿類（4）腎上腺受體激動劑與糖皮質激素（5）利尿劑（6）正性肌力藥（7）血管擴張劑（8）抗生素；

2、檢查項目：（1）血常規（2）胸部X線或CT片（3）血氣分析（4）心電圖（5）肺功能。

九、類風濕性關節炎

1.治療項目：（1）解熱鎮痛及非甾體抗炎鎮痛藥（3）麻醉用藥（4）激素及調節內分泌功能藥（5）調節免疫功能藥（6）抗變態反應藥（7）鎮靜催眠藥（8）生物制品（9）保肝用藥；

2.檢查項目：（1）血常規檢查（2）血沉（3）類風濕因子檢查(4)關節x線檢查(5)C反應蛋白（6）肝腎功能。

十、甲狀腺功能亢進

1.治療項目：（1）抗甲狀腺藥物（硫脲類和咪唑類、復方碘口服液）(2)營養類藥（3）激素類藥；

2.檢查項目：（1）血清甲狀腺激素測定（TT4、FT4、TT3、FT3）（2）促甲狀腺激素測定（TSH）（3）影像學檢查（超聲、放射性核素掃描、CT、MRI）（4）血常規（5）肝功能（6）TG、TM。

十一、甲狀腺功能減退癥

1.治療項目：（1）常規替代藥物（左甲狀腺素類）（2）抗生素類藥（3）激素類藥；

2.檢查項目：（1）血象檢查（2）甲狀腺功能檢查（TSH、T3、T4）（3）影像學檢查（4）肝功（5）腎功（6）血脂(7)TG、TM。

十二、精神病維持治療期

1、治療項目：治療所患類型精神病的必須藥物；

2、檢查項目：（1）血象（2）肝功能（3）腎功能（4）尿常規（5）心電圖（6）腦電圖（7）心理測驗（8）肝臟B超。

十三、慢性腎小球腎炎

1、治療項目：（1）降壓藥物（2）利尿藥物（3）激素（4）相關中成藥；

5、檢查項目：（1）尿常規（2）腎功能（3）肝功能（4）心電圖。

十四、腎病綜合征

1、治療項目：

（1）糖皮質激素（2）細胞毒性藥物（3）對癥治療的藥物；

2、檢查項目：（1）腎功能；（2）尿常規；（3）血常規；（4）血電解質分析；（5）腎臟B超；（6）A/G；

（7）24小時尿蛋白定量。

十五、慢性活動性乙型病毒性肝炎

1、治療項目：（1）抗病毒藥；（2）調節免疫功能藥；（3）保肝藥；（4）相關中藥；

2、檢查項目：（1）肝功能；（2）相關肝炎病毒、抗體測定；（3）肝、脾臟超聲。

十六、先天性疾病和遺傳性疾病

1、治療項目：必需的藥物；

2、檢查項目：診斷和治療必需的檢查項目。

十七、惡性腫瘤門診放化療

1、治療項目：（1）與本病種相應的目錄內化療藥物（2）增強免疫力藥物

（3）治療胃、腸反應用藥（4）相關升血藥物（血象改變時可應用）（5）放射線治療（6）介入治療（7）止咳化痰、補血、利尿及抗菌藥物；

2、檢查項目：

（1）放、化療前后對肝、腎、心、腦、肺功能和血象的監測（2）針對原發癌本部位的檢查（CT,CR,彩超）

十八、慢性腎功能不全尿毒癥期

