第一篇：高端服務需求調查表-ver3.1

尊敬的準媽媽及家屬：您們好！

感謝您選擇我院就診，為更好的了解、掌握您的醫療服務需求，使我院的工作不斷改進,為您提供更加優質的服務，請您在同意項的項目前上打“√”。

1.您在選擇醫院產檢時考慮的因素？(多選)

①醫院的等級②醫院的就診環境③服務態度④醫療水平⑤交通因素

⑥網絡或者媒體的評價⑦朋友或者親戚的推薦

2.您認為怎樣的醫療服務能稱得上是“高端醫療服務”？(多選)

①相對高昂的價格②舒適的就診環境③無需排隊等候④個性化的診治服務

⑧先進、準確的檢查項目⑨其他_____________________________

3.如果醫院可以為您提供更優質、貼心的“高端醫療服務”，您能接受什么價位在醫院分娩小孩？（費用包括產

檢費用、住院費用、產后檢查及保健費）？

① 5000-10000 ②10000-20000③20000-30000④不能接受，那您能承受費用的限度是元？

4．分娩后你會選擇在什么樣的方式坐月子：

①居家親人護理②居家請專職的月嫂護理③醫院的月子中心④醫院管理的酒店月子中心 ⑤社會舉辦的月子中心

5、如何選擇在醫院坐月子或由醫院管理的酒店坐月子，你會選擇以下那些服務：(多選)

①專業月嫂一對一陪護②高級營養師量身定制的月子餐③形體教練定制的個性化的產后纖體塑身服務④產后心里咨詢服務⑤中醫調理、排毒養顏服務⑥嬰兒生長發育評估服務

⑦新生兒護理、嬰兒游泳、嬰兒扶觸⑧嬰兒早期潛能開發和啟蒙訓練⑨酒店VIP尊貴服務 ⑩其他___________________________

6、如果能在提供以上服務的月子中心或醫院管理的酒店月子中心坐月子你能接受的價格是（以一個月時間計算）：

① 20000-30000②30000-40000③50000-80000④不能接受，那您能承受費用的限度是元？

7、目前的居住地？ _________區_________路/小區

8、你的文化程度：①高中②中專③大專④本科或以上

第二篇：街道辦事處育齡婦女服務需求調查表

街道辦事處育齡婦女服務需求調查表

問卷編號：

姓名學歷聯系電話職業詳細地址 ：號樓

單元

親愛的婦女同志們：

你們好！

為提高生殖健康服務工作的質量，我們希望了解您在這方面的一些想法、意見和建議。您的建議對我們服務工作的改善有很大的助益，您所提供的信息，不僅與您自身的利益密切相關，同時也是對計劃生育工作的支持與貢獻。每一份問卷調查我們都會認真閱讀，切實為您解決生活中的問題，謝謝合作！

