第一篇：醫療事故技術鑒定申請書

醫療事故技術鑒定申請書范文

一、醫療事故鑒定申請書

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;事實和理由

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

×××衛生局

申請人：×××

××年××月××日

附：證據材料____。

二、要提交的材料

當事人和醫院向醫療事故技術鑒定工作的醫學會提供所需的材料：負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。

當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫療機構提交的有關醫療事故技術鑒定的材料應當包括下列內容：

(一)住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件;

(二)住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;

(三)搶救急危患者，在規定時間內補記的病歷資料原件;

(四)封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告;

(五)與醫療事故技術鑒定有關的其他材料。

在醫療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供;沒有在醫療機構建立病歷檔案的，由患者提供。醫療機構無正當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。

相關法律法規：

第三十六條衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告后，除責令醫療機構及時采取必要的醫療救治措施，防止損害后果擴大外，應當組織調查，判定是否屬于醫療事故;對不能判定是否屬于醫療事故的，應當依照本條例的有關規定交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

第二篇：醫療事故技術鑒定申請書

醫療事故技術鑒定申請書

申請人：，女，出生于 年 月 日，漢族，身份證號： 住址：

聯系方式：

被申請人：

單位負責人: 地址：

聯系方式：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx。

第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(CRE)正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮(BUN)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至xx年xx月xx日0:30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

此致

區衛生局

申請人：

xx年xx月xx日

申請人的受托人：

聯系方式：

第三篇：醫療事故技術鑒定申請書（定稿）

醫療事故技術鑒定申請書

患者蘭愛玲，女，1975年9月10日生，農民，家住延安市寶塔區蟠龍鎮英咀村。身份證號為：***421，郵編：716000，手機號為：***。

2011年5月9日，蘭愛玲右手指（食指）不慎碰傷，當日經市人民醫院燒傷手足外科馬陽大夫診斷為“開放性骨折”（詳見診斷書及5月9日X光線）。并將患者收入燒傷手足外科住院。主治醫生馬陽大夫說：“這是一個小手術，做手術后可馬上痊愈”。當晚22時，馬陽大夫為患者做了開放性骨折手術，并穿了兩根鋼針。期間，患者在該科室住院11天，5月19日經該科室核準，準許出院。花費住院費、手術費、治療費、醫療費等共計9200余元。出院后，患者每兩三天便前往該科室換藥一次，長達月余。期間，患者手術部位化膿，出現骨外露，并出現一個小黑點，疑為手指筋壞死，使手指失去原有功能。可馬陽大夫說：“沒事，好著了”。

此后一個多月中，患者食指骨外露，手指筋明顯壞死，功能逐漸喪失。無奈6月14日，再次來到該科室。經診斷，官英杰、馬陽為患者做了骨外露局部皮瓣轉移修復術，共花費各種費用1500余元。其后，每隔三至四天，患者到該科室換藥，傷情不見好轉，手指骨外露，筋壞死情況愈加嚴重。小小手術，久治不愈，令人十分困惑，10月10日，患者第三次來到該科室，白順寧大夫細察診斷了患者傷情，后說：“必須住院手術治療”。同日收住院后，做了螺旋皮瓣移植手術，交費8000余元。截止11月2日，患者仍住該院治療，但骨外露，手指功能缺失現象仍未見明顯好二轉。患者在該院先后做了三次手術，但小小手術，竟然耗時近半年，耗資

2萬余元，至今手指功能完全喪失，骨外露，傷口久治不愈，令人十分痛心，也非常困惑！

一、這本應是一個小手術，歷經三次手術，久治不愈，骨外露，筋壞死現象至今未有改觀，令人十分困惑，疑為一次手術事故。

二、懇請貴院組織專家的患者病情進行一次會診，徹底查清并確診患者食指筋壞死及指功能完全喪失原因。我們認為，患者手指功能喪失的原因是該科室主治醫生手術不當，醫術不精所造成的，耽誤了手指傷情最佳治療時間。懇請貴院邀請有關專家對患者傷情做一次醫療鑒定認定，以給患者一個明確的答復。

三、如果貴院確無能力治愈該患者的病情，在給患者明確答復的前提下，退賠患者住院期間的手術費、住院費、醫療費、治療費等，費用3萬元。并賠償患者住院期間的精神損失和經濟損失費用（可面談）。

