第一篇：社區志愿服務需求調查表

社區志愿服務需求調查表

（有關說明：

1、請在答案序號上打“√”，或者直接在橫線“__”上填寫相應的內容。

2、請各街道團工委于2008年6月25日前發送至社區—郵箱。）

團_____區（市）委______街道團工委

聯系人姓名：_____________職務：_____________聯系電話：_____________

1、本街道（社區）是否開展過社區志愿服務活動？

A、有B、無

2、本街道（社區）開展過哪些志愿服務？

A、家庭修配服務B、家政服務C、老年人服務D、青少年服務E、義教服務 F、法律援助服務G、治安巡邏服務H、殘疾人服務I、醫療衛生服務 J、環境綠化服務K、扶孤助弱的服務L、其他_________________（請注明）

3、本街道（社區）開展過的社區志愿服務活動的組織者主要是？

A、高校志愿者組織B、社區志愿服務隊C、市、區志愿者協會D、社會熱心人士 E、其他_____________（請注明）

4、您認為本街道（社區）的志愿服務在哪些方面需要改進？

A、服務水平B、服務內容形式C、服務活動的組織D、服務組織體系的管理與完善E、其他_____________（請注明）

5、本街道（社區）居民總體上對志愿服務的認同和支持度如何？

A、非常支持B、一般C、不支持D、無所謂

6、本街道（社區）哪一個群體最需要志愿服務？（可多選）

A、殘疾人士B、孤寡老人C、弱能人士D、精神病康復者E、下崗/失業者 F、外來務工者G、迷失青少年H、老年人I、其他_____________（請注明）

7、您認為本街道（社區）需要哪些志愿服務？（可多選）

A、家庭修配服務B、家政服務C、老年人服務D、青少年服務E、義教服務 F、法律援助服務G、治安巡邏服務H、殘疾人服務I、醫療衛生服務 J、環境綠化服務K、扶孤助弱的服務L、其他_________________（請注明）

8、本街道（社區）有哪些人群較樂意并有能力參與社區志愿服務？

A、街道（社區）工作人員B、學生C、黨員D、退休人士E、企業愛心人士F、其他_____________（請注明）

9、您覺得有無必要建立社區志愿服務站和成立各區、縣級市直屬專業志愿服務支隊，來規范管理社區的志愿服務？

A、有必要B、無必要C、無所謂

10、您對建立加強社區志愿服務工作有什么意見或建議？

第二篇：社區信息化服務需求調查表

社區信息化服務需求調查表

性別：年齡：職業：

我市即將建設社區信息化系統，為了使該系統建成后能符合社區居民實際需求，更好的服務于居民，制定該調查表，請在以下你認為最需要的表四 三十項服務后面的方框上依次打鉤：

A、上門服務模塊（包括上門便民服務，送貨上門服務）

1空調清洗 □2上門開鎖 □3管道疏通清洗 □4家居綠化 □5換煤氣 □

6送水 □7送報紙 □8送外賣 □9日用百貨 □

B、綜合修理服務模塊

10家電維修服務□ 11水電維修服務□ 12電腦維修服務□ 13房屋裝修服務□ 14禮儀服務□ 15攝影攝像服務□ 16美容美發服務 □17洗衣洗熨服務□ 18殯葬服務□ 19形象設計服務□ 20名片印刷服務□ 21打字復印服務□ 22園藝盆景服務□ 23禮品遞送服務 □

C、房屋維修工程服務

24墻壁清洗服務□25防水處理服務□26 石制品清洗服務□27木地板養護服務□ 28家居裝飾設計服務□ 29室內環境檢測服務□ 30電焊氣割服務□ 31防盜門維修服務□32 水箱清洗服務□33管道安裝服務□34水電安裝服務□

