第一篇：醫療質量_安全_目標_責任書

**市第二人民醫院

2013年度醫療質量、醫療安全目標責任書

進一步貫徹落實“加強醫療安全，提高醫療質量”和“院科兩級負責制”的醫療安全工作制度，明確醫院科室主任及員工對醫療安全工作應負的職責和目標，有效強化質量意識，防范杜絕醫療糾紛、差錯、事故的發生，保障醫療安全，根據醫院的部署，結合我院實際情況，特簽定醫療安全工作目標責任書：

一、醫療質量、安全目標

（1）“三基三嚴”考核合格率100%；

（2）入出院診斷符合率≥95%；

（3）門、急診病歷書寫合格率≥98%；

（4）處方書寫合格率≥98%；

（5）住院病歷甲級率≥90%；

（6）醫療器械消毒滅菌合格率100%；

（7）醫療事故發生率0，重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；

（8）醫療廢物集中處置合格率100%;

（9）門診登記及門診病歷書寫率100%

（10）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

（11）清潔手術切口甲級愈合率≥97％，清潔手術切口感染率≤1.5％，醫院感染現患率≤8％。

二、醫療質量、安全責任

1、科主任、護士長為科室醫療質量管理第一責任人，科室醫療質量管理組織體系完善，各項規章制度齊全，有全面醫療質量、醫療安全管理及持續改進的實施方案和落實措施，建立醫療服務質量可追溯制度，實行質量責任追究制。

2、科室醫務人員要注重醫德修養，認真履行崗位職責，堅守工作崗位，在崗時間不干私活，不從事醫療活動以外的任何事情。凡因違反而致事故、差錯、糾紛發生者，當事人承擔全部責任。

3、醫療質量和醫療安全核心制度健全，落實到位，有核心制度落實保證措施，有質量持續改進措施及記錄。醫療質量關鍵流程（主要指危重病人管理、有創診療操作等）管理制度落實好。嚴格執行診療規范和臨床操作規范，無違規操作現象。

4、科室制定醫務人員“三基三嚴”培訓計劃、考核計劃及實施方案，相關檔案完備、真實，記錄規范、詳細。參加院三基理論和基本技能操作考核合格率100％。定期開展科室全員醫療服務質量和安全教育培訓，原始資料齊全，培訓率達到100%。

5、嚴格執行《醫療機構病歷管理規定》、《浙江省醫療護理文書書寫基本規范（試行）》等有關規定，醫療護理文書書寫及時、準確、規范?？浦魅我獓栏癜殃P，對病歷質量實行全程監控、評價和反饋，有病歷質量持續改進措施及記錄。甲級病案率≥90%，有科室病歷保管制度和責任追究制度，無丟失、損壞病歷現象發生，不允許有重要缺陷的病歷歸檔。

6、嚴格執行醫患溝通制度，患者知情同意書簽署率及合格率達到100%；落實醫療糾紛三級預警機制，積極防范并妥善處理醫療糾紛；醫療過失行為及醫療缺陷報告、分析、整改制度執行有力；有醫療糾紛投訴和處理登記本，內容真實、完整、規范。

7、施行醫療技術審批、準入制度，做好新技術、新業務準入與管理，檔案完備率及制度執行率達到100%。嚴格執行《醫療技術操作規程》，科室或個人不得隨意簡化或更改。對危重病員或在重要器官更改治療方案或進行復雜創傷性的診療技術操作前，應對患者或家屬說明必要性、復雜性和危險性，同意診療簽字為憑。對違反操作規程而又未向病員或家屬講時上述情況引發的事故、差錯、糾紛，應追究當事人的全部責任。

8、臨床用藥合理、規范，科室有臨床用藥控制的管理制度和落實措施；抗菌藥物應用符合指導原則，用藥記錄能在病程記錄中體現。門診工作安排合理，人員配備充足，準時出診，服務規范，無投訴。嚴格執行傳染病上報制度，傳染病漏報率為零。

9、科室成立感染管理監控小組，成員職責明確，能切實有效開展工作；嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度和手衛生規范及其它醫院感染相關法律法規技術規范；落實醫院感染監測、診斷、報告制度；醫療廢物管理處置規范；杜絕重大醫院感染責任事故的發生。

