第一篇：醫(yī)療廣告申請(qǐng)表

申請(qǐng)受理號(hào)

醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表

申請(qǐng)日期：年月日

法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日

（注：填報(bào)醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表時(shí)應(yīng)一并填報(bào)醫(yī)療廣告成品樣件表）

（頁碼：1-1）

申請(qǐng)受理號(hào)

醫(yī)療廣告成品樣件表

提交日期：年月日

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。

2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。

3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。

4、申請(qǐng)審查時(shí)至少需提交本文書一式三份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

（頁碼：1-2）

醫(yī) 療 廣 告 審 查 證 明

意事項(xiàng)見背面）

（審查機(jī)關(guān)蓋章）

年月日

（背面）

注意事項(xiàng)

1、本醫(yī)療廣告審查證明正文內(nèi)容皆為打印，手寫無效。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須持《醫(yī)療廣告審查證明》原件向廣告刊播媒介或廣告刊播代理單位聯(lián)系廣告刊播事宜。

3、對(duì)《醫(yī)療廣告審查證明》中核定的內(nèi)容及廣告成品樣件，廣告主、廣告經(jīng)營者、廣告發(fā)布者不得進(jìn)行任何改動(dòng)。醫(yī)療廣告必須與衛(wèi)生行政部門審查同意的醫(yī)療廣告成品樣件保持一致。

4、發(fā)布醫(yī)療廣告必須標(biāo)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱和《醫(yī)療廣告審查證明》文號(hào)，且足以辨認(rèn)。

5、發(fā)布戶外醫(yī)療廣告，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定向工商行政部門登記。

6、醫(yī)療廣告內(nèi)容需要改動(dòng)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)情況發(fā)生變化，與經(jīng)審查的醫(yī)療廣告成品樣件內(nèi)容不符的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重新提出審查申請(qǐng)。

7、醫(yī)療廣告審查證明文號(hào)編號(hào)內(nèi)容依次為：（省、自治區(qū)、直轄市簡稱）（中）醫(yī)廣【批準(zhǔn)年份】第（批準(zhǔn)月份）-（批準(zhǔn)日）-（批準(zhǔn)順序）號(hào)。如北京市中醫(yī)藥管理局2007年1月30日批準(zhǔn)的第10件《醫(yī)療廣告審查證明》應(yīng)標(biāo)為：（京）中醫(yī)廣【2007】第01-30-10號(hào)。

8、本廣告審查證明公示網(wǎng)址：審查機(jī)關(guān)聯(lián)系方式：

編號(hào)

注：如對(duì)本通知不服，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第二篇：醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表

申請(qǐng)受理號(hào)

醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）申請(qǐng)單位名稱：

經(jīng)辦人（電話）：申 請(qǐng) 日 期：

醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)

第 一 名 稱發(fā) 證 衛(wèi) 生

行 政 部 門

法 定 代 表 人

（主要負(fù)責(zé)人）

身份證號(hào)

校驗(yàn)有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別

診療科目

床 位 數(shù)接診時(shí)間

聯(lián)系電話郵編

發(fā)布媒體類別 □影視 □廣播 □報(bào)紙 □期刊

□戶外 □印刷品□網(wǎng)絡(luò)

□其他廣告時(shí)長

（影視、聲音）秒

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件。

2、醫(yī)療廣告成品樣件表。

3、經(jīng)辦人及法人身份證復(fù)印件。

月日止）

經(jīng)辦人身份證號(hào)

法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）

年月日

（注：填報(bào)醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表時(shí)應(yīng)一并填報(bào)醫(yī)療廣告成品樣件表）

申請(qǐng)受理號(hào)

醫(yī)療廣告成品樣件表

第一名稱

地址

機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話

擬發(fā)布媒體類別 □影視□廣播 □報(bào)紙 □期刊□戶外

□印刷品□網(wǎng)絡(luò) □其它--------------------------

廣告成品樣件粘貼處：

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）（審查機(jī)關(guān)蓋章）

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件(四

份)。

2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。

3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。

4、申請(qǐng)審查時(shí)提交本文書一份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

受理

意見

受理人：年月

審核

意見

簽字：年月

領(lǐng)導(dǎo)

審批

意見

按照《醫(yī)療廣告管理辦法》第三、四條有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查，發(fā)布該醫(yī)療廣告。

（具體內(nèi)容和形式以經(jīng)審查同意的廣告成品樣件為準(zhǔn)）

簽字：年月

證明

文號(hào)（秦）醫(yī)廣【20】第--號(hào)

辦理

結(jié)果

送達(dá)人：年月

經(jīng)領(lǐng)人：年月

辦 理 須 知

日日日日日

一、填寫要求

請(qǐng)用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項(xiàng)。申請(qǐng)審核中各項(xiàng)內(nèi)容要實(shí)事求是，填報(bào)有虛假者，責(zé)任自負(fù)。

