第一篇：基本醫療保險三檔保險知識

《深圳市社會醫療保險辦法》節選

自2014年1月1日起，勞務工醫療保險更名為基本醫療保險三檔。

第二章 參保及繳費

第九條職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單

位繳交0.4%，個人繳交0.1%。

職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第四章就醫與轉診

第三十二條

（三）基本醫療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社

康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫；門診大病在市內定點醫療機構就醫；住院在選定社康中心的結算醫院就醫；

第三十三條基本醫療保險三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用

人單位的，由其用人單位選定；無用人單位的，由其本人選定。參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫療機構門診就醫。第三十四條 基本醫療保險三檔參保人門診和住院就醫轉診的，應經原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉

診到市內同級有?？铺亻L的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。

第三十五條參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫：

（一）所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類；

（二）經本市市屬三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；

（三）屬于本市市屬三級醫院或市級?？漆t院目前無設備或技術診治的危重病人。

接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。

第三十六條符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理：

（一）填寫市外轉診申請表；

（二）收診醫院主診醫生或科主任出具意見；

（三）醫院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。

轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。

參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬；轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

第三十七條參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。第四十條 基本醫療保險三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單

據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷：

（一）經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用；

（二）因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用；

（三）因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十一條參保人發生的住院醫療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到就診的醫療機構申請審核報銷：

（三）因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規

定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。

第四十三條參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報

銷。

第四十四條參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡。定點醫療機構在接受參保人就醫時，應查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬；無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務。

參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務的，定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。

第五章 醫療保險待遇

第四十五條參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月

20日前申報參保的，按當月參保處理；每月20日后申報參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。

第五十一條參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

（一）慢性腎功能衰竭門診透析；

（二）列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；

（三）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；

（四）血友病?？崎T診治療；

（五）再生障礙性貧血專科門診治療；

（六）地中海貧血?？崎T診治療；

（七）顱內良性腫瘤專科門診治療；

（八）市政府批準的其他情形。

第五十二條參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會

保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。

參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇；連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：

（一）連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%；

（二）連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%；

（三）連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

第五十三條參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險三檔參保人由基本醫療保險大病統

籌基金支付70%。

第五十四條基本醫療保險三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：

（一）屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付；

（二）屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高

支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷；其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過

起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。

起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元；市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。

第五十六條參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：

（三）基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住

院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。

第五十七條參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次

性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高

支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

（一）屬于國產材料的，按實際價格的90%支付；

（二）屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

第五十八條參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規

定標準：

（二）基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房

B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

第六十一條每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時

間按下列標準執行：

（一）連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍；

（二）連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍；

（三）連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍；

（四）連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍；

（五）連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍；

（六）連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保

險的時間按下列標準執行：

（一）連續參保時間不滿6個月的，為1萬元；

（二）連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元；

（三）連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元；

（四）連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元；

（五）連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元；

（六）連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

第六十六條參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構

住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支

付。

參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第六十七條基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機

構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。

第九十五條參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失；參保人申辦新卡期間發生的醫療

費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按本辦法的相關規定申請報

銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。

第九十六條參保人的社會保障卡遺失造成醫療保險統籌基金損失的，市社會保險機構可向醫療機構或冒

用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損

失由其本人承擔。

第九十八條市社會保險機構發現社會保障卡使用異常的，為避免醫療保險基金和參保人遭受損失，可暫

停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發生的醫療

費用由參保人支付，經核查沒有違規情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功

能并按本辦法規定報銷暫停期間發生的醫療費用。

第一百二十條本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。

第二篇：2018深圳基本醫療保險三檔醫保待遇

2018深圳基本醫療保險三檔醫保待遇

辦事說明：

深圳基本醫療保險三檔待遇

參加深圳基本醫療保險三檔的參保人，享受深圳基本醫療保險三檔待遇!待遇標準如下：

注意：深圳基本醫療保險三檔不包含生育保險(深圳生育保險附屬于醫療保險，只有繳存基數和比例較高的醫療保險一檔、二檔含有生育保險)

一、新《深圳市社會醫療保險辦法》條例規定

參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日后申報參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。

二、深圳基本醫療保險三檔大病待遇

1.參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。

2.參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的，自深圳市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。

3.享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：

①連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;②連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;③連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

4.參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險二檔由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。

三、深圳基本醫療保險三檔杜康中心門診醫療費用報銷規定

1.基本醫療保險三檔參保人在深圳市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：

①屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;②屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

2.參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷;其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

3.社區門診統籌基金在一個醫療保險內支付給每位基本醫療保險三檔人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。

四、深圳基本醫療保險三檔住院醫療費用報銷規定 1.參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。

2.起付線按照醫院級別設定(級別越高的醫院醫保起付線也越高)： ①市內一級以下醫院為100元 ②二級醫院為200元 ③三級醫院為300元

④市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元 ⑤未按規定辦理轉診或備案的為1000元。

注意：參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。

3.參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：

基本醫療保險二檔參保人未在深圳市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%;4.參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

