第一篇：醫(yī)療事故防范預案和報告制度

醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度

醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的防范預案

一、加強職工培訓和安全教育

員工培訓是醫(yī)院管理的重要內容，各職能部門必須堅持分工負責，常抓不懈。醫(yī)務部負責醫(yī)務人員的繼續(xù)醫(yī)學教育（包括醫(yī)學理論知識更新、醫(yī)療質量教育、醫(yī)政法規(guī)教育等）和培訓工作；黨政組織負責醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育工作。各行其職，互相協(xié)調，互相配合。各科室必須認真執(zhí)行《新都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療服務安全管理制度》和《新都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度》。

1、全員培訓內容：

⑴醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章；

⑵診療護理規(guī)范和常規(guī)，包括衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)（學）會制定的診療護理規(guī)范、常規(guī)，全國統(tǒng)編教材、有關診療規(guī)范、常規(guī)及本院制定的診療護理規(guī)范和常規(guī)；

⑶醫(yī)療服務質量相關知識的培訓：包括醫(yī)療質量管理基礎、醫(yī)療質量控制的基本方法、醫(yī)療服務基礎理論、基本知識、基本技能以及接待患者的語言、行為藝術；

⑷職業(yè)道德培訓:包括《公民道德建設實施綱要》、《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》；

⑸其它法律知識培訓：包括法律基本知識、與醫(yī)療活動有關的法律法規(guī)、與醫(yī)療爭議和訴訟有關的法律知識等。

2、分類分層次培訓：

⑴各類人員的崗位技能和規(guī)范培訓；

⑵新分配人員崗前培訓；

⑶低年資人員培訓；

⑷中級人員和高級人員培訓；

⑸每次培訓要填《培訓記錄表》其內容包括時間、地點、教師、內容。

二、抓醫(yī)療質量控制和醫(yī)療事故防范的關鍵環(huán)節(jié)

1、抓住質量控制三個環(huán)節(jié)不放松：

⑴基礎質量控制：是指對醫(yī)療質量產(chǎn)生影響的人、財、物、管理、時間、技術和信息等因素的控制，除工作人員的數(shù)量、素質、技術水平外，還包括醫(yī)院環(huán)境設施、醫(yī)療設備、管理制度、藥品供應、后勤保障、時間控制等等；

⑵環(huán)節(jié)質量控制：由于醫(yī)療服務的特殊性，醫(yī)療服務的結果是伴隨醫(yī)療服務過程產(chǎn)生的，實際工作中很難對醫(yī)療服務（醫(yī)療服務結果）進行提前檢驗，合格后才交付。同時醫(yī)療服務的對象是人，一旦發(fā)生醫(yī)療缺陷，有時難以糾正，因此醫(yī)療過程的質量控制就顯得尤其重要，是醫(yī)療質量管理的重點；

⑶終末質量控制：一是對醫(yī)療活動外延的質量控制，包括對患者的隨訪和跟蹤活動等；二是根據(jù)病案質量、管理指標、統(tǒng)計指標對醫(yī)院診療管理水平、科室診療控制能力及醫(yī)務人員技術水平進行評價、改進工作、提高醫(yī)療質量。

總之，要按照區(qū)衛(wèi)生局的要求，對醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動、服務質量進行定期監(jiān)督檢查和綜合評價，以指導我院全面開展醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療過程的基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量落到實處，醫(yī)療服務質量管理工作達到法制化、制度化、標準化、規(guī)范化要求，做到對重大醫(yī)療缺陷和醫(yī)療服務缺陷堅持事實不清不放過、責任不清不放過、性質不明不放過、處理不到位不放過的“四不放過”原則。

2、抓防范醫(yī)療事故的關鍵環(huán)節(jié)

（1）做好急診患者的搶救工作。急診搶救工作要突出一個“急”字，重點要嚴格執(zhí)行首診

責任制，嚴格執(zhí)行診療、護理規(guī)范及常規(guī)，嚴格執(zhí)行請示報告制度。醫(yī)務人員必須有嚴格的時間概念，如接診時間、搶救時間，病情開始穩(wěn)定或突變的時間以及入院時間均應非常清晰。