1、婚姻狀況：

A、初婚B、再婚C、離婚D、喪偶

2、您生育過幾個孩子個

3、您目前從事何種性質的勞動？

A、農業勞動 B、非農業體力勞動 C、非農業腦力勞動

D、家務勞動 E、未從事任何勞動

4、您目前是否采取避孕措施？

A、采取B、未采取

5、您目前采取哪種避孕措施？

A、口服避孕藥B、避孕針C、避孕套

D、外用藥E、皮下埋植F、宮內節育器

G、女性絕育H、男性絕育I、其他避孕措施

6、您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？

A、能B、不能

7、您通過什么途徑獲得避孕藥具？

A、計生人員送藥具上門 B、到計生發放點免費領取

C、到藥具零售點購買

8、您對自己目前采取的避孕措施的副作用或特點了解程度如何？

A、非常了解B、比較了解C、一般了解

D、不太了解E、完全不了解

9、您現在采取的這種避孕措施是由誰決定的？

A、自己B、配偶C、夫妻共同選擇

D、其他家庭成員E、專業技術人員

F、計劃生育管理人員G、其他人員

10、您希望獲得哪些方面的計劃生育生殖健康知識？

A、計劃生育政策法規B、青春期保健

C、新婚期保健D、優生優育E、避孕節育F、更年期保健G、常見婦科病防治

H、男性生殖保健I、性病/艾滋病防治

J、心理健康K、其他

11、您最希望獲得哪方面的計劃生育生殖健康知識？

A、宣傳圖畫B、報刊雜志C、看電視/VCD

D、聽講座E、計生人員登門宣傳

F、電話咨詢G、面對面咨詢

H、網上查詢I、其他

12、目前計劃生育部門所提供的宣傳教育內容能不能滿足您的需要？

A、能滿足B、基本能滿足C、不能滿足

13、您希望在計劃生育生殖健康方面獲得哪些服務？

A、政策法律咨詢B、生殖健康咨詢C、定期健康檢查

D、婦科病普查E、孕情與避孕措施檢查

F、產前產后檢查與訪視G、兒童計劃免疫

H、性病艾滋病防治I、其他

14、您希望到哪些服務機構獲得計劃生育生殖健康服務？

A、鎮級計生技術服務機構B、鎮級醫院

C、區計生技術服務機構D、市級醫院

E、市級婦幼保健中心

15、您是否愿意參加社區組織的生殖健康檢查？

A、愿意B、不愿意C、無所謂

16、您認為多長時間進行一次生殖健康檢查較好？

A、二年B、半年C、一年D、無所謂

17、您去過本街道的計生技術服務機構嗎？

A、去過B、沒去過

18、您認為本街道的計生技術服務機構開展咨詢服務的質量如何？

A、開展得較好B、開展了但質量不高

C、沒開展D、不了解這方面的情況

19、您認為本鎮街道的計生技術服務機構在哪些方面需要改進？（多選）

A、服務態度B、業務水平C、檢查和治療設施

D、收費合理性E、衛生狀況F、其他

20、您需要人口學校為您提供下列哪些方面的培訓？

A、計劃生育政策法規 B、青春期保健C、新婚期保健

D、優生優育E、避孕節育F、更年期保健

G、常見婦科病防治H、男性生殖保健

I、性病/艾滋病防治J、心理健康

K、實用生產生活技術L、其他

21、您喜歡下列哪些培訓方式？

A、老師授課 B、座談會 C、觀看錄像帶或VCD

D、閱讀有關報刊書籍 E、以會代課 F、其他

22、您希望由誰來進行培訓？

A、居村級人員B、街鎮級人員

C、區級人員D、其他人員

23、您希望在什么地點接受培訓？

A、人口學校B、工作單位C、其他

24、您覺得一天當中什么時間培訓比較合適？

A、上午B、下午C、晚上D、其他

25、您覺得多長時間培訓一次比較合適？

A、半年1次B、3個月一次C、2個月一次

D、1個月一次E、根據需要不定期培訓

26、您覺得每次培訓多長時間比較合適？

A、半小時以下 B、1小時 C、1個半小時 D、2個小時以上

27、你對我們街道辦事處的計生工作有什么新的要求或者合理性性的建議？

28、針對本街道嬰幼兒的教育機構或社會服務機構你有什么建議或者可以提出你的要求。

謝謝您的配合！

第三篇：社區信息化服務需求調查表

社區信息化服務需求調查表

性別：年齡：職業：

我市即將建設社區信息化系統，為了使該系統建成后能符合社區居民實際需求，更好的服務于居民，制定該調查表，請在以下你認為最需要的表四 三十項服務后面的方框上依次打鉤：

A、上門服務模塊（包括上門便民服務，送貨上門服務）

1空調清洗 □2上門開鎖 □3管道疏通清洗 □4家居綠化 □5換煤氣 □

6送水 □7送報紙 □8送外賣 □9日用百貨 □

B、綜合修理服務模塊

10家電維修服務□ 11水電維修服務□ 12電腦維修服務□ 13房屋裝修服務□ 14禮儀服務□ 15攝影攝像服務□ 16美容美發服務 □17洗衣洗熨服務□ 18殯葬服務□ 19形象設計服務□ 20名片印刷服務□ 21打字復印服務□ 22園藝盆景服務□ 23禮品遞送服務 □

C、房屋維修工程服務

24墻壁清洗服務□25防水處理服務□26 石制品清洗服務□27木地板養護服務□ 28家居裝飾設計服務□ 29室內環境檢測服務□ 30電焊氣割服務□ 31防盜門維修服務□32 水箱清洗服務□33管道安裝服務□34水電安裝服務□

