第一篇：新農合管理

新農合管理現狀

在3月17日召開的全國基層衛生和新農合工作會議上，新農合經辦管理體系再次成為關注的熱點。2010年，覆蓋8億多農村人口的新型農村合作醫療參合率穩定在90%以上，年人均籌資水平達到155元，基金總規模超過2000億元。但是，在新農合高歌猛進的背后，其監管體系的不足依然讓人心憂。

基金管理面臨挑戰

2010年，審計署對45個縣（市、區）的新農合運行情況進行的審計調查表明，雖然整體狀況穩定，但仍有5個縣的政府有關部門被審出挪用新農合基金2738萬元，6個縣的新農合經辦機構虛報參合人數4925人，11名責任人被處理。衛生系統工作人員和新農合經辦人員合謀套取新農合資金的行為也時見報道。

據衛生部衛生發展研究中心專家分析，這些問題之所以會出現，一是個別地方政府相關部門和經辦機構執行財經紀律意識不強；二是少數經辦機構日常工作管理薄弱，職責履行不到位，對補償報銷審核把關不嚴；三是鄉鎮衛生院的醫療服務行為缺乏有效監督和責任追究，醫患之間缺少必要的制約機制。

在全國基層衛生和新農合工作會議上，衛生部黨組書記、副部長張茅直言不諱地說，這些事件雖屬個別現象，但影響極壞。各地必須高度重視，引以為戒。對于出現違規行為的經辦機構和定點醫療機構，要采取通報批評、取消定點資格等措施給予處罰，相關責任人要依法依規嚴肅處理；對于違法行為，要移交司法機關處理，絕不姑息。

記者了解到，衛生部即將出臺規范新農合基金運行的相關文件，而醞釀已久的新農合管理條例也已報送至有關部門。管好新農合被明確是縣級衛生行政部門的首要任務，一旦發現問題，就必須對相關部門和個人進行問責。為避免監管漏洞，衛生部還要求各地探索實行縣級經辦機構向鄉鎮派駐經辦審核人員的做法，加強基層監管力量。完善管理還需助力

新農合基金監管的不足經過媒體“放大”，讓一些地方的衛生行政官員頗感壓力。“有的部門借機指責衛生部門管理新農合不合適。”一位中部省份的衛生廳廳長抱怨說。他總是帶著記錄有新農合運行數據的筆記本，以便隨時應付相關指責和辯論。

在這位廳長所在的省會城市，新農合甚至被強行要求劃出一部分交由其他部門嘗試管理。而在天津等地，新農合已經完全交由社保部門管理，除了城鄉一體化的大背景之外，新農合原有經辦體系能力遭到質疑亦是原因之一。

據統計，目前每名新農合經辦管理人員需要服務約2萬參合人口，和8年前新農合初創時相比，新農合監管力量薄弱的問題依然沒有得到根本解決。特別是隨著門診統籌和支付方式改革的推進，監管難度進一步加大，管理能力和服務效率都亟待提高。這些都需要依靠地方政府在財政和編制方面的配合才會有所改善。

在全國基層衛生和新農合工作會議上，當安徽省衛生廳負責人介紹該省為新農合管理經辦機構解決了數百個人員編制時，贏得了臺下眾多衛生廳局長們一片熱烈的掌聲。

在會議上，衛生部部長陳竺也再三表示，新農合制度運行8年來的經驗充分表明，衛生部門統籌管理醫療服務和醫療保障具有明顯的優越性，它既能夠為基金的安全性負責，又能夠兼顧效率。“探索一體化的城鄉醫療保障制度不能是簡單的管理體制上的整合，而應以實現公眾利益最大化為根本目的。”

衛生部新農合研究中心專家表示，針對目前人員編制和經費不足的現狀，更先進的技術管理手段顯得尤為重要。

2011年，衛生部將把新農合國家級信息平臺建設作為衛生信息化建設的首要任務，各地亦將省級新農合信息平臺建設和縣級新農合信息網絡建設列為重點。這項工作完成后，新農合將實現“監管隊伍建到鄉，管理網絡連到村，IC信息卡發到戶”，參合農民異地就醫和報銷便捷的期待也能得到滿足。但這項工作對絕大部分地區仍是不小的挑戰。

探索新的管理方式

江蘇、廣東、河南、福建等地，正在探索新農合新的經辦管理方式，即委托商業保險機構參與經辦新農合業務工作。

商業保險機構參與新農合，大致可分為兩種形式。一是基金管理模式。政府向保險公司支付適當的管理費用，保險公司按照政府要求，提供報銷、結算、審核等服務。新農合的基

金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金結余轉入下一年度。二是保險合同模式。政府用籌集到的新農合資金為農民投保團體醫療保險。在就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向參合農民提供醫療保險。新農合的基金透支風險由保險公司承擔。

在試點城市之一的廣州，采用的是前種基金管理模式。其轄下的區級政府通過公開招標，選擇業務能力強、網絡廣的保險公司簽訂委托協議書。衛生部門對中標保險公司實施監管，兩者共同監督定點醫療機構的醫療行為。2008年，該市有新農合業務的6個區，將新農合業務全部委托商業保險機構經辦，經辦經費由區財政安排專項資金給付。

