第一篇：2013.1業務學習核心制度

時間：2013.1.8

地點：產科護辦

內容：護理核心制度

組織：孟平

主講：孟平

參加：魏秀云，趙麗麗，賈曉陽，馬艷芬，邵忠麗，實習生：杜娟

未參加自學后請簽字：

學習要點

1.值班交接班制度

2.查對制度

3.危重患者搶救制度。

答題：見1月三基考試卷

▲值班交接班制度

一、各病區應安排護理人員晝夜值班，值班人員應堅守工作崗位，有效履行職責。

二、根據病區情況安排兩班制或APN排班。各護理單元在病區正常排班的基礎上實施彈性排班，根據各時段工作量變動情況合理調配、使用病區護理人員。

三、各護理單元在正常科學合理排班的情況下，設立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后半小時內到位，二線聽班在1小時內到位。當班護士在值班期間突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應對時，責任組長須向病區護士長提出申請，護士長立即啟動一、二線聽班，協助完成相應工作，保證護理質量。

四、每班必須按時交接班，接班者應提前10分鐘進入病區，閱讀交班記錄及相關護理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

五、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄；白班為夜班做 1

好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

六、所有患者都須床頭交接班。交班中發現病情、治療器械、物品交代不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

七、晨會集體交班由護士長主持，晚交班由帶班組長組織，在班人員應認真聽取交班報告，要求做到交班時護理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。

八、交班內容

（一）患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者，均應詳細交代。

（二）醫囑執行情況、重癥護理記錄、各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

（四）常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、功能狀態等，接班者簽全名。

（五）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。

九、遇有下列情況時，不得進行交接班

（一）處理緊急事故或搶救時（但可在告一段落時，得到護士長同意，進行交接班）；

（二）交班人員因特殊情況暫時離開工作崗位時；

（三）接班人員遇意外情況無法正常接班時。

▲查對制度

在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。

一、醫囑查對

（一）醫師開具醫囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。

（二）執行醫囑時，值班護士必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑須與醫師確認，無誤后打印各種執行單。

（三）處理醫囑，應做到班班查對。

（四）處理醫囑者及查對者，均應簽全名。臨時醫囑執行者，要記錄執行時間。

（五）所有醫囑須經核對無誤后方可執行，特殊醫囑須有第二人核對后方可執行。

（六）搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，醫師核實無誤后方可執行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫師要及時補開醫囑并簽名。安瓿保留至搶救結束，經兩人核實后方可棄去。

二、服藥、注射、處置查對

（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查十對一注意”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期；一注意：注意用藥后的反應）。

（二）備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。

（三）擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

（四）口服藥應協助患者服用后，方可離開。

（五）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷牌、腕帶予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經過雙人核對，用后保留安瓿。

（六）多種藥物同時應用時，必須注意藥物配伍禁忌。

（七）發藥、注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤方可執行。

三、輸血查對

（一）血樣采集查對

1、采血前須確認患者信息，將專用標簽（條形碼）貼于試管。

2、醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者病室、床號、住院號/門急診號、姓名、性別、年齡、手腕帶、血型和診斷，采集者簽名。

3、抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修改，應重新核對，確認無誤后重新填寫（打印）輸血申請單及標簽。

4、醫務人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。

（二）發血取血查對

1、血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，輸血科工作人員要與取血人員共同查對科別、病室、床號、住院號/門急診號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質量。發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

3、遇有下列情形之一，一律不得發取：（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。

4、醫務人員到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病室、床號、住院號/門急診號、姓名、性別、住院號、交叉配血實驗結果。

5、對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間、儲存條件、血袋編號、血液外觀，確認無誤后注明取血時間并簽名。

（三）輸血查對

1、輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對血袋上標簽的編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

2、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。

3、輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、手腕帶、血型、血液成分、血量，血袋編號、與病人的交叉配血結果等。

4、輸血后，再次核對醫囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時。

四、飲食查對

（一）每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

（二）飲食前查對飲食與醫囑是否相符。

（三）開飯時在患者床前再次查對。

（四）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。

▲危重患者搶救制度

一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。特殊患者或需跨科協同搶救的患者應及時報請醫務科、護理部和分管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

二、各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫師資格及以上人員在10分鐘內到達現場參加搶救工作，主治醫師及以上人員如因其他醫療工作需要無法及時會診，應由住院總醫師或者值班醫師先到達現場參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時將情況向上級醫師匯報，上級醫師在其他醫療工作結束后應及時到達現場，指導搶救工作。

三、參加搶救的醫護人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項醫療規章制度和各種技術操作規程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。

四、參加搶救工作的護理人員應嚴格執行主持搶救工作者的醫囑，密切觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，醫師應及時補開醫囑。