1、治療項目：（1）糾正貧血藥（2）降壓藥（3）利尿藥（4）相關中藥或中成藥（5）血液透析（6）腹膜透析

（7）調節鈣磷代謝藥物；

2、檢查項目：（1）腎功能（2）尿常規（3）血常規（4）血電解質分析（5）腎臟B超。

十九、再生障礙性貧血

1、治療項目：（1）雄激素（2）免疫抑制劑（3）相關中藥或中成藥（4）血細胞因子和聯合治療；

2、檢查項目：（1）血象（2）骨髓象（3）骨髓活檢（4）放射性核素骨髓掃描。

二十、白血病

1、治療項目 ：（1）抗感染藥物（2）抗真菌藥物（3）抗病毒感染（4）、治療貧血藥物（5）腎上腺皮質激素

（6）抗腫瘤化學治療（7）放射治療；

2、檢查項目：（1）血象（2）骨髓象（3）骨髓活組織檢查（4）放射性核素骨髓掃描（5）肝、脾臟超聲。

二十一、血友病

1、治療項目：（1）局部止血；（2）DDAVP(1-去氨基-8-右旋精氨酸加壓素；（3）腎上腺皮質激素；(4)其他對癥治療藥物；

2、檢查項目：（1）血象；（2）凝血4項；（3）凝血活酶生成試驗；（4）FVⅢ、FIX促凝活性測定；

（5）FVⅢCAg、FIX:CAg測定；（6）Vwf:Ag(FⅧR:Ag)測定。

二十二、紅斑狼瘡腎炎

1.治療項目：（1）維生素及礦物質缺乏癥用藥（2）營養治療藥（3）激素及調節內分泌功能藥（4）抗微生物藥（5）調節免疫功能藥（6）抗變態反應藥（7）專科用藥（血液系統用藥）（8）生物制品（9）保肝用藥；2.檢查項目：（1）血象+血沉（2）尿檢查（3）腎活檢（4）自身抗體檢查（5）腦CT檢查（6）腦CT檢查（7）X線（8）超聲心動圖檢查

（9）肝腎功能+CRP。

二十三、腦性癱瘓

1、治療項目：（1）康復訓練：功能訓練（PT）、作業訓練（OT）、語言訓練（ST），感覺綜合訓練（2）藥物治療：腦活性藥物、抗癲癇藥物，肉毒素注射，藥物局部穴封（3）傳統醫學治療：推拿、針灸、理療、藥浴、藥物熏蒸

（4）其他：蠟療、水療、心理行為矯治、早期教育、生物反饋治療。

2、檢查項目：（1）影像學檢查：腦CT、腦MR、髖關節平片（2）聽覺腦干誘發電位（3）智測（4）腦電圖（5）肌電圖。

一、孤獨癥

1、治療項目：（1）孤獨癥行為矯正（2）兒童情緒矯正治療（3）兒童感覺統合治療（4）兒童學習困難矯治（5）聽覺統合治療（6）兒童精神分析游戲治療（7）沙盤治療（8）精細運動訓練(9)語言治療(10)注意力訓練。

2、檢查項目：（1）影像學檢查：顱腦CT、顱腦MR；（2）電生理檢查：腦電圖、聽覺腦干誘發電位；（3）智力測驗；（4）相關量表評定。

二、精神發育遲滯（智障）

1、治療項目：(1)兒童學習困難矯正治療(2)兒童行為問題矯正治療(3)兒童情緒矯正治療(4)兒童感覺統合治療(5)兒童精神分析游戲治療(6)語言治療(7)注意力訓練

