第一篇：安全檢查表的填寫要求

、安全檢查表的填寫要求

1.依據檢查表進行檢查，各項內容（根據標準或公司安全生產管理制度要求）經檢查若“符合”在相關欄內填寫“符合”，不符合注明主要問題及原因；

2.檢查與責任制掛鉤記錄：檢查結果與公司安全考核細則及安全 生產責任制掛鉤的相關記錄；檢查結果若無安全事故隱患或問題就填寫“無”，檢查結果若存在安全隱患或問題就根據公司安全考核細則及安全生產責任制的具體內容（要求）填寫“相關記錄”，如檢查無記錄扣一分/次；

3.糾正預防措施：檢查結果若無安全事故隱患或問題填寫“無”, 檢查結果若存在安全隱患或問題就填寫“整改安全事故隱患或問題的具體措施及以后預防此類事故隱患的措施”；

4.跟蹤驗證：填寫是否按檢查組（或安全事故隱患整改通知）的要求進行整改，如“已按要求整改或注明未按要求整改的具體原因”；

5.檢查頻次：

1）管理人員安全檢查表

a.生產現場：每天一次；b.檢修作業現場：每天一次。

2）班組安全檢查表

a)生產現場：每個班組長每天填寫一份安全檢查表；

b)檢修作業現場：每個班組長每天填寫一份安全檢查表。

3）崗位人員安全檢查表：每個崗位每班填寫一份安全檢查表。

6.從2011年 月 日開始補起。

第二篇：《干部安全檢查表》整改措施填寫要求

關于《干部安全檢查表》整改措施填寫要求

公司屬各單位：

為進一步規范《干部安全檢查表》整改措施填寫，以備路局、集團公司檢查，現將整改措施填寫格式要求如下：

一、填寫格式

XX年XX月XX日，XX一行幾人，對XX車次XX班組、XX公寓、XX分公司等其他場所進行了全面檢查。

1.檢查問題：（1）……（2）…… 2.問題分析：（1）……（2）……

針對每個問題進行認真分析 3.整改措施：（1）……（2……

針對每個問題提出整改措施 4.處理情況：（1）……（2）……

針對每一個問題的相關責任人，根據XX規定進行具體處理的情況，或協調相關單位處理情況。

二、填寫要求

1.列車餐營班組接到《干部安全檢查表》于返程當日交各分公司，由各分公司指定專人按照《干部安全檢查表》整改措施填寫要求上報公司安全監察部和路風監察部。

2.各公寓接到《干部安全檢查表》于當日將整改措施上報公司安全監察部和路風監察部。

3.每一張《干部安全檢查表》必須有一個整改措施。4.整改情況必須交有公司主管負責人簽字確認。5.從元月一日起，正式按照此通知要求辦理，前期上報不合格的整改措施按照新要求于今日內從新上報。

安全監察部 2011年1月10日

第三篇：企業安全要求檢查表

? 企業安全要求檢查表

?臨西縣運輸管理站

?道路旅客運輸企業安全要求檢查表? 單位名稱：

?

一、安全管理機構（查看公司文件）

1、領導小組：組長□，副組長□，成員□，是否符合要求□，2、安全科（處）：是否符合要求□

3、安全員：□人，按規定□人，有效證件□人，無證□人 以上是否合格□

?

二、安全生產責任制（查看公司文件）

1、責任制度有否□

2、安全崗位職責： ①法定代表人安全崗位職責，有否□ ②分管安全領導安全崗位職責，有否□ ③分管業務的其他領導崗位職責□人，有□人，無□人 ④安全科（處）崗位職責有否□ ⑤其他科（處）□個，安全崗位職責有□個，缺□個 ⑥安全員崗位職責，有否□ 以上是否合格□，要補□個

?

三、安全設施（查臺賬）

1、擁有班線客車□輛，配備符合要求□輛，不符合要求□輛；

2、旅游客車□輛，配備符合要求□輛，不符要求□輛；

3、公交客車□輛，配備符合要求□輛，不符要求□輛；

4、出租客車□輛，配備符合要求□輛，不符要求□輛；

5、駕駛員□□人，符合要求□□人，不符合要求□□人。有效從業 資格證□□人，無效或無從業資格證□□人。以上是否合格□，?