五、搶救過程應由責任醫師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記。

六、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

七、安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫療糾紛及法律法規的，應及時報醫務科、護理部等相應部門。

八、需跨科搶救的危重患者，原則上由醫務科或分管院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。

十、科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重患者搶救水平。

第二篇：青年教師業務學習培訓制度

青年教師業務學習培訓制度

青年教師的快速成長和進步是學院實現可持續發展的關鍵所在，對學院的未來有著至關重要的作用。為加快青年教師群體的成長，培養造就一支師德高、理念新、業務精、能力強的青年教師團隊，特制訂本制度。

一、指導思想

結合我院青年教師的實際，圍繞思想信仰、敬業態度、操守德行、學問修養、業務能力、管理水平等方面，努力開展以理想、責任、敬業、奉獻為主旋律的師德師風教育活動，開展業務培訓，全面提升青年教師的思想水平、道德修養、學科素質、工作技能、科研能力、實踐與創新能力，努力建設一支綜合素質優良、思想穩定、富有活力和創新精神的青年教師隊伍，為我院更好發展奠定堅實的人才基礎。

二、培養對象 青年教師。

三、培養目標

⒈熱愛培訓事業，愛崗敬業，具有強烈的事業心和責任感，具有高尚的職業道德修養。

⒉具有扎實的教學基本功，能夠熟練運用現代教育技術和信息技術以及心理學、管理學方面的知識。⒊具有扎實的基礎理論和專業知識，具備一定的教科研能力，能夠獨擋一面，勝任培訓工作。

⒋具備較強的教育管理能力，勝任管理工作。

四、培養途徑和方法

1.制定發展規劃：明確發展培養目標，建立完善獎勵考核制度。

2.學院組織培訓：培訓內容包括教育法律法規和政策、現代教育教學理論與實踐、教育科研基本知識、師德修養、提高教育教學質量的策略與方法、心智模式修煉、心理健康教育與教師心理素質提高等內容。

培訓師資多渠道：請外面的專家講學，或請本地、本院的優秀教師作講座。

培訓形式有：自學、集中培訓、小組討論、專題研究等。3.加強理論學習：培養良好的自我學習習慣，鼓勵教師閱讀教育、教學理論書籍，考取相關職業資格。

4.進行教學業務學習：主要以觀看名師教學錄像和點評講座等形式。

5.舉行教學展示：鼓勵青年教師參加各級、各類教學比武活動，對獲得榮譽的教師，學院給予獎勵。鼓勵青年教師主動請纓，向學院提出申請，開設公開課，學校協助邀請他人指導和觀摩。6.組織參觀學習：學院組織青年教師外出參觀學習、聽課評課、對口交流等活動。

7.召開各種座談：⑴學員座談會：聽取學員對青年教師的意見，并及時將意見反饋給教師；⑵青年教師座談會：聽取有關學習、工作、生活等方面的意見，交流、總結教學實踐中的得失與體會；⑶行政領導研討會：就青年教師培養工作專題進行意見交流，總結經驗，完善培養措施。