2、檢查項目：（1）影像學檢查：顱腦CT、顱腦MR（2）電生理檢查：腦電圖、聽覺腦干誘發電位（3）智力測驗；

（4）生化、代謝功能檢查（5）相關量表評定。

三、中樞神經協調障礙

1、治療項目：（1）康復訓練：功能訓練（PT）、作業訓練（OT）、語言訓練（ST）、感覺統合訓練、早期教育；

（2）藥物治療：腦活性藥物、抗癲癇藥物、藥物局部穴封；（3）傳統醫學治療：推拿、針灸、理療、藥浴、藥物熏蒸；

（4）其他：蠟療、水療。

2、檢查項目：（1）影像學檢查：顱腦CT、顱腦MR、髖關節平片；（2）電生理檢查：腦電圖、肌電圖、聽覺腦干誘發電位；（3）智力測驗；（4）生化、代謝功能檢查。

四、器官移植術后抗排異治療

1、治療項目：（1）抗排斥藥物；（2）保腎藥物；（3）激素類藥物。

2、檢查項目：肝功能、腎功能、血常規、尿常規、藥物血液濃度。

第二篇：醫保新農合試題

鄢陵縣公療醫院 醫保新農合政策考試題

姓名 分數

1、醫院在診療過程中堅持 的原則，切實維護參保人員的利益，按醫療保險有關規定，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。嚴禁，嚴禁 和藥物。

2、醫院工作人員對參保人員在就醫過程中提出的有關醫療保險方面的問題，要及時解答，確實不能解答的，不得以任何理由推諉病人。

3、乙方在參保人員辦理門診掛號、住院登記手續和就診時，應認真核驗 和，確定卡證與就醫者身份是否一致。

4、參保患者住院 日內，參保患者所住科室、護士長共同對照參保患者《醫療保險手冊》或《家屬醫療證》，核對確認住院人員身份。

5、醫院應及時為符合出院標準的參保人員辦理，無故延長住院時間所增加的醫療費用醫保方，并記入年終考核成績；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按 處理。

6、醫院發生以下情況，醫保方查實后將按照發生費用額的 在與醫院費用結算時扣除，并扣除乙方質量保證金，停止相關人員，暫停。并報有關部門處理。情節嚴重的，甲方可單獨終止服務協議。①掛床住院；②虛報費用；③串換藥品及診療項目。

7、乙方要嚴格執行門診慢性病管理的有關規定，認真做好參保人員門診慢性病的診療工作，不得、應用藥品或診療項目

8、乙方為參保人員提供的MRI、CT、彩色多譜勒等大型儀器檢查的陽性率：應在 以上。其申請單、報告單副本應至少保存 備查。

9、參保人員在門診就醫，每張處方品種不超過 種，醫院應按照急診不超過 量，普通門診不超過 量，門診慢性病一般不超過 量，特殊情況報醫保辦批準，最多不超過 量的原則給藥。乙方應將醫保門診慢性病處方單獨保存，以備查驗。

10、參保人員住院藥品費用占住院總醫療費用比例為：二級（或相當二級）醫院不超過。

11、保人員出院時，只準帶與住院治療主要疾病有關口服品（糖尿病患者帶胰島素針劑除外），出院帶藥量一般為 量，種類不超過，特殊情況下（指出院時病情較入院時無好轉或加重）不超過 量，帶藥種類不超過。

12、離休、重癥慢性病、傷殘病人、城鎮居民嚴格身份核對，首先核對其 與本人相符后方可診治，對長期臥床不起不能親自就診的病人要有 印章方可開藥，處方金額 元以上要經院醫保辦審批備案，以上要經市（區或縣）醫保辦審批后方可取藥（原則上不要超過200元）

13、嚴格《河南省基本醫療保險藥品目錄》，目錄外用藥比例醫保不得超過，新農合不得超過。

14、要嚴格一日清單制，一日清單要及時發放，并要有 或 簽字。避免病人產生意見。

15、我院出院病人需要帶藥者必須按照口服用藥標準開具，醫保病人口服藥一次處方量不超過 日量；新農合一般不超過 日量；重癥慢性病不超過 日量，品種不超過 種。

16、新農合住院病人住院后急診證明必須 小時內上交住院處，出院時新農合病攜帶 和 辦出院手續。

17、對基本醫療不予支付或部分支付的診療項目和藥物，經治醫生要告知病人或家屬并簽字同意。

（）

18、白蛋白偏低的患者是輸血治療的適應癥。（）

19、新農合病案審查當月21日至次月20日病歷前病歷，要求22號前將20日前所有病歷及時上交。（）20、未滿14周歲病人，需核對病人監護人身份證，并與病人就醫證核對家庭成員關系，確保病人的身份準確。（）20．下列哪種藥物不是限制病種用藥（）