時間常常是評定工作效率、醫(yī)療質量、管理水平的重要標志之一。

（2）嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量管理16個核心制度是做好醫(yī)療質量過程質控的關鍵，如三級醫(yī)師查

房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術前討論制度、危重病人床旁交班制度、查對制度

等，確保醫(yī)療安全。

（3）加強臨床用血管理、確保用血安全。

（4）嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范和三級病案管理制度。將嚴格按照《醫(yī)療機構病案管理條例》

和《病歷書寫基本規(guī)范》進行規(guī)范管理。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務

人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。

（5）尊重患者的知情同意權，醫(yī)務人員應當如實向患者或法定代理人告知，但應注意避免

對患者產(chǎn)生不利后果。要做合理檢查、合理用藥，對特殊檢查和特殊治療，更應說明可能出

現(xiàn)的醫(yī)療風險和影響病情轉歸等注意事項，征得患者或法定代理人的理解和同意并簽字。

三、醫(yī)療服務質量的督查制度化

建立完善的醫(yī)療服務質量監(jiān)督檢查機制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷和醫(yī)療服務缺陷，查找缺陷的原

因，及時整改是防范醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)之一。

1、分層次進行醫(yī)療質量監(jiān)督檢查

（1）上級醫(yī)師負責對下級醫(yī)師醫(yī)療質量的檢查，嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》。

（2）科主任及科室質量管理小組負責對全科的醫(yī)療護理質量檢查。

（3）醫(yī)務科定期（每月一次）和不定期負責組織對全院各科醫(yī)療質量檢查。

（4）醫(yī)院辦公室和質控部定期（每月一次）和不定期負責組織對醫(yī)院行政后勤服務、醫(yī)療

服務態(tài)度、藥劑服務、財務收費服務、保衛(wèi)服務、行政安全服務等進行醫(yī)療服務質量檢查。

2、檢查的時間和方法

（1）上級醫(yī)師通過查房、病案討論、檢查病歷等方法隨時對下級醫(yī)師進行檢查。

（2）科主任通過查房、病案討論、檢查病歷、檢查工作對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查。

（3）科室醫(yī)療質量管理小組每月對科內病歷質量統(tǒng)計指標，管理指標及質控醫(yī)師、質控護

士的質控記錄、統(tǒng)計資料進行分析評價，找出差距，改進工作。

3、不合格醫(yī)療服務及其處理辦法

（1）醫(yī)院工作人員在為患者提供直接或間接醫(yī)療服務時，違反相應的規(guī)章制度或技術操作

規(guī)程，未滿足患者或院內其它科室及工作人員的合理需求引起投訴，甚至引起醫(yī)療事故者，均定為不合格醫(yī)療服務。

（2）發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，科主任、護士長應及時指出當事人的錯誤，提出批評，并積極

采取補救措施，防止不合格醫(yī)療服務的擴大或造成不良后果。

（3）如發(fā)現(xiàn)差錯事故，應作好登記，按《差錯事故登記報告處理程序》進行處理。

（4）有關職能科室和臨床科室應對不合格醫(yī)療服務進行認真分析，制定防范措施，防止不

合格醫(yī)療服務再次發(fā)生。

（5）對不合格醫(yī)療服務進行原因分析，確定責任部門或責任人，糾正不合格醫(yī)療服務和制

定改進措施的過程中，業(yè)務院長和相關職能科室要進行全過程監(jiān)督。

（6）對不合格醫(yī)療服務的當事人或科室按《新都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理細則》和相關行

政管理規(guī)定進行經(jīng)濟和（或）行政處罰。

四、產(chǎn)生重大醫(yī)療過失或醫(yī)療事故對病人造成了損害的按《新都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療損害處理預

