第一篇：醫(yī)療廣告審查申請表

申請受理號

醫(yī)療廣告審查申請表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）申請單位名稱：

經(jīng)辦人（電話）：申 請 日 期：

醫(yī)療廣告審查申請表

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)

第 一 名 稱發(fā) 證 衛(wèi) 生

行 政 部 門

法 定 代 表 人

（主要負(fù)責(zé)人）

身份證號

校驗有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別

診療科目

床 位 數(shù)接診時間

聯(lián)系電話郵編

發(fā)布媒體類別 □影視 □廣播 □報紙 □期刊

□戶外 □印刷品□網(wǎng)絡(luò)

□其他廣告時長

（影視、聲音）秒

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件。

2、醫(yī)療廣告成品樣件表。

3、經(jīng)辦人及法人身份證復(fù)印件。

月日止）

經(jīng)辦人身份證號

法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）

年月日

（注：填報醫(yī)療廣告審查申請表時應(yīng)一并填報醫(yī)療廣告成品樣件表）

申請受理號

醫(yī)療廣告成品樣件表

第一名稱

地址

機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話

擬發(fā)布媒體類別 □影視□廣播 □報紙 □期刊□戶外

□印刷品□網(wǎng)絡(luò) □其它--------------------------

廣告成品樣件粘貼處：

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）（審查機(jī)關(guān)蓋章）

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件(四

份)。

2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。

3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時提交本文書一份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

受理

意見

受理人：年月

審核

意見

簽字：年月

領(lǐng)導(dǎo)

審批

意見

按照《醫(yī)療廣告管理辦法》第三、四條有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查，發(fā)布該醫(yī)療廣告。

（具體內(nèi)容和形式以經(jīng)審查同意的廣告成品樣件為準(zhǔn)）

簽字：年月

證明

文號（秦）醫(yī)廣【20】第--號

辦理

結(jié)果

送達(dá)人：年月

經(jīng)領(lǐng)人：年月

辦 理 須 知

日日日日日

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。申請審核中各項內(nèi)容要實事求是，填報有虛假者，責(zé)任自負(fù)。

二、材料要求

申請醫(yī)療廣告審查，除填寫申請表外，還應(yīng)當(dāng)提交下列材料；

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門公章；

2、醫(yī)療廣告成品樣件。電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿；

3、其他。

三、辦理時限

自受理之日起20日內(nèi)。

第二篇：醫(yī)療廣告審查申請表

申請受理號

醫(yī)療廣告審查申請表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）申請單位名稱：經(jīng)辦人（電話）：申 請 日 期：

醫(yī)療廣告審查申請表

法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日

申請受理號

醫(yī)療廣告成品樣件表

注：

1、申請審查時提交本文書一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

2、電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供

頁面樣件。初審合格后再提交廣告成品樣件(四份)。

3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號的位置、形式。

辦 理 須 知

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。內(nèi)容要實事求是，填報有虛假者，責(zé)任自負(fù)。

二、材料要求

申請醫(yī)療廣告審查，除填寫申請表外，還應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門公章；

2、醫(yī)療廣告成品樣件。電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件；

3、經(jīng)辦人及法定代表人身份證復(fù)印件。

三、辦理時限

自受理之日起20日內(nèi)。

本廣告審查證明公示網(wǎng)址：http://

郵編：450003

地址：鄭州市緯五路47號

電話：0371-65927595

第三篇：醫(yī)療廣告審查申請表

醫(yī)療廣告審查申請表.txt花前月下，不如花錢“日”下。葉子的離開，是因為風(fēng)的追求還是樹的不挽留？干掉熊貓，我就是國寶！別和我談理想，戒了！

申請受理號

醫(yī)療廣告審查申請表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）

申請單位名稱：

經(jīng)辦人（電話）：

申 請 日 期：

醫(yī)療廣告審查申請表

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)

第 一 名 稱發(fā) 證 衛(wèi) 生

行 政 部 門

法 定 代 表 人

（主要負(fù)責(zé)人）

身份證號

校驗有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別

診療科目

床 位 數(shù)接診時間

聯(lián)系電話郵編

發(fā)布媒體類別 □影視 □廣播 □報紙 □期刊

□戶外 □印刷品□網(wǎng)絡(luò)

□其他廣告時長

（影視、聲音）秒

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件。

2、醫(yī)療廣告成品樣件表。

3、經(jīng)辦人及法人身份證復(fù)印件。月日止）

經(jīng)辦人身份證號

法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）

年月日

（注：填報醫(yī)療廣告審查申請表時應(yīng)一并填報醫(yī)療廣告成品樣件表）

申請受理號

醫(yī)療廣告成品樣件表

第一名稱

地址

機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話

擬發(fā)布媒體類別 □影視□廣播 □報紙 □期刊□戶外

□印刷品□網(wǎng)絡(luò) □其它--------------------------

廣告成品樣件粘貼處：

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）（審查機(jī)關(guān)蓋章）

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件(四

份)。

2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。

3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時提交本文書一份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

受理

意見

受理人：年月

審核

意見

簽字：年月

領(lǐng)導(dǎo)

審批

意見

按照《醫(yī)療廣告管理辦法》第三、四條有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查，發(fā)布該醫(yī)療廣告。

（具體內(nèi)容和形式以經(jīng)審查同意的廣告成品樣件為準(zhǔn)）

簽字：年月

證明

文號（秦）醫(yī)廣【20】第--號

辦理

結(jié)果

送達(dá)人：年月

經(jīng)領(lǐng)人：年月

辦 理 須 知日日日日日

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。申請審核中各項內(nèi)容要實事求是，填報有虛假者，責(zé)任自負(fù)。

二、材料要求

申請醫(yī)療廣告審查，除填寫申請表外，還應(yīng)當(dāng)提交下列材料；

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門公章；

2、醫(yī)療廣告成品樣件。電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿；

3、其他。

三、辦理時限

自受理之日起20日內(nèi)。

第四篇：醫(yī)療廣告審查申請表審查證明(報)

附件1：申請受理號：渝衛(wèi)醫(yī)廣受[2009]號

醫(yī)療廣告審查申請表

申請日期：2009年8月12日

法定代表人簽名： 吳天平醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）

2009年8月12日

（注：埴報醫(yī)療廣告審查申請表時應(yīng)一并埴報醫(yī)療廣告成品樣件表）

醫(yī)療廣告成品樣件表

提交日期：年月日

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。

2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。

3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

第五篇：貴州省醫(yī)療廣告審查申請表

申請受理號

貴州省醫(yī)療廣告審查申請表

申請日期：年月日

法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日

注：

1、填報醫(yī)療廣告審查申請表時應(yīng)一并填報醫(yī)療廣告成品樣件表

（頁碼：1-1）

2、核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門需簽署初審意見并蓋章。

申請受理號

貴州省醫(yī)療廣告成品樣件表

提交日期：年月日

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。

2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。

3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

（頁碼：1-2）