A.水溶性維生素B丁咯地爾注射液C.門冬氨酸鉀鎂注射液D.丹紅注射液E.氨基酸注射液 21．下列哪項藥物單次使用期限不是10—14天（）

A.奧扎格雷納注射液 B.參麥注射液 C.血栓通注射液 D.生脈注射液 E.胸腺肽注射液

第三篇：新農合,醫保整改措施

醫院醫保、農合鏈路整改方案

方案一：醫保、農合各自鋪設一條光纖，鋪設光纖施工費每條1000元左右，另租用鏈路費用為每條每年960元。估算合計為第一年投入4000元左右，以后每年只需支付鏈路租用費1920元。

方案二：由網通鋪設專線至醫院醫保農合共用支付專線費用每年7200元，此款項含施工費、鏈路租用費。

第四篇：醫院醫保新農合管理制度

松潘縣人民醫院 醫院醫保新農合管理制度

職工醫保定點醫院管理協議要求

1.患者在辦理入院后，經治醫生、護士有義務主動詢問患者的參保類別（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保），認真核對《醫療保險證》和醫療卡，按規定填寫《醫保病人住院認定卡》。凡發現就診者所持醫療保險證、醫療卡與其身份資料不相符時，應及時通知院醫保辦。參保病人住院當天登記，實行醫保網絡系統實時在線，特殊情況不得超過三天（節假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫保人員管理。

2.住院醫師應按阿壩州城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業務相對應的原則；否則統籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫療保險支付范圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴格執行衛生部頒發的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及其它臨床診療規范。根據州人社醫療相關文件規定，醫生開具西藥處方須符合西醫基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫診斷不得開具中成藥，按中醫診斷不醫院醫保新農合管理制度得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用的6%以內。

4.按規定完善有關醫療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復印件無效。住院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內植入材料應在手術記錄單上粘貼該材料的條形碼。

5.嚴格控制大型檢查適應癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內審批手續，由科室主要負責人、醫保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應在其離開醫院的當日辦理網上出院結算手續。不得以節假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治愈標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治愈標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫院的參保患者，應開具轉院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網上轉診手續。未按規定及時辦理病人網上轉院登記手續所造成的病人個人負擔增加部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允醫院醫保新農合管理制度許帶注射劑。超出上述約定的相關費用統籌基金不予負擔。

7.自2011年7月1日起，意外傷害所發生的醫療費用，納入基本醫療保險統籌基金支付，但下列醫療費不納入支付范圍:(一)應當從工傷保險基金中支付的；(二)應當由第三人負擔的；(三)應當由公共衛生負擔的。

8.城鎮職工和城鎮居民普通住院醫療費，按人均2500元醫療費定額標準，單病種不計入定額標準計算。參保人員在門診就醫，應允許其持本醫療機構醫務人員所開處方到定點零售藥店購藥。

醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程

為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫患矛盾，凡我院收治的城鎮職工醫保患者，居民醫保患者，住院期間因限于本院設備條件需處出檢查，經治醫生、護士按以下工作流程操作：

經治醫生下醫囑，填寫特檢審批單 ↓

醫務科審批（休息情況下由醫保辦主任代批）↓ 外出檢查 ↓

護士執行醫囑，記帳并在發票背面蓋記賬章 ↓

經辦護士將發票、特檢審批單交醫保辦登記備案 ↓

經辦護士將發票轉交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發票作為患者領款憑據，記賬發票丟失院部不予退款。

↓

報銷款項到賬后，醫保辦負責通知患者到財務科領款 注：

1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發生的費用賬內，便于報銷。

2、凡各科室醫師因未下醫囑、漏記醫囑及經辦人員未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關經辦人員承擔經濟責任。