D、中介服務

35房地產中介服務□36職業介紹服務 □37婚姻介紹服 □

38家政服務(包括保姆、鐘點工，對病人、老年人和小孩的看護和接送、搬家服務等)□

39清潔服務(包括保潔、清洗、縫補工作)□

E、物品回收與交易模塊

40物品回收服務 □41舊貨交易市場服務 □

F、預定服務

42賓館酒店預訂 □43文娛設施預訂 □44體育設施預訂 □45火車票、機票預訂□46餐廳訂位 □47旅游預定□ G、醫療保健服務：

48建立社區居民健康檔案 □49疾病康復指導□50普通門診□51上門出診服□

52上門送藥服務□53病人、孕婦看護服務 □54健康保健教育 □55醫療知識咨詢□

56計劃生育指導（包括性知識教育、優生優育教導、婦女檢查）□

57預防保健服務（包括嬰幼兒計劃免疫、老人、婦女、兒童健康保健慢性病防治）□

H、咨詢投訴服務

58法律法規咨詢 □59網上投訴□60社區服務咨詢 □61生活服務咨詢 □62其他咨詢□

I、金融理財服務：

63代繳管理、水電、電話費、有線電視等費用 □64代收房租 □65代領退休金 □

J、證件辦理服務

66出租屋、外來人員管理登記□67辦理第一個子女《生育服務證》□68辦理《計劃生育證》□

69出具流動人口計劃生育證明□70失業人員辦理求職證□71辦理《殘疾證》□

72辦理《老年優待證》□73辦理《獨生子女證》□74常住戶口、贊助證辦理咨詢 □

75下崗人員計生關系轉移□

K、教育培訓

76家教服務（包括家教、小孩臨時寄托、青少年課余托管、各種寒暑假興趣班等）□

77各種成人、小孩興趣及職業培訓班□

L、勞動就業和和社會保障服務

78辦理求職業登記 □79查詢招工信息□80就業指導培訓和轉業培訓□低保申請□

M、法律援助服務

81法律咨詢 □82代寫法律文書 □83受托參與民事訴訟□84代辦公證、見證□85其他法律援助服務□

N、社會福利服務

86社區老年人服務□87社區殘疾人服務□88社區優撫對象服務□89社區特困家庭服務□90義工服務 □O、文化服務

91網上圖書館□92網上影院□93社區GIS信息□94網上訂票□95網上游戲 □

注：本表由各區組織對本區居民進行調查

第三篇：青少年社區需求調查表

青少年社區需求調查問卷

親愛的青少年朋友：

你好！

此次調查是由內蒙古青少年社會工作服務中心發起的，本中心是由內蒙古團委和內蒙古師范大學青年政治學院聯合舉辦的非營利性組織機構。我們為了了解社區青少年的需求和所存在的問題，特對本社區青少年進行問卷調查。

本次調查嚴格按照國家統計法規的要求進行，不用填寫姓名，所有回答只用于統計分析，對于你的回答我們一定會保密。你只需要根據自己的實際情況，認真填寫這份問卷。非常感謝你的配合！

填表說明：

1、請在每個問題后適合你自己情況和想法的答案號碼上畫“√”，或者在__中填寫適當的內容。

2、若無特殊說明，每一個問題只能選擇一個答案。

3、填寫問卷時，請不要與他人商量。

問卷問題：

1、你的性別是：

A、男B：女

2、你的年齡：

A、14—16歲B、17—19歲C、20—23歲D、23歲以上

3、你當前的職業是：

A、中學生B、高中生C、本專科生D、上班族E、失業人員

4、你對社工這個職業有了解嗎？

A、非常了解B、知道C、知道一點，但不全面D、完全不知道

5、你遇到困難時首先向誰求助：

A、父母B、親戚C、同學D、朋友E、街道 F、社區相關機構G、各級工會H、共青團L、婦聯組織 J、社會工作者K、偶爾碰到的人L、其他（請注明）____________