五、考核評比

1.定期對青年教師進行全面考核，考核結果分為優秀、良好、合格、基本合格和不合格五個等級。

其中：師德方面有嚴重問題者，視為考核不合格；不思進取，業務能力無長進，學員反映強烈不滿者，視為考核不合格。

2.對于考核優秀的青年教師，給予表彰獎勵。同時，優先推薦參加上級組織的評優、評先、晉升，優先安排參加更高級別教師培訓。

第三篇：調度業務學習培訓制度（定稿）

中國神華能源神東煤炭集團錦界煤礦

調度業務學習培訓制度

為了進一步提高調度質量，充分發揮調度在生產中的指揮協調作用，確保礦井各項任務順利完成，特制定調度業務學習培訓制度。

一、培訓原則：

1、理論與實踐相結合的原則

結合礦井實際生產情況，要學以致用，使所學的理論知識能夠為礦井安全生產服務。

2、因地制宜的原則

本學習計劃以自學為主，對專業性較強的有關知識，聘請本礦的工程技術人員和專業技術人員作輔導（不包括公司組織的培訓）。

3、“請進來、走出去”原則。

結合礦井實際，利用廠家服務工程師在礦現場進行培訓、使調度員不斷掌握現代知識。利用休息時間，到各礦井和公司進行現場參觀學習、提高感性認識、提高實踐應用水平。

4、循序漸進的原則。

運用科學的學習方法，扎扎實實的從基礎理論學起，不貪多求快，不搞形式主義。

二、培訓目標：

1、通過培訓學習，使調度人員進一步掌握《煤礦安全規程》、《作業規程》、《操作規程》，掌握了各種規程，做到按章指揮礦井生產，達到無“三違”現象發生的目標。

2、通過政治學習來提高思想覺悟，培養人人爭做優秀調度員的意識，做到在崗一分鐘，奉獻六十秒。

3、熟悉調度業務理論知識，掌握調度的應知應會內容，能夠勝任錦界煤礦調度室

中國神華能源神東煤炭集團錦界煤礦

調度本職工作，通過學習逐步提高業務水平和工作質量，在原來調度工作的基礎上有明顯的提高。

三、培訓辦法及紀律：

1、每周調度室所有人員進行一次集中學習，主要學習公司及礦里的規章制度，使調度員熟悉各種規章制度，做到按章指揮礦井安全生產。

2、每月請礦里的工程技術人員給調度員進行培訓，主要學習采、掘、機電、運輸、通風等方面的專業知識。使調度員熟悉礦井各系統的知識，做到指揮生產有序，合理。

3、每月組織調度員深入現場不少于10次，讓調度員熟悉現場情況，做到指揮生產不盲目。

4、調度室要積極參加礦里的各種講座和培訓，不斷提高各種專業理論知識，熟悉最新的采掘工藝和技術要求。

5、每三個月進行一次模擬考試，主要考核調度員對各專業及現場的熟悉和理解程度，按照考試成績有針對性的進行培訓。讓培訓成為提高調度員業務水平的有效手段，使調度業務水平不斷提升，更好的為礦井安全生產服務。

錦界煤礦調度室

第四篇：調度業務學習培訓制度

調度業務學習培訓制度

一、培訓原則：

1、理論與實踐相結合的原則 結合礦井實際生產情況，要學以致用，使所學的理論知識能夠為 礦井安全生產服務。

2、因地制宜的原則 本學習計劃以自學為主，對專業性

較強的有關知識，聘請本礦的 工程技術人員和專業技術人

員作輔導（不包括公司組織的培訓）。

3、“請進來、走出去”原則。結合礦井實際，利用廠

家服務工程師在礦現場進行培訓、使調度 員不斷掌握現代

知識。利用休息時間，到各礦井和公司進行現場參觀 學習、提高感性認識、提高實踐應用水平。

4、循序漸進的原則。運用科學的學習方法，扎扎實實的從基礎理論學起，不貪多求快，不搞形式主義。

二、培訓目標：

1、通過培訓學習，使調度人員進一步掌握 《煤礦安全

規程》 《作、業規程》、《操作規程》，掌握了各種規程，做到按章指揮礦井生產，達到無“三違”現象發生的目標。

2、通 過政治學習來提高思想覺悟，培養人人爭做優秀

調度員的意 識，做到在崗一分鐘，奉獻六十秒。

3、熟悉調度業務理論知識，掌握調度的應知應會內容，通過學習逐步提高業務水平和工作質量，在原來調度工作的基礎上有明顯的提高。

三、培訓辦法及紀律：

1、每周調度室所有人員進行一次集中學習，主要學習

公司及礦里 的規章制度，使調度員熟悉各種規章制度，做到按章指揮礦井安全生產。

2、每月請礦里的工程技術人員給調度員進行培訓，主

要學習采、掘、機電、運輸、通風等方面的專業知識。使調度員熟悉礦井各系統 的知識，做到指揮生產有序，合理。

3、每月組織調度員深入現場不少于 10 次，讓調度員

熟悉現場情 況，做到指揮生產不盲目。

4、調度室要積極參加礦里的各種講座和培訓，不斷提

高各種專業 理論知識，熟悉最新的采掘工藝和技術要求。

5、每三個月進行一次模擬考試，主要考核調度員對各

專業及現場 的熟悉和理解程度，按照考試成績有針對性的進行培訓。讓培訓成為 提高調度員業務水平的有效手段，使調度業務水平不斷提升，更好的 為礦井安全生產服務。

第五篇：核心制度(修訂)

醫療核心制度目錄

1.醫療質量管理制度 2.首診負責制 3.查房制度 4.會診制度 5.轉院、轉科制度 6.查對制度 7.病例討論制度 8.值班、交接班制度

9.重大醫療過失行為、醫療事故及異常醫療信息報告制度10.醫療技術管理制度

11.手術（有創操作）分級管理規范 12.急危重病人搶救及報告制度 13.病歷書寫基本規范 14.分級護理指導原則 15.患者知情同意告知制度 16.手術安全核查制度

