第一篇：工傷保險定點申請書

工傷保險定點申請書

夏縣醫保、工傷保險負責同志您好：

我院是一所非營利性綜合醫療結構，是國家一級甲等醫院，是省級達標鄉鎮衛生院，是新型農村合作醫療定點醫療機構，位于夏縣廟前鎮廟前街，交通便利，環境優美，人文和諧。全院占地面積3548平方米，建筑面積1380平方米，轄區27個衛生室，醫療衛生網絡覆蓋全鎮鄉村。醫院現有職工32名，其中中級職稱10名，執業醫師及助理8人，護士5人，內設床位40張，可開展預防保健、內科、外科、婦產科、兒科、檢驗科、中醫科、放射科、眼科、口腔科、急診科、功能科等診療科目，該院科室齊全、設備先進、醫術精湛、服務一流，以內科、外科、婦產科為支柱，積極開展“三好一滿意”活動，為廣大患者提供優質、高效、安全、便捷的醫療服務，取得了良好的社會效益和經濟效益。

我院外科能開展闌尾炎、疝氣、混合痔、下肢靜脈曲張、鞘膜積液、四肢骨折內固定術及手法復位等手術。

內科能開展各種危重病人的搶救及各種中毒搶救等。

為貫徹落實國家公共衛生服務項目，全面促進基本公共衛生服務逐步均等化重要內容，做好衛生應急、工傷意外搶救等工作，我院特申請工傷保險定點醫院，望予以批準。

請領導審批為盼！

夏縣廟前鎮中心衛生院

二零一二年七月五日

第二篇：工傷保險定點醫療機構申請書[最終版]

赤峰市工傷保險定點醫療機構申請書

單位名稱申請日期

赤峰市人力資源和社會保障局印制

填 寫 說 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“醫院等級”一欄由醫院填寫，其他類別的醫療機構不填寫。

三、“工傷保險管理部門”一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責工傷保險定點管理的部門。

四、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。

五、旗縣區人力資源和社會保障行政部門負責申報材料的初審并簽署意見。

六、醫療機構向勞動保障行政部門提交本申請書時，需附以下材料： 1．執業許可證、營業執照副本復印件； 2．大型醫療儀器設備清單；

3．上一業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力。4．符合醫療服務機構評審標準的證明材料；

5．藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料； 6．醫療機構內部設立工傷保險服務部門及專職管理人員情況； 7.人力資源和社會保障行政部門規定的其他材料。

七、申請書一式三份，勞動保障行政部門、工傷保險經辦機構和定點醫療服務機構各一份。

第三篇：工傷保險申請書 - 副本

工傷保險定點醫療機構申請書

郟縣人社局醫保中心：

郟縣第二人民醫院自工傷保險運行以來，被確定為工傷保險定點醫院。2013年4月與郟縣人民醫院醫院合并，合并后稱郟縣人民醫院東病區，2018年6月郟縣人民醫院東病區從郟縣人民醫院分離出來從新啟用郟縣第二人民醫院名稱，我院屬二級綜合性醫院，醫院科室設置齊全，醫療服務好，群眾滿意度高，收費合理，嚴格按照國家等級醫院收費標準收費，對工傷保險政策積極宣傳并能嚴格按照政策規定執行，醫院各種規章制度健全，業務管理規范。醫院鄭重承諾：自覺、嚴格、全面地遵守執行上級工傷保險的管理政策，自覺接受并積極配合工傷保險管理機構的工作。望上級部門批準我院為工傷保險定點醫院為盼！

