第一篇：醫療廣告申請表(空白)

申請受理號：________

醫療廣告審查申請表（含醫療廣告成品樣件表）

醫療機構法定代表人簽名__________________加蓋醫療機構公章

年月日

申請受理號：_______________

醫療廣告成品樣件

提交日期：年月日

注：

1、廣告成品樣件；影視廣告提供腳本，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網絡廣告提供頁面樣件。應標注醫療廣告審查證明問號的位置、形式。

2、申請審批時須提交本文書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。核準后，本文書一份審查機關存檔，一份交醫療機構與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

第二篇：醫療廣告申請表

申請受理號

醫療廣告審查申請表

申請日期：年月日

法定代表人簽名：醫療機構（蓋章）年月日

（注：填報醫療廣告審查申請表時應一并填報醫療廣告成品樣件表）

（頁碼：1-1）

申請受理號

醫療廣告成品樣件表

提交日期：年月日

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。

2、平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件。

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

（頁碼：1-2）

醫 療 廣 告 審 查 證 明

意事項見背面）

（審查機關蓋章）

年月日

（背面）

注意事項

1、本醫療廣告審查證明正文內容皆為打印，手寫無效。

2、醫療機構必須持《醫療廣告審查證明》原件向廣告刊播媒介或廣告刊播代理單位聯系廣告刊播事宜。

3、對《醫療廣告審查證明》中核定的內容及廣告成品樣件，廣告主、廣告經營者、廣告發布者不得進行任何改動。醫療廣告必須與衛生行政部門審查同意的醫療廣告成品樣件保持一致。

4、發布醫療廣告必須標明醫療機構第一名稱和《醫療廣告審查證明》文號，且足以辨認。

5、發布戶外醫療廣告，應按照有關規定向工商行政部門登記。

6、醫療廣告內容需要改動或者醫療機構的執業情況發生變化，與經審查的醫療廣告成品樣件內容不符的，醫療機構應當重新提出審查申請。

7、醫療廣告審查證明文號編號內容依次為：（省、自治區、直轄市簡稱）（中）醫廣【批準年份】第（批準月份）-（批準日）-（批準順序）號。如北京市中醫藥管理局2007年1月30日批準的第10件《醫療廣告審查證明》應標為：（京）中醫廣【2007】第01-30-10號。

8、本廣告審查證明公示網址：審查機關聯系方式：

編號

注：如對本通知不服，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第三篇：醫療廣告審查申請表

申請受理號

醫療廣告審查申請表

醫療機構名稱：（蓋章）申請單位名稱：

經辦人（電話）：申 請 日 期：

醫療廣告審查申請表

醫 療 機 構

第 一 名 稱發 證 衛 生

行 政 部 門

法 定 代 表 人

（主要負責人）

身份證號

校驗有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年醫療機構地址

所有制形式醫療機構類別

診療科目

床 位 數接診時間

聯系電話郵編

發布媒體類別 □影視 □廣播 □報紙 □期刊

□戶外 □印刷品□網絡

□其他廣告時長

（影視、聲音）秒

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件。

2、醫療廣告成品樣件表。

3、經辦人及法人身份證復印件。

月日止）

經辦人身份證號

法定代表人簽名：醫療機構（蓋章）

年月日

（注：填報醫療廣告審查申請表時應一并填報醫療廣告成品樣件表）

申請受理號

醫療廣告成品樣件表

第一名稱

地址

機構類別執業許可證登記號

法定代表人（主要負責人）聯系電話

擬發布媒體類別 □影視□廣播 □報紙 □期刊□戶外

□印刷品□網絡 □其它--------------------------

廣告成品樣件粘貼處：

（醫療機構蓋章）（審查機關蓋章）

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件(四

份)。

2、平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件。

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時提交本文書一份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

受理

意見

受理人：年月

審核

意見

簽字：年月

領導

審批

意見

按照《醫療廣告管理辦法》第三、四條有關規定，經審查，發布該醫療廣告。

（具體內容和形式以經審查同意的廣告成品樣件為準）

簽字：年月

證明

文號（秦）醫廣【20】第--號

辦理

結果

送達人：年月

經領人：年月

辦 理 須 知

日日日日日

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。申請審核中各項內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。

二、材料要求

申請醫療廣告審查，除填寫申請表外，還應當提交下列材料；

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件，復印件應當加蓋核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門公章；

2、醫療廣告成品樣件。電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿；

3、其他。

三、辦理時限

自受理之日起20日內。

第四篇：醫療廣告審查申請表

申請受理號

醫療廣告審查申請表

醫療機構名稱：（蓋章）申請單位名稱：經辦人（電話）：申 請 日 期：

醫療廣告審查申請表

法定代表人簽名：醫療機構（蓋章）年月日

申請受理號

醫療廣告成品樣件表

注：

1、申請審查時提交本文書一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

2、電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網絡廣告提供

頁面樣件。初審合格后再提交廣告成品樣件(四份)。

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

辦 理 須 知

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。

二、材料要求

申請醫療廣告審查，除填寫申請表外，還應當提交下列材料：

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件，復印件應當加蓋核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門公章；

2、醫療廣告成品樣件。電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件；

3、經辦人及法定代表人身份證復印件。

三、辦理時限

自受理之日起20日內。

本廣告審查證明公示網址：http://

郵編：450003

地址：鄭州市緯五路47號

電話：0371-65927595

第五篇：醫療廣告審查申請表

醫療廣告審查申請表.txt花前月下，不如花錢“日”下。葉子的離開，是因為風的追求還是樹的不挽留？干掉熊貓，我就是國寶！別和我談理想，戒了！

申請受理號

醫療廣告審查申請表

醫療機構名稱：（蓋章）

申請單位名稱：

經辦人（電話）：

申 請 日 期：

醫療廣告審查申請表

醫 療 機 構

第 一 名 稱發 證 衛 生

行 政 部 門

法 定 代 表 人

（主要負責人）

身份證號

校驗有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年

醫療機構地址

所有制形式醫療機構類別

診療科目

床 位 數接診時間

聯系電話郵編

發布媒體類別 □影視 □廣播 □報紙 □期刊

□戶外 □印刷品□網絡

□其他廣告時長

（影視、聲音）秒

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件。

2、醫療廣告成品樣件表。

3、經辦人及法人身份證復印件。月日止）

經辦人身份證號

法定代表人簽名：醫療機構（蓋章）

年月日

（注：填報醫療廣告審查申請表時應一并填報醫療廣告成品樣件表）

申請受理號

醫療廣告成品樣件表

第一名稱

地址

機構類別執業許可證登記號

法定代表人（主要負責人）聯系電話

擬發布媒體類別 □影視□廣播 □報紙 □期刊□戶外

□印刷品□網絡 □其它--------------------------

廣告成品樣件粘貼處：

（醫療機構蓋章）（審查機關蓋章）

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件(四

份)。

2、平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件。

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時提交本文書一份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

受理

意見

受理人：年月

審核

意見

簽字：年月

領導

審批

意見

按照《醫療廣告管理辦法》第三、四條有關規定，經審查，發布該醫療廣告。

（具體內容和形式以經審查同意的廣告成品樣件為準）

簽字：年月

證明

文號（秦）醫廣【20】第--號

辦理

結果

送達人：年月

經領人：年月

辦 理 須 知日日日日日

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。申請審核中各項內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。

二、材料要求

申請醫療廣告審查，除填寫申請表外，還應當提交下列材料；

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件，復印件應當加蓋核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門公章；

2、醫療廣告成品樣件。電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿；

3、其他。

三、辦理時限

自受理之日起20日內。