2010年年底，衛生部和保監會在廣州聯合召開了研討會。對于廣州的探索，與會專家給予了高度評價，認為既體現了衛生部門的主導，又實現了新農合的管辦分離，緩解了新農合經辦人員編制不足的矛盾，同時充分利用專業人員的技術優勢，提高了新農合管理效能。其他多個地區也開始試點這一模式。

廣東省湛江市則在進行另一種模式的試點。當地政府在建立了城鄉一體化醫療保障體系后，委托商業保險公司參與醫療保障體系建設和管理服務，每年從城鄉居民醫保個人繳費中劃轉15%購買商業保險，報銷額度在2萬元以上的費用，均由商業保險公司來理賠。

這一模式的實驗引起了爭議。支持者認為，在政府不增加投入、老百姓不增加負擔的前提下，借助商業保險公司的基金運作，提高了城鄉居民醫療保障限額。但也有反對者擔心，商業保險運作的方式仍有市場風險，在涉及基本醫療保障的基金管理上，政府還是應該占據主導地位。

第二篇：新農合材料

一、我市城鄉居民基本醫療保險一體化工作進展情況

為進一步完善我市城鄉基本醫療保障體系，建立城鄉一體化的基本醫療保障制度，降低行政成本，提高服務質量，規范運作，根據茂名市?關于印發?茂名市城鄉居民基本醫療保險一體化工作方案?的通知?（茂府辦[2012]11號）以及國家、省、市醫改實施意見等規定，結合我市實際，制訂了?關于印發?化州市城鄉居民基本醫療保險一體化工作方案?的通知?（化府辦[2012]126號）。通知明確了我市城鄉居民基本醫療保險一體化工作的指導思想、目標任務、工作步驟、工作要求。8月2日，市政府在市人力資源和社會保障局舉行了新型農村合作醫療工作職能移交儀式，市政府副市長、市城鄉居民基本醫療保險一體化工作領導小組組長陸朝光同志作了重要講話，要求各單位要密切配合，各負其責，共同推進，確保職能移交的平穩過渡。8月3日，市政府召開了?全市社保擴面征繳暨城鄉醫保一體化工作會議?，會議要求全市要加快推進城鄉醫保一體化進程，切實做好2013城鄉居民醫保征繳工作。8月9日，市城鄉居民基本醫療保險一體化工作領導小組召開了職能移交協調工作會議，決定新農合業務經辦從9月1日起由市衛生局移交到市社保中心，并明確了移交期間各有關單位職責。8月13-16日市城鄉居民基本醫療保險一體化工作領導小組從市人社局、財政局和市社保中心抽調人員組成調研組，調研組由市政府陸

朝光副市長、市政府辦公室副主任楊柳同志帶隊，深入全市新農合定點醫療機構、鎮農合辦等單位進行調研，形成了?化州市新型農村合作醫療工作情況調研報告?，報告對我市新農合管理的現狀，新農合存在的主要問題，提出了切合我市實際的新型農村合作醫療和城鄉居民醫療保險整合后的短期、中期、長期工作發展思路。這對指導我市城鄉居民醫療保險工作將起到重要作用。

二、業務移交工作步驟、方法

（一）業務移交時間：2012年9月1日。

（二）業務辦理地點：市社保保險基金管理中心二樓城鄉居民醫療保險股。

（三）業務經辦流程。鎮級城鄉居民醫療保險的業務經辦流程暫按原新農合的經辦流程不變。市級的城鄉居民醫療保險的業務經辦則由市衛生局農合辦轉到市社會保險基金中心城鄉居民醫療保險股負責審核、審批。

（四）城鄉醫療保險審批表格。從2012年9月1日起，所有城鄉醫療保險業務全部使用新表格、新印鑒。原新農合的所有表格和原新農合印鑒（封存）停止使用，新表格式樣可以在城鄉醫保郵箱下載，（郵箱帳號：cxyb111@163.com, 密碼：cxyb222）。

三、下一階段工作部署

新農合和城鄉居民醫療保險整合之后，工作總體思路

是：實現參保政策、報銷政策、繳費標準、財政補助、待遇水平“六個統一”；基金管理實現經辦機構、服務流程、政策體系、網絡平臺“四個統一”。建立“有機構管事、有人辦事、有制度辦事”的城鄉居民醫療保險管理體系。整合后的短期工作—穩定；中期工作—規范；長期工作—提升。