①屬于國產材料的，按實際價格的90%支付;②屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

五、深圳基本醫療保險三檔住院床位費報銷規定

參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：

基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

六、參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付： 1.除新《深圳市社會醫療保險辦法》第四十七條、第四十八條規定情形外自購藥品的;2.應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;3.應當由第三人負擔的;4.應當由公共衛生負擔的;5.到國外、港、澳、臺就醫的;6.國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。

注意：醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。

第三篇：基本醫療保險知識問答

基本醫療保險知識問答

甘肅法律服務網 作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位瀏覽者

1、基本醫療保險正在走進我們的生活，您知道它是怎么回事嗎？

基本醫療保險是用人單位和職工共同參加的一種對參保人提供基本醫療服務的社會保險制度?；踞t療保險制度由政府制定，它是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經濟體制的一項基礎性建設。這項制度的主要內容是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。

2、什么是基本醫療保險費？

基本醫療保險費是按法定或約定方式由參加基本醫療保險的單位和個人按規定費率或額度向社會保險費征繳機構繳納的費用。繳納基本醫療保險費是享受基本醫療保險待遇的前提。

3、什么是醫保統籌基金？

醫保統籌基金是基本醫療保險基金的重要組成部分，統籌基金一般從單位繳納的基本醫療保險費中按一定比例（國務院《決定》規定為70%左右）劃入，由參保人共同擁有，調劑使用，體現基本醫療保險的共濟性。

4、什么是醫保個人帳戶？ 醫保個人帳戶是醫療保險機構為每位參保人設立的一種特殊帳戶。醫療保險機構根據醫療保險政策規定將個人繳納的醫療保險費的全部和參保單位繳納的醫療保險費的一部分（30%左右）劃入這一帳戶，只能用于支付參保人本人的醫療費用，不能挪作他用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。具體到每個地區，各地個人帳戶金的注入比例允許有所差別。

5、什么是社會保障卡？

社會保障卡是由醫療保險經辦機構為參保人就醫、購藥而辦理的用于驗明身份，記錄、儲存個人帳戶資金使用情況的電子信息卡片。參保人持本人社會保障卡，可在本市任何一家定點醫療機構就醫或定點零售藥店購藥。

6、什么是起付標準？

起付標準是指在一個醫療內對住院和門診規定病種的醫療費用，先由個人帳戶或個人負擔一部分的額度。

7、什么是最高支付限額？

最高支付限額是指在一個醫療內醫療保險基金支付醫療費用的最高數額。如國務院《決定》規定以職工年平均工資的4倍左右確定統籌基金“封頂線”。封頂線設置的目的在于防止統籌基金的超支。

8、什么是定點醫療機構？

定點醫療機構是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫療保險經辦機構確定并與之簽訂協議，為基本醫療保險參保人提供醫療服務并承擔相應責任的醫療機構。

9、什么是定點零售藥店？

定點零售藥店是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫療保險經辦機構確定并與之簽訂協議，為基本醫療保險參保人提供處方外配和非處方購藥服務，并承擔相應責任的零售藥店。

10、什么是基本醫療保險“三大目錄”？

基本醫療保險的“三大目錄”包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。

基本醫療保險藥品是指在國家基本藥物的基礎上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的藥品，而將一些非基本醫療必需、價格較高、治療效果一般的藥品排除在外。在實際操作中，通過制定基本醫療保險用藥品目錄來確定。

基本醫療保險診療項目是指在醫療服務過程中應選擇檢查、治療效果好的常規方法，而對高精尖價格貴的設備的使用進行適當控制和約束。在實際操作中，通過制定基本醫療保險診療項目來確定。

基本醫療保險服務設施是指在提供住院等醫療服務過程中，應選擇必需適量的醫療服務設施和環境作為醫療保險的給付范圍。在實際操作中，通過制定基本醫療保險服務設施標準來確定。

基本醫療保險“三大目錄”不是固定不變的，隨著經濟發展和人民生活水平提高及技術進步而調整。

11、什么是門診規定病種？

門診規定病種是指由政府確定，需長期門診治療,其費用由統籌基金按規定報銷的大病、慢性疾病?；踞t療保險門診規定病種有28種：

1、惡性腫瘤的治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、系統性紅斑狼瘡；

5、精神?。?/p>

6、糖尿??；

7、高血壓；

8、肺心?。?/p>

9、冠心??；

10、腦出血、腦梗塞、腦栓塞；

11、慢性病毒性肝炎；

12、肝硬化；

13、再生障礙性貧血；

14、癲癇；

15、風濕性疾?。L濕熱關節炎、類風濕關節炎、多發性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；

16、股骨頭壞死病；

17、心力衰竭；

18、結核病；

19、帕金森氏病及綜合癥；20、舞蹈??；

21、間質性肺疾病；

22、慢性支氣管炎；

23、甲狀腺功能亢進癥；

24、痛風；

25、骨關節炎；

26、腦萎縮；

27、多發性硬化癥；

28、慢性腎功能不全。

12、為什么要制定統籌基金的起付標準和最高支付限額？

制定統籌基金的起付標準和最高支付限額，目的就是限定統籌基金的支付范圍，明確統籌基金的支付責任。統籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶支付的范圍也就相應明確，不在統籌基金支付范圍內的醫療費用，屬于“三大目錄”之內的可以由個人帳戶支付，不足部分個人自付。