醫療質量管理制度

一、院、科二級醫療質量體系：

（一）院級質控職能部門：由醫務科、護理部、院感科行使院級質控職能，對臨床醫技科室進行指導、檢查、考核、評價和監督。

（二）科級質控：科室主任、護士長、質控員，行使科級質控職能，全面負責本科醫療質量管理工作。

（三）院級質控組織：醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

二、制定質量管理方案

質量管理方案內容包括：本科質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

三、落實醫療核心制度在病歷質量中的管理 重點加強運行病歷的實時監控與管理。

四、落實員工質量、安全教育、培訓

（一）進行全員質量和安全教育，樹立質量、安全意識；

（二）嚴格執行醫療技術操作規范和常規；

（三）醫務人員“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）訓練人人達標。

五、質量管理方案落實及結果考核

（一）各級質管組織通過檢查、分析、評價、反饋等措施形成質控報告，定期、逐級上報；

（二）考核：每月醫療質量與安全評價結果，納入科室中干、員工績效評價及科室目標考核。

六、加強基礎質量、環節質量、終末質量管理

（一）用《診療常規》指導診療工作；

（一）用“臨床路徑”，規范診療行為。

七、建立不良醫療事件報告及質詢制度

（一）鼓勵不良事件報告

（二）質詢、分析不良事件發生的原因，促進對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進。

首診負責制

一、首診：病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查、初步診斷與處理，并書寫病歷。詳細登記門診日志，注明病人的去向或轉歸備查。

二、多科會診救治：

（一）診斷為非本科疾患，需請其它科會診。請會診前須先經本科上級醫師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫師以上人員參加會診。

（二）若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。

（三）被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

（四）會診意見執行：兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。

（五）復合傷救治：復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

三、暢通首診綠色通道

先救先治后補手續：醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

四、認真評估，把握轉診

首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，可由責任醫師(必要時由醫務科或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

五、罰則

凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

查房制度

一、查房基本要求

（一）參加人員：科主任、主任醫師或主治醫師查房應有住院醫師、護士長和有關人員參加。

（二）查房頻次：

1、科主任、主任醫師查房每周１—２次；

2、主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行；

3、住院醫師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。

4、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

（三）查房程序：

1、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。

2、查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責：

①經治的住院醫師：報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。②主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

二、查房的內容：

（一）科主任、主任醫師查房： 1.要解決疑難病例；

2.審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃； 3.決定重大手術及特殊檢查治療； 4.抽查醫囑、病歷、護理質量； 5.聽取醫師、護士對診療護理的意見； 6.進行必要的教學工作。

（二）主治醫生查房：

1.對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；

2.聽取醫師和護士的反映； 3.傾聽病員的陳述；

4.檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；

5.了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見； 6.檢查醫囑執行情況及治療效果； 7.決定出、轉院問題。

（三）住院醫師查房：

1.要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員； 2.檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見； 3.檢查當天醫囑執行情況；

4.給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑； 5.檢查病員飲食情況；

6.主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

（四）院領導及職能部門查房

醫院主管或分管業務院領導及醫療、護理、院感科室主任每月參加1次各科查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

會診制度

一、會診范圍

1.疑難病人，三日內不能確診者； 2.門診病人二日內不能確診者； 3.危重病人；

4.對治療效果不滿意的病人；

5.本科住院病人合并其他科疾病，需協助診斷和處置的病人； 6.有醫療糾紛的病人； 7.發生交叉感染的病人；

8.出現異常或者嚴重合并癥的病人；

二、會診申請及組織實施

（一）會診形式

1.科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

2.科間平會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診申請單。應邀醫師在兩天（48小時）內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，主管醫師與專科醫師溝通后可到專科檢查。

3.急診會診：危重病人可以電話邀請，院區內急會診必須在10分鐘內到位，搶救患者時被邀請的人員必須隨請隨到，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫師不親自查看病人進行電話會診。

4.院內大會診：由請會診科室科主任提出，經醫務科同意，確定會診時間，通知有關人員參加。由申請科主任主持，醫務科派人參加。

①由主管科室主任提出，醫務科審批；

②醫務科聯系院外會診專家，通知有關人員參加并主持會診； ③經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。5．院際間會診制度：科內、院內、院外的集體會診（院外會診）

①本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，主管醫師填寫《豐都縣人民醫院邀請院外專家會診申請單》（以下簡稱《邀請院外專家會診申請單》）經本科室主任審批簽字；

②《邀請院外專家會診申請單》內容包括患者病歷摘要、會診目的、確定請求會診醫院的相關專業(或會診醫師)、會診時間、患者或其親屬書面意見等；

③報醫務科審批后與有關單位聯系，確定會診相關事宜；

④必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

⑤會診時由醫務科或分管業務領導主持，科主任或受委托的副主任醫師以上職稱醫師陪同，主管醫師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，并做好會診記錄。

（二）會診申請填寫: 1.會診由病房主治醫師決定，住院醫師填寫會診單；

2.會診單須詳細填寫申請單的申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。

（三）會診醫師資格認定: 1.由有執業資質的總住院醫師(二線)或主治醫師職稱以上的醫師承擔院內會診工作。2.如被邀請科室的會診醫師因故不能及時到場，須請該科其他同級醫師或上級醫師代為會診。