（一）穩定。一是建立穩定有效的服務機制。迅速設

立市城鄉居民醫療保險股（設在市社保中心），并配備相關人員，負責全市城鄉居民醫療保險的業務經辦工作；設立鎮級城鄉居民醫療保險管理辦公室（設在鎮人力資源和社會保障事務所）。并配備相關工作人員，專職負責日常工作。目前，鑒于城鄉居民醫療經辦機構尚未建立和人員尚未配備，市衛生局原新農合經辦人員、鎮合管辦經辦人員還要繼續負責新農合審核報銷工作，直至過渡期完畢。市級社會保險管理經辦機構負責對鎮級城鄉居民醫保的業務進行指導和培訓，制定和規范城鄉居民基本醫療保險業務經辦規程，實現經辦業務規范化、標準化和專業化，提升管理服務水平和能力。二是穩定目前政策、報銷流程，根據?茂名市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法?規定，2011年已經繳納2012新型農村合作醫療保險費的參保人，繼續按?茂名市新型農村合作醫療管理辦法?（茂府?2008?91號）、?茂名市新型農村合作醫療管理辦法補充規定?（茂府辦?2010?30號）及相關政策享受待遇至2012年12月31日止。2013年1月

1日起按?茂名市城鄉居民基本醫療保險一體化暫行辦法?（茂府?2012?46號）文件執行。三是穩定參保率。2013年城鄉居民醫保一體化，參保個人繳費每人每年提高到50元。因此，各相關單位要高度重視，切實做好2013宣傳發動和參保金的征繳工作。四是清理積壓應報未付款。及時兌付定點醫院墊支的即時報銷款，切實把這項民心工程做好。

（二）規范。一是規范基金管理。規范新農合基金管理將是今后城鄉居民醫療保險的重點工作。一是規范市、鎮兩級定點醫療機構的監督管理。市人社局、市社保中心要充分發揮職能作用，規范定點醫院醫療行為，強化對全市定點醫療機構日常監督管理，要嚴把定點醫療機構資格準入關、住院關、用藥關、報銷關、住院身份確認關和公示關等“七關”，確保基金安全。繼續落實和完善定點醫療機構準入、退出、考評機制，對違反城鄉居民醫保政策的，堅決取消定點資格。二是規范報銷程序。要規范零星報銷程序，簡化辦事流程。三要撥足支出專戶報銷備用金。根據（茂府[2012]46號）文件規定，財政部門要預撥2個月的醫療保險備付金到同級社會保險經辦機構待遇支出戶，確保及時報銷。三是完善參保人員基礎數據。首先各鎮（區、街道）在2013宣傳發動期間，根據本鎮2012參保人員名冊，按村（居）委會、自然村、戶順序進行排序、打印發至各村委會、自然村增減修改，形成2013城鄉居民醫保名冊。其次是將2013城鄉居民醫保名冊與公安局戶籍名冊對碰，將姓名、身份證號錯誤的人員資料返回轄區鎮（區、街道）進行修改，直到基礎數據準確為止，為全面建立計算機信息管理平臺奠定基礎。

（三）提升。一是建立有效的費用控制機制。完善城鄉居民醫療服務體系建設，整合城鄉居民醫保管理資源，建立有效的費用控制機制。要嚴格執行?中華人民共和國社會保險法?、?廣東省社會保險基金監督條例?，降低醫療成本，糾正濫檢查、濫用藥、濫收費和過度治療等不正當醫療行為，提高基金使用效率。嚴明村衛生站今年的門診報銷紀律，發現有發放其他物品或虛填報表套取基金的，除不付款外，還要取消其定點醫療機構資格。逐步過渡到將個人門診報銷額度實行IC卡管理，可累積，也可繼承。二是提升管理手段。創造條件，實現城鄉居民醫療經辦機構與鎮衛生院定點醫療機構接口聯網，建立城鄉居民基本醫療保險信息平臺，不斷提升管理水平。三是積極探索長效籌資機制。不斷探索行之有效的城鄉居民個人繳費收繳方式，逐步建立合理有效的城鄉居民個人繳費機制，提高工作效率。四是提升服務質量。堅持以“便民、高效、廉潔、規范”作為城鄉居民醫療保險業務經辦準則，為參保人員提供優質服務。五是加強定點醫療機構管理，確保患者醫療信息的真實性、完整性。

第三篇：醫院新農合管理相關制度

一、醫院新農合工作制度

1、認真履行職責，執行合作醫療的各項方針政策，努力學習業務知識，不斷提高業務水平。

2、愛崗敬業，工作踏實、認真、嚴謹，按時按只完成本職工作，做到忠于職守、通曉業務、秉公辦事、熱情服務。

3、認真遵守作息時間和考勤制度，堅守工作崗位，提高辦事效率。工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。

4、對工作認真負責，嚴格按照規定時限完成醫藥費用的審核、上報工作。

5、加強網絡管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成系統癱瘓者，追究當事者責任。

6、本制度由醫院合作醫療管理辦公室、院委會負責監督、檢查。

二、醫院新農合工作職責1、2、在市新農合、分管院長的具體指導下工作。

擬訂醫院合作醫療管理制度、辦法、工作計劃等，經批準后組織實施。

3、依據新農合有關政策規定，管理、監督院內各部門貫徹落實情況。

4、按照有關規定做好政策咨詢、宣傳工作及院內相關人員的培訓等協調服務工作。

5、6、對就診的參合患者身份、病種進行核實，住院費用審核補償。做好新農合患者醫療費用信息管理工作，及時、準確提供參合患者就診及用信息，按時報送補償結算資料，向市農合辦提供相關資料及賬目清單。