二、材料要求

申請(qǐng)醫(yī)療廣告審查，除填寫申請(qǐng)表外，還應(yīng)當(dāng)提交下列材料；

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門公章；

2、醫(yī)療廣告成品樣件。電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿；

3、其他。

三、辦理時(shí)限

自受理之日起20日內(nèi)。

第三篇：醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表

申請(qǐng)受理號(hào)

醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）申請(qǐng)單位名稱：經(jīng)辦人（電話）：申 請(qǐng) 日 期：

醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表

法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日

申請(qǐng)受理號(hào)

醫(yī)療廣告成品樣件表

注：

1、申請(qǐng)審查時(shí)提交本文書一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

2、電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供

頁面樣件。初審合格后再提交廣告成品樣件(四份)。

3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。

辦 理 須 知

一、填寫要求

請(qǐng)用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項(xiàng)。內(nèi)容要實(shí)事求是，填報(bào)有虛假者，責(zé)任自負(fù)。

二、材料要求

申請(qǐng)醫(yī)療廣告審查，除填寫申請(qǐng)表外，還應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門公章；

2、醫(yī)療廣告成品樣件。電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件；

3、經(jīng)辦人及法定代表人身份證復(fù)印件。

三、辦理時(shí)限

自受理之日起20日內(nèi)。

本廣告審查證明公示網(wǎng)址：http://

郵編：450003

地址：鄭州市緯五路47號(hào)

電話：0371-65927595

第四篇：醫(yī)療廣告申請(qǐng)表(空白)

申請(qǐng)受理號(hào)：________

醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表（含醫(yī)療廣告成品樣件表）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽名__________________加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章

年月日

申請(qǐng)受理號(hào)：_______________

醫(yī)療廣告成品樣件

提交日期：年月日

注：

1、廣告成品樣件；影視廣告提供腳本，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。應(yīng)標(biāo)注醫(yī)療廣告審查證明問號(hào)的位置、形式。

2、申請(qǐng)審批時(shí)須提交本文書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。核準(zhǔn)后，本文書一份審查機(jī)關(guān)存檔，一份交醫(yī)療機(jī)構(gòu)與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

第五篇：醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表

醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表.txt花前月下，不如花錢“日”下。葉子的離開，是因?yàn)轱L(fēng)的追求還是樹的不挽留？干掉熊貓，我就是國寶！別和我談理想，戒了！

申請(qǐng)受理號(hào)

醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）

申請(qǐng)單位名稱：

經(jīng)辦人（電話）：

申 請(qǐng) 日 期：

醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)

第 一 名 稱發(fā) 證 衛(wèi) 生

行 政 部 門

法 定 代 表 人

（主要負(fù)責(zé)人）

身份證號(hào)

校驗(yàn)有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別

診療科目

床 位 數(shù)接診時(shí)間

聯(lián)系電話郵編

發(fā)布媒體類別 □影視 □廣播 □報(bào)紙 □期刊

□戶外 □印刷品□網(wǎng)絡(luò)

□其他廣告時(shí)長

（影視、聲音）秒

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件。

2、醫(yī)療廣告成品樣件表。

3、經(jīng)辦人及法人身份證復(fù)印件。月日止）

經(jīng)辦人身份證號(hào)

法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）

年月日

（注：填報(bào)醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表時(shí)應(yīng)一并填報(bào)醫(yī)療廣告成品樣件表）

申請(qǐng)受理號(hào)

醫(yī)療廣告成品樣件表

第一名稱

地址

機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話

擬發(fā)布媒體類別 □影視□廣播 □報(bào)紙 □期刊□戶外

□印刷品□網(wǎng)絡(luò) □其它--------------------------

廣告成品樣件粘貼處：

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）（審查機(jī)關(guān)蓋章）

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件(四

份)。

2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。

3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。

4、申請(qǐng)審查時(shí)提交本文書一份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

受理

意見

受理人：年月

審核

意見

簽字：年月

領(lǐng)導(dǎo)

審批

意見

按照《醫(yī)療廣告管理辦法》第三、四條有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查，發(fā)布該醫(yī)療廣告。

（具體內(nèi)容和形式以經(jīng)審查同意的廣告成品樣件為準(zhǔn)）

簽字：年月

證明

文號(hào)（秦）醫(yī)廣【20】第--號(hào)

辦理

結(jié)果

送達(dá)人：年月

經(jīng)領(lǐng)人：年月

辦 理 須 知日日日日日

一、填寫要求

請(qǐng)用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項(xiàng)。申請(qǐng)審核中各項(xiàng)內(nèi)容要實(shí)事求是，填報(bào)有虛假者，責(zé)任自負(fù)。

二、材料要求

申請(qǐng)醫(yī)療廣告審查，除填寫申請(qǐng)表外，還應(yīng)當(dāng)提交下列材料；

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門公章；

2、醫(yī)療廣告成品樣件。電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿；

3、其他。

三、辦理時(shí)限

自受理之日起20日內(nèi)。