案》執(zhí)行。

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的報告制度

一、為防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，正確處理醫(yī)療事故，不斷提高醫(yī)療服務質

量，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構管理條例》制定本規(guī)定。

二、科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后應立即向醫(yī)務科或其他職能部門報告，醫(yī)院于12

小時內向區(qū)衛(wèi)生局報告。報告的內容包括：

（一）醫(yī)療機構名稱；

（二）當事醫(yī)務人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務和/或專業(yè)技術職務任職資格；

（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；

（四）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；

（五）采取的醫(yī)療救治措施；

（六）患方的要求。

三、重大醫(yī)療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)院當立

即向區(qū)衛(wèi)生局報告。

四、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)院當自協(xié)商解

決之日起7日內向區(qū)衛(wèi)生局作出書面報告。報告的內容包括：

（一）雙方當事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方

當事人共同認定的醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為責任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等；

（二）協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；

（三）醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況；

（四）醫(yī)療機構整改措施；

（五）對當事醫(yī)務人員的行政處理建議。

五、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部

門調解解決的，醫(yī)院當在協(xié)商（調解）解決后7日內向區(qū)衛(wèi)生局作出書面報告。報告的內容

包括：

（一）醫(yī)療事故技術鑒定書；

（二）雙方當事人簽定的協(xié)議書或行政調解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；

（三）雙方當事人簽定的或行政調解達成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；

（四）醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況；

（五）醫(yī)療機構整改措施；

（六）對當事醫(yī)務人員的行政處理建議。

六、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調解或者判決解決的，醫(yī)院當自收到生效的人民法院調解書或

者判決書之日起7日內向區(qū)衛(wèi)生局作出書面報告。報告的內容包括：

（一）人民法院的調解書或判決書；

（二）人民法院調解書或判決書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況；

（三）醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況；

（四）醫(yī)療機構整改措施；

（五）對當事醫(yī)務人員的行政處理建議。

第二篇：防范醫(yī)療事故預案

防范醫(yī)療事故預案

為了提高我院的醫(yī)療質量，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院的發(fā)展，根據(jù)《新醫(yī)療事故處理條例釋義》的有關要求，經(jīng)研究決定，我院制定了防范醫(yī)療事故預案。

一、醫(yī)院成立了以院長、業(yè)務副院長為組長，各科主任、護士長為委員的各種委員會，如醫(yī)療質量管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等；各委員會的職責是：①負責對全院的醫(yī)療、護理等質量進行全面監(jiān)督和檢查；②各委員會每季度開會一次，對各種醫(yī)療管理問題進行總結，評價或提出整改意見。

二、醫(yī)院制定了《醫(yī)療差錯事故防范措施》、《醫(yī)院醫(yī)療安全教育方案》等有關制度，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

三、在各種委員會的領導下，醫(yī)務科、護理部、門診辦公室負責全院醫(yī)療質量的日常監(jiān)督管理，負責全院醫(yī)務人員的繼續(xù)教育和培訓工作；黨辦負責醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育工作；各職能部門各司其職，同時又互相協(xié)調，互相配合，共同承擔防范醫(yī)療事故發(fā)生的工作職責。

四、醫(yī)務科、護理部、門診辦公室等建立各部門醫(yī)療質量考核制度，每月一次定期檢查各科室的醫(yī)療質量；黨辦每個季度進行一次病人滿意度問卷調查；各部門將檢查、調查結果進行總評，測評結果與科室勞務費掛鉤；對存在問題提出限期整改。醫(yī)務科、門診辦公室、護理部對手術質量、門診質量和易發(fā)生醫(yī)療事故的科室進行重點管理，為杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生提供保障。

五、要求全體醫(yī)務人員學習《新醫(yī)療事故處理條例》，并做到醫(yī)務人員人手一冊；醫(yī)務科；護理部定期考試，提高全體醫(yī)務人員防范醫(yī)療事故的法律意識。