統籌基金的起付標準，就是準予進入統籌基金支付的“門檻”。假如這個門檻定為1000元，那么，一個人發生1000元以內的費用，不在統籌基金支付范圍；只有發生1000元以上的費用，才能由統籌基金對超出部分的醫療費用按比例支付。

統籌基金的最高支付限額，即統籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也稱“封頂線”，實質不是一個統籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。

13、什么是處方外配？如何加強處方外配管理？

處方外配是指參保人在定點醫療機構就醫后，持處方在定點零售藥店購藥的行為。

加強處方外配管理，一是定點藥店要嚴格處方外配制度。外配處方必須是定點醫療機構醫師開具的處方，并有醫師簽名和定點醫療機構蓋章證明。二是定點藥店要建立健全配方責任制。處方配藥要嚴格按照審方、配方、復核的程序進行，并保存處方兩年以上以備核查。三是定點零售藥店所配藥品，必須經藥師審核、簽字后方可發藥。除處方醫師外，任何人不得更改外配處方藥的配伍和劑量。四是定點零售藥店應對定點醫療機構的專用印章和醫師簽名進行備案，定點零售藥店應對定點醫療機構進行核對，并將有關情況報送醫療保險經辦機構。

14、什么是醫療保險IC卡？

IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫，它的大小、形狀和厚度與一般的信用卡沒有什么區別，較特別的是卡中間有一個孔穴，封裝了非常小的集成電路芯片，這個集成電路芯片（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上，IC卡讀卡器（刷卡機）上的讀寫頭可以通過與接觸片的接觸來閱讀IC卡中的信息。在IC卡中，可以記錄諸如持卡人的姓名、性別、年齡、身份證號、賬號等個人資料和基本信息。

醫療保險IC卡是專門用于個人醫療保險管理的，卡上通常包括的內容除了一般的IC卡上要包括的基本內容外，還有持卡人的結算基金號、個人帳戶余額、個人帳戶使用情況登記等信息。持卡人可以在每次醫療消費后，直接在定點醫療機構或定點零售藥店的刷卡機上將本次的費用劃出。一旦卡上已無余額，不能像其他的信用卡那樣可以透支，而必須自費。由于醫療保險IC卡攜帶方便、易于管理、信息存儲量大等優點，現已被大多數的醫改地區所采用。

15、參保人如何看門診？

參保人到定點醫療機構看門診時，一般的就診程序是：

掛號：參保人就醫時必須使用社會保障卡刷卡，掛號費用現金支付。

建立病歷：定點醫療機構根據情況，在掛號室建立門診病歷，以方便醫生記錄病案及醫囑。

診療：參保人持掛號單、門診病歷到相應科室由經治醫師診斷病情，填寫病歷，并開具處方和檢查治療單。

繳費：醫師診斷病情后，憑醫師開具的處方和診療單到定點醫療機構的劃價收費窗口，使用社會保障卡或現金繳費。

取藥：繳費后憑處方和收據到所在的定點醫療機構藥房取藥；也可持處方到定點零售藥店用社會保障卡或現金支付藥費并取藥。

16、參保人如何住院？

參保人住院的程序：

住院登記：參保人患病確需住院治療的，由經治醫生開具住院單，經定點醫療機構醫療保險管理部門審查同意后方可住院；急診病人可先收治住院，在三個工作日內補辦審批手續。

住院押金：參保人在定點醫療機構住院時，醫院根據病種的不同可先收取一定數額的押金，但不得超過個人自負部分。出院結算時多退少補。

醫院責任：參保人住院期間，定點醫療機構須向患者提供費用明細清單。使用乙類藥品及個人自負部分費用的診療項目應提前告知患者。超標準的床位費，發生“三大目錄”外的費用，應征得參保人的同意。

出院結算：參保人出院時，應及時與定點醫療機構結算個人自付的部分。定點醫療機構應打印收據及結算清單。

出院帶藥：參保人病愈出院一般不準帶藥。確需帶藥的，定點醫療機構要嚴格控制，一般不得超過七天量。

17、參保人如何就醫購藥？

首先，參保人員要在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥發生醫療費用。除符合轉診等規定條件外，基本醫療保險基金不予支付。

其次，所發生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準的醫療費用才能由基本醫療保險按規定予以支付。超出部分，基本醫療保險將按規定不予支付。

第三，對符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，要區分是屬于統籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶支付范圍。屬于統籌基金支付范圍的醫療費用，亦即屬于統籌基金起付標準以上費用由統籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個人也要負擔部分醫療費用?！胺忭旑~”以上費用通過大額醫療費救助辦法或參加補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。起付標準以下醫療費用由個人賬戶解決，個人賬戶有結余的，也可以支付統籌基金支付范圍內應由個人支付的部分醫療費用。