四、安全監督檢查（查檢查記錄）

1、法人代表人參加□次，年□次

2、分管安全領導參加□次，年□次

3、其他安全人員檢查□

次，年□次

4、發現安全隱患□起，完成整改□起，未完成整改□起

5、發生死亡事故□起，整改□起，未完成整改□起

?

五、安全生產管理制度（查制度、文件）

1、安全生產責任制度有□、無□、不完善□，與現有崗位職務對照 缺□種

2、安全生產操作規程主要工種 駕駛員操作規程有否□，完善不完善□ 安全檢查人員操作規程有否□，完善不完善□ 安全例檢人員操作規程有否□，完善不完善□ 出站門檢人員操作規程有否□，完善不完善□ 其他工種操作規程有□種，規定了幾□種

3、安全生產監督檢查制度有□，無□，不完善□，檢查正常□，不 正常□

4、安全行車管理制度有□，無□，不完善□

5、車輛管理制度與日常維護制度有□，無□，不完善□，落實情況 □

6、安全生產會議制度有□，無□，不完善□，落實情況□

7、行車記錄設備（GPS）應用管理制度有□，無□，不完善□，落實 情況□

8、從業人員聘用與勞動保護制度有□，無□，不完善□，落實情況 □

9、加強員考核聘用制度有□，無□，不完善□，落實情況□

10、安全目標管理與考核制度有□，無□，不完善□，落實情況□

11、安全隱患整改制度有□，無□，不完善□，落實情況□

12、安全責任獎懲制度有□，無□，不完善□，落實情況□

13、安全生產教育與培訓制度有□，無□，不完善□，落實情況□

14、安全生產經費保障制度有□，無□，不完善□，落實情況□

15、事故統計及報告制度有□，無□，不完善□，有否漏報遲報□，□起，責任人落實姓名□

16、運輸突發事件應急預案：①三防□，②事故□，③消防□，④防 暴力突發□

?

六、車輛安全管理（查臺賬、現場）

1、車輛技術條件符合□輛，不符合□輛

2、二級維護：維護□輛，未維護□輛，延遲維護□輛

3、正常運行□輛，停駛□輛

4、檢查車輛安全設施：查到未配滅火器□輛，無危險警告標志牌□ 輛，無安全逃生錘□輛。

?

七、車輛動態管理（查現場、臺賬及記錄）

1、安裝GPS□輛，未安裝GPS□輛，安裝車載視頻□輛，未安裝車載 視頻□輛

2、監控分平臺建立□，未建立□

3、值班人員□人，監控電話□臺，監控大屏幕有□、無□

4、值班制度有□ 無□，有否實時監控□

5、駕駛員處罰制度有□、無□

6、查 1-7 月份駕駛員違法□次，短信告知□次，處罰□人、處罰□ 元

?

八、駕駛員管理（查臺賬擋案）

1、駕駛員聘用制度有□ 無□ 聘用合同有□ 無□

2、駕駛員考核制度有□ 無□ 是否符合要求□

3、駕駛員安全教育制度有□ 無□ 是否符合要求□

4、駕駛員安全操作規程有□ 無□是否符合要求□

5、查駕駛員聘用檔案：符合要求□ 不符合要求□

6、駕駛員考核：考核辦法有否□，是否開展□，是否符合要求□ 年符合考核辦法□人，不符合□人，辭退處理□人

7、駕駛員安全教育：月□次，1-7 月份□次，記錄是否符合要求□，駕駛員簽字是否符合要求□

8、駕駛員安全生產操作規程：有否□，是否符合要求□

?

九、安全生產會議（查制度、記錄）

1、安全會議制度有無□，是否符合要求□

2、安全例會年□次，已開□次，記錄是否齊全□，是否符合要求□

3、日常安全會議每月□次，已開□次，是否有記錄□，是否符合要 求□

4、今年1-7 月死亡事故發生□次，死□人，是否事故發生后在24 小 時內召開通報會，有□，無□，24 小時外召開□，有否書面記錄□。

?