7、負責管理出院人員的留檔資料，每月公示全院參合人員醫藥費用報銷情況。

8、9、接受參合農民有關合作醫療的查詢、咨詢和投訴。

不斷總結工作中的問題和經驗，向上級提出改進和完善合作醫療工作的建議和意見。10

10、對各科的醫療服務質量、醫藥費用等情況進行管理、監督和考核。

11、負責向院委會、醫院新型合作醫療管理委員會匯報工作。

12、完成醫院、市農合辦交辦的其他工作。

三、醫院新農合業務培訓制度

1、嚴格遵守新農合制度的規定，定期對臨床醫務人員進行培訓.使其掌握新農合的基本政策、管理制度、管理規定，規范醫療服務行為。

2、定期對窗口結算人員進行操作及政策培訓，使其熟練掌握各種農合信息平臺操作流程，及時掌握農合新動態，為參合患者提供準確、便捷的結算服務。3、4、5、6、對重點科室、特殊部門、特定人員進行專門培訓。對新上崗人員進行崗前培訓，考核合格后方能上崗。定期考核各類人員對新農合政策、規定的掌握情況。積極參加上級部門舉辦的各種業務培訓，認真學習和掌握農合新政策、規定，在院內組織實施。

7、做好參合患者的政策宣傳、解釋、說明工作。

四、醫院新農合財務管理制度1、2、認真執行財經政策及合作醫療各項管理制度。

負責合作醫療的財務處理工作，做到賬、證、表三相符，會計賬目準確、數字真實，內容真實、記載清晰。

3、每天審核、匯總、清理結算賬目，確保賬目清晰、完整、準確，每月按要求定時到市農合辦上報我院墊付合作醫療資金的有關資料。做到賬目日清月結，確保賬目無誤。

4、每月及時與市農合辦結算我院合作醫療墊付資金，并將撥款收據交院財務科。5、6、7、按月編制財務報表，并做好各種資料、信息的匯總上報工作。做好財務檔案的裝訂、整理和保管工作。做好醫院、市農合辦交辦的其他工作。

五、醫院新農合績效考核辦法

為及時評估和考核新農合工作情況，建立有效的績效激勵機制，提高醫療服務質量，完善服務功能，確保新農合在我院的健康運行，根據《河南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》的要求，特制定本辦法：

一、考核目的

進一步規范醫療服務行為，保證醫療質量，完善服務功能，為參合農民提供優質的醫療衛生服務，提高醫療保障水平，確保我市新農合制度健康、可持續發展。

二、考核方法

1、強化領導，明確責任。為認真落實質量考核的各項內容，一是成立以院領導為主的領導小組，二是成立以人事、醫務科、護理部、黨辦、院辦、醫保辦等相關職能科室組成的質量考核小組，考核小組在領導小組的指導下，負責全院的質量考核工作，并接受群眾監督。

2、嚴格考核，務求實效。考核堅持客觀公正、民主公開、注重實效的原則，實行領導評議和群眾評議相結合，堅持日常考核與定期考核相結合的辦法。考核分平時考核和考核。平時考核由院考核小組深入科室，與患者面對面，采取一看、二聽、三走訪等多種形式，對所在科室農合管理情況進行量化考核，考核結果要明確記載，一月一匯總，其結果作為各科當月績效的依據。考核在每年年末進行，考核以平時考核為基礎。

三、考核內容和量化標準

1、考核內容主要為定點醫療機構操作規范。主要為病人入院管理（入院登記情況，身份、病種初審，外傷核定情況等）、住院管理（合理檢查、合理治療、合理用藥，醫療文書書寫、病人知情同意、收費情況等）、出院管理（出院資料齊全、結算及時準確）、政策學習（業務人員對合作醫療政策的知曉度）。

2、對所考核內容進行逐一打分，四項考核分值相加后為科室本月考核總分，其中入院管理、住院管理、出院管理、政策學習，分別占考核總分的 20%、30%、20%、30%。

四、考核結果

1、每月一次的質量考核結果，直接與科室當月的績效工資分配掛鉤，考核總分每下降一個百分點，扣除當月效益工資的1%。

2、凡因違規出現醫療爭議、糾紛及涉及到職工個人扣分的，無論是否給醫院或病人造成經濟損失的，除按分值比例扣當月績效外，另按醫院相關規定處罰。

3、被患者投訴較嚴重責任問題的一月達二次，一年達三次（經查屬實）者，按醫院相關規定處罰。

六、醫院轉診轉院制度

1、醫院因技術原因或設備條件限制，對危重的病人及三日內經會診不能確診的，應將參合住院病人轉院治療，并辦理轉診轉院手續。

2、凡需轉診轉院的，由科室經治醫師按要求填寫《轉診轉院單》，經科主任簽字，到醫院農合科審核處審核蓋章，然后到市農合辦備案。患者憑《轉診轉院單》到指定的醫療機構治療。

3、實行雙向轉診制度，合理分流病人，降低服務成本。對需要轉送上級醫療機構治療的病人，下級醫療機構要及時轉診，不得截留。對處于恢復期的急性病人和慢性病患者，上級醫療機構應動員病人轉回下級醫療機構繼續治療。

