第一篇：醫保患者使用自費項目簽字制度

醫保患者使用自費項目簽字制度

為保障參保人的費用知情權，制定本制度。

一、為參保人提供醫療服務時應執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及地方補充醫療保險藥品目錄、診療項目目錄等有關管理規定。

二、在診療中醫師應優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。凡需提供醫保目錄外醫療服務（自費項目），需由參保人承擔費用時，必須事先征得參保人或家屬同意，并簽署《桂林市人民醫院使用自費藥品、醫用耗材和醫療服務項目告知同意書》，對于一些大額的自費項目須在病歷中記錄使用的指征。

三、未征得參保人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引發費用糾紛的，按醫院相關規定處理。

第二篇：醫保患者權益保護制度

醫保患者權益保護制度

根據三級綜合醫院評審細則要求，為維護醫保參保患者的權益，嚴格履行醫保定點醫療機構職責，樹立我院良好的社會形象，特制定本制度。

一、所有醫保從業人員均有責任認真學習、嚴格落實醫保政策，并有義務積極向參保患者做好宣教；

二、嚴格執行各級醫保經辦機構協議規定的總額預付、定額管理、單病種付費等辦法，努力為患者提供快捷的醫保預付服務，盡量較少患者的醫藥費用預付；

三、公開醫保服務項目和收費標準，并嚴格規范執行，主動接受社會監督；

四、患者享有醫保服務獲得權，任何人不得推諉患者、無故拒收患者；

五、臨床診療過程中主動向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。

六、因病情需要應用醫保目錄外或需患者自費的診療項目，主管醫護人員必須事先告知患者，并按要求簽署知情同意書；

七、不斷優化醫保工作流程，提升醫保服務水平，改善患者就診體驗；

八、公示服務投訴部門、電話等投訴途徑，保障患者投訴權。

第三篇：患者拒絕檢查簽字

患者林元水，男性，77歲，ID：1346362

本次住院期間不同意進行下列檢查（在“□”內打“√”）： □

1、血常規

□

2、尿常規

□

3、糞常規

□

4、生化（肝功、腎功、心功、血脂、電解質、血糖）□

5、腹部B超

□

6、胸部X線

□

7、心臟彩超

□

8、心電圖

患者或家屬簽字： 時間：2011-11-19

第四篇：自費診療項目、藥品、材料使用知情同意書

自費診療項目、藥品、材料使用知情同意書

尊敬的患者：

歡迎來到我院就醫,我院將竭誠為您服務,讓您清清楚楚就醫,明明白白消費。

新農合患者：根據《貴州省新型農村合作醫療定點醫療機構管理操作規范》，參合人員住院使用不可報銷類診療項目、藥品、及材料時須征得本人或親屬同意；不可報銷類由個人自付100%。

您目前需使用的藥品（診療項目、醫用材料）是：、2、3、4、5、6。

（1）使用上述自費藥品（診療項目、醫用材料）是因為疾病診治需要，而該藥品（診療項目、醫用材料）未列入新型農村合作醫療使用目錄，且暫無其他藥品（診療項目、醫用材料）可替代。

（2）該藥品（診療項目、醫用材料）的費用不在新型農村合作醫療住院病人報銷范圍內，須住院病人自理。

（3）使用該藥品（診療項目、醫用材料）有可能使診斷更加明確或病情改善，但也有可能達不到預期目的。醫務人員不能向您承諾效果。

（4）使用該藥品（診療項目、醫用材料）在少數病人有可能出現于一定的副作用或并發癥。

我已詳細閱讀以上內容，對醫師、護士的告知表示完全理解，經慎重考慮，我同意使用，并承擔全部自費費用。

被告知患者（或家屬）簽字：

日期：

****年**月**日

第五篇：自費項目協議書

大竹縣人民醫院

參保人員接受醫保不予支付、支付部分費用項目協議書

參保者姓名年齡科

診斷。

因病情需要使用等自費藥品；

因病情需要使用“乙類目錄 ”藥品

醫療設施項目。

ml，u），蛋白類制品：（克、支）

上述情況院方已明確告知參保者或其家屬，我們同意使用，并按規定自付（全部、部分）

醫療費用，簽字為據。

參保者（簽字）

家屬（簽字）關系

大竹縣人民醫院