18、什么是處方藥？什么是非處方藥？

所謂的“處方藥”，是指必須持有執業醫師或執業助理醫師的處方才可以調配購買和使用的藥品。主要是輸液、粉針劑和毒、麻等藥物。

所謂“非處方藥”，標識為OTC（OvertheCounter），是指不需要憑執業醫師或執業助理醫師處方即可自行判斷、購買和使用的藥品。它們都是在臨床上使用多年，經過科學評價、被實踐證明由消費者自我使用，比處方藥更安全的藥品。如：阿司匹林、感冒通等。

非處方藥的主要特點是：使用安全性高；消費者掌握該藥品的功能與主治；避免了消費者到醫療機構就診的煩瑣。

需要說明的是，我國正在制定相應的藥品管理制度，要求各零售藥店將處方藥和非處方藥嚴格區分、管理，一般是兩種藥品分開擺放，并貼有相應的標簽以示區別，方便消費者購買使用；消費者在購買和使用時，應仔細閱讀藥品的相關注意事項，看清標識，有疑惑或不清楚的，應及時向藥店的工作人員或醫療機構的醫師咨詢；如果在使用時出現了某些問題，應及時與醫療機構的醫師聯系或直接去就診，盡早治療。

19、參保人就醫有何規定？

參保人就醫有如下規定：

（1）每次到定點醫療機構就醫時，需攜帶可以證明患者身份的有關證件，不得冒用他人證件就醫。

（2）參保人必須在定點醫療機構就醫。除了急診和急救外，參保人在非定點醫療機構發生的費用不列入職工基本醫療保險報銷范圍。

（3）參保人在定點醫療機構就醫實行雙向轉診制度，在不同級別的定點醫療機構就醫可采取不同的個人自付比例，越是在級別高的定點醫療機構就醫，參保人自付的比例越高。鼓勵參保人首選基層定點醫療機構。

20、參保后就醫需要帶什么證件？

職工參保后，到定點醫療機構就醫，普通參保人應攜帶IC卡；離休人員應攜帶離休證、保健證；二等乙級以上革命傷殘軍人應攜帶革命軍人傷殘證；患門診規定病種疾病的參保人應攜帶《門診規定病種就醫證》。

21、轉診有哪些程序？

由于醫療保險要求實行地市級統籌，因此轉診一般可分為市內轉診和市外轉診。其基本程序是：已經收治住院的病人，本院因設備或技術所限診治有困難，要按規定為病人辦理轉院。參保人轉入上一級醫院應補齊轉入醫院起付標準的差額，作為一次住院結算。市外轉診應由三級甲等定點醫療機構或市級以上?？漆t院進行專家會診，并提出建議。醫院醫療保險管理部門填定《蘭州市城鎮職工醫療保險轉診轉院備案表》，報醫療保險經辦機構備案。未按規定程序報市醫保經辦機構備案私自轉診轉院的，其費用由患者自負。

22、什么是基本醫療保險藥品目錄？

基本醫療保險藥品目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫療保險支付范圍內的藥品目錄，它是基本醫療保險用藥范圍管理的一種方式。其主要作用是為了控制基本醫療保險支付藥品費用的范圍，是社會保險經辦機構支付參保人員藥品費用的依據。其目的是為了保障參保人員的基本醫療需求，保證醫療保險基金的收支平穩。它由甲類目錄和乙類目錄兩部分組成。

23、甲類目錄與乙類目錄有何區別？

區別一：“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥品?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”價格略高的藥品。

區別二：“甲類目錄”是由國家統一制定，各地不得調整?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫?，各省、自治區、直轄市可根據當地經濟水平、醫療需求和用藥習慣，適當進行調整，增加和減少的品種數之和不超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。

區別三：使用“甲類目錄”藥品的費用，由基本醫療保險基金按規定支付；“乙類目錄”的藥品費用，先由參保人自付一定比例的費用后，再按基本醫療保險的規定支付。

24、什么是基本醫療保險診療項目？

基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：

（1）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（2）由物價部門制定了收費標準的診療項目；

（3）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

25、基本醫療保險診療項目的范圍是什么？

基本醫療保險診療項目的范圍，主要是采用排除法分別規定了基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。如各種健康體檢、眼科準分子激光治療儀治療等?；踞t療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床治療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。如核磁共振成像裝置（MRI）、血液透析等。

26、什么是基本醫療保險的服務設施？基本醫療保險的醫療服務設施費用包括哪些主要內容？

基本醫療保險醫療服務設施是指定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、診療和護理過程中必需的生活服務設施?；踞t療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。

27、參保人員怎樣支付基本醫療保險的服務設施費用？

基本醫療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。根據各?。ㄊ?、區）物價部門的規定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費用；二是院內運輸用品如擔架、推車等的費用；三是水、電等費用。對這些費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人單獨收費。

28、醫療保險費用報銷有何基本規定？

按照國家規定，統籌基金與個人帳戶是分開管理和使用的，各自規定了報銷的范圍，一般個人帳戶用于支付門診或小額醫療費用；統籌基金用于支付住院或大額醫療費用。因此醫療保險費用的報銷主要分為門診費用和住院費用兩個部分。