4、未經登記或備案同意而自行轉診轉院所發生的醫療費用，按規定降低報補比例。

5、急診危重、精神病病人需轉診轉院來不及辦理手續的，先電話報市農合辦，隨后在三日內補辦相關手續。

七、醫院參合人員知情同意告知制度

為規范醫療的服務行為，充分尊重參合人員的知情同意權，是合作醫療基金發揮最大效益，更好地保護參合人員的根本利益和維護基金安全，根據《濟源市新型農村合作醫療制度實施辦法（試行）》規定，實行參合人員告知制度。

一、下列情況下需與參合人員簽訂知情同意書：

1、《濟源市農村合作醫療基本藥物目錄》以外用藥的；

2、《實施辦法》規定不屬于新型農村合作醫療基金報銷項目的；

3、特殊檢查、特殊治療的；

4、建議轉診、轉院的；

5、其他需要告知事項的。

二、已告知并簽訂《知情同意書》所發生的費用由患者自行承擔；未告知以上情況發生的費用，由科室或個人承擔。

三、醫務人員應如實告知，不得誤導或恐嚇患者及家屬。

四、對拒不履行告知義務，侵犯患者知情同意權，引發醫療糾紛的按有關規定處理。

八、醫院農村合作醫療處方管理制度

一、對持《濟源市新型農村合作醫療證》就診的農民，開具處方時，必須使用合作醫療統一處方，否者不予補償。

二、用藥以濟源市農村合作醫療管理委員會辦公室辦法的《基本藥物目錄》內的藥物為主，做到因病施治，科學用藥，合理用藥。使用基本藥物目錄外的藥物，要經病人或者家屬同意后使用，但不予補償。

三、處方要按要求認真書寫，項目必須填寫齊全，字跡端正；用藥正確，劑量劑型、服藥方法書寫清楚，醫生、患者（家屬）在處方上要簽全名；未見病人，不經診斷，醫生不得開出處方，更不得讓他人捎藥。

四、對違反規定亂開處方、濫用藥品的情況，合管科有權進行查處。

五、處方應妥善保管。

九、醫院農村合作醫療制度查房規范

為加強對農村合作醫療管理，保障合作醫療制度穩步實施，制定本規范:

一、查房內容

（一）對參合患者的身份和病情進行仔細核實，包括有無借用他人合作醫療證、使用假合作醫療證、是否符合《濟源市農村合作醫療制度實施辦法》規定的報銷范圍等內容。對不予補償的原因，要給與解釋和說明。

（二）對醫務人員的服務態度、服務行為、服務質量等進行監督檢查。

（三）向住院參合患者解釋，宣傳農村合作醫療政策，聽取農民對農村合作醫療工作的意見或建議。

二、查房要求

（一）時間要求：醫院合管科定期安排專人對新入院病人進行查房，并做好記錄。

（二）項目要求：

1、做到巡查到科室，核對到床頭，實行“五查五看”：一查病人，看人、證是否相符；二查病情，看是否屬于補償范圍；三查病歷，看病程記錄和醫囑執行是否真實；四查處方，看用藥是否符合規定；五查清單，看收費是否合理。

2、仔細甄別參合患者外傷、中毒原因，詳細了解受傷、中毒經過，認真核查身份、填寫《意外傷害病人調查表》，明確是否屬于農村合作醫療補償范圍，杜絕弄虛作假。

3、檢查醫務人員接診參合住院患者的服務態度及服務質量。是否接待熱情，文明行醫；是否嚴格執行診療技術規范；是否亂開藥、濫用大型檢查、放寬入院標準、違反標準收費。

4、向參合患者及其家屬認真做好農村合作醫療有關政策宣傳解釋工作，特別是住院報銷比例、轉診程序、合作醫療補償范圍、補償程序等內容。聽取農民對合作醫療的看法、意見及合理化建議，并作好記錄。

5、加強與醫務人員的溝通。檢查、指導醫務人員對合作醫療政策的執行情況；收集來自醫務人員對農村合作醫療的意見及建議；現場解決和協調農村合作醫療工作中存在的問題。

（三）推行查房責任制。合管科經辦人員疏忽或故意，造成合作醫療基金損失或損害參合農民利益的，要追究相關人員責任。

三、工作流程

（一）到各科室了解新入院病人。

（二）進入病房向患者作自我介紹。

（三）了解科室是否對新入院病人發放了“入院告知書”。

（四）向患者宣傳農村合作醫療政策，并解答患者提出的咨詢。

四、記錄要求

每次查房后要認真填寫好《濟源市農村合作醫療制度查房記錄》，并由患者簽字。

十、醫院工作人員行為規范

一、醫務人員要牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨，堅持救死扶傷，發揚革命人道主義精神，秉公辦事、廉潔自律、文明禮貌、熱情服務、一視同仁，積極推動新型農村合作醫療制度的鞏固和發展。