6、若你做了錯事，父母的態度與做法是：

A、講道理、開導我B、體罰C、責罵D、不聞不問

E、趕出家門

7、如果有人引誘或威逼你做危害社會或他人的事情，你會怎么做？（限選三項）

A、當時答應，事后不做B、告訴父母C、告訴警察D、請社工解憂 E、保守秘密，不告訴任何人F、與朋友商量對策G、答應了別人就會去做 H、只能去做，不做怕遭到報復

8、你是否了解有關違法、犯罪、刑事處罰方面的法律知識？

A、知道B、知道一點，但不全面C、不知道

9、寒暑假你主要的課外活動內容有哪些？

A、家務勞動、照顧弟妹B、學習（做作業、閱讀、寫作等）

C、上網玩游戲、聊天、打電子游戲D、打工掙錢E、在家看電視 F、體育運動（籃球、足球等）G、和朋友玩游戲

H、在家閑著無聊，什么事也不干

I、參加興趣班、夏令營、冬令營或社區組織的活動

J、其他（請注明）_____________

10、你一天大概上網多長時間（最常時間段）

A、3小時以內B、3—10小時C、10—20小時以上D、20小時以上

11、如果你覺得你上網時間過長且無法控制自己的行動，你需要我們幫助嗎？

A、需要B、不需要

12、如果我們中心與社區聯合開展青少年活動，你是否會愿意參加？

A、非常愿意B、愿意C、勉強同意D、完全不愿意

13、你是否參加過青少年心理專業輔導？

A、經常B、有時C、偶爾D、從不

14、如果有機會，你愿意參加培養綜合能力的訓練嗎？

A、很愿意參加B、無所謂C、不愿意參加

15、你希望接受培訓的內容：

A、一般服務技能類（廚藝、美發、美容等）B、維修類（電器、汽車等）

C、金融投資類（保險代理、證券投資等）D、IT類（軟件編程、電腦應用等）E、外語類（英語等）F、銷售類G、其他（請注明）_____________

16、你希望社工還可以為你提供什么類型的服務（可多選）

A、進一步的學習機會B、法律方面的咨詢和援助C、推薦工作

D、社會救助E、人際關系處理F、家庭矛盾調解G、心理輔導H、傾訴交流I、其他（請注明）__________

17、你認為你（或其他人）不參加社區活動的原因是什么（可多選）

A、這種活動沒意思B、沒有時間和精力C、跟我不相干

D、會被別人笑話E、社區活動宣傳不到位F、父母不同意

G、不知道有社區活動H、其他（請注明）__________

18、你對于在社區開展有關于青少年的活動有什么意見或建議？

再次感謝你的配合，謝謝！

第四篇：街道辦事處育齡婦女服務需求調查表

街道辦事處育齡婦女服務需求調查表

問卷編號：

姓名學歷聯系電話職業詳細地址 ：號樓

單元

親愛的婦女同志們：

你們好！

為提高生殖健康服務工作的質量，我們希望了解您在這方面的一些想法、意見和建議。您的建議對我們服務工作的改善有很大的助益，您所提供的信息，不僅與您自身的利益密切相關，同時也是對計劃生育工作的支持與貢獻。每一份問卷調查我們都會認真閱讀，切實為您解決生活中的問題，謝謝合作！