患者：

委托人：

年月日

第四篇：再次醫療事故技術鑒定申請書

申請人：黃xx，女，1969年9月14日生，住xx縣響石鎮新河街21號。聯系電話：150824xxxx 被申請人：xx縣中醫院。住址：xx縣康復中路

法定代表人：張xx 聯系電話：0832－391xxxx 13990xxxx 被申請人：xx市第一人民醫院。住址：xx市沱中路31號。法定代表人：李xx 聯系電話：0832－210xxx 申請事項：請求省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術鑒定。申請理由：

申請人與被申請人醫療糾紛一案，經xx市醫學會于2015年9月14日作出xx醫鑒[2015]05號《醫療事故技術鑒定書》，結論為本病例屬三級甲等醫療事故，xx市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服xx市醫學會的鑒定結論，理由如下：

鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫療事故應由xx市第一人民醫院和xx縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。

一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“xx縣中醫院于2000年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過程，由于xx縣中醫院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫院根本沒有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術的病歷資料，造成不能對2000年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫院違反醫療常規對黃xx做造瘺手術進行醫療事故鑒定。xx市醫學會鑒定書中的爭議要點：“患方xx縣中醫院第1次手術處置不當行造瘺術”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫院違反醫療常規對其做造瘺手術是醫療事故。

2000年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫就應該要黃xx禁食和禁服藥物，應該為黃xx進行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫院沒采取上述措施，在不該做造瘺術的情況下為黃xx做造瘺術，也沒對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫療常規對黃xx做造瘺手術。

二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“2000年9月黃xx第二次手術，由于xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對后半部“xx縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。

1：xx市醫學會認定了“xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關系，應負完全責任的結論，怎么能說成有一定的因果關系，應負輕微責任呢？可謂xx市醫學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。2：申請人黃xx認為“十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作為醫方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明2000年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫院“低分化腺癌” 的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。3：xx市醫學會以“xx縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系”就更為荒謬可笑。首先：xx縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，這是放在申請人黃xx病歷中的，而病歷在醫院保存，申請人黃xx根本就不知道醫生醫囑上有“門診隨訪”。在xx縣中醫院認為黃xx是低分化腺癌而放棄了對其做腸道貫通手術時，申請人黃xx也只有相信醫院，認為自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故xx市醫學會不能歸結于黃xx沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤存在因果關系。其次：申請人黃xx門診隨訪不隨訪與本病例的醫療事故沒有因果關系，更談不上與疾病的延誤存在因果關系。如果說醫方在黃xx出院時明確告訴：“黃xx疑似低分化腺癌，門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查”，而黃xx又沒門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查，黃xx的主要責任無可厚非，遺憾的是xx市第一人民醫院病理診斷報告上清晰的五個字是低分化腺癌，xx縣中醫院黃xx腸道貫通術的病歷也確診黃xx為低分化腺癌，黃xx出院后就算門診隨訪也改變不了xx市第一人民醫院將黃xx的冰凍切片病理分析報告為低分化腺癌的事實。門診隨訪是要出費的，只有傻子和有錢人才會在明知自已是惡性癌癥后仍然向醫院丟錢，對于廣大群眾和農村人，沒有人會在知道自已是惡性癌癥的情況下還向醫院丟錢，黃xx可是個沒有經濟能力的農村婦女，在醫方明確告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么會還去醫院門診隨訪向醫院丟錢。

縱觀全國各級醫院在病人出院時都有門診隨訪的醫囑，就如餐廳吃飯的客人走時，服務員都會有“歡迎下次光臨”的禮節性的口頭禪以招攬顧客回頭消費，如果醫院都用了這句簡單的“門診隨訪”招攬顧客回頭消費的口頭禪就能免責，那么醫院就不會發生醫療事故，就是醫方因過錯把人醫死了也可以叫死者門診隨訪，死者不來門診隨訪就是死者自已責任。其三：xx縣中醫院出院醫囑上的“門診隨訪”，概念不清，無具體醫囑內容，門診隨訪什么是不清楚的，黃xx看到的是xx市第一人民醫院病理診斷報告和xx縣中醫院醫囑上 “低分化腺癌”的診斷結果，她就只能理解為：“門診隨訪”就是拿錢去做放化療，黃xx果真去“門診隨訪”做了放化療，那么給黃xx帶來的是什么樣的后果，在此我就不多說，從這一層講，黃xx沒“門診隨訪” 既避免了對自身造成更大的損害，同時也避免了醫院因此造成的更大損害后果，可xx市醫學會卻認為是黃xx沒“門診隨訪”就是她的過錯，實乃荒謬。其四：病人在醫院住院治療是一種醫療合同，該合同始于病人住進醫院時，終于病人出院止，合同履行完后該合同對任何一方的行為都沒有約束力，也就是說本病例當合同履行完后，黃xx出院，醫方的醫療事故就已形成，它不以任何事情發生而改變，談不上黃xx門診隨不隨訪的問題。