二、嚴格遵守合作醫療的有關政策、規定，認真貫策執行合作醫療的各項規章制度，嚴格執行合作醫療基本診療目錄、藥品目錄、服務設施標準及國家物價政策，不違章辦事，不開人情處方，不搭車開藥，不亂收費，不轉人情院，不報人情賬，提高合作醫療基金的合作效益。

三、實行全天候應診，堅持首院、首科、首診負責制，醫務人員對患者要高度負責，認真診治，做到“隨到隨治、隨叫隨診”，絕不推諉病人。

四、醫務人員要以白求恩為榜樣，在工作中認真負責，在技術上精益求精，刻苦專研業務，不斷提高診治水平，盡量減少和避免醫療糾紛的發生。

第四篇：新農合醫療管理工作制度

為建立和完善新型農村合作醫療制度，確保農民群眾獲得基本醫療衛生保健服務，促進社會主義新農村建設，根據國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》和省、市關于加強農村衛生工作有關文件精神，結合我區實際，制定本辦法。

第一章 總則

第一條 我區新型農村合作醫療（以下簡稱合作醫療）堅持政府組織、引導、支持，農民自愿參加的原則。由個人、集體和政府多方籌資，構建農民醫療互助共濟機制。鼓勵社會各界愛心資助合作醫療。

第二條 農民參加合作醫療必須履行出資義務，同時享有醫療補助權利。

第三條 合作醫療實行“政府負責、農民參與、區辦區管”的工作方針；堅持以收定支、略有節余、公平公開、方便群眾的原則；合作醫療形式以大病統籌+門診統籌（含特殊慢病門診）的統籌補償模式。

第四條 實行專款專用，按章審核，方便農民群眾就醫與申報補償，基金賬務公開的原則。

第五條 本辦法適用于本區參加合作醫療以及與合作醫療有關的個人、單位。

第六條 合作醫療工作納入區對各相關街道辦事處、鄉人民政府和有關部門的考核。

第二章 組織機構與職責

第七條 成立芙蓉區新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱區合管委），由區長任主任，相關區領導任副主任，區委辦、區政府辦、編辦、宣傳、財政、衛生、人事、民政、監察、審計、發改、勞動等部門和單位的主要負責人為成員，負責領導本區合作醫療工作。

第八條 各相關街道、鄉成立合作醫療管理領導小組，由行政一把手任組長，紀檢、財稅、衛生、民政等部門負責人為成員，負責宣傳發動，組織本轄區內農民參加合作醫療；辦理農民繳納合作醫療基金的有關手續；籌集鄉村集體組織的合作醫療扶助資金；監督轄區內合作醫療正常、健康運行，協調處理本街道、鄉合作醫療工作的其他事項。

第九條 成立區合作醫療管理中心（以下簡稱區合管中心），由區衛生局負責管理。各相關街道、鄉設立合作醫療管理辦公室（以下簡稱合管辦），配備２名以上辦事人員，辦公地點可設街道辦事處、鄉政府內。區合管中心的人員和工作經費列入區級財政全額預算。合作醫療各級經辦機構的各項開支均不得列入合作醫療基金的支出范圍。

第十條 區合管委的職責：

（一）負責全區合作醫療的組織實施；

（二）制定和完善合作醫療的有關管理制度；

（三）督促合作醫療基金與辦公經費的籌集；

（四）對區合管中心、各街（鄉）合管辦的工作進行檢查、督促和指導。

第十一條 區合管中心的職責：

（一）負責處理合作醫療日常工作；

（二）負責合作醫療基金的管理，保證基金安全運轉；

（三）建立健全合作醫療檔案；

（四）負責合作醫療參加者的醫療費用使用情況的監督審核，對大額醫療費用進行必審，定期公布賬目，接受參合者和有關部門的監督與審計；

（五）定期向區合管委和上級主管部門報告工作，抓好對下級合管辦的考核；

（六）負責對定點醫療機構開展合作醫療情況的監督與評審；

（七）完成區合管委與區衛生局交辦的相關工作任務。

第三章 參加合作醫療的對象與辦法

第十二條 合作醫療參加對象為戶籍在本區的農業人口。（已因各種原因參加了城市醫保的農業戶口人員應選擇只參加其中一種醫保）。

第十三條 農民以戶為單位參加合作醫療，家庭農業戶口成員應全部參加，按規定履行出資義務。街（鄉）、村負責合作醫療工作的人員為農戶辦理參合手續，同時建立農戶合作醫療花名冊。合作醫療以一年為一個運行。運行啟動日前未履行個人出資義務的村（居）民，不得享受該合作醫療權利。運行啟動后中途不辦理參與和退出手續。

第十四條 區合管中心為參加合作醫療的農戶發放《芙蓉區新型農村合作醫療證》（以下簡稱《醫療證》），交由農民保管；農民繳納的合作醫療資金及住院醫療費用補助等逐項登記在醫療證上。