南 寧 市 紅 十 字 會 醫(yī) 院

二○○五年六月十日

處理醫(yī)療事故預案

為保障醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療行為和醫(yī)療事故處理行為，保障醫(yī)、患雙方的合法權益。根據(jù)根據(jù)《新醫(yī)療事故處理條例釋義》的有關規(guī)定，制定本院醫(yī)療事故處理預案。

一、成立了醫(yī)院醫(yī)療事故技術鑒定委員會: 主任 委員： 杜慎華 院長

副主任醫(yī)師 副主任委員：農(nóng)木本 業(yè)務副院長

副主任醫(yī)師

禤中寧 業(yè)務副院長、眼科主任 副主任醫(yī)師 委

員：蔡 彥 醫(yī)務科科長

副主任醫(yī)師

黃衛(wèi)東 質控科科長

主治醫(yī)師

張冬寧 院感科副科長

主管護師

李雪飛 護理部副主任

主管護師

王盛朝 門診部主任

副主任醫(yī)師

蘇

邁 內科一病區(qū)主任 主治醫(yī)師

玉建勛 內科二病區(qū)主任 副主任醫(yī)師

楊小冶 內科三病區(qū)主任 主任醫(yī)師

楊

巍 ＩＣＵ主任

副主任醫(yī)師

林榮繁 外科一病區(qū)主任 副主任醫(yī)師

孫杰明 外科二病區(qū)主任 副主任醫(yī)師

黎

軍 外科三病區(qū)主任 主治醫(yī)師

寧思婷 產(chǎn) 科主任

主治醫(yī)師

歐

紅 婦 科主任

主治醫(yī)師

卜志平兒 科主任

副主任醫(yī)師

黃

旭 眼科副主任

主治醫(yī)師

張紅春 耳鼻喉科主任

副主任醫(yī)師

劉鎮(zhèn)凡 口腔科主任

副主任醫(yī)師

葉有國 麻醉科主任

主任醫(yī)師

尹

媚 急診科副主任

主治醫(yī)師

王定營 藥劑科主任

副主任藥師

李偉頻 放射科主任

主治醫(yī)師

錢

勁 功能科主任

主治醫(yī)師

姚

峻 檢驗科主任

主管技師

二、職責：

1、對醫(yī)療事故或疑醫(yī)療事故做出鑒定結論。

2、分析醫(yī)療事故產(chǎn)生的原因，提出整改措施，并反饋到科室。

二、醫(yī)院制定了《醫(yī)療差錯事故登記報告管理制度》及《醫(yī)療差錯事故管理制度》規(guī)定：

1、發(fā)生醫(yī)療事故或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為后，有關醫(yī)務人員要立即向科室負責人報告，科室負責人向醫(yī)務科報告，醫(yī)務科接到科室負責人報告后，立即向主管院長報告；醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十四條的規(guī)定，向市衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。

2、發(fā)生醫(yī)療事故或發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為后，科室負責人應組織最強的技術力量，及時采取積極有效的治療措施，防止損害后果的擴大，減少給患者造成的損失。

三、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療事故爭議或醫(yī)療過失行為后：

1、醫(yī)務科、護理部組織相關人員調查核實，得出初步結論；并分析原因，提出改進措施，防止類似事故的發(fā)生。

2、醫(yī)務科封存有關的病歷資料及相關物品，為處理醫(yī)療事故技術鑒定做基本準備。

3、醫(yī)務科負責向患者或家屬通報，解釋調查經(jīng)過，告知醫(yī)療事故處理的程序。

四、對發(fā)生醫(yī)療事故的個人、科室，按醫(yī)院《綜合目標管理和獎懲制度》處罰；觸犯刑法的，按法律途徑辦理。

二○○二年九月十日

第三篇：防范醫(yī)療事故預案

湘雅博愛防范醫(yī)療事故預案

一、醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，在醫(yī)院院長領導下，負責制訂醫(yī)院質量管理方針和分管目標，建立我院《醫(yī)療護理工作職責和制度》、醫(yī)院醫(yī)療質量標準和考核評價制度，行使指導，督查，考核，評價和監(jiān)督職能，與其他部門相互協(xié)作，相互配合，共同承擔防范醫(yī)療事故發(fā)生的工作職責。