3.對特殊或疑難重癥病人需要專家或科主任會診者，須由申請會診科室的科室主任(或副主任醫師)同意。4.院內急會診如二線醫師正在手術或搶救病人，由三線醫師或上級醫師（副主任以上醫師或科主任）及時完成會診。

（四）會診醫師職責及注意事項:

1、詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察病人；

2、會診后須書寫會診記錄。①會診記錄包括會診意見和建議；

②會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名。

3、會診過程中要嚴格執行診療規范，充分尊重病人的知情權，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診。

4、會診時須有申請科室醫師陪同、介紹病情。

5、會診后確認需轉科的病例：

①由會診醫師簽署轉科意見，自簽署時起，病人的診療責任由轉入科室（原科室）負責。②因各種原因暫時不能轉入時，轉入科室須確保病人不發生診療延誤。③搶救及危重病人須及時轉入，確有困難時須上報醫務科、護理部協調解決。

轉院、轉科制度

一、因限于我院技術和設備條件不能診治需轉院的病員，由科內討論或由科主任提出并填寫“豐都縣人民醫院轉診申請表”及“豐都縣醫療保險局參保病人轉診住院審批表”，經醫務科或主管業務副院長批準后方可轉院。審批后的“豐都縣人民醫院轉診申請表”由醫務科編號登記存檔。下列情況不得直接轉診：

（一）跨科轉診病人。

（二）本科病人因他科疾病轉診，而未請他科專科醫師會診者。

（三）門診醫師開寫轉診申請而未經住院部專科醫師會診者（皮膚、口腔科除外）。

（四）未經科主任或副主任醫師職稱以上醫師查看的患者。

二、轉診風險告知 病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。

三、轉診護送 較重病人轉院時應征求患者及其家屬意見，派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫院。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。

四、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處和營養室。

查對制度

一、臨床科室

（一）開醫囑、處方或進行治療時：應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（二）執行醫囑時要進行“三查七對”：

1、三查： ①擺藥后查；

②服藥、注射、處置前查； ③服藥、注射處置后查。

2、七對：①對床號②姓名和服用藥的藥名③劑量④濃度⑤時間⑥用法⑦有效期。

（三）清點藥品時和使用藥品前：檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前： ①注意詢問有無過敏史；

②使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對； ③靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫； ④給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（五）輸血前：需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術室

（一）接病員時：要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。

（二）實施麻醉前：麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（三）手術切皮前：實行“暫定”，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

（四）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

（五）除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據。

（六）對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期的進行逐一核查。

三、藥房

（一）配方時：查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。

（二）發藥時：查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

（二）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科(一)(二)(三)(四)(五)采取標本時：查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

收集標本時：查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。檢驗時：查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。檢驗后：查對目的、結果。發報告時：查對科別、病房。

六、病理科(一)(二)(三)(四)收集標本時：查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。制片時：查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時：查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發報告時：查對單位。

七、醫學影像科(一)(二)(三)(四)檢查時：查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時：查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時：應查對病人對造影劑過敏 發報告時：查對科別、病房。

八、理療科及針灸室(一)(二)(三)(四)各種治療時：查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時：并查對極性、電流量、次數。高頻治療時：并檢查體表、體內有無金屬異常。

針刺治療前：檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室(一)(二)(三)(四)準備器械包時：查對品名、數量、質量、清潔度。發器械包時：查對名稱、消毒日期。

收器械包時：查對數量、質量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標

十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）(一)(二)(三)檢查時：查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時：查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發報告時：查對科別、病房。

十一、其他科室

應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論(一)

臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行，包括病理室，稱“臨床病理討論會”。

(二)各臨床科室可選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

(三)多科臨床病例（臨床病理）討論會：

1、可由醫務科、分管業務領導或主管科室副主任以上職稱醫師（科主任）主持；

2、事先做好準備，負責主治的科將有關材料加以整理，作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備；

3、開會時由主治科的主任或主治醫師負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）；

4、會議結束時由主持人作總結。(四)臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，摘要歸入病歷內容。

二、出院病例討論

（一）每月定期舉行１次出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

（二）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫師或主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。①記錄內容有無錯誤或遺漏。②是否按規律順序排列。③確定出院診斷和治療結果。④是否存在問題，取得那些經驗教訓。

三、疑難病例討論會：

（一）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加，（二）認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術前病例討論會：

（一）對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

（三）訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。

（四）討論情況記入病歷。

（五）一般手術，也要進行相應討論。

五、死亡病例討論會：

（一）討論時間：

1、凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開；

2、特殊病例應及時討論；

3、尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

（二）主持：由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科、護理部等部門人員參 加。

（三）討論目的：分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓。

（四）記錄：要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

值班、交接班制度

一、醫師值班與交接班：

（一）各科在非辦公時間及節假日，必須設置一線、二線值班。

（二）值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（三）各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（四）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