10、護理人員嚴格執行護理規章制度和操作規程，為病人提供優質、規范、溫馨、安全的護理服務；基礎護理和?？谱o理落實到位，及時準確執行醫囑，認真落實護理安全目標。

11、對危重病人的搶救必須及時，救治措施得力，其交接班須床前口頭交接。危、急、重病人的會診、疑難與死亡病案討論，必須在院方規定的時間內完成并出具書面記錄。對危重病人的病情變化或可能出現的并發癥要做到心中有數，要及時向病人家屬說明和記錄，病人家屬在病程記錄中簽字?？浦魅螒ㄆ跈z查，組織實施。否則，因此而致事故、差錯、糾紛的發生，除追究當事人的直接責任外，還要追究科室負責人的領導責任。

12、對一些特種檢查（包括CT）、特殊治療（包括應用貴重自費藥品等）、一次性耗材等醫療費用花費較高時，應及時向病人家屬解釋清楚，取得家屬配合，減少醫療糾紛的發生。

13、科室必須加強對進修實習人員的管理，進修實習生書寫的各種醫療文件，帶教老師必須認真審查修改簽名認可或作補充記錄，其參加手術或進行各項診療操作，必須經帶教老師同意并進行現場指導；帶教老師不得隨意讓進修實習人員代替值班，若有違反引發差錯、事故、糾紛，帶教老師或值班醫生作為直接責任人首先予以追究。

14、科室工作人員要互相支持，團結協助，相互拆臺引起醫療糾紛者視情節和后果，給予檢查、停職、行政處分等處理。

15、認真落實值班制度。值班人員應堅守工作崗位，隨叫隨到，積極參加或協調對病員的搶救、治療，對重大災害、意外事件批量傷員和突發事件，必須及時逐級上報，否則引起事故、糾紛應追究當班人員的責任。

16、醫、護、技人員要認真執行各種查對制度，醫囑、處方、藥品、手術、輸血、收集標本以及簽發的各類報告等均按要求認真查對，以達到準確無誤，確保病人安全。護理人員要作好三查七對，嚴格執行醫囑，經常巡視病房，認真觀察病情，書寫護理記錄。及時、準確地向醫師反映病員的病情變化，對病員認真負責，否則引起事故、差錯、糾紛，當事人應負全部責任。

17、糾紛一經發生嚴格執行醫療糾紛預警方案，當事科室要妥善保留一份原始資料，如針管、殘存液體、血液制品等，病歷妥善保管任何人不得涂改、調換、銷毀、丟失。當事醫務人員、首席醫生、科主任、護士長積極參與醫療糾紛化解，嚴禁推諉。

18、科室定期檢查各種醫療搶救設備、儀器、器械，確保設施完好無損，以便應急搶救使用，同時做好維護登記記錄；搶救物資、藥品準備充分，能有效應對突發事件的發生。

三、考核與獎懲

1、考核將由醫院統一組織相關科室和部門分頭考核，采用平日抽查和年終全面考核結果得分為評價依據。

2、凡考核不足90分或科室出現醫療事故或出現醫療糾紛造成不良后果的實行一票否決，視為年度考核不合格，科室主任不能參加評優，并對主要負責人進行誡勉。

上述責任目標，各科室要認真討論執行，科主任與院長簽字以示負責。責任書一式兩份，院科各執一份，自簽字之日起生效。有效期為一年。

院方：（蓋章）科室：

簽字（代表簽字）：負責人簽字：

年月日年月日

第二篇：病理科醫療質量目標責任書

醫療質量與醫療安全目標管理責任書

病理科：

為了進一步提高醫療質量，確保醫療安全，嚴防差錯事故的發生，要求你科醫務人員必須掌握醫療質量管理的相關知識及制度，并遵照執行：

一、你科室應建立醫療質量管理責任制，科主任為第一責任人，并明確每個人在醫療質量管理工作中的責任，嚴格執行核心制度、診療常規和技術操作規范，有效預防和控制醫療差錯事故及糾紛的發生。

二、科主任任質控組長，每月按《洋縣醫院病理科質量考核標準》進行自查考核、評價、反饋及整改。有質控及醫療安全教育活動記錄。每月召開質控會議一次，對監測資料進行分析總結，制定整改措施，并兌現獎懲。

三、每年根據科室實際情況制定質量控制方案，結合本專業特點及發展趨勢修訂本科室規章制度、技術操作規程等，并組織實施。

四、對職能部門在質控檢查中提出的反饋意見能進行整改落實，有落實記錄。

五、定期向院質控科反饋本科室質控工作開展情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報醫務科及醫院醫療質量管理委員會。