1)負責醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故的處理和日常管理

2)接待患者投訴，向患者提供醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務，及時調解醫(yī)療糾紛。

3)負責醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為的報告，協(xié)助做好毅力啊事故技術鑒定工作，督促醫(yī)患雙方提交有關醫(yī)療事故技術鑒定所要求的各種相關材料。

4)總結醫(yī)療糾紛爭議的有關情況，及時向科室提出合理的改進意見

5)定期對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛，投訴及重大醫(yī)療過失行為匯總分析和講評（每月一次）

二、醫(yī)務主任、科主任全面負責本部門科室醫(yī)療質量管理工作，通過自查、分析和評價等措施，持續(xù)改進本部門醫(yī)療質量。、三、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度（首診負責制，三級醫(yī)生查房制度，疑難病例討論，會診制度，危重患者搶救制度等），嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理操作規(guī)范，有效防范，控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。

四、尊重和維護患者的合法權益，為患者提供規(guī)范、合理、便捷滿意的服務。

五、醫(yī)務部和護理部通過深入科室查房和對患者滿意度調查，公休會，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)護質量和醫(yī)療服務不足和缺陷。通過檢查、分析、評價和獎優(yōu)罰劣等措施，達到控制醫(yī)療質量和持續(xù)改進的目的。

六、醫(yī)務部接待患者來訪，接待和處理醫(yī)療護理服務投訴，并報告醫(yī)療質量管理辦公室，提供醫(yī)療事故處理程序的相關咨詢服務，告知解決途徑，患者應當享有的權利和承擔的業(yè)務（詳見投訴接待與處理制度）。

第四篇：醫(yī)療事故防范和處理預案

醫(yī)療事故預防和處理預案

第一章

總

則

一、依據(jù)中華人民共和國國務院《醫(yī)療事故處理條例》及江蘇省衛(wèi)生廳有關規(guī)定制定本預案。

二、醫(yī)院醫(yī)療行政及醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，本院的規(guī)章制度和診療護理規(guī)范及常規(guī)，避免發(fā)生醫(yī)療事故。

三、發(fā)生醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛時，應當按本預案的規(guī)定及時妥善處理。

四、本預案由院部及醫(yī)療職能部門負責監(jiān)督實施。

第二章

醫(yī)療糾紛處理部門的設置及其職責

五、各醫(yī)療職能部門負責相應管理范圍內所發(fā)生的醫(yī)療糾紛的接待、調查及處理。

六、醫(yī)院醫(yī)務科負責醫(yī)療事故防范與處置，主要有：

1、接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務，及時處理糾紛；

2、協(xié)助醫(yī)院及相關科室制定預防和處置醫(yī)療事故預案，對發(fā)生的醫(yī)療事故或重大過失行為，按照預案及時采取措施；

3、負責醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為的報告；

4、配合醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定中心做好醫(yī)療事故技術鑒定工作，提交有關醫(yī)療事故技術鑒定所要求的各種相關材料，協(xié)助完成調查取證、陳述及答辯等程序；

5、負責處理由本醫(yī)療機構承擔的賠償事宜，按照規(guī)定向上級有關部門作出書面報告；

6、對發(fā)生醫(yī)療事故或違反《條例》規(guī)定的責任人提出相應的處罰意見；

7、及時總結醫(yī)療爭議的情況，向醫(yī)院領導、有關職能部門和業(yè)務科室提出有關的合理化建議和醫(yī)療安全預警；

8、院領導布置的其它相關工作。

第三章

患者知情權的告知

第一節(jié)

告知原則

七、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險如實告知患者。保護性醫(yī)療措施不宜直接告知患者的，應當請患者簽署《病員告知委托書》。

