第一篇：醫療廣告審查申請表

申請受理號

醫療廣告審查申請表

醫療機構名稱：（蓋章）申請單位名稱：經辦人（電話）：申 請 日 期：

醫療廣告審查申請表

法定代表人簽名：醫療機構（蓋章）年月日

申請受理號

醫療廣告成品樣件表

注：

1、申請審查時提交本文書一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

2、電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網絡廣告提供

頁面樣件。初審合格后再提交廣告成品樣件(四份)。

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

辦 理 須 知

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。

二、材料要求

申請醫療廣告審查，除填寫申請表外，還應當提交下列材料：

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件，復印件應當加蓋核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門公章；

2、醫療廣告成品樣件。電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件；

3、經辦人及法定代表人身份證復印件。

三、辦理時限

自受理之日起20日內。

本廣告審查證明公示網址：http://

郵編：450003

地址：鄭州市緯五路47號

電話：0371-65927595

第二篇：醫療廣告審查申請表

申請受理號

醫療廣告審查申請表

醫療機構名稱：（蓋章）申請單位名稱：

經辦人（電話）：申 請 日 期：

醫療廣告審查申請表

醫 療 機 構

第 一 名 稱發 證 衛 生

行 政 部 門

法 定 代 表 人

（主要負責人）

身份證號

校驗有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年醫療機構地址

所有制形式醫療機構類別

診療科目

床 位 數接診時間

聯系電話郵編

發布媒體類別 □影視 □廣播 □報紙 □期刊

□戶外 □印刷品□網絡

□其他廣告時長

（影視、聲音）秒

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件。

2、醫療廣告成品樣件表。

3、經辦人及法人身份證復印件。

月日止）

經辦人身份證號

法定代表人簽名：醫療機構（蓋章）

年月日

（注：填報醫療廣告審查申請表時應一并填報醫療廣告成品樣件表）

申請受理號

醫療廣告成品樣件表

第一名稱

地址

機構類別執業許可證登記號

法定代表人（主要負責人）聯系電話

擬發布媒體類別 □影視□廣播 □報紙 □期刊□戶外

□印刷品□網絡 □其它--------------------------

廣告成品樣件粘貼處：

（醫療機構蓋章）（審查機關蓋章）

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件(四

份)。

2、平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件。

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時提交本文書一份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

受理

意見

受理人：年月

審核

意見

簽字：年月

領導

審批

意見

按照《醫療廣告管理辦法》第三、四條有關規定，經審查，發布該醫療廣告。

（具體內容和形式以經審查同意的廣告成品樣件為準）

簽字：年月

證明

文號（秦）醫廣【20】第--號

辦理

結果

送達人：年月

經領人：年月

辦 理 須 知

日日日日日

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。申請審核中各項內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。

二、材料要求

申請醫療廣告審查，除填寫申請表外，還應當提交下列材料；

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件，復印件應當加蓋核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門公章；

2、醫療廣告成品樣件。電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿；

3、其他。

三、辦理時限

自受理之日起20日內。

第三篇：醫療廣告審查申請表

醫療廣告審查申請表.txt花前月下，不如花錢“日”下。葉子的離開，是因為風的追求還是樹的不挽留？干掉熊貓，我就是國寶！別和我談理想，戒了！

申請受理號

醫療廣告審查申請表

醫療機構名稱：（蓋章）

申請單位名稱：

經辦人（電話）：

申 請 日 期：

醫療廣告審查申請表

醫 療 機 構

第 一 名 稱發 證 衛 生

行 政 部 門

法 定 代 表 人

（主要負責人）

身份證號

校驗有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年

醫療機構地址

所有制形式醫療機構類別

診療科目

床 位 數接診時間

聯系電話郵編

發布媒體類別 □影視 □廣播 □報紙 □期刊

□戶外 □印刷品□網絡

□其他廣告時長

（影視、聲音）秒

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件。

2、醫療廣告成品樣件表。

3、經辦人及法人身份證復印件。月日止）

經辦人身份證號

法定代表人簽名：醫療機構（蓋章）

年月日

（注：填報醫療廣告審查申請表時應一并填報醫療廣告成品樣件表）

申請受理號

醫療廣告成品樣件表

第一名稱

地址

機構類別執業許可證登記號

法定代表人（主要負責人）聯系電話

擬發布媒體類別 □影視□廣播 □報紙 □期刊□戶外

□印刷品□網絡 □其它--------------------------

廣告成品樣件粘貼處：

（醫療機構蓋章）（審查機關蓋章）

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件(四

份)。

2、平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件。

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時提交本文書一份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

受理

意見

受理人：年月

審核

意見

簽字：年月

領導

審批

意見

按照《醫療廣告管理辦法》第三、四條有關規定，經審查，發布該醫療廣告。

（具體內容和形式以經審查同意的廣告成品樣件為準）

簽字：年月

證明

文號（秦）醫廣【20】第--號

辦理

結果

送達人：年月

經領人：年月

辦 理 須 知日日日日日

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。申請審核中各項內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。

二、材料要求

申請醫療廣告審查，除填寫申請表外，還應當提交下列材料；

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件，復印件應當加蓋核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門公章；

2、醫療廣告成品樣件。電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿；

3、其他。

三、辦理時限

自受理之日起20日內。

第四篇：醫療廣告審查申請表審查證明(報)

附件1：申請受理號：渝衛醫廣受[2009]號

醫療廣告審查申請表

申請日期：2009年8月12日

法定代表人簽名： 吳天平醫療機構（蓋章）

2009年8月12日

（注：埴報醫療廣告審查申請表時應一并埴報醫療廣告成品樣件表）

醫療廣告成品樣件表

提交日期：年月日

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。

2、平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件。

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

第五篇：貴州省醫療廣告審查申請表

申請受理號

貴州省醫療廣告審查申請表

申請日期：年月日

法定代表人簽名：醫療機構（蓋章）年月日

注：

1、填報醫療廣告審查申請表時應一并填報醫療廣告成品樣件表

（頁碼：1-1）

2、核發《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門需簽署初審意見并蓋章。

申請受理號

貴州省醫療廣告成品樣件表

提交日期：年月日

注：

1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。

2、平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件。

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

（頁碼：1-2）