1、婚姻狀況：

A、初婚B、再婚C、離婚D、喪偶

2、您生育過幾個孩子個

3、您目前從事何種性質的勞動？

A、農業勞動 B、非農業體力勞動 C、非農業腦力勞動

D、家務勞動 E、未從事任何勞動

4、您目前是否采取避孕措施？

A、采取B、未采取

5、您目前采取哪種避孕措施？

A、口服避孕藥B、避孕針C、避孕套

D、外用藥E、皮下埋植F、宮內節育器

G、女性絕育H、男性絕育I、其他避孕措施

6、您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？

A、能B、不能

7、您通過什么途徑獲得避孕藥具？

A、計生人員送藥具上門 B、到計生發放點免費領取

C、到藥具零售點購買

8、您對自己目前采取的避孕措施的副作用或特點了解程度如何？

A、非常了解B、比較了解C、一般了解

D、不太了解E、完全不了解

9、您現在采取的這種避孕措施是由誰決定的？

A、自己B、配偶C、夫妻共同選擇

D、其他家庭成員E、專業技術人員

F、計劃生育管理人員G、其他人員

10、您希望獲得哪些方面的計劃生育生殖健康知識？

A、計劃生育政策法規B、青春期保健

C、新婚期保健D、優生優育E、避孕節育F、更年期保健G、常見婦科病防治

H、男性生殖保健I、性病/艾滋病防治

J、心理健康K、其他

11、您最希望獲得哪方面的計劃生育生殖健康知識？

A、宣傳圖畫B、報刊雜志C、看電視/VCD

D、聽講座E、計生人員登門宣傳

F、電話咨詢G、面對面咨詢

H、網上查詢I、其他

12、目前計劃生育部門所提供的宣傳教育內容能不能滿足您的需要？

A、能滿足B、基本能滿足C、不能滿足

13、您希望在計劃生育生殖健康方面獲得哪些服務？

A、政策法律咨詢B、生殖健康咨詢C、定期健康檢查

D、婦科病普查E、孕情與避孕措施檢查

F、產前產后檢查與訪視G、兒童計劃免疫

H、性病艾滋病防治I、其他

14、您希望到哪些服務機構獲得計劃生育生殖健康服務？

A、鎮級計生技術服務機構B、鎮級醫院

C、區計生技術服務機構D、市級醫院

E、市級婦幼保健中心

15、您是否愿意參加社區組織的生殖健康檢查？

A、愿意B、不愿意C、無所謂

16、您認為多長時間進行一次生殖健康檢查較好？

A、二年B、半年C、一年D、無所謂

17、您去過本街道的計生技術服務機構嗎？

A、去過B、沒去過

18、您認為本街道的計生技術服務機構開展咨詢服務的質量如何？

A、開展得較好B、開展了但質量不高

C、沒開展D、不了解這方面的情況

19、您認為本鎮街道的計生技術服務機構在哪些方面需要改進？（多選）

A、服務態度B、業務水平C、檢查和治療設施

D、收費合理性E、衛生狀況F、其他

20、您需要人口學校為您提供下列哪些方面的培訓？

A、計劃生育政策法規 B、青春期保健C、新婚期保健

D、優生優育E、避孕節育F、更年期保健

G、常見婦科病防治H、男性生殖保健

I、性病/艾滋病防治J、心理健康

K、實用生產生活技術L、其他

21、您喜歡下列哪些培訓方式？

A、老師授課 B、座談會 C、觀看錄像帶或VCD

D、閱讀有關報刊書籍 E、以會代課 F、其他

22、您希望由誰來進行培訓？

A、居村級人員B、街鎮級人員

C、區級人員D、其他人員

23、您希望在什么地點接受培訓？

A、人口學校B、工作單位C、其他

24、您覺得一天當中什么時間培訓比較合適？

A、上午B、下午C、晚上D、其他

25、您覺得多長時間培訓一次比較合適？

A、半年1次B、3個月一次C、2個月一次

D、1個月一次E、根據需要不定期培訓

26、您覺得每次培訓多長時間比較合適？

A、半小時以下 B、1小時 C、1個半小時 D、2個小時以上

27、你對我們街道辦事處的計生工作有什么新的要求或者合理性性的建議？

28、針對本街道嬰幼兒的教育機構或社會服務機構你有什么建議或者可以提出你的要求。

謝謝您的配合！

第五篇：顧客服務需求調查表

顧客服務需求調查表

尊敬的老師：

為了更加方便您的日常生活和工作，解決您的難題，請您根據自己的需求，協助我們完成如下調查。

一、填表人基本情況

性別：男□女□

年齡：25歲以下□26歲－35歲□ 36歲－45歲□46歲－55歲□ 56歲以上□

從事的職業：專任教師□辦公室人員□科級干部□中級以上干部□

二、問卷調查內容

A、上門服務（包括上門便民服務，送貨上門服務）

1定購農家土產品（如派專人采購天然菜籽油、天然蜂蜜、土雞蛋等）□2上門開鎖□

3管道疏通清洗□4家居綠化□ 5空調清洗□6送水□7送報紙□8送外賣□9日用百貨□

B、綜合修理服務

10家電維修服務□11水電維修服務□12電腦維修服務□13房屋裝修服務□14禮儀服務□15攝影攝像服務□16美容美發服務 □ 17洗衣洗熨服務□18殯葬服務□19形象設計服務□20名片印刷服務□21打字復印服務□ 22園藝盆景服務□ 23禮品遞送服務□

C、房屋維修工程服務

24墻壁清洗服務□25防水處理服務□26 石制品清洗服務□27木地板養護服務□

28家居裝飾設計服務□29室內環境檢測服務□30電焊氣割服務□ 31防盜門維修服務□ 32 水箱清洗服務□33管道安裝服務□34水電安裝服務□

D、中介服務

35房地產中介服務□ 36職業介紹服務□37婚姻介紹服□ 38 清潔服務(包括清潔、清洗、縫補工作)□ 39家政服務(包括保姆、鐘點工，對病人、老年人和小孩的看護和接送、搬家服務等)□

E、物品回收與交易模塊

40物品回收服務 □41舊貨交易市場服務□

F、預定服務

42賓館酒店預訂□43文娛設施預訂□44體育設施預訂□45火車票、機票預訂□46餐廳訂位□47旅游預定□

G、醫療保健服務：

48建立教職工健康檔案□49疾病康復指導□50普通門診□51上門出診服□

52上門送藥服務□53病人、孕婦看護服務□54健康保健教育□55醫療知識咨詢□ 56計劃生育指導（包括性知識教育、優生優育教導、婦女檢查）□

57預防保健服務（包括嬰幼兒計劃免疫、老人、婦女、兒童健康保健慢性病防治）□

K、教育培訓

58家教服務（包括家教、小孩臨時寄托、青少年課余托管、各種寒暑假興趣班等）□

59各種成人、小孩興趣及職業培訓班□

你現在急耍解決的問題是：