郟縣第二人民醫院 2018年6月20日

第四篇：西安市工傷保險定點醫療

西安市工傷保險定點醫療（康復）機構和定點輔助器具配置機構名單

1、定點醫療機構

編號

名

稱

級別

地

址 001

第四軍醫大學唐都醫院

三甲

東郊新寺路 002

陜西省人民醫院

三甲

友誼路256號 003

西安市中心醫院

三甲

新城西五路161號 004

西安市第一醫院

三甲

南大街粉巷30號 005

西安市紅十字會醫院

三甲

南門外南郭路76號 006

西電集團醫院

三乙

豐登路97號 007

西安北方醫院

二甲

長樂中路170號 008

西安高新醫院

相當三甲

高新區團結南路 009

西安市灞橋區十里鋪骨科醫院

二級

灞橋區東十里鋪 010

閻良區人民醫院

二級

閻良勝利街康復巷 011

長安區醫院

相當三甲

長安區文化路55號 012

高陵縣人民醫院

二級

高陵文衛路55號 013

戶縣醫院

二甲

戶縣甘亭鎮古城路 014

藍田縣人民醫院

二級

藍田新城路36號 015

周至縣聯合醫院

相當二甲

周至中心東街30號

-----------------------016

西安市第四醫院

三甲

解放路21號 017

西安市中醫醫院

三甲

東大街183號 018

武警陜西省總隊醫院

三甲

南二環東段88號 019

中國人民解放軍第451醫院

三甲

友誼西路269號 020

西安市精神衛生中心

三甲

大雁塔東南

021

長安醫院

三甲

經濟開發區文景路17號 022

陜西省中醫院

三甲

西華門2號 023

西安醫學院附屬醫院

三乙

灃鎬西路48號

024

西安北車醫院

二甲

三橋鎮建章路南段8號 025

兵器工業521醫院

二甲

丈八東路1號

026

西安市華山中心醫院

二甲

韓森寨十七街坊8號 027

西安航天總醫院

二甲

南郊宇航街

028

西安航空發動機有限公司職工醫院

二甲

西安北郊徐家灣育新路 029

西安唐城醫院

二甲

太華北路

030

陜西省森林工業職工醫院

二甲

戶縣面展路9號 031

核工業四一七醫院

二甲

臨潼區康復路5號

032

長慶職工醫院西安涇河園分院

二甲

高陵縣涇河工業園長慶西路20號 033

中航工業西安醫院

二甲

大慶路 160號 034

西安鳳城醫院

二甲

鳳城三路 035

陜西省博愛醫院

二甲

電子二路

036

西安長安秦通醫院

二甲

長安區韋曲西街209號 037

西安一四一醫院

二甲

閻良區公園街29號 038

西安市閻良鐵路醫院

二甲

閻良區前進路西段79號 039

藍田縣中醫醫院

二甲

藍田縣城西街2號 040

西安昆侖醫院

二乙

西安市萬壽北路8號 041

西安慶華醫院

二乙

灞橋區田洪正街1號 042

西安惠安醫院

二級

戶縣余下鎮 043

西安黃河醫院

二級

幸福北路10號 044

民航西安醫院

二級

灃鎬路2號 045

唐華四棉有限公司職工醫院

二級

紡四路191號

2、定點康復機構

編號

名

稱

地

址

01

陜西省臨潼療養院

臨潼區康復路26號

3、定點輔助器具配置機構

編號

名

稱

地

址 01

陜西省假肢中心

長樂西路46號 02

陜西福音假肢有限責任公司

西關正街175號 03

陜西省殘疾人用品服務指導中心

電子二路52號

04

西安博奧假肢醫療用品開發有限公司

南二環西段17號市殘聯四樓 05

德林義肢康復器材（成都）有限公司西安分公司

灞橋區浐河開發區工業區F區8號 06

優邦假肢矯形器（上海）有限公司西安分公司

東元西路甲字42號 07

西安海虹假肢矯形器有限公司

未央區車流工業園2號

備注：

1）工傷職工治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準（簡稱“三個目錄”）的，從工傷保險基金支付。

2）參保職工發生事故傷害后，應當在定點醫療機構就醫，就醫前須到定點醫療機構的工傷保險辦公室進行登記，以便工傷保險辦公室協助科室醫生按照“三個目錄”診治。情況緊急需就近到非定點醫療機構搶救的，用人單位須在24小時內向經辦機構申告登記，工傷職工傷情穩定后，應及時轉定點醫療機構治療。

3）編號016以后的30家醫院為西安市第二批工傷保險定點醫療機構，自2010年7月15日起工傷參保職工可前往登記就診。

4）工傷職工需要康復治療的，由定點醫療機構提出康復建議，經市勞動能力鑒定委員會確認，市工傷保險經辦機構審批后，到定點康復機構進行康復治療，其費用由市經辦機構與定點康復機構按照規定的項目和標準直接結算。

5）工傷職工需要配置輔助器具的，由定點醫療配置機構提出建議，經市勞動能力鑒定委員會確認，市工傷保險經辦機構審批后，到定點輔助器具配置機構配置，其費用由市經辦機構與定點輔助器具配置機構按照政策規定的配置項目和標準限額直接結算。

6）經行政部門認定為工傷（含職業?。┑穆毠ば枥^續治療的，由參保單位填寫《西安市工傷保險醫療（康復）費用掛帳通知單》，報市經辦機構審批后，到定點醫療機構或定點康復機構實行掛帳治療。

四、其它事項

1、身份證必須為二代身份證；

2、老工傷就醫現可以在西安市工傷定點醫院就醫，建議條件允許的情況下，在西安就醫；（在西安定點醫院就醫只交少許自負部分）

3、各用人單位在收費用發票時檢查票據，如缺少醫院公章的，直接退回本人，不予上報。

第五篇：加入工傷保險申請書

申請書

惠州市惠陽區新圩鎮社會勞動保險局：

我公司——惠州市惠陽區聯榮五金制品廠，是位于貴局轄區內新圩鎮紅田村潤昌工業園內的一家從事五金制品沖壓加工的民營企業。我公司共有沖壓作業員工30多人，均是來自全國各省地的農村打工者，文化素質參差不齊，有的打幾天工就辭工走人了，工作不十分穩定，人員流動性大。加上有些人在家鄉所在地購買了醫療保險、補充醫療保險和個人養老保險等情況不一致。但他們目前在我廠打工又從事沖壓作業這一危險工種，隨時都有致殘乃至生命危險。為保護廣大勞動者的合法權利。根據2010年12月20日決定新修訂的《工傷保險條例》：保障勞動者遭受意外傷害或患職業病導致暫時或者永久喪失勞動能力時，從國家和社會獲得一些物質幫助，以減輕經濟負擔。簽于我廠的特殊情況，在廣泛征求所有員工意見基礎上，一致認識到“工傷保險”這一險種適合我廠廠情。對我廠沖壓員工能提供最有力的保護。特申請加入工傷保險。望貴局領導批準為盼！

此致。敬禮！

申請人：惠陽區聯榮五金廠

2014年8月11日