（五）值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

（六）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

（七）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休；

（八）每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

二、護士值班與交接班：

（一）病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

（二）交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

（三）病房應建立日、夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。

1.交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數； 2.新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況； 3.送留各種檢驗標本數目；

4.常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（四）晨間交接班時：由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。

（五）早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

三、藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室： 值班人員應完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好交接記錄。

重大醫療過失行為、醫療事故及異常醫療信息報告制度

為保證醫療安全，提高醫療服務質量，我院根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》及衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告系統》的要求，建立臨床醫技科室重大醫療過失行為、醫療事故及異常醫療信息報告制度與運行機制。

一、醫院建立院科兩級醫療不良事件和事故監控體系：

（一）醫務科、護理部、院感科、醫院總值班行使相應院級監控職能。

（二）臨床醫技科室主任、護士長、質控員、主治以上職稱醫師行使科級監控職能。

二、報告重點內容

（一）醫療及護理差錯；

（二）輸血反應及輸血感染疾病；

（三）藥物不良反應；

（四）醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記、處理制度。

（五）重危、疑難、特殊（縣級以上領導、外賓、僑胞）、焦點、三無、糾紛等病人。

三、報告形式

報告可根據事件的情況采用書面（填寫《豐都縣人民醫院患者不良事件（異常醫療信息）報告表》）、電話、網絡等多種形式報告。

四、處理

（一）各級監控人員在接到需要批示的請示報告后，應在三日內做出明確的批復并積極處理。

（二）緊急情況應當即決定或請示相應部門、責任領導協助緊急處理。

五、要求及罰則

（一）任何人不得瞞報、漏報、謊報、亂報、越級報。

（二）醫務科、護理部、院感科應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

（三）對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。

（四）發生或發現重大醫療過失行為后，當事人應首先報告科主任、護士長、專業組上級醫師，由科主任、護士長報總值班、醫務科、護理部、院感科或分管業務領導，醫務科應于12 小時內向豐都縣衛生局醫政科報告。

下列情況應向縣衛生局作出書面報告：

1、醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的；

2、醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或縣衛生局主持調解解決的；

3、醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。

醫療技術管理制度

一、醫療技術服務應符合國家有關規定

（一）各臨床醫技科室提供的醫療技術服務，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

（二）各科不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術；

（三）各科不得使用在臨床應用衛生部廢除或禁止使用的醫療技術。

（四）對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。

（五）進行的醫療技術科研項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。

（六）各科建立完善的醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，并組織實施。

二、各科擬開展的新技術、新業務須報經醫務科、護理部審批后方能實施開展，要求：

（一）擬開展的新技術、新業務須與我院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應；

（二）有相適應的專業技術能力、設備與設施及確保病人安全的方案；

（三）當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

三、建立健全醫療技術檔案

（一）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，（二）建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

四、建立診療規范及質量考核標準

新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。

手術（有創操作）分級管理規范

第一章 總則

第一條 為加強手術技術臨床應用管理，確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強各外科科室和醫師的手術管理，制定本制度。

第二條 本制度根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》及衛生醫政發[2009]18號文件《醫療技術臨床應用管理辦法》并結合我院實際而制定。

第三條 本規范適用于、全院手術科室。

第二章 臨床手術分級

第四條 手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術），《醫療技術臨床應用管理辦法》依據技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

(一)一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

(二)二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；(三)三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；(四)四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

第三章 手術醫師分級及技術準入

第五條 所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。

(一)住院醫師

1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。在上級醫師指導下，可主持一級手術。

2、高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

(二)主治醫師

1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

1、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者，可主持三級手術。

(三)副主任醫師

1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者，可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(四)主任醫師

受聘主任醫師崗位工作者，可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

第六條 根據手術醫師從事專業、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫師可主持開展的手術項目，并實行動態管理。

（一）資格準入：各級醫師在規定的具有申報資格的相應手術分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格準入：做為一助完成例數＞15例；在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例者；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛；經病區、科室兩級評議通過者。

（二）資格取消：對于同一項手術操作一年內連續發生兩起及以上嚴重并發癥或醫療糾紛者，取消其該項手術資格。

（三）重新準入：對取消資格者，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛時，再次經評定獲得資格準入。

第五章 手術及手術權限審批

第七條 手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制和手術質量的關鍵。

一、手術審批

（一）常規手術

1、一級手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。

2、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。

3、三級手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。

4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。(二)特殊手術

凡屬下列之一的可視作特殊手術：

1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

3、各種原因導致毀容或致殘的；

4、可能引起司法糾紛的；

5、同一患者24小時內需再次手術的；

6、高風險手術；

7、外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行；

8、大器官移植。

9、重大、疑難、致殘手術。

以上手術，由病房主治醫師提出，科主任組織科內討論，科主任（或科主任授權科室正、副主任醫師）根據科內討論情況，審定后簽署意見，報醫務科或分管業務副院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單后才能手術。