醫院醫保新農合管理制度 醫保、新農合扣款問題管理方案

自我院取得醫保、新農合定點醫院資格以來，多數醫護工作者對相關政策的學習、宣傳、執行、運用等方面工作都能較好地完成。差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，為更好地服務患者，提供優質、平價的醫療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經濟損失，切實體現院部逐級管理政策，特制訂以下管理方案。

一、醫保、新農合政策培訓要求

醫護人員對醫保、新農合政策的熟練掌握程度，是執行相關政策規范化、合理化的前提。對政策執行力的落實、告知，是保證患者權益的必備職能和義務所在。

1、主管我院醫保、農合工作的醫農辦，有責任將上級下發的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫生、科主任、護士長、相關人員進行系統培訓。參加培訓人員必須按時學習，不得以任何理由無故缺席，醫農辦有義務對院部人員、患者進行政策的宣傳解釋工作，有權利對臨床工作人員在日常執行政策過程中不到位的現象進行現場檢查指正，提出整改方案，違規人員應及時改正。

2、醫農辦至少每季度對相關人員進行一次政策強化培訓，科主任、護士長有義務經常對本科室成員進行新舊政策培訓、做好新進同事政策帶教工作，做到有內容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及時對科主任、護士長進行培訓引發的扣款由醫農辦負責。科主任、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓引發的扣款由科主任、護士長負責。

4、未按規定時間參加醫保、農合政策培訓，在執行具體政策過程中發生扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

二、醫保、農合政策運行管理

1、由于政策突變造成扣款的，由院方負責。

2、醫務科、農合辦在初審病歷過程中發現的違規行為要及時給予當事人提出改正意見，當事人應積極配合糾正。凡拒不執行整改造成扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

3、經手轉賬護士須在病人出院前檢查費用賬目的完整性、合理性因轉賬問題造成扣款的，由轉賬護士負責。

4、醫護人員有責任按照醫保、新農合相關管理規定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關政策，以保證我院醫保、新農合工作的順利開展。

5、我院醫農辦有權力對全院的參保、參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫農辦把關不嚴，未及時進行業務辦理，造成不能直補由醫農辦工作人員負責。

6、嚴格執行州物價局下發的藥品價格政策管理規定，未按規定執行造成扣款的由相關人員承擔經濟責任。

三、在執行以下醫保、新農合政策中違反相關政策、制度行為造成扣款的，由經治醫師全額承擔經濟責任。醫院醫保新農合管理制度

1、在辦理患者入院時，經治醫師主動詢問患者的參保類別，分類進行在院管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫保、新農合政策。

2、醫務人員要主動向住院患者解釋、溝通、把關政策規定的“降低住院標準認定標準”和“掛床住院認定標準”的管理要求，不得違反政策規定私自收治入院。

3、執行醫農辦下發的《新農合患者外轉檢查操作流程》、《醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程》、《職工醫保定點醫院管理協議要求》等相關政策；

4、違反職工、居民醫保單病種限價管理規定，超出單病種限價部分不能報銷的。

5、執行院部下發的《四川省病歷書寫基本實施細則》，在病程記錄中做到使用藥品有指征，檢查結果有分析。杜絕由以下原因造成扣款：①醫生口頭下醫囑，護士已執行，但病歷無記載；②無適應癥進行大型檢查；③書寫不規范，涂改長期或臨時醫囑；④醫生下醫囑病歷中無檢查報告單；⑤報告單無檢驗（檢查）者親筆簽名未時補充完整的。