六、認真執行各種查對、危急值報告、交接班、報告單審簽等制度，危急值報告及時，檢查結果準確，報告單書寫規范，確保病人安全。取片或報告時要有登記，有副本。

七、加強住院病人回訪記錄，隨訪率≥20%；

八、加強三級三嚴訓練，參與率、合格率100%。

九、嚴格執行標本簽收、查對、固定制度，標本按規定存放，切片標記清楚；常規制片24—48小時內完成；普通病理5個工作日內完成，冰凍病理30分鐘內完成。

十、報告單書寫合格率100%；病理切片、制片合格率100%；石蠟切片診斷符合率100%；臨床與病理診斷符合率＞60%。

十一、加強儀器保養和維修，萬元以上設備完好率≥95%，各類試劑、耗材有生產單位，生產批號和防偽標簽，無過期、失效，有專人管理；易燃、易爆品安全存放, 專人管理。

十二、定期到臨床科室征求意見，臨床醫師、患者滿意度均大于90%。

十三、積極參與實施衛生行政部門布置的各項重點醫政工作，承擔重大公衛事件醫療應急救治，按要求完成指令性任務。重大醫療過失和醫療事故報告率100%。

十四、入科人員認真落實帶教制度，在通過國家執業醫師考試后，經科室考核，確認能單獨勝任工作時，由本人申請，科主任審核簽字，醫務科批準，方享受單獨值班、出示報告權，遇有疑難問題時，應及時報告上級醫師共同處理。

十五、工作人員要互相支持，團結協助，不相互拆臺。值班人員應堅守工作崗位，隨叫隨到。

十六、糾紛已經發生，當事科室要妥善保留一份原始資料。以上條款望各科室認真遵守，如有違反，按照相關規定處理，由此引起的事故、差錯、糾紛，當事人應負全部責 任。季度考核，與評先評優、晉級及績效掛鉤。

本責任書一式兩份，醫院、科室各存一份，自簽字之日起生效。

醫院負責人： 科室負責人：

年 月 日 年 月 日

第三篇：內科 2015年 醫療質量_安全_目標_責任書

內科醫療安全和質量目標責任書

為了加強“院科兩級負責制”的醫療質量與安全工作管理，有效強化科室與醫務人員的質量意識，防范杜絕醫療糾紛、差錯、事故的發生，保障醫療安全，特簽定以下醫療安全和質量工作目標責任書：

一、醫療安全和質量目標（1）“三基三嚴”培訓和考核合格率100%；（2）入出院診斷符合率≥95%；

（3）臨床主要診斷與病理診斷符合率≥95%；（4）病房危重病員搶救成功率≥85%；（5）門、急診病歷書寫合格率≥90%；（6）處方書寫合格率≥95%；

（7）住院病歷甲級率≥95%，無不合格病歷；（8）醫療器械消毒滅菌合格率100%；

（9）醫療事故發生率0，重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；（10）醫療廢物集中處置合格率100%;（11）門診日志登記率100%及門診病歷書寫率100%；

（12）藥品和醫療器械臨床試驗、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％；（13）住院患者抗菌藥物使用率不超過65%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過22%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；

（14）臨床路徑不少于2個病種，符合標準的病歷入組率不低于40%，完成率不低于60%；

（15）按時參加全院性業務學習，到課率≥90%，參加院三基理論和基本技能操作考核合格率95%以上；

（16）嚴格執行醫患溝通制度，患者知情同意書簽署率及合格率達到100%；（17）住院費用控制在比上增幅≤3%；藥占比≤65%。

二、醫療安全和質量責任

1、科主任、護士長為科室醫療質量與安全管理第一責任人，科室醫療質量管理組織體系完善，各項規章制度齊全，有全面醫療質量、醫療安全管理及持續改進的實施方案和落實措施，建立醫療服務質量可追溯制度，實行質量責任追究制。

2、科室醫務人員要注重醫德修養，認真履行崗位職責，堅守工作崗位。在崗時間不得干私活，嬉鬧、玩手機、上網游戲等非本職工作事情(不從事醫療活動以外的任何事情)。凡因違反而致事故、差錯、糾紛發生者，當事人承擔全部責任。

3、醫療質量和醫療安全核心制度健全，落實到位，有核心制度落實保證措施，有質量持續改進措施及記錄。醫療質量關鍵流程（主要指危重病人管理、有創診療操作等）管理制度落實好。嚴格執行診療規范和臨床操作規范，無違規操作現象。

4、科室制定醫務人員“三基三嚴”培訓計劃、考核計劃及實施方案，相關檔案完備、真實，記錄規范、詳細。定期開展科室全員醫療服務質量和安全教育培訓，原始資料齊全，培訓率達到100%。