執業醫師為異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外藉醫師的執業手續按國家有關規定審批。

（三）急診手術審批

1、一般急診，預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術；手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

2、急重癥若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的科主任（正、副主任醫師）或上二線班醫師批準，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。

3、在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

（四）新技術、新項目、科研手術

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務副院長或院長審批。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術應提交院技術委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報縣市衛生局。

3、開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經市衛生局指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全、社會環境和社會倫理學等的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

二、手術權限審批，原則上逐級審批

1、低年資（1-3）年住院醫師主持手術，由總住院醫師審批。

2、高年資（3年以上）住院醫師主持手術，由主治醫師審批。

3、主治醫師主持手術，由科主任（正副主任醫師）審批。

4、審批者應按手術分級標準審批，特殊情況經科主任批準，可將手術分級標準的檔次提高或降低。

5、進修、實習醫師無手術審批權。

6、未經批準而越級或未按上述規定履行手術審批程序而自行手術者，由手術者個人承擔一切責任。

第六章 手術過程管理規范

第八條 凡需住院手術的患者，應做好手術前各項檢查，明確診斷，選擇好手術適應證后，方可決定手術，科室要嚴格遵照各級醫師手術范圍合理安排手術人員。

第九條 手術前,負責醫師填寫好手術知情同意書,患者填寫委托書者,可由被委托人簽署。患者危重急需手術,但無行為能力且家屬不在時,由科室或急診值班醫師報告醫務科或醫院總值班,批準后方可手術,但病歷中必須詳細記錄以便備查。

第十條 凡住院施行的手術,手術前負責醫師都要寫好術前小結,并由上級醫師審閱簽字。第十一條 重大、疑難、復雜手術、致殘手術以及新開展的手術、外賓和省、市級領導手術,均應采取慎重態度,填寫特殊手術申請報告單報醫務科,經院領導審批后方可實行。此類手術必須進行術前討論,由科主任或主任（副)醫師主持,手術醫師、麻醉師、護士長及有關人員參加。討論內容由負責醫師記入病歷,并報告醫務科,必要時醫務科派人參加術前討論。

第十二條 手術前1天，手術醫師填寫手術通知單,科主任或主任(副)醫師簽字后送手術室,由手術室安排手術。

第十三條 急癥手術,負責醫師填寫急診手術通知單,手術負責醫師簽字后送手術室,手術室或麻醉科應積極主動配合急診手術,不準無故刁難、推脫或拒絕。

第十四條 術前麻醉師必須檢查手術患者,如術前準備不符合麻醉要求,麻醉師有權決定延期手術。

第十五條 各級醫師要嚴格按照制定的“各級醫師手術范圍”進行手術。第十六條 進修醫師及學生參加的手術,必須有本院醫師參加并負責進行指導,手術中出現的任何問題,均由本院醫師負責。

第十七條 參加手術人員要嚴格執行手術室的各項規定,對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫務人員,護士長有權停止手術,并根據情節及造成的后果追究個人責任。

第十八條 手術中,術者和助手應密切配合。

一、參加手術人員在術中對患者應高度負責,不得談論與手術無關的話題,在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。

二、臺上會診時,有關人員應隨請隨到,如發生意外,臺上和臺下醫務人員要積極采取措施,由主刀醫師負責組織搶救,并酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。

三、手術當中主刀或助手發生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。

第十九條 嚴格執行手術安全核查制度，防止差錯事故。縫合前,術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束,要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。

第二十條 患者手術后如病情允許,由手術室護工、負責醫師一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉師或手術醫師認為有必要的患者,麻醉師應陪同送回病房。手術醫師應開好術后醫囑,并向病房值班人員交待注意事項。

第二十一條 手術前應由麻醉科會診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術后,麻醉醫師在將患者送回病房前應與病房醫師、護士交待手術、麻醉經過及注意事項,當面測血壓、脈搏、呼吸。

急危重病人搶救及報告制度

一、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規、有創、特殊治療及檢查，各主管醫師必須報告科主任，如有異常醫療信息及時報告醫務科、護理部等職能部門和分管院領導。

二、上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報醫務科和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。

三、對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上報醫務科或分管院領導協調搶救事宜。

四、科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

五、上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發生一些不必要的技術糾紛。

六、如未履行醫療有關規定，造成醫療糾紛、醫療事故者，將按照有關法律法規對當事人追究責任。

病歷書寫基本規范

根據衛生部2010年3月1日《病歷書寫基本規范》規定：

一、病案首頁

準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。

二、入院記錄

1.要求患者入院后24小時內由經治醫師完成入院記錄。

（1）患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成入出院記錄；（2）患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24小時內完成死亡記錄。

