第一篇：自費藥物使用告知書

自費藥物使用告知書 ___________病員家屬： 該病員因疾病原因需要使用部分自費藥物，費用不得報銷。為保證醫療質量和醫療安全，對于住院病人使用自費藥物者，一律到院內藥房或本院自費藥房購買，不得自帶藥物。所有自費藥物憑發票經護士確認后方可使用。謝謝您的配合。患者家屬知曉以上情況，同意使用自費藥物并認同上述規定，簽字：____________ 關系：____________ 談話醫師：_________ 日期：___年__月__日

第二篇：自費告知書

附件：

三臺縣新型農村合作醫療

自費醫藥診療項目使用告知書 姓名： 科室： 床號： 病歷號： ：

您好！根據您的病情治療需要，需使用以下合作醫療報銷范圍外的自費醫藥診療項目，特此告知： 1 23、4、5、對使用以上自費項目的相關事項醫務人員已向患者（代理人）告知，患者自愿使用以上自費項目，并愿承擔相應的醫藥診療費用。

患者（代理人）簽字：

（如系代理人請注明與患者的關系）

年 月 日

第三篇：自費藥品告知書

自費藥品（檢查）使用知情告知書

患者 住院號 因 病在我科治療，因病情需要，建議使用 藥元，特此告知。

該自費藥品（檢查）已與患者或授權代理人交流，同意應用該治療項目。

患者或代理人簽名（章）：

經治醫師： 日期：

品（檢查），該藥品（檢查）不屬于醫保報銷支付，大約共需

第四篇：會場使用條例告知書

會場使用條例告知書

以下條款適用于借用部門申請在會場開辦會議時，需做好活動區域保護的工作。

1、公司級或部門級大型會議、活動等需要借用到總裁辦管理的相關會場時，會場內不得私自張貼相關宣傳資料，氛圍營造性貼紙以及亂涂亂畫等，若因業務開展需要布置會場氛圍請與會場管理方聯系報備，使用結束后撤除復原。

2、因部門工作需要，借用到總裁辦管理的相關會場作為項目辦公室時，需提前填寫工作聯系單遞交至總裁辦由接待中心經理簽字核準并指派人員現場交接后方可使用，會場使用期間不得私自張貼相關宣傳資料，氛圍營造性貼紙以及亂涂亂畫等。

3、因工作安排調整，與會人員出差等原因，無法在指定時間使用預約的會場，申請人應提前一天主動與會場管理方聯系，取消當天的會場使用申請，會場管理方做好會場實際使用。

4、會場使用期間應做到文明使用會場配置物品，廢棄物品要做到日產日清，會場使用完畢后，借用部門應做到桌椅辦公用品歸位，現場剩余物料用品及時撤除。

5、會場使用期間，涉及公司外部人員施工等情況，要現場監督好安全文明施工，會場區域嚴禁出現吸煙，大聲喧嘩，衣衫不整等有損公司形象的行為，如施工方人員觸犯公司行為規范條例，將由會場借用部門承擔相應處罰！

6、會場使用完畢，會場使用方負責關閉會議室所有電器（包括燈具、空調、投影儀、機柜等）和窗戶，鎖好會議室門。會場管理方做好檢查和防范工作。

以上會場使用告知，請認真閱讀，貫徹執行。對違反相關管理要求、造成物件損壞，墻面維修等涉及費用事項，由會場借用部門承擔，同時對此類事件影響惡劣程度，總裁辦將按照公司《員工手冊》相關規定進行C類及以上過錯進行通告處理。

第五篇：規章制度及郵箱使用告知書

公司規章制度及郵箱使用告知書

1.每名員工可且只能申請一個個人工作郵箱，我司是一個注重環保，提倡無紙化工作的企業，因此郵箱將作為每名員工非常重要的工作方式，公司的各項獎懲公告、通知、文件變更、修訂除以公告欄粘貼的方式進行公告外，將特別以郵件形式發送至各員工郵箱，此方式將作為有效公告方式。對因工作性質原因導致無法經常性使用郵箱者，將由部門助理負責及時轉告；

2.員工獲取個人郵箱后應當盡快修改郵箱密碼，保證郵箱密碼的唯一性，公司不會留存員工郵箱密碼，若因個人過失導致密碼泄漏而被他人非法使用者，郵箱擁有者應當承擔連帶責任，并由員工本人證明郵件內容非本人發送或回復；

3.員工于日常工作中收發的各項郵件將作為員工考核的依據，也可作為各項調查的證據，若員工對公司發布的各項通知、公告或涉及自身利益的事項持有異議者，應于收件之日起兩天內以有效方式（如郵件回復、書面申請）等方式提出異議，逾期未提出者視為認同郵件內容；

4.公司郵箱系統有自動反饋功能，對無法發出的郵箱將自動反饋給發件人，故正常狀態下無反饋則相關郵件自發出之時起視為收件人已收到郵件，可正常獲悉郵件內容；每名員工都應當及時檢查郵件，及時處理各項工作，若因個人原因錯刪、漏看或故意逃避不看等行為而導致延誤工作的，由員工個人承擔責任，但員工能證明確因系統原因未收悉郵件的除外。

5.公司的規章制度將作為考核與獎懲的依據，在簽屬本協議前請仔細閱讀公司規章制度，若經辦人員未將公司人事管理辦法等規章制度告知您本人的，請主動索取，在簽屬本協議后視為您本人已閱讀并同意遵守公司規章制度。

6.公司規章制度如遇修訂或廢止都將以郵件形式將修改后文件公告發送至各相關人員，并第一時間于公司內網中更新備查，要求員工及時查看與學習。

7.員工簽屬的所有承諾書、告知書、聲明均為勞動合同附件，具有法律效力。

本人確認已了解并知悉以上內容，自愿接受公司規章制度的管理，并妥善保管郵箱密碼，若有違反自愿承擔相關責任，特此確認！

郵箱地址（此處由員工本人自行填寫）：

確認人（指膜）：

身份證：

年月日