八、醫(yī)務人員應當努力提高業(yè)務水平，對病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的告知應當準確，避免因嚴重告知不全而導致醫(yī)療糾紛。

第二節(jié)

被告知對象

九、18周歲以下的未成年患者，應當直接告知患者的監(jiān)護人。

十、神志清楚的18周歲及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托人，但必須有患者本人簽署的《病員告知委托書》。

十一、前款患者因患惡性腫瘤等疾病，告知患者本人可能產(chǎn)生不利后果的，應當告知家屬或患者委托的其它被告知人，但必須有患者本人簽署的《病員告知委托書》，醫(yī)院只對有患者授權的人進行告知。

十二、因患病等原因導致無法正確表達自己意思的患者，可以告知患者的監(jiān)護人或其它近親屬，但對患者無法正確表達自己意思的情況應當作記錄。

十三、對于必須緊急采取高風險的搶救性醫(yī)療措施的患者，患者本人無法進行意思表示或為未成年人，且無親屬或與親屬無法聯(lián)系的，醫(yī)院在進行搶救措施的同時應當請示主管的衛(wèi)生行政部門。

第三節(jié)

告知方式

十四、告知方式有口頭告知、書面告知和見證告知三種。

十五、口頭告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知。

十六、書面告知包括門診告示、急診告示、留觀須知、住院須知、病歷記錄等醫(yī)院單方面出據(jù)的書面告知內容及有患者及其親屬簽字的各種醫(yī)療法律文書。對醫(yī)療診治措施及其風險以書面告知為主。

十七、見證告知是指第三人在場見證的告知方式，當醫(yī)院有告知義務但患者及其親屬拒絕在書面告知文書上簽字的情況出現(xiàn)時可以適用。

第四節(jié)

病情告知

十八、醫(yī)務人員在診治過程中應當將患者的病情如實告知患者。

十九、對于患者不知情的惡性腫瘤等嚴重病情的告知，醫(yī)務人員應當采取合適的告知方式，以避免對患者產(chǎn)生不利后果。

二十、患者或其它被告知對象對告知過程中的醫(yī)療疑問及咨詢，醫(yī)務人員應當給子及時解答，解答過程應當耐心細致，態(tài)度友善，醫(yī)務人員不得以任何借口拒絕回答問題或對患者及其親屬態(tài)度粗暴。

二十一、醫(yī)務人員應當將重要病情的告知情況在病歷中作記錄；危重病情的告知必須有被告知對象的簽字。

第五節(jié) 手術診治措施的風險告知

二十二、手術診治措施是指以非藥物治療為主的各種有創(chuàng)的診斷及治療措施，包括外科的急診、門診及住院手術，各種組織器官的穿刺及活檢，各種內窺鏡的診治，需要穿刺的各種血管內診治等。

二十三、手術過程中可能有手術和麻醉方式變更、術中及術后均有手術風險發(fā)生的可能，故醫(yī)院推行患者授權告知的知情權告知方式。

二十四、醫(yī)務人員應當將疾病的診斷、手術方式、麻醉方式、手術和麻醉中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險充分告知被告知對象。

二十五、告知后，患者或具法律效力的被告知對象應當在《麻醉知情同意書》和《手術知情同意書》等醫(yī)療文書上簽字；

屬于第十三條情況的，無被告知對象簽字的，醫(yī)務人員應當在病歷上對請示答復的情況作記錄。

二十六、手術過程中因為新的情況需要改變手術方案、麻醉方式或切除未告知組織器官等，醫(yī)務人員必須將新的情況向被告知對象進行告知并取得其簽字后才能進行手術，但當出現(xiàn)危及患者生命安全的新情況，必須緊急采取新的搶救性手術治療措施的，在告知的同時不應當停止新的搶救性手術治療措施。