門診費用：參保職工憑IC卡掛號，領取專用病歷（或自帶病歷本）；在醫院的門診發生醫療費用后，門診診療的檢查費、藥費等相關費用由個人現金支付或個人帳戶IC卡支付。

參保人住院費用，按規定支付應由個人負擔的醫療費；應由統籌基金支付的醫療費經醫療保險經辦機構審核后，按月與定點醫療機構結算。

29、為什么要確定門診規定病種？有哪些特殊報銷政策？

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。如果簡單地按個人帳戶支付門診費用、統籌基金支付住院費用劃分各自的支付范圍，少數門診大病、慢性病患者就會出現個人帳戶不足支付，加重了個人負擔，而且容易造成“門診擠住院”、“小病大養”的現象。為解決這一問題，醫療保險制度改革的實踐和不斷完善的過程中，將需門診治療的部分大病、慢性病規定為門診規定病種，對其醫療費報銷進行了特別的政策規定。門診規定病種的確定原則是：保障基本醫療、方便就醫、節約醫療費用。

對門診規定病種有以下特殊報銷政策：

（1）經核準治療門診規定病種疾病所發生的醫療費，由統籌基金按規定報銷；治療其他疾病的門診費用，由個人負擔。

（2）定點醫療機構應對門診規定病種患者的病歷、處方單獨管理，并據實提供檢查治療的費用明細。門診規定病種患者的醫療費，本人可憑IC卡等與定點醫療機構只結算個人自付部分，其余部分由定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算。

（3）醫療保險經辦機構可對門診規定病種患者進行定期復查，經專家鑒定已基本治愈的，收回門診規定病種醫療證，停止其享受門診規定病種的待遇。

30、參保人因急診來不及到指定醫院就診，其急診醫療費用能否報銷？

參保人因急診或危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫療機構住院治療。但應在住院之日起三日內向醫療保險經辦機構報告，病情允許后，應轉回定點醫療機構治療。無正當理由逾期不報告或經查實不屬急診、緊急搶救的，統籌基金不予支付。

31、退休后異地安置的參保人的醫療費用怎樣報銷？

退休人員異地安置的，其單位應當將人員名單報醫療保險經辦機構備案。并應于到達后一個月內，將確定的所在地鄉鎮以上醫療機構名單報醫療保險經辦機構備案。在非備案醫療機構發生的醫療費用，統籌基金不予支付。異地安置退休人員的門診規定病種醫療費用，憑門診處方、病歷、有效費用單據和費用清單；住院醫療費用，憑病歷首頁和醫囑單復印件，每日費用清單、有效費用單據、出院診斷書等，由所在單位統一到醫療保險經辦機構審核報銷。

32、在探親或因公出差期間發生的醫療費能否報銷？如何報銷？

職工在探親或因公出差期間臨時在外地患急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫院的住院醫療費。如出現多所醫院的醫療費用單據，必須有下級醫院轉往上級醫院的轉診證明?；颊唔氃谌朐汉笕齻€工作日內向所在單位報告，并由其所在單位于入院后五個工作日內到醫療保險經辦機構辦理外地住院登記手續。病情允許后，應及時回本市治療。到醫療保險經辦機構報銷時須提供醫囑單及病歷首頁復印件、有效費用單據和費用清單，不按規定辦理登記手續或不能提供上述有關資料者，其醫療費用不予報銷。

33、自殺急救的醫療費用能否報銷？

自殺急救的醫療費用不屬于職工基本醫療保險費用報銷范圍，因此，不能夠在基本醫療保險費用中報銷。

34、患有重大疾病的參保人醫療費用超過最高支付限額以上的部分，國家有什么政策來幫助解決？

目前，我國在全國范圍內全面實施的城鎮職工醫療保險制度只是基本醫療保險。即由個人帳戶和社會統籌基金支付的醫療費用只能是有限的，也就是最高支付限額以下的部分。但是大多數的職工很關心超過“封頂線”以上的醫療費用。國發[1998]44號文件指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過大額醫療費救助等途徑解決”，對于超過支付限額費用的支付，主要由以下幾種途徑解決：一是大額醫療費救助；二是公務員醫療補助；三是企業補充醫療保險；四是社會醫療救助；五是商業醫療保險。

35、什么是補充醫療保險？

補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的一個概念。由于國家的基本醫療保險只能滿足參保人的基本醫療需求，超過基本醫療保險范圍之外的醫療需求可以其他形式的醫療保障予以補充。顯然，補充醫療保險是基本醫療保險的一種補充形式，也是我國建立多層次醫療保障的重要組成部分之一。

補充醫療保險有以下幾種方式：

1、企業補充醫療保險；

2、大額醫療費救助；

3、個人帳戶過渡性補助；

4、公務員醫療補助；

5、商業醫療保險。

目前，我國建立的城鎮職工基本醫療保險只能滿足較低水平的基本醫療需求，且覆蓋面窄，全部農村人口尚在覆蓋范圍之外。因此，在建立基本醫療保險制度的同時，同步發展補充醫療保險，有利于基本醫療保險的順利實施，有利于提高城鎮職工的醫療保障水平，有利于滿足全體國民的醫療保障需求，從而促進社會的穩定與發展。