十、安全生產教育與培訓（查制度、記錄）

1、有否制訂計劃：有□，無□

2、有否制訂中長期計劃：有□，無□ 3、1-7 月份，開展崗位人員培訓□次□□□人 以上是否符合要求□

?

十一、安全生產經營保障（查財務）

1、查帳目，有否提取□，按□%提取，共提取□元。2、1-7 月份共開支□元 以上是否符合要求□

?

十二、事故統計與報告（查統計報表、報告）1、1-7 月份發生死亡事故按規定遲報□次，有否虛報，瞞報□ 以上是否符合要求□

2、安全報表是按規定時間上報□

?

十三、運輸突發事件應急預案（查制度）

1、事故應急預案有否□是否符合要求□

2、三防應急預案有否□是否符合要求□

3、消防應急預案有否□是否符合要求□

4、公共安全等防暴力有否□是否符合要求□

5、今年有否進行應急預案是否符合要求□□次（年至少1 次）以上是否符合要求□，是否要進行完善□

?

十四、安全生產考核與獎懲

1、制度有否□是否符合要求□

2、今年1-7 月已進行□次考核 處罰駕駛員□人，□元，處罰班組及其他人□次，□元 以上是否符合規定要求□

?

十五、安全生產管理臺帳： 安全生產日常管理檔案

1、安全生產會議記錄是否有記錄□是否符合要求□

2、安全生產監督檢查記錄

是否有記錄□是否符合要求□

3、安全生產事故情況記錄是否有記錄□是否符合要求□

4、安全生產事故處理結果是否有記錄□是否符合要求□

5、安全生產宣傳教育培訓記錄是否有記錄□是否符合要求□

6、安全生產事故隱患督查記錄是否有記錄□是否符合要求□

7、安全生產事故報表記錄是否有記錄□是否符合要求□

8、安全生產管理文件是否有記錄□是否符合要求□ 以上是否符合要求

十六、從業人員檔案

1、駕駛員檔案 ①駕駛員基本情況□；②駕駛員聘用合同□；③駕駛員安全責任書□； ④駕駛員事故記錄□；⑤駕駛員安全公里記錄□；⑥駕駛員安全與培 訓記錄□；⑦駕駛員安全獎懲記錄□；⑧駕駛員駕駛證復印件□；⑨ 駕駛員身份證復印件□；⑩駕駛員從業資格證復印件□。以上是否符合要求□

2、其他從業人員（主要領導、安全管理人員及主要安全崗位人員）①基本情況□；②身份證復印件□；③學歷證書復印件□；④聘用合 同□；⑤安全教育培訓記錄□；⑥安全獎懲記錄□ 以上是否符合要求□

十七、車輛檔案

1、基本情況□

2、保險情況□

3、安全設施配備情況，使用情況□

4、二級維護□

5、交通事故□

6、線路情況□ 以上是否符合要求□ 核查總體是否合格 是否要整改 填寫道路旅客運輸企業安全要求檢查表說明

一、公司安全管理機構、領導小組、安全管理責任制、安 全管理制度、安全操作規程、應急預案等必須以正式文件下文執 行，并提供相關文本。

二、安全員配備：營運車輛少于50 輛（含）的，應當至少 配備1 名安全管理人員；營運車輛在51 輛以上的，應當至少按 車輛數的3%配備

安全管理人員。

三、安全設施：企業應有固定的辦公場所和與經營規模相 適應的停車場地、安全生產及防護設施等

四、安全檢查：企業法人代表、安全生產分管領導參加安 全檢查的次數每季度均不少于1 次安全檢查應有書面記錄。

五、駕駛員安全教育：駕駛員的安全教育次數每月不少于1 次，每次時間不少于1 小時。

六、安全生產會議：安全例會每季度應至少召開 1 次；日 常安全工作會議每月至少召開1 次；發生行車死亡事故時，應在 24 小時內召開事故通報會。

七、安全生產經費保障：客運企業按營收的0.5%提取。

八、運輸突發事件應急預案：企業每年應組織至少 1 次應 急預案演練。

?臨西縣運輸管理站 ?二○一三年五月二十五日

第四篇：土建工程檢查表評語填寫(隱蔽)