2.一般項目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者，須填寫齊全。

3.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間，能導出第一診斷。4.現病史：

（1）是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

（2）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（3）現病史必須與主訴相關、相符；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確。5.既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。主要記錄與本次疾病相關的情況。6.體格檢查項目齊全；應按照系統循序進行書寫。7.專科情況：應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

8.輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

9.初步診斷：是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

三、病程記錄

（一）概念

1、首次病程記錄：是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、斷依據及鑒別診斷分析、診療計劃三部分。

2、日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。

（二）病程記錄書寫基本要求：

1.對病危患者：應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。

2.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

4.病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。5.記錄更改重要醫囑的原因。6.輔助檢查結果異常的處理措施。

7.記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

8.應有出院前一天的病程記錄，內容包括患者病情現狀，出院標準是否達到，上級醫師是否同意出院等意見。

9.會診及病例討論的內容記錄應在當日完成（1）會診和討論后對診斷與治療提出意見與建議。

（2）記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

10.上級醫師查房記錄：是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

（1）主治醫師首次查房記錄：應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

（2）主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（3）科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（4）病危患者每天、病重病人至少三天內、病情穩定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。（5）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

11.住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完成

（1）住院醫師變更交接，應在交班前由交班醫師完成交班記錄，接班記錄應由接班醫師于接班后24小時內完成；

（2）轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后24小時內完成；

（3）搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成；

（三）特殊記錄

1、手術科室相關記錄（含介入診療）：

（1）術前一天病程記錄/術前小結：術前要有手術者查看患者的記錄。

（2）術前討論記錄：中等以上的手術應在手術醫囑下達之前完成討論，并有記錄。（3）麻醉前訪視記錄

（4）手術記錄：麻醉師查看病人的記錄.①是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

②手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（5）手術安全核查記錄

是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（6）手術清點記錄

是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（7）術后首次病程記錄

是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

術后連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。（8）麻醉術后訪視記錄

是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

2、知情同意書：（1）手術同意書

應手術醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

（2）特殊檢查、特殊治療同意書

應醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

3、出院記錄：

（1）內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。

（2）與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。

（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫師（主治醫師）對病案首頁的簽字。

4、死亡病例討論會

（1）凡死亡病例，一般應在患者死后1周內召開。（2）特殊病例應及時討論。

（3）尸檢病例，待病理報告做出后1周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

四、輔助檢查

①住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。

②輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。③對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄 ④對屬醫院規定的檢驗“危急值報告”結果，收到后有分析記錄。

五、醫囑單的基本要求

（一）無錯別字自造字，不允許有任何涂改。

（二）打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。

（三）醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

（四）醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

（五）一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

六、打印病歷管理

（一）打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

（二）打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

（三）打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

分級護理指導原則

一、分級護理：是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

二、分級護理原則

（一）確定患者護理級別的依據：以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

（二）分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1、特級護理

①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； ②重癥監護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

2、一級護理：

①病情趨向穩定的重癥患者；

②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

3、二級護理: ①病情穩定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

4、三級護理：

①生活完全自理且病情穩定的患者； ②生活完全自理且處于康復期的患者。

三、分級護理工作要點

（一）護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關的健康指導。

（二）特級護理護理要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（三）一級護理護理要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）二級護理要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（五）三級護理要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

（六）護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

二、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，履行書面同意手續。

三、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

四、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務科、院總值班、分管業務領導批準。

五、臨床醫師對病人初步診斷后應向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方案、治療的后果、可能出現的不良反應等，并讓患者書面選擇治療方案。

六、進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前，主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的知情、理解、同意的書面意見后，方可實施。

（一）如病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

（二）如病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

七、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的書面意見。

八、施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的規定執行。

九、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規規定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科、護理部應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

2011患者安全目標

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 措施：

1.醫務科、護理部、臨床、醫技科室共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。

在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施

4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識 24 病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄

目標

二、提高用藥安全 措施：

1.診療區藥柜內的藥品管理 2.有誤用風險的藥品管理制度/規范

3.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明 4.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

5.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施

6.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導

8.合理使用抗菌藥物

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑 措施：

1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 措施：

1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。2.建立手術部位識別標志制度。

3手術科室與手術室制定手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求 措施：

1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施

2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性

3.器材。使用合格的無菌醫療器械

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 措施：

1.制定 “危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項目包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生 措施：

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施

4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）

目標

八、防范與減少患者壓瘡發生 措施：

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 3.有壓瘡診療與護理規范實施措施

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件 措施：

1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動

3.進行“醫院安全文化”建設活動

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全 措施：

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時

3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