第一篇：醫療廣告審查申請表(含醫療廣告成品樣件表)

附件1：

受理號______________

醫療廣告審查申請表（含醫療廣告成品樣件表）

申請日期：年月日

醫療機構法定代表人簽名___________________加蓋醫療機構公章

年月日

申請受理號______________

醫療廣告成品樣件

提交日期：年月日

注:

1、廣告成品樣件：影視廣告提供腳本，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網絡廣告提供頁面樣件。應標注醫療廣告審查證明文號的位置、形式。

2、申請審批時需提交文本書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。核準后，本文書一份審查機關存檔，一份交醫療機構與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。附件2：

醫療廣告審查證明

注：本審查證明原件須與《醫療廣告成品樣件》審查原件同時使用方具有效力。

（審查機關蓋章）年月日

注意事項

1、本醫療廣告審查證明正文內容皆為打印，手寫無效。

2、醫療機構必須持《醫療廣告審查證明》原件向廣告刊播媒介或廣告刊播代理單位聯系廣告刊播事宜。

3、對《醫療廣告審查證明》中核定的內容及廣告成品樣件，廣告主、廣告經營者、廣告發布者不得進行任何改動。醫療廣告必須與衛生行政部門、中醫藥管理部門審查同意的醫療廣告產成品樣件保持一致。

4、發布醫療廣告必須標明醫療機構第一名稱和《醫療廣告審查證明》文號，且足以辨認。

5、醫療廣告刊播后十日內，醫療機構將刊登醫療廣告的成品樣件掛號寄至審查機關備案。

6、本廣告審查證明公式網址： 審查機關聯系方式：

附件3：

編號

醫療廣告審查不合格通知書

第二篇：《醫療廣告審查申請表》(含醫療廣告成品樣件表)

附件1：申請受理號

醫療廣告審查申請表

申請日期：年月日

法定代表人簽名：醫療機構（蓋章）年月日

（注：填報醫療廣告審查申請表時應一并填報醫療廣告成品樣件表）

（頁碼：2-1）

申請受理號

醫療廣告成品樣件表

提交日期：年月日

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。

2、平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件。

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

（頁碼：2-2）

第三篇：334醫院醫療廣告成品樣件

醫療廣告成品樣件（1）

提交日期：2010 年10 月11 日申請受理號_________

2012年10月 11 日

提交日期：2010 年10 月11 日申請受理號_________

2012 年10 月11 日

提交日期：2010 年10 月11 日申請受理號_________

案，網絡廣告提供頁面樣件。應標注醫療廣告審查證明文號的位置、形式。

2、申請審批時需提交文本書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。核準后，本文書一份審查機關存檔，一份交醫療機構與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

第四篇：醫療廣告審查申請表

申請受理號

醫療廣告審查申請表

醫療機構名稱：（蓋章）申請單位名稱：

經辦人（電話）：申 請 日 期：

醫療廣告審查申請表

醫 療 機 構

第 一 名 稱發 證 衛 生

行 政 部 門

法 定 代 表 人

（主要負責人）

身份證號

校驗有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年醫療機構地址

所有制形式醫療機構類別

診療科目

床 位 數接診時間

聯系電話郵編

發布媒體類別 □影視 □廣播 □報紙 □期刊

□戶外 □印刷品□網絡

□其他廣告時長

（影視、聲音）秒

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件。

2、醫療廣告成品樣件表。

3、經辦人及法人身份證復印件。

月日止）

經辦人身份證號

法定代表人簽名：醫療機構（蓋章）

年月日

（注：填報醫療廣告審查申請表時應一并填報醫療廣告成品樣件表）

申請受理號

醫療廣告成品樣件表

第一名稱

地址

機構類別執業許可證登記號

法定代表人（主要負責人）聯系電話

擬發布媒體類別 □影視□廣播 □報紙 □期刊□戶外

□印刷品□網絡 □其它--------------------------

廣告成品樣件粘貼處：

（醫療機構蓋章）（審查機關蓋章）

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件(四

份)。

2、平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件。

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時提交本文書一份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

受理

意見

受理人：年月

審核

意見

簽字：年月

領導

審批

意見

按照《醫療廣告管理辦法》第三、四條有關規定，經審查，發布該醫療廣告。

（具體內容和形式以經審查同意的廣告成品樣件為準）

簽字：年月

證明

文號（秦）醫廣【20】第--號

辦理

結果

送達人：年月

經領人：年月

辦 理 須 知

日日日日日

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。申請審核中各項內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。

二、材料要求

申請醫療廣告審查，除填寫申請表外，還應當提交下列材料；

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件，復印件應當加蓋核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門公章；

2、醫療廣告成品樣件。電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿；

3、其他。

三、辦理時限

自受理之日起20日內。

第五篇：醫療廣告審查申請表

申請受理號

醫療廣告審查申請表

醫療機構名稱：（蓋章）申請單位名稱：經辦人（電話）：申 請 日 期：

醫療廣告審查申請表

法定代表人簽名：醫療機構（蓋章）年月日

申請受理號

醫療廣告成品樣件表

注：

1、申請審查時提交本文書一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

2、電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網絡廣告提供

頁面樣件。初審合格后再提交廣告成品樣件(四份)。

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

辦 理 須 知

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。

二、材料要求

申請醫療廣告審查，除填寫申請表外，還應當提交下列材料：

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件，復印件應當加蓋核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門公章；

2、醫療廣告成品樣件。電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件；

3、經辦人及法定代表人身份證復印件。

三、辦理時限

自受理之日起20日內。

本廣告審查證明公示網址：http://

郵編：450003

地址：鄭州市緯五路47號

電話：0371-65927595