連云港善德化工有限公司 葉國群強銀山顧岳生何文昌王子安高十全王守成±0.00～5.0米一層框架柱、梁

浙江中企建設集團有限公司

連云港市云瑞監理公司

辦公樓車間一倉庫一輔房冷凍機房機修車間

混凝土分項工程（原材料、配合比設計）檢驗批質量驗收記錄

混凝土分項工程（混凝土施工）檢驗批質量驗收記錄

現澆結構分項工程（結構施工）檢驗批質量驗收記錄

模板拆除分項工程檢驗批質量驗收記錄

一層框架柱、梁（±0.00～3.8米）～＋一層框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁 一層框架柱（＋3.8米～＋一層框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁

一層框架柱（±0.00～5.00米＋一層框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁

1、避雷引下線暗敷設的有關規定:

（1）利用主筋作暗敷設引下線時,每條引下線不得少于兩根主筋,每根主筋直徑不能小于φ

212mm。每棟建筑物至少有兩根引下線(投影面積小于50m的建筑物例外)。防雷引下線最

好為對稱位置,例如兩根引下線要做成“一”字形或“乙”字形,四根引下線要做成“I”字形,引下線間距離不應大于20m,當大于20m時應在中間多引一根引下線。

（2）現澆混凝土內敷設引下線不做防腐處理。

（3）主筋搭接處按接地線要求焊接,當主筋連接采用壓力埋弧焊、對焊、冷擠壓、絲接時其接

頭處可不焊跨接線及其他的焊接處理。

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建筑地基與基礎工程施工質量驗收規范 GB 50202-2002

砌體工程施工質量驗收規范 GB 50203-2002

混凝土工程施工質量驗收規范 GB 50204-2002

屋面工程施工質量驗收規范 GB 50207-2002

地下防水工程施工質量驗收規范 GB 50208-2002

建筑裝飾裝修工程施工質量驗收規范GB 50210-2001

建筑地面工程施工質量驗收規范GB 50209-2002

木結構工程施工質量驗收規范 GB 50206-2002

預檢工程（技術復核）記錄

1．各軸線的位置正確，最大偏差1。5mm。

2．門窗洞口尺寸正確，最大偏差1mm。

3．經對皮數桿、灰縫厚度、過梁和圈梁尺寸與標高的復檢，劃法正確。

預檢工程（技術復核）記錄

內容：模板的軸線；檢查模板剛度的穩定性、模板接縫寬度、軸線、標高等。

磚砌體施工記錄：

1．施工依據：（1）按《建筑分項工程施工工藝標準》（502-90）施工；

（2）砂漿配合比采用1：6.3：1.30，砂漿試塊均達到M5。0強度要求。

2．材質：（1）多磚規格為240mm×115mm×90mm，經見證取樣試驗，滿足MU10要求：

（2）水泥：采用32。5級礦渣硅酸鹽水泥，試驗結果滿足標準要求。

（3）砂：采用天然細砂，試驗結果滿足標準要求。

（4）摻合料：采用石灰膏。

自檢、互檢記錄

1．砌體用磚、砂漿。

2．工具與設備運行。

3．執行工藝標準和操作規程情況。

4．檢驗的砌體質量等級。

土建工程檢查表評語填寫

隱蔽工程填寫要點

土方工程：

1.基礎基底標高為－2.500m,槽底土質為粘土、水位與地質勘探報告相符

2.基槽土層已挖至－2.500m,基底已清理干凈,浮土、松土清理到持力層,無磚塊、石頭等雜物。

3.基底輪廊清晰、尺寸符合設計要求.基底土質和地質報告相一致，承載力符合設計要求。基底標高在地下水以上，未見地下水。

隱檢內容已做完，請預以檢查。

鋼筋安裝工程：

1.鋼筋的品種、級別、規格、檢測符合要求；

2.鋼筋平直、無損傷、無裂紋、及片狀老銹

3.鋼筋加工、尺寸安裝位置、數量、質量牢固、無漏扣、墊塊設置、保護層厚度符合設計要求

4.鋼筋的連接、焊接、符合設計及規范要求

隱檢內容已做完，請預以檢查。

鋼筋電渣壓力焊：

1.柱主筋采用電渣壓力焊進行焊接，焊接接頭相互錯開，同一截面焊接的接頭為50%。焊接位置見圖。

2.焊接接頭無環向裂縫，無嚴重燒傷，焊包均勻凸起部分平緩圓滑，出臺不小于4mm。

3.鐓粗區的最大直徑≦1.4d（1.4×20）=28mm、長度≦1.2d（1.2×20=24mm），鐓粗區的最大直徑處與焊面相重合，接頭彎折小于40（70mm/m）。