二十七、手術告知由主持該手術的第一主持醫(yī)師總負責，手術告知的內容應當經(jīng)主持該手術的第一主持醫(yī)師的審查同意。

第一主持醫(yī)師可以親自或委派該手術組的第一助手醫(yī)師進行手術告知并簽字；

該手術組的第一助手醫(yī)師在該手術告知的醫(yī)療文書上的簽字，視為第一主持醫(yī)師對手術告知的內容已經(jīng)知曉，并由第一主持醫(yī)師對告知的內容承擔責任；

非該手術組的醫(yī)師一律不得在手術告知的醫(yī)療文書上簽字。

二十八、各科室應當根據(jù)病種疾病及手術的特點制定個性化的《麻醉知情同意書》和《手術知情同意書》等醫(yī)療文書。重大手術實行報告制度，各手術科室在實施重大手術前應填寫《重大手術申請報告表》。

二十九、醫(yī)務人員認為必要時，可以請示醫(yī)院醫(yī)務科對手術簽字進行律師見證，是否同意由醫(yī)院醫(yī)務科決定。

第六節(jié)

非手術診治措施的風險告知

三

十、非手術診治措施是指對人體組織器官無直接器械創(chuàng)傷為主的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。

三

十一、藥物不良反應的告知

（一）對可能引起嚴重不良反應的藥物，醫(yī)務人員應當履行告知義務，并在門急診病歷或住院病程記錄中作記載。

（二）對于藥典規(guī)定要做皮膚過敏試驗的藥物，醫(yī)務人員應當詳細詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。

（三）其它情況。

三

十二、化療方案及輸血方案的告知。

化療方案應當預先對患者進行告知，患者在《化療知情同意書》上簽字后實施化療方案。

對患者實施輸血治療，應對患者或委托被告知人說明情況，在患者或委托被告知人在有關醫(yī)療文書上簽字后，方可進行。

三

十三、下列物理診治措施應當預先對患者進行告知：

（一）可能引起不良后果的各種物理牽引措施；

（二）可能引起不良后果的各種物理手法推拿按摩措施；

（三）其它可能引起不良后果的各種物理診治措施。三

十四、對費用昂貴的自費的治療措施、藥物及醫(yī)療用品等應當告知患者。三

十五、各科室應當根據(jù)需要制定非手術診治的醫(yī)療措施及風險告知書，在獲得被告知對象同意并簽字確認后采取診治措施。

第四章

診療過程中醫(yī)療事故的預防

三

十六、醫(yī)院將建立健全醫(yī)療行政及醫(yī)務人員的值班及交接班制度；各科室要嚴格執(zhí)行值班及交接班制度，嚴禁值班人員脫崗。

三

十七、醫(yī)院及各科室建立健全的危急重病人搶救制度；

涉及多科室協(xié)作的危急重病人搶救的，由相關醫(yī)療職能部門組織指揮，各科室醫(yī)務人員必須服從醫(yī)療職能部門的安排。

三

十八、各科室應當必備診療護理規(guī)范和常規(guī)；

各科室可以在參考權威的診療護理規(guī)范和常規(guī)的基礎上，綜合本科室的業(yè)務特點及臨床實踐，分步驟的制定本科主要疾病的診療護理流程，該診療護理流程實施前應當報醫(yī)院醫(yī)務科審查，在醫(yī)務科組織專家論證通過后在科室中推行，以此規(guī)范醫(yī)務人員的診療過程。

三

十九、醫(yī)院將建立健全急會診制度、復雜疑難及死亡病例討論制度； 各科室在診療過程中遇到非本科室疾病或復雜疑難病例時，應當及時請相關科室會診或舉行復雜疑難病例討論會；

會診及復雜疑難病例討論應當及時，不得延誤患者的診療時機。

四

十、對患者實施的診療護理措施應當符合診療護理規(guī)范和常規(guī)的原則；制定了診療護理流程的，還應當符合診療護理流程的原則；當對診療措施存在分歧時，主管醫(yī)師應當及時請示上級醫(yī)師或組織討論。