6、使用目錄外藥品、診療項目，執行先填寫自費項目告知單患者簽字后使用原則，以避免醫患糾紛。

7、按醫保農合政策規定時間完成參保、參合患者三級查驗身份確認，在病人入院24小時內填寫《意外傷害傷情確認單》上報上級部門審批。

此管理方案自文件下發之日起執行。

醫療保險科工作職責

1.在分管院長的領導下，全面負責本院醫保管理工作、制定相應的管理制度，并及時匯報和進行總結；

2.檢查臨床各科室醫保管理制度的執行情況；對醫保病人的醫療收費，要嚴格按照目錄規定的醫療收費標準執行；

3.掌握和了解醫保病人的出入院標準，對醫保病人的轉診、轉院條件進行審核；

4.負責醫保政策的宣傳和解釋工作；

5.負責和縣醫保中心進行每月醫療費用核對工作；

6.努力學習，刻苦鉆研業務，掌握核算業務，核算比例及自費、自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；

7.對待醫保病員要做到熱情微笑服務； 8.完成院領導交辦的其他工作。.

第五篇：醫保（新農合）辦職責

西昌平安醫院

醫保（新農合）辦公室職責

（一）在分管院長的領導下，負責全院的醫保（新農合）管理工作，并制定相應的管理制度，擬定工作計劃，完成工作總結。

（二）及時上傳下達醫保（新農合）政策，根據相關政策的調整，完善醫院內各崗位的醫保（新農合）管理制度。

（三）負責協調各級醫保中心和新農合管理中心，簽定醫療服務和結算協議。

（四）優化服務流程，為醫保（新農合）患者就醫提供方便。設立醫保窗口、公布咨詢電話、設置意見箱、舉報箱、設立和更新政策宣傳欄和公示欄等。

（五）與各醫保中心和新農合管理中心建立良好的協作關系，負責組織和準備對各醫保中心和新農合管理中心的迎檢工作，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督導科室積極糾正。

（六）熱情接待參保參合患者的咨詢、投訴。按照醫院《患者投訴處理制度》穩妥處理各種投訴，保證每起投訴都有回復、有處理。建立醫、保、患三者和諧滿意的溝通橋梁，盡量做到矛盾不上傳。

（七）監督和檢查各臨床科室醫保（新農合）管理制度的執行情況，每月檢查，每月通報。

1、嚴格執行《四川省基本醫療保險藥品目錄》、《涼山州醫療服務價格》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不斷提高醫療質量。

2、加強醫保病人的費用控制，保證藥占比不超標、特殊檢查及大型物理檢查結果陽性率、患者自付比例在規定范圍內。

3、認真對醫保患者身份進行核實，確保無“冒名頂替”、“掛床住

院”現象，不得將醫保（新農合）不支付病種、藥品、診療項目納入統籌支付。無拒收符合住院條件的參保人員的情況，無催趕患者出院及分解住院現象。

4、按要求填寫《自費項目同意書》，使用自費項目前向患者做出合理解釋說明并征得患者同意。

5、按規定給醫保（新農合）患者出院帶藥。

（八）保證完成各項日常工作：

1、及時、準確為患者進行再入院的網絡申報及生育的網絡備案。

2、按醫保服務協議要求審核錄入住院前急診費用，審核各醫保中心的生育門診報銷范圍。

3、按相關文件標準審核意外傷害、整形、生育相關疾病，嚴把醫保支付疾病范圍關。

4、按照各醫保中心特殊病種門診標準，做好指定我院為評審醫院的醫保中心的參保人的特殊病種門診申報和初審工作。

5、熱情為選擇我院做定點治療醫院的異地安置人員辦理定點手續。

6、按醫保服務協議要求對醫保患者的轉診、轉治、轉科進行審批。

7、積極主動、熱情靈活的協調處理各種醫保工作中的其它問題。

（九）加強醫保患者住院費用的管理，每月對患者住院費進行結算分類申報。督促、協助財務部門及時與各聯網結算醫保中心結賬，維護醫院的正當經濟利益。

（十）配合網絡信息科與各醫保軟件公司協談、簽訂醫保網絡服務協議。正確、及時的做好醫院各種收費項目和藥品與醫保中心項目的匹配工作。確保醫院醫保網絡順利運行，按協議要求定時進行正常上傳下載。

（十一）完成院領導交辦的其它工作。