4.軸心偏移小于2mm。

5.焊渣已清理干凈。

6.附焊接接頭試驗報告。

隱檢內容已做完，請預以檢查。

預檢工程（技術復核）記錄

1．各軸線的位置正確，最大偏差1。5mm。

2．門窗洞口尺寸正確，最大偏差1mm。

3．經對皮數桿、灰縫厚度、過梁和圈梁尺寸與標高的復檢，劃法正確。

預檢工程（技術復核）記錄

內容：模板的軸線；檢查模板剛度的穩定性、模板接縫寬度、軸線、標高等。

磚砌體施工記錄：

1．施工依據：（1）按《建筑分項工程施工工藝標準》（502-90）施工；

（2）砂漿配合比采用1：6。3：1。30，砂漿試塊均達到M5。0強度要求。

2．材質：（1）多孔磚規格為240mm×115mm×90mm，經見證取樣試驗，滿足MU10要求：

（2）水泥：采用32。5級礦渣硅酸鹽水泥，試驗結果滿足標準要求。

（3）砂：采用天然細砂，試驗結果滿足標準要求。

（4）摻合料：采用石灰膏。

自檢、互檢記錄

1．砌體用磚、砂漿。

2．工具與設備運行。

3．執行工藝標準和操作規程情況。

4．檢驗的砌體質量等級。

地基與基礎結構中間驗收記錄

地基與基礎結構1-21軸

1.圖紙會審、2.施工測量、3.各種材料的合格證及試驗報告、4.水泥檢測報告、5.配合比報告、6.砼施工記錄、7.隱蔽工程驗收記錄、8.技術復核記錄、9.地基驗槽記錄、10.施工組織設計、11.施工現場管理檢查記錄、12.砼試壓報告、13.砂漿試壓報告、14.分部、子分部、分項工程質量驗收記錄。