5、嚴格執行《醫療機構病歷管理規定》、衛生部2010版的《病歷書寫基本規范》、《衛生部關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》等有關規定，醫療護理文書書寫及時、準確、規范?？浦魅我獓栏癜殃P，病案質控員對病歷質量實行全程監控、評價和反饋，有病歷質量持續改進措施及記錄。有科室病歷保管制度和責任追究制度，無丟失、損壞病歷現象發生，不允許有重要缺陷的病歷歸檔。

6、嚴格執行醫患溝通制度，簽訂患者知情同意書；落實醫療糾紛三級預警機制，積極防范并妥善處理醫療糾紛；醫療過失行為及醫療缺陷報告、分析、整改制度執行有力；有醫療糾紛投訴和處理登記本，內容真實、完整、規范。

7、施行醫療技術審批、準入制度，做好新技術、新業務準入與管理，檔案完備率及制度執行率達到100%。嚴格執行《醫療技術操作規程》，科室或個人不得隨意簡化或更改。對危重病員或在重要器官更改治療方案或進行復雜創傷性的診療技術操作前，應對患者或家屬說明必要性、復雜性和危險性，同意診療簽字為憑。對違反操作規程而又未向病員或家屬講時上述情況引發的事故、差錯、糾紛，應追究當事人的責任。

8、臨床用藥合理、規范，科室有臨床用藥控制的管理制度和落實措施；抗生素應用符合指導原則，用藥記錄能在病程記錄中體現。門診工作安排合理，人員配備充足，準時出診，服務規范，無投訴。嚴格執行傳染病上報制度，傳染病漏報率為零。

9、科室成立感染管理監控小組，成員職責明確；嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度和手衛生規范及其它醫院感染相關技術規范；落實醫院感染監測、診斷、報告制度；醫療廢物管理規范。

10、護理人員嚴格執行護理規章制度和操作規程，為病人提供優質、規范、溫馨、安全的護理服務；基礎護理和?？谱o理落實到位，及時準確執行醫囑。護士長每周檢查護理質量不少于2次。

11、對危重病人的搶救必須及時，救治措施得力，其交接班須床前口頭交接。危、急、重病人的會診、疑難與死亡病案討論，必須在院方規定的時間內完成并出具書面記錄。對危重病人的病情變化或可能出現的并發癥要做到心中有數，要及時向病人家屬說明和記錄，病人家屬在病程記錄中簽字?？浦魅螒ㄆ跈z查，組織實施。否則，因此而致事故、差錯、糾紛的發生，除追究當事人的直接責任外，還要追究科室負責人的領導責任。

12、對一些特種檢查（包括CT）、特殊治療（包括應用貴重自費藥品等）醫療費用花費較高時，應及時向病人家屬解釋清楚，取得家屬配合同意，減少醫療糾紛的發生。

13、科室必須加強對實習人員的管理，實習生書寫的各種醫療文件，帶教老師必須認真審查修改簽名認可或作補充記錄，其參加手術或進行各項診療操作，必須經帶教老師同意并進行現場指導；帶教老師不得隨意讓實習人員代替值班，若有違反引發差錯、事故、糾紛，帶教老師或值班醫生作為直接責任人首先予以追究。

14、科室工作人員要互相支持，團結協助。因相互拆臺引起醫療糾紛者視情節和后果，給予檢查、停職、行政處分等處理。

15、認真落實二線值班制度。值班人員應堅守工作崗位，隨叫隨到，積極參加或協調對病員的搶救、治療，對重大災害、意外事件批量傷員和突發事件，必須及時逐級上報，否則引起事故、糾紛應追究當班人員的責任。

16、醫、護、技人員要認真執行各種查對制度，醫囑、處方、藥品、手術、輸血、收集標本以及簽發的各類報告等均按要求認真查對，以達到準確無誤，確保病人安全。護理人員要作好三查七對，嚴格執行醫囑，經常巡視病房，認真觀察病情，書寫護理記錄。及時、準確地向醫師反映病員的病情變化，對病員認真負責，否則引起事故、差錯、糾紛，當事人應負全部責任。

17、糾紛一經發生嚴格執行醫療糾紛預警方案，當事科室要妥善保留一份原始資料及相關物品，如針管、殘存液體、血液制品等;病歷妥善保管，任何人不得涂改、調換、銷毀、丟失。

三、考核與獎懲

1、考核將由醫院統一組織相關科室和部門按月考核，采用平日抽查和每月全面考核結果相結合作為評價依據。

2、考核結果每月與科室績效考核制度掛鉤。凡考核不足80分或科室出現醫療事故或出現醫療糾紛造成不良后果的實行一票否決，視為考核不合格，科室主任不能參加評優，并對主要負責人進行誡勉談話。