當黃xx得知她是低分化腺癌時就如一個被人民法院判處死刑立即執行的死囚，在等待隨時執行死刑。黃xx忍受著死亡的恐懼和威脅，終日以淚洗面，生活在恐懼和焦慮當中，惶惶不可終日，其精神上受到的打擊是難以想像的。一個被誤診為惡性癌癥的30歲的農村婦女，她以超人的毅力，十年來提著屎袋，聞著惡臭，不能感受正常人排便的暢快，忍受了十年死亡的恐懼和威脅，不能過一個正常人應有的充滿希望和快樂的生活，十年，人生有多少個十年，又有多少個青春十年，醫方的誤診，阻止了對黃xx腸道貫通手術，黃xx喪失了最佳腸貫通時期，造成黃xx現在要做腸道貫通手術幾乎不可能（見黃xx2014年在xx二院做腸道貫通手術的病歷），可是xx醫學會卻做出荒唐的結論“醫方負輕微責任”。

綜上所述：xx市醫學會認定“2000年9月黃xx第二次手術，由于xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”這足以說明本病例完全是醫方的誤診醫療過失行為造成，而xx市醫學會卻以“xx縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。得出xx市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，的自相矛盾的荒謬結論沒有科學依據，總之這些都不是該醫療事故的其他因素，本醫療事故的直接唯一原因就是：xx市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告“低分化腺癌”是病人黃xx的損害后果的直接原因。xx縣中醫院沒有建議黃xx復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據xx市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術也是病人黃xx的損害后果的直接原因，懇請省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛再次作出公正的醫療事故技術鑒定。

第五篇：醫療事故技術鑒定

醫療事故技術鑒定

醫療事故技術鑒定可作為醫患雙方協商解決醫療糾紛的依據，是衛生行政部門處理醫療糾紛案件的法定依據，是衛生行政部門作出行政處罰的法定依據、訴訟中的證據作用(不是必然的定案依據)，醫療事故技術鑒定。醫療事故技術鑒定結論在醫療損害賠償的訴訟中是證據的一種，在醫療事故的行政處理中也是關鍵的證據。盡管按照《民事訴訟法》的規定，鑒定結論并不當然是訴訟的證據，需要經過質證才能作為證據適用，但是，由于醫學的復雜性和專業性，法官往往直接以鑒定結論作為定案的依據。

一、醫療事故鑒定的特征.從以上的定義我們可以看出，醫療事故技術鑒定有以下特點：

1、醫療事故技術鑒定的目的，是為衛生行政部門在處理醫療事故時遇到的專門性問題提供的一種技術服務。

2、鑒定機構選擇具有高度的專屬性。醫療事故技術鑒定只能由醫學會組織的醫療事故技術鑒定專家組來完成，不存在選擇其他鑒定機構的可能。

3、鑒定結論以醫學會的名義發出，不實行鑒定人個人負責制。

4、醫療事故技術鑒定的鑒定結論證據學要求顯著寬松。

二、在醫療事故鑒定過程中，執業醫師要完成以下工作：

1.認定事實，根據雙方所提供的證據，認定事實經過，鑒定材料《醫療事故技術鑒定》。

2.認定正確的操作常規，根據事實經過，運用醫學知識，提出在各個環節中正確的診斷治療是什么，即當時的操作常規是什么。

3.對比正確的診斷治療，確認醫院是否違反操作常規。

4.運用邏輯知識，分析論證違反違反操作常規與醫療損害之間是否有因果關系。

5.認定是否是醫療事故。

1、醫患雙方協商一致共同向市醫學會提起鑒定申請，或患方向醫療行政部門投訴由醫療行政部門移交醫學會鑒定，或由人民法院根據當事人申請委托醫學會鑒定。

2、醫學會受理鑒定委托。

3、由申請一方或雙方交納鑒定費。

4、醫學會通知雙方提交陳述書、答辯書及鑒定所需材料。

5、查看相關專科專家名錄并選出需回避的專家。

6、對雙方認可的專家隨機編號，由醫患雙方及醫學會隨機抽號組成專家鑒定組。

7、召開鑒定會，醫患雙方按先患方后醫方的順序各陳述(答辯)15分鐘、專家提問、退庭。

8、專家討論，出具醫鑒結論報告。

9、若不服鑒定報告，向省醫鑒會提起再次鑒定。