門窗工程：

1.窗洞水平基準線和洞口水平中心線；洞口垂直基準線和洞口垂直中心線均用墨斗彈出。

2.窗洞口需留預埋件數量、規格符合施工規范要求，且位置正確，安裝牢固。

3.鋪框已固定，其對角線的誤差在允許范圍內。

4.塑鋼窗有合格證、性能檢測報告，質量證明文件齊全，合格。

隱檢內容已做完，請預以檢查。

吊頂工程：

1.采用30mm×50mm木龍骨吊頂，龍骨呈方格狀布置，間距300mm×300mm。

2.木龍骨材料干燥，已全部涂刷防火涂料。

3.木龍骨用啟口連接，座釘，刷膠固定；與頂棚用膨脹螺栓和射釘連接固定。

4.吊頂內各種電線管已穿完，噴淋頭、煙感器已安裝完畢，請予以封板。

隱檢內容已做完，請預以檢查。

屋面防水工程：

1.采用氯化聚乙烯防水卷材，有出廠合格證、檢測報告、產品性能和使用說明書，復試合格。

2.卷材采用熱熔法滿粘滿鋪貼施工，厚度為1.5mm，卷材長邊搭接100mm，短邊搭接150mm并輥壓粘結牢固。

3.屋面細部的排水孔、通風孔、陰陽角、轉角處均鋪設附加層。

4.防水卷材在立面收頭。將卷材壓入檐口槽內，并壓緊壓實。

隱檢內容已做完，請預以檢查。

幕墻工程：

1.預埋件與角鋼碼焊接牢固，焊縫飽滿，表面均涂刷防銹漆。

2.立挺與鋼角碼之間采用絕緣墊隔離，用螺栓緊固。

3.幕墻伸縮縫、防震縫及轉角節點符合設計要求。

5.預埋件與結構主筋相連形成回路。

6.立挺與槽梁安裝均在同一平面，符合施工及設計要求。

隱檢內容已做完，請預以檢查。

第五篇：婚前醫學檢查表填寫說明

“婚前醫學檢查表”填寫說明

填寫日期：受檢者婚檢日期。

身份證號：受檢者身份證號碼，如為現役軍人請填寫士兵證或軍官證號，并在號碼前注明證件名稱。身份證遺失的，應由當地公安部門出具證明。

職業：受檢者現從事的職業，如工人、農民、教師、會計、學生、個體等。如系無業或待業填“無”。

文化程度：受檢者受教育程度，如小學、大學、研究生等。民族：受檢者所屬民族，如漢族、回族等。

戶口所在地屬：受檢者戶口所在地。

現 住 址：現住址與身份證地址不一致時，填寫現在居住地址。郵編：現居住地的郵政編碼。

工作單位：受檢者工作的單位，如系待業或無業人員填“無”。聯系電話：單位或家庭電話均可。

對方姓名：對方的姓名。

編號：與受檢者本人《婚前醫學檢查證明》編號一致。對方編號：與對方的《婚前醫學檢查證明》編號一致。檢查日期：受檢者實際檢查的日期。

病史部分：

采用選項劃圈和填寫具體情況的方法。既往病史指以往曾經患過，但現在已治愈的疾病。現在病史指目前患的疾病，包括病程很長，仍在治療中的疾病。

1、血緣關系、既往病史和現病史：如乙肝,在肝臟病周圍劃圈后在其他欄劃線上填寫“乙肝”。如選擇先天性疾患應在劃線上填寫具體疾病名稱。表中未注明的疾病亦填寫在其他欄內。

2、月經史：如為原發性閉經在初潮年齡劃線上填寫原發閉經，如為絕經或已手術切除子宮的對象，在末次月經欄填寫絕經或手術日期并在后面注明絕經或子宮切除。

3、既往婚育史：流產次數包括自然流產、人工流產、藥物流產及引產次數。

4、與遺傳有關的家族史：有家族史的應注明患者與婚檢對象的關系。

5、病史詢問完成后，由受檢人知情簽名，若受檢人無書寫能力，由監護人簽名。

體格檢查部分：

1、體格檢查中未發現異常，應在“無”、“正常”或相應的情況周圍劃圈；數字部分應根據檢查結果如實填寫，如血壓、心率等。

2、有身高和體重異常的請在特殊體態“有”欄內注明。

3、如有異常應在空格內詳細描述；但不能將疾病名稱作為檢查結果填寫。

4、有聽力、視力、語言障礙的在五官異常欄內注明。

5、在檢查中發現的特殊情況，若體檢表中無相應欄目，請在其他欄內描述。

第二性征、生殖器檢查：

應根據檢查結果在相應的情況周圍劃圈或在相應的劃線上填寫檢查結果，不能將疾病名稱作為檢查結果填寫。

檢查醫師簽名：綜合體檢醫師及男女婚檢醫師檢查后在各自檢查項目后的簽名欄內簽全名，不能用蓋章代替。

實驗室檢查：

1、將婚前醫學檢查綜合檢驗報告單粘貼在“檢驗報告粘貼處”，其他特殊檢查報告同綜合檢驗報告單一起貼附在“婚前醫學檢查表上”。

2、檢驗報告上的檢驗結果應使用數據及文字按正規要求填寫，不得使用“－”“+”或其他符號，可手寫“陰性”、“陽性”等字樣或蓋章。檢驗者簽全名，填寫報告日期。

檢查結果：

1、未見異常：檢查結果未見異常應在未見異常上打“√”。

2、異常情況：對醫學檢查中發現的異常體征和化驗結果，不能作為疾病診斷者，在異常情況欄內注明，如“肝腫大”。對“已確診”、“已治愈”但對婚育有影響的疾病，如因子宮肌瘤做全子宮切除術，仍應在異常情況欄內注明“全子宮切除術后”。