第十五條 農民參加合作醫療，享有以下權利，履行以下義務：

（一）權利：

１、享受規定內住院醫療費用和規定內門診醫療費用與慢病治療門診費用的補助；

２、堅持在鄉衛生院、區級醫院或社區衛生服務中心首診制的前提下，可自由選擇任何定點醫療機構就診；

３、有權檢舉違反合作醫療規章制度的行為；

４、監督合作醫療基金的管理和使用；

５、對合作醫療工作提出批評和建議。

（二）義務：

１、按時足額繳納運行內合作醫療個人出資的資金；

２、遵守《長沙市芙蓉區新型農村合作醫療實施辦法》和《長沙市芙蓉區新型農村合作醫療實施細則》等相關制度的規定。

第四章 基金籌集與管理

第十六條 合作醫療基金實行農民個人繳納、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制。農民個人繳納的合作醫療資金標準為每人每年2０元按戶繳納。鼓勵社會各界人士愛心資助合作醫療。

第十七條 街道辦事處、鄉人民政府是組織和動員農民廣泛參與、辦理農民個人資金繳納手續的責任單位。參合農民按規定應繳納的個人合作醫療資金，由村（居）委會以戶為單位統一代收，由收款人開具《湖南省新型農村合作醫療籌資收據》，逐級上繳到區財政專用賬戶，任何單位和個人不得擠占和挪用。

第十八條 鼓勵鄉村集體經濟組織、社會團體和個人出資扶助合作醫療，有條件的行政村可對參加合作醫療的農民適當補貼。農村五保戶、幼保戶、特困戶參加合作醫療的個人資金由街（鄉）、村兩級解決。

第十九條 合作醫療基金在區級財政社保基金專戶中設立農村合作醫療基金專用賬戶，在銀行設立專用管理使用賬戶，確保基金的安全和完整。合作醫療基金賬戶每節余資金結轉下。

第二十條 所有合作醫療基金必須納入財政專戶，實行收支兩條線，封閉運行管理。

第二十一條 內合作醫療開支的費用總額超過合作醫療基金總額的部分由區財政負擔。

第五章 資金使用與補償

第二十二條 醫療費用補助包含大病統籌（含住院分娩）補助+門診統籌（含特殊慢病門診、動物咬傷門診）補助兩個部分。

第二十三條 農民申請合作醫療補助必須符合下列條件；

（一）一次性足額按期繳納個人資金；

（二）在規定的醫療機構中治療；

（三）符合住院醫療補助的病種、用藥目錄和診療項目及其它有關規定。

第二十四條 在合作醫療基金總額中提取20%的資金用于門診醫療費用與特殊慢病（定病種、定疾病程度、定補助總額）門診費用補助。

第二十五條 風險基金逐年提取，總額保持在當年基金總額的10%水平，動用風險基金后，應于次年開始逐年提取補足。http://www.tmdps.cn

第二十六條 補助程序：

（一）凡在村衛生室與定點的鄉、街、社區衛生服務中心門診治療疾病者，憑醫療證就診，當即由就診的醫療機構在核算門診費用時按規定予以補償。

（二）凡在已注明直補的定點醫療機構住院治療疾病者，憑醫療證、身份證或戶口簿復印件、村（居）委會證明，即可住院治療，由該醫療機構在患者出院結算時按規定予以補償。

（三）凡在未注明直補的定點醫療機構住院治療疾病者，憑醫療證、身份證或戶口簿復印件、村（居）委會證明、補助申報單、入出院記錄、出院小結、疾病診斷證明、醫囑單復印件、住院發票到街（鄉）合管辦申請住院費用補助，經審核后即可兌付住院醫療費用的補助款。

（四）凡在非定點醫療機構急診住院的參合人員出院后，憑醫療證、身份證或戶口簿復印件、村（居）委會證明、補助申報單、入出院記錄、醫囑單復印件、出院小結、疾病診斷證明、住院發票交本街（鄉）合管辦送區合管中心審核后，按同等級別定點醫院降低１５％的標準在本街（鄉）合管辦兌付住院醫療費用補助款。

第二十七條 特殊慢病門診費用補助按《特殊慢病門診費用補助辦法》執行。

第二十八條 五保戶、幼保戶住院費用按可補助部分，并且不扣除起付金額全額報銷；低保戶憑相關證件按不同級別醫院相應提高補助比例。

第六章 醫療機構管理與責任

第二十九條 區合管中心對定點醫療機構進行資格評審，建立定點醫療機構年審制度，實行動態管理。

第三十條 定點醫療機構先由各醫療機構提出申請，由區衛生局按照省衛生廳頒布的設置標準審查確定。

第三十一條 定點醫療機構須有專人負責參合農民的醫療管理工作，嚴格執行合作醫療實施辦法、辦事制度和收費標準等，提高服務質量。

第三十二條 區合管中心對合作醫療定點機構實行綜合目標管理考核。對遵守服務合同、醫療費用控制好、為參合農民提供優質醫療服務的定點醫療機構進行表彰和獎勵；對綜合目標管理考核不合格者進行批評、限期整改、直至取消定點醫療機構資格。