36、為什么要建立補充醫療保險？

目前，城鎮職工基本醫療保險實行“低水平，廣覆蓋”的原則，實行統一的基本醫療保障繳費政策和支付標準，在主要體現普遍公平保障的基本醫療保險制度范圍內，已很難滿足不同支付能力和醫療保障需求的企業職工醫療保障需要。在實行基本醫療保險制度的基礎上，建立補充醫療保險制度，可以保障勞動者的不同層次的醫療需求，彌補基本醫療保險的不足，減輕國家或政府的社會保障責任，刺激勞動者的積極性；同時，建立補充醫療保險，還可以調節社會公平，引導健康儲蓄和消費。

37、對企業補充醫療保險是如何規定的？

考慮到一些企業原有醫療待遇較高，如一些中央企業，為保持政策的連續性，保證這部分企業職工的醫療待遇不下降，在參加基本醫療保險的同時，作為一種過渡措施，允許這類企業建立企業補充醫療保險，今后隨著經濟發展和醫療保險水平的提高逐步取消。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經同級財政部門核準后列入成本。

38、參保單位的權利和義務是什么？

參保單位的義務是：（1）按照有關法律規定在職工工資總額中提取一定比例，并按規定及時向社會保險經辦機構繳納醫療保險費，不得以任何理由拖欠、拒繳保險費用，否則按有關規定處罰。（2）按規定代職工扣繳個人應繳醫療保險費。其權利是：代表本單位職工利益，維護職工應享受的基本醫療保險待遇的合法權益。

39、參保職工的權利和義務是什么？

參保職工是醫療保險所要保障的對象，其義務是：按照國家有關規定繳納醫療保險費。其權利是：當盡了繳納保險費的義務后，就具備了在政策規定范圍內享受基本醫療保險待遇的權利。

40、參保人哪些行為屬于違規行為？

參保人以下行為是違規的：

（1）本人的醫療保險證件轉借給他人使用的；

（2）持他人的醫療保險證件冒名就醫的；

（3）私自偽造、涂改處方或費用單據而多報冒領的；

（4）用自己的醫療保險證件為他人開藥的。

41、參保職工如果認為醫療費用過高，如何查閱？如何申訴？

在就診過程中，如果參保職工認為醫療費用過高，可以向醫務人員提出，并讓醫務人員就各種費用進行解釋；如果是住院治療，醫院應為每位患者提供詳細的各種住院費用清單，患者可就某些費用向醫務人員咨詢；如果從醫務人員那里得不到滿意的解釋，參保職工可以向當地社會醫療保險經辦機構提出申訴，由經辦機構進行調查、核實。

42、參保人騙取基本醫療保險金怎樣處理？

參保人將本人醫療證件轉借他人使用或冒名就醫、購藥，偽造、涂改處方、費用單據，虛報冒領醫療費的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領的醫療費，對責任人處以200元以上1000元以下的罰款。情節嚴重的，醫療保險經辦機構可暫停其享受基本醫療保險待遇6至12個月。

43、用人單位不按規定繳納基本醫療保險費用怎么辦？

如果用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，則基本醫療保險基金將不能按規定劃入職工個人帳戶，職工則不能享受基本醫療保險待遇。

對用人單位不按規定繳納、漏繳、少繳基本醫療保險費的，勞動保障行政部門將依照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費征繳監督檢查辦法》的有關規定給予處罰。

44、定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員違反有關規定怎樣處理？

定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和物價部門核準的收費標準，不得以偽造或變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，騙取基本醫療保險基金。

定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員違反以上規定的，由醫療保險經辦機構追回所支付的醫療費，由勞動保障行政部門對定點醫療機構和定點零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分；情節嚴重的，取消其定資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

定點醫療機構和定點零售藥店違反價格管理規定的，由物價部門依法予以處罰。

45、醫療保險經辦機構及其工作人員違反規定怎么辦？

醫療保險經辦機構及其工作人員在征繳醫療保險費及審核給付醫療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫療保險基金損失，或者利用職權索賄受賄、謀求私利的，或者無故拖延支付或少支付、拒付醫療費用的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其它直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四篇：城鎮基本醫療保險、生育保險有關情況 - 衛生部

醫療保險管理

【2007年城鎮基本醫療保險工作】 2007年，城鎮醫療保險工作以城鎮居民基本醫療保險試點、農民工參保、解決關閉破產企業退休人員醫療保障問題等為重點，較好地完成了各項工作任務。

一、城鎮職工基本醫療保險繼續穩步推進

一是擴面征繳取得新進展。截至2007年底，全國參加城鎮基本醫療保險人數達到22311萬人，其中，城鎮職工基本醫療保險參保人數達到18020萬（參保職工13420萬人，參保退休人員4600萬人），分別比2006年末增加1840萬人和448萬人。全年基本醫療保險基金收入2257億元，支出1562億元，分別比2006年增長29.2%和22.3%。