3、疾病診斷：對醫學檢查中檢出的疾病符合“已確診”、“未治愈”者，按規范的疾病診斷名稱，在疾病診斷欄內按疾病對婚育影響程度逐個填寫。凡屬遺傳性疾病，雖“已治愈”者，因其僅限于表型治愈，遺傳因素并未消除，雖不符合“未治愈”標準，仍應列入“疾病診斷”欄，如先天性心臟病術后。

醫學意見：

醫學意見根據檢查結果選定并在相應的結果上打“√。

1、發現雙方為直系血親或三代以內旁系血親關系以及醫學上認為不宜結婚的疾病，如一方或雙方患有重度、極重度智力低下、不具有婚姻意識能力的，或重型精神病、在病情發作期有攻擊危害行為的，選擇“建議不宜結婚”。并由受檢者知情簽名。

2、發現醫學上認為不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病時，選擇“建議不宜生育”。

3、發現指定傳染病在傳染期內，有關精神病在發病期內，或其他醫學上認為應暫緩結婚的重要臟器疾病時，選擇“建議暫緩結婚”。對于婚檢發現的可能會終生傳染的傳染病患者或病原體攜帶者，在出具婚前檢查醫學意見時，應向受檢者說明情況，提出預防、治療及采取其他醫學措施的意見。若受檢者堅持結婚，應充分尊

重受檢雙方的意愿，注明“建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿”。

4、未發現影響婚育的異常情況或疾病，選擇“未發現醫學上不宜結婚的情形”。

婚前衛生咨詢：

應簡明扼要地填寫咨詢內容；咨詢內容應為針對檢查結果所進行的預防、治療或其他醫學措施建議以及針對受檢者所提出的問題的解答。

咨詢結果：

根據受檢雙方對咨詢指導意見的態度，在相應情況上打“√”，并由婚檢雙方簽名。需轉診的填寫轉診醫院及轉診日期，以及預約復診日期。主檢醫師在復核體檢結果、進行衛生咨詢后簽發《婚前醫學檢查證明》，填寫發證日期后簽全名。

注：“婚前醫學檢查表”必須完整填寫，不能用“+”、“－”等符號代替檢查結果，不能使用杜撰字或同音字，不能用蓋章代替。

“婚前醫學檢查證明”填寫說明

《婚前醫學檢查證明》必須完整填寫。各項欄目如編號、姓名、性別、出生日期、民族、單位、國籍等應與居民身份證、護照及“婚前醫學檢查表”一致。

直系血親和三代以內旁系血親關系，應在“無”或“有”的周圍劃圈。

婚前醫學檢查結果：根據檢查結果填寫

1、未發現醫學上不宜結婚的異常情況和疾病。

2、患有在傳染期內的指定傳染病。

3、患有在發病期內的有關精神病。

4、患有不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病。

5、患有醫學上認為不宜結婚的其他疾病。

醫學意見：

醫學意見根據檢查結果選定并在相應的結果上打“√。

1、發現雙方為直系血親或三代以內旁系血親關系以及醫學上認為不宜結婚的疾病，如一方或雙方患有重度、極重度智力低下、不具有婚姻意識能力的，或重型精神病、在病情發作期有攻擊危害行為的，選擇“建議不宜結婚”。

2、發現醫學上認為不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病時，選擇“建議不宜生育”。

3、發現指定傳染病在傳染期內，有關精神病在發病期內，或其他醫學上認為應暫緩結婚的重要臟器疾病時，選擇“建議暫緩結婚”。對于婚檢發現的可能會終生傳染的傳染病患者或病原體攜帶者，在出具婚前檢查醫學意見時，應向受檢者說明情況，提出預防、治療及采取其他醫學措施的意見。若受檢者堅持結婚，應充分尊重受檢雙方的意愿，注明“建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿”。

4、未發現影響婚育的異常或疾病，選擇“未發現醫學上不宜結婚的情形”。

主檢醫師應簽全名，加蓋婚前醫學檢查專用章。

《婚前醫學檢查證明存根》應與《婚前醫學檢查證明》同樣填寫，不能漏填。

《婚前醫學檢查證明》填寫應用鋼筆、水筆認真填寫，不能用蓋章代替。