上述責任目標，科主任與院長簽字以示負責。責任書一式兩份，院科各執一份，自簽字之日起生效，有效期為一年。

院方：（蓋章）科室：內科

院方代表簽字： 科室負責人簽字：

2015年 1 月9 日 2015年1月9 日

第四篇：醫療質量、醫療安全責任書

醫療質量、醫療安全責任書

2011年是衛生院管理年，為切實加強和提高醫療服務質量，公共衛生服務質量和婦幼衛生工作的質量，更好地實行科學、規范、安全管理，防范減少醫療事故的發生，確保人民群眾安全就醫，根據衛生局有關文件，結合我院實際情況，特制定醫療質量和醫療安全管理方案和簽訂責任書。

一、成立醫療質量與醫療安全管理小組

組長：龍x

副組長：彭x 陳x

成員：全院在崗衛生技術人員

二、根據各業務技術崗位的實際工作情況，每一位醫療服務人員都應時刻把醫療質量和安全放在首要位置，嚴格操作規程，熟練技術業務，各自履行各項職責，服務熱心，診療明確，分工合作，杜絕醫療事故的發生。

三、遵守紀律和規定，堅守工作崗位，實行24小時值班制，具體時間操作由各組商定并報院長同意，院內群眾急診就醫，要隨叫隨到，對特殊的病例和傷員較多的情況，全院要協作。及時救治，必要時可轉診。

四、醫療診療工作實行首診負責制，嚴重病例和疑難病例，要進行醫師會診，<蓮~山 課件 /Article/List/List_12.htm>嚴格執行三級查房制度，早晚班知會，醫護協同，以準確的診療，熟練的護理，減少病人的疾苦。

五、藥房、藥劑人員要遵照醫師開出的處方，準確無誤地調配好每一張處方，嚴把藥品質量關，對中、西藥的劇毒藥品實行專柜、轉賬保管、登記，劃價準確，操作熟練，服務熱情。

六、對不按規程辦事和個人在診療工作中因不負責任而產生的醫療事故及差錯，所產生的賠償費用，由當事人負擔所發生費用的40%，當事人所在科室30%，醫院30%,比例承擔，并及時上報縣衛生局和有關直接主管部門，所要承擔的法律及刑事責任，由上級主管部門處理。

本方案一設兩份，院方及職工各一份。

單位法人代表簽章： 業務組成員簽章：

x海衛生院

2011年1月1日

第五篇：醫療質量、醫療安全責任書[范文模版]

2011年是衛生院管理年，為切實加強和提高醫療服務質量，公共衛生服務質量和婦幼衛生工作的質量，更好地實行科學、規范、安全管理，防范減少醫療事故的發生，確保人民群眾安全就醫，根據衛生局有關文件，結合我院實際情況，特制定醫療質量和醫療安全管理方案和簽訂責任書。

一、成立醫療質量與醫療安全管理小組

組長：龍海軍

副組長：彭新寶 陳慶文

成員：全院在崗衛生技術人員

二、根據各業務技術崗位的實際工作情況，每一位醫療服務人員都應時刻把醫療質量和安全放在首要位置，嚴格操作規程，熟練技術業務，各自履行各項職責，服務熱心，診療明確，分工合作，杜絕醫療事故的發生。

三、遵守紀律和規定，堅守工作崗位，實行24小時值班制，具體時間操作由各組商定并報院長同意，院內群眾急診就醫，要隨叫隨到，對特殊的病例和傷員較多的情況，全院要協作。及時救治，必要時可轉診。

四、醫療診療工作實行首診負責制，嚴重病例和疑難病例，要進行醫師會診，嚴格執行三級查房制度，早晚班知會，醫護協同，以準確的診療，熟練的護理，減少病人的疾苦。

五、藥房、藥劑人員要遵照醫師開出的處方，準確無誤地調配好每一張處方，嚴把藥品質量關，對中、西藥的劇毒藥品實行專柜、轉賬保管、登記，劃價準確，操作熟練，服務熱情。

六、對不按規程辦事和個人在診療工作中因不負責任而產生的醫療事故及差錯，所產生的賠償費用，由當事人負擔所發生費用的40%，當事人所在科室30%，醫院30%,比例承擔，并及時上報縣衛生局和有關直接主管部門，所要承擔的法律及刑事責任，由上級主管部門處理。

本方案一設兩份，院方及職工各一份。

單位法人代表簽章： 業務組成員簽章：