二是解決關閉破產企業退休人員參保問題取得新突破。在總結各地經驗的基礎上，通過專項調查、調研座談等了解了底數，勞動保障部、財政部、國務院國有資產監督管理委員會等部門通過多次協調，明確了將關閉破產企業退休人員醫療保障問題作為國有企業改革歷史遺留問題，其轉制成本應由政府幫助解決的基本思路。2007年10月24日，國務院常務會議決定從當年中央財政新增收入中劃撥80億元，用于解決關閉破產國有企業退休人員醫療保障問題。勞動保障部、財政部、國務院國有資產監督管理委員會等有關司局共同組成聯合工作小組，研究解決關閉破產國有企業退休人員醫療保障問題的有關政策。

三是農民工參加醫療保險專項擴面行動取得初步成效。按照《國務院關于解決農民工問題的若干意見》（國發〔2006〕5號）精神，為妥善解決農民工的大病醫療保障問題，各地按照“低費率、保大病、保當期、雇主繳費為主”的原則，繼續開展農民工參加醫療保險專項擴面行動，采取多種措施，盡快將農民工納入醫療保險范圍。截至2007年底，全國農民工參加醫療保險人數達到3131萬人，比2006年底增加764萬人。

二、城鎮居民基本醫療保險試點順利啟動

為解決城鎮非從業居民的基本醫療保障問題，2007年7月16日，國務院印發了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)。7月23—24日，國務院召開全國城鎮居民基本醫療保險試點工作會議，全面部 1 署城鎮居民基本醫療保險試點工作。

一是加強組織建設。國務院常務會議決定成立國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議，國務院副總理吳儀任組長，勞動保障部部長田成平、國務院副秘書長項兆倫任副組長，勞動保障部副部長胡曉義兼任辦公室主任。地方省、市兩級普遍成立了城鎮居民基本醫療保險協調機構。辦公室設在勞動保障部門，各有關部門密切配合，積極支持，為這項工作的順利推進提供了有力的組織保障。

二是完成了配套文件的制定工作。先后出臺了醫療服務管理、經辦管理、兒科用藥、困難居民參保、中央財政補助辦法、評估方案、統計報表、宣傳提綱等8個配套文件。絕大多數省份制定出臺了相關指導意見。各試點城市還制定了經辦管理、醫療服務管理、困難人群參保、基金管理、信息統計、社區衛生服務利用等一系列的配套文件，基本形成比較完備的城鎮居民基本醫療保險政策體系。

三是明確了醫療保險中的財政補助政策。對城鎮居民參保繳費采取了“以家庭繳費為主，政府給予適當補助”的籌資結構。對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難參保居民所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均30元給予補助。中央財政對東部地區試點城市參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。

2007年，全國88個試點城市全面啟動實施試點工作，重點解決參保居民的住院和門診大病醫療風險，同時鼓勵有條件的地區逐步試行門診醫療費用統籌。截至2007年底，全國城鎮居民基本醫療保險參保人數4291萬人，其中88個試點城市參保人數2583萬人，已有62萬參保居民開始享受基本醫療保險待遇。

三、醫療保險管理服務進一步完善

隨著城鎮居民基本醫療保險試點工作的啟動，各地充分利用社區勞動保障平臺，將管理服務網絡向基層延伸，初步形成了“參保在社區和學校，繳費在銀行，就醫結算在醫院”的管理服務體系。對參保居民在社區衛生服務機構就醫采取了降低起付線、提高基金支付比例等辦法，探索充分利用社區醫療服務的管理機制。同時，積極探索實行地市級統籌，加大基金調劑力度，方便參保人員就醫購藥。四川成都等地還按照構建統籌城鄉的醫療保障體系要求，對城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療等實行統一管理，統一經辦各項業務，提高管理資源的利用效率。

（曹 霞）

【國務院開展城鎮居民基本醫療保險試點工作】 為解決醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度，實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱試點），并印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟分赋龀擎偩用窕踞t療保險試點的目標和原則：2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。按照低水平起步原則、自愿原則、屬地管理原則和統籌協調原則開展試點工作。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。根據當地經濟水平以及不同人群在疾病風險、醫療支出方面的差異，恰當確定籌資標準。從組織管理、基金管理和服務管理等方面來完善醫療保險管理和服務，發揮社區服務組織作用。統籌規劃城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉醫療救助和商業健康保險事業發展，完善多層次醫療保障體系，協同推進醫療衛生體制和藥品生產流通體制改革。從建立部際聯席會議制度、制定配套政策和措施以及做好宣傳工作等方面著手，加強對試點工作的組織領導。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點工作意義、原則和政策的宣傳，爭取廣大城鎮居民和社會各界的理解、支持，確保試點取得實效。

（武家碩 摘）

【印發《關于城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的意見》】 根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）精神，為做好城鎮居民基本醫療保險試點工作，勞動和社會保障部、全國發改委、財政部、衛生部、國家食品藥品監督管理局以及國家中醫藥管理局聯合就城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的有關問題印發《關于城鎮居民基本醫療保險服務管理的意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟访鞔_提出了城鎮居民基本醫療保險醫 療服務管理的基本要求,還在以下三個方面進行了具體規定。一是確定和調整了城鎮居民基本醫療保險的服務范圍、用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍。二是要求加強定點管理，城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理，由各地勞動保障部門商衛生、中醫藥行政部門和食品藥品監管部門確定定點醫療機構和零售藥店的范圍和數量，探索促進參保居民合理利用醫療服務資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區衛生服務機構、基層醫療機構提供的醫療服務及中醫藥服務，探索建立雙向轉診機制。三是完善費用結算管理，根據醫療服務范圍和籌資水平，建立和完善基本醫療保險費用結算方式，合理確定醫療費用結算標準，并納入協議管理；積極探索由醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商確定醫療服務的付費方式及標準。