第七章 違規處理

第三十三條 合管機構經辦人員凡有下列情形之一者，根據違規情節分別給予誡勉談話、考核不合格、行政處分或辭退處理；對觸犯刑律的移送司法機關依法處理：

（一）因工作不負責、玩忽職守，導致合作醫療運行受阻的；

（二）不按政策規定和操作規程辦事，影響合作醫療運行秩序的；

（三）挪用、擠占、截留、瞞報合作醫療基金的；

（四）有意拖延兌付，向病人索取好處的；

（五）套用、轉借合作醫療基金的；

（六）為他人或親友提供虛假證明或知情不報的；

（七）擅自更改標準，提高或降低補助比例的；

（八）有其它違規違紀行為的。

第三十四條 定點醫療機構凡有下列情形之一者，由衛生行政部門對違規醫務人員分別給予通報批評、行政處分等處理；屬醫療機構責任的，處以限期整改、追回違規補助費用，并追究單位負責人和科室負責人責任，直至取消其合作醫療定點醫療機構資格：

（一）出具虛假證明的；

（二）不執行基本醫療診療項目、用藥目錄，超標準收費、超范圍檢查的；

（三）不執行診療常規或管理規定，采用掛名住院，做假病歷，出具假票據，分段計賬等方式增加合作醫療基金支出的；

（四）有其他違規違紀行為的。

第三十五條 使用他人醫療證就診或將本人醫療證轉借他人且取得補助費用的，將追回全部補助費用，同時責令當事人寫出書面檢討和給予通報批評。

第五篇：新農合藥價管理情況匯報

萬榮縣衛生局

關于新農合藥價管理情況的報告

一、新農合的報銷目錄全部為基本藥物目錄，也就是說在鄉、村兩級醫療機構只有基本藥物才能參與新農合報銷，基本藥物以外的藥品均不能在新農合報銷。

二、目前我縣鄉鎮衛生院和村級衛生所已全面實施了基本藥物制度。其中鄉鎮衛生院從去年9月份開始實施，村級衛生所從今年10月份開始實施。鄉鎮衛生院實施基本藥物制度零差價銷售后由縣財政按照所購進藥品價格的30%給予補償，村級衛生所按所服務農業人口每年人均4元給予補償，全部實行零利潤銷售，惠利于民。

三、基本藥物的采購價格，由省藥械集中招標采購中心統一招標確定的；基本藥物的配送企業是由省、市基本藥物招標采購中心通過招標確定的。目前我縣鄉、村兩級醫療機構的藥品均為省、市基本藥物招標采購中心確定的運城市城區藥材公司予以配送，鄉鎮衛生院基本藥物運行情況良好，全部實施基本藥物，并實行零利潤銷售。但由于我縣村級醫療機構基本制度于今年十月份剛剛開始，現在還有部份藥品是十月份以前采購的，我們要求村級衛生所要在年底前將所 1

存非基本藥物品種全部銷售完畢，從2012年元月份開始，各醫療機構不得再使用非基本藥物。

各醫療機構實施基本藥物制度后，所有藥品實施零差價銷售，不得加價。我們會加強這方面的的監督管理的。

四、目前我們全省執行的藥品價格是由省藥品招標采購中心2010年為基層醫療機構招標的價格，不存在高價賣藥的現象，但由于部分藥品的招標價格確實高于目前市場價格，這個問題我們已多次向上級部門和省招標采購中心反映。今年的基本藥物招標價格已經大大降低，但目前還沒有開始執行。

五、針對“農民對農村醫藥價格管的政策了解情況”，我們在基本藥物啟動會上對鄉鎮衛生院的院長及基本藥物協管員進行了培訓，并按排各鄉鎮衛生院對各村進行培訓，到10月底各衛生院均對各村基本實施情況進行了不同方式的培訓和宣傳，通過下發宣傳資料、公示藥品價格等方式進行宣傳。下一步我們將通過萬榮人報和電視臺進一步宣傳基本藥物政策，做到家喻戶曉。

六、農民在定點醫療機構就醫享受國家規定的優惠政策就是基本藥物報銷比例提高10%和零差價銷售，在藥品價格方面沒有優惠政策。

七、公示制度，是新型農村合作醫療工作的一種重要的政務公開形式。我縣新農合自2007年運行開始，就要

求縣、鄉、村各級定點醫療機構在醒目位置設立公示欄，對新農合有關內容進行公示，其中就包括了對新農合基本藥物和醫療服務項目進行的長期公示。目前，縣、鄉、村三級定點醫療機構都實行了公示制度，通過公示，保證參合農民的知情權，方便群眾參與監督。

九、為了規范各定點醫療機構的收費行為，切實維

護患者的切身利益，保證新農合基金的平穩、健康運行。縣新農合管理中心，要求各定點醫療機構嚴格執行省物價局規定的收費標準，合理收費，合理用藥，合理檢查；堅決禁止亂收費現象的發生。一經發現，嚴肅查處。2011年1-11月份，新農合管理中心在審核縣、鄉兩級定點醫療機構的病歷時，發現存在的“超收費，無醫囑計費”等違規金額共計23833.86元，縣新農合管理中心已從定點醫療機構的補償墊付款中給予扣除，不再向縣財政局申請撥付。對于在服務項目收費中存在違規的定點醫療機構下發整改意見書，2011年已下發了112份。