D、中介服務

35房地產中介服務□36職業介紹服務 □37婚姻介紹服 □

38家政服務(包括保姆、鐘點工，對病人、老年人和小孩的看護和接送、搬家服務等)□

39清潔服務(包括保潔、清洗、縫補工作)□

E、物品回收與交易模塊

40物品回收服務 □41舊貨交易市場服務 □

F、預定服務

42賓館酒店預訂 □43文娛設施預訂 □44體育設施預訂 □45火車票、機票預訂□46餐廳訂位 □47旅游預定□ G、醫療保健服務：

48建立社區居民健康檔案 □49疾病康復指導□50普通門診□51上門出診服□

52上門送藥服務□53病人、孕婦看護服務 □54健康保健教育 □55醫療知識咨詢□

56計劃生育指導（包括性知識教育、優生優育教導、婦女檢查）□

57預防保健服務（包括嬰幼兒計劃免疫、老人、婦女、兒童健康保健慢性病防治）□

H、咨詢投訴服務

58法律法規咨詢 □59網上投訴□60社區服務咨詢 □61生活服務咨詢 □62其他咨詢□

I、金融理財服務：

63代繳管理、水電、電話費、有線電視等費用 □64代收房租 □65代領退休金 □

J、證件辦理服務

66出租屋、外來人員管理登記□67辦理第一個子女《生育服務證》□68辦理《計劃生育證》□

69出具流動人口計劃生育證明□70失業人員辦理求職證□71辦理《殘疾證》□

72辦理《老年優待證》□73辦理《獨生子女證》□74常住戶口、贊助證辦理咨詢 □

75下崗人員計生關系轉移□

K、教育培訓

76家教服務（包括家教、小孩臨時寄托、青少年課余托管、各種寒暑假興趣班等）□

77各種成人、小孩興趣及職業培訓班□

L、勞動就業和和社會保障服務

78辦理求職業登記 □79查詢招工信息□80就業指導培訓和轉業培訓□低保申請□

M、法律援助服務

81法律咨詢 □82代寫法律文書 □83受托參與民事訴訟□84代辦公證、見證□85其他法律援助服務□

N、社會福利服務

86社區老年人服務□87社區殘疾人服務□88社區優撫對象服務□89社區特困家庭服務□90義工服務 □O、文化服務

91網上圖書館□92網上影院□93社區GIS信息□94網上訂票□95網上游戲 □

注：本表由各區組織對本區居民進行調查

第四篇：顧客服務需求調查表

顧客服務需求調查表

尊敬的老師：

為了更加方便您的日常生活和工作，解決您的難題，請您根據自己的需求，協助我們完成如下調查。

一、填表人基本情況

性別：男□女□

年齡：25歲以下□26歲－35歲□ 36歲－45歲□46歲－55歲□ 56歲以上□

從事的職業：專任教師□辦公室人員□科級干部□中級以上干部□

二、問卷調查內容

A、上門服務（包括上門便民服務，送貨上門服務）

1定購農家土產品（如派專人采購天然菜籽油、天然蜂蜜、土雞蛋等）□2上門開鎖□

3管道疏通清洗□4家居綠化□ 5空調清洗□6送水□7送報紙□8送外賣□9日用百貨□

B、綜合修理服務

10家電維修服務□11水電維修服務□12電腦維修服務□13房屋裝修服務□14禮儀服務□15攝影攝像服務□16美容美發服務 □ 17洗衣洗熨服務□18殯葬服務□19形象設計服務□20名片印刷服務□21打字復印服務□ 22園藝盆景服務□ 23禮品遞送服務□

C、房屋維修工程服務

24墻壁清洗服務□25防水處理服務□26 石制品清洗服務□27木地板養護服務□

28家居裝飾設計服務□29室內環境檢測服務□30電焊氣割服務□ 31防盜門維修服務□ 32 水箱清洗服務□33管道安裝服務□34水電安裝服務□

D、中介服務

35房地產中介服務□ 36職業介紹服務□37婚姻介紹服□ 38 清潔服務(包括清潔、清洗、縫補工作)□ 39家政服務(包括保姆、鐘點工，對病人、老年人和小孩的看護和接送、搬家服務等)□

E、物品回收與交易模塊

40物品回收服務 □41舊貨交易市場服務□

F、預定服務

42賓館酒店預訂□43文娛設施預訂□44體育設施預訂□45火車票、機票預訂□46餐廳訂位□47旅游預定□

G、醫療保健服務：

48建立教職工健康檔案□49疾病康復指導□50普通門診□51上門出診服□

52上門送藥服務□53病人、孕婦看護服務□54健康保健教育□55醫療知識咨詢□ 56計劃生育指導（包括性知識教育、優生優育教導、婦女檢查）□

57預防保健服務（包括嬰幼兒計劃免疫、老人、婦女、兒童健康保健慢性病防治）□

K、教育培訓

58家教服務（包括家教、小孩臨時寄托、青少年課余托管、各種寒暑假興趣班等）□

59各種成人、小孩興趣及職業培訓班□

你現在急耍解決的問題是：

第五篇：斜橋鎮社區衛生服務需求調查表

斜橋鎮社區衛生服務需求調查表

被調查者住址：年齡：文化程度：職業：

一、您生病后一般去什么地方就診？

⑴村衛生室⑵鎮醫院⑶市醫院

⑷藥店買藥治療⑸未采取措施⑹其它（請注明）

二、您認為現在我鎮的醫療衛生服務機構能否方便、滿足您平時就診的需要。⑴能⑵否

三、您對村衛生室人員的業務水平、技術是否放心。

⑴是⑵否

四、您對斜橋醫院人員的業務水平、技術是否放心。

⑴能⑵否

五、您是否曾經接受過村衛生室提供的醫療保健服務？

⑴ 是⑵否

六、您對現在的社區衛生服務滿意嗎？

⑴滿意⑵不滿意⑶說不清

如果不滿意，最主要原因是什么？

⑴附近沒有社區衛生服務機構⑵服務項目少⑶技術水平低

⑷設備條件差臺⑸服務態度差⑹藥品種類少⑺收費不合理⑻主動服務性差⑼其它

七、您希望社區衛生服務機構為您提供何種醫療衛生或預防保健服務？

八、您參加了何種類型的醫療保險

⑴合作醫療 ⑵城鎮職工醫療 ⑶商業保險 ⑷未參加 ⑸其它（請注明）

九、您知道一般常見病、多發病的預防保健知識嗎？

⑴知道⑵知道一點點⑶不知道

十、您對我鎮村衛生室或斜橋醫院有什么意見或建議