（姚亞博 摘）

【79個城市被定為城鎮居民醫保試點】 2007年7月23日，國務院召開專門會議部署我國城鎮居民基本醫療保險試點工作，正式批準江西撫州、貴州遵義等79個大中城市開展城鎮居民基本醫療保險試點，啟動城鎮居民基本醫療保險工作。試點城市的中小學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。中央財政和地方財政都加大了投入，除了對參保居民普遍給予補助以外，對困難家庭還有特殊的補助政策。其中，對家庭困難的少年兒童中央財政、地方財政至少每人再補助10元，對低收入家庭、老年人、殘疾人每人至少還要再補助60元。按照低水平起步和群眾自愿的原則，試點將探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，逐步建立以解決住院和門診大病為主要目標的城鎮居民醫保制度。預計試點2010年將在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。

（傅雪華 摘）

【印發《開展城鎮居民基本醫療保險試點工作宣傳提綱》】 為做好城鎮居民基本醫療保險試點的宣傳工作，勞動和社會保障部印發了《開展城鎮居民基本醫療保險試點工作宣傳提綱》（以下簡稱《提綱》），指出城鎮居民基本醫療保險試點的意義、目的和任務以及基本政策?！短峋V》指出我國醫療保障體系建設的基本成就和存在問題和建立城鎮居民基本醫療保險制度的重要意義，并明確試點目標、試點原則、參保范圍和籌資水平等。

（李莉莎 摘）

第五篇：中華民族基本醫療保險知識寶典

基本醫療保險知識寶典

□◆參保職工就醫，如何按規定享受基本醫療保險待遇?

首先，參保人員要在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥，也可按處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥發生醫療費用，除符合急診、轉診等規定條件外，基本醫療保險基金不予支付。其次，所發生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準，才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。超出部分，基本醫療保險基金將按規定不予支付。

第三，對符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，要區分是屬于統籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統籌基金支付范圍的醫療費用，超過起付標準以上的由統籌基金按比例支付，最高支付到“封頂線”為止。個人也要負擔部分醫療費用，“封頂額”以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。起付標準以下醫療費用由個人帳戶解決或由個人自付，個人帳戶有結余的，也可以支付統籌基金支付范圍內應由個人支付的部分醫療費用。

□◆醫療保險參保職工如何選擇定點醫療機構?

根據勞動保障部等部門《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發

[1999]14號)的規定，參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。

除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至 5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構)。

參保人員對選定的定點醫療機構，可在1年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續?！酢羝髽I職工因患病來不及到定點醫療機構就醫治療時能否報銷醫療費用?

根據勞動保障部等部門《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發

[1999]14號)規定，參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。因此，職工如患急病確實來不及到選定的醫院醫治，自己到附近的醫院診治，持有醫院急診證明，其醫藥費用，可由基本醫療保險基金按規定支付。

□◆什么是醫療期?對患病或非因工負傷職工的醫療期有何規定?

根據原勞動部1994年發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》的規定，醫療期是指用人單位職工因患病或非因工負傷而停止工作治病休息，用人單位不能解除勞動合同的時限。

原勞動部1994年發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》，對醫療期主要有以下幾條規定：

(1)企業職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫療時，根據本人實際參加工作年限，給予3個月到24個月的醫療期。實際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個月;5年以上的為6個月。實際工作年 1

限在10年以上的，在本單位工作5年以下的 為6個月;5年以上10年以下的為9個月;10年以上15年以下的為12個月;15年以上20年以下為18個月;20年以上的為24個月。

(2)醫療期3個月的按6個月內累計病休時間計算;6個月的按12個月內累計病休時間計算;9個月的按15個月內累計病休時間計算;12個月的按18個月內累計病休時間計算;18個月的按24個月內累計病休時間計算;24個月的按30個月內累計病休時間計算。

(3)企業職工在醫療期內，其病假工資、疾病救濟費和醫療保險待遇按照有關部門規定執行。

(4)企業職工非因工致殘和經醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病，在醫療期內醫療終結，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作的，應當由勞動鑒定委員會參照工傷與職業病致殘程度鑒定標準進行勞動能力的鑒定(自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準(試行)》(勞社部發[2002]8號)執行)。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動崗位，中止勞動關系，辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇;被鑒定為五至十級的醫療期內不得解除勞動合同。

(5)企業職工非因工致殘和經醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病，醫療期滿，應當由勞動鑒定委員會參照工傷與職業病致殘程度鑒定標準進行勞動能力的鑒定(自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準(試行)》(勞社部發[2002]8號)執行)。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動崗位，解除勞動關系，并辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇。

(6)醫療期滿尚未痊愈者，被解除勞動合同的經濟補償問題按照有關規定執行。