四

十一、對患者實施的重要診療措施，主管醫(yī)師應當具有相應的資質或臨床經(jīng)驗；嚴禁在醫(yī)院實習的醫(yī)護人員在無上級醫(yī)師或護師（士）指導的情況下單獨為患者采取診療及護理措施。

四

十二、各科室必須使用醫(yī)院統(tǒng)一供應的藥物和醫(yī)療用品用具；嚴禁科室或醫(yī)務人員擅自使用非醫(yī)院供應的藥物和醫(yī)療用品用具；對于必須使用但醫(yī)院沒有的藥物和醫(yī)療用品用具，科室應當請示醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責處理。

四

十三、病歷書寫。

（一）醫(yī)務人員應當嚴格按照病歷書寫規(guī)范如實書寫病歷；

（二）嚴禁用涂改液、刮刀等用品涂改病歷；嚴禁偽造病歷；嚴禁銷毀病歷；

（三）病歷中涉及診療措施、不良反應的描述、醫(yī)療風險告知等客觀事實部分出現(xiàn)筆誤的，應按《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》2010年版要求進行修改；

（四）病歷中涉及病情分析、會診意見、討論意見等主觀意見部分出現(xiàn)錯誤，上級醫(yī)師可以在病歷上直接作錯誤更正；

（五）因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

第五章

醫(yī)療事故爭議的處理

第一節(jié) 處理原則

四

十四、處理醫(yī)療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。

四

十五、條堅持不是醫(yī)療事故不賠償?shù)脑瓌t。

第二節(jié)

是否屬于醫(yī)療事故及其等級的初步判斷

四

十六、構成醫(yī)療事故必須同時具備以下條件：

（一）醫(yī)務人員對患者實施了醫(yī)療診治行為；

（二）患者出現(xiàn)了明顯的人身損害結果，且該損害結果達到了《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的最低等級的損害標準；

（三）患者的損害結果與醫(yī)務人員實施的醫(yī)療診治行為必須存在因果關系；

（四）醫(yī)務人員實施的醫(yī)療診治行為必須存在過錯且有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)。部門規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的行為。

四

十七、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：

（一）在緊急情況下為搶救生命垂?；颊叨扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的；

（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；

（三）在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；

（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；

（六）因不可抗力造成不良后果的。四

十八、醫(yī)療事故等級的初步判斷。

醫(yī)療事故分為四級（具體分級以衛(wèi)生部規(guī)定為標準）：

（一）一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

（二）二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

（三）三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

（四）四級醫(yī)療事故；造成患者明顯人身損害的其他后果的。四

十九、醫(yī)務人員及醫(yī)院醫(yī)療行政人員應當認真學習有關醫(yī)療事故的法律知識，力爭對醫(yī)療事故的判斷基本準確，以便正確處理。

五

十、醫(yī)院對是否屬于醫(yī)療事故判斷有困難時，可以咨詢醫(yī)院的顧問律師。

第三節(jié)

報告制度及補救措施

五

十一、出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時，醫(yī)務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)院醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門報告。

五

十二、醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫(yī)療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。

五

十三、發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)院應當在12小時內向所在地衛(wèi)生行政部門報告：

（一）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故的；

（二）導致3人以上人身損害后果的；

（三）國務院衛(wèi)生行政部門和福建省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。

五

十四、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，科室及醫(yī)務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

第四節(jié)

病歷復印及封啟

五

十五、患者有權復印下列病歷資料：

（一）門診病歷、住院患者的入院記錄；

（二）體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、手術及麻醉記錄單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料；

（三）特殊檢查同意書、手術同意書；

（四）國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。五

十六、下列資料不允許患者復印：

（一）住院患者的病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄；

（二）會診意見；

（三）疑難病例討論記錄；

（四）死亡病例討論記錄等。

五

十七、下列人員和機構可以復印病歷。

（一）患者本人及其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）公安、司法機關；

（四）保險機構。

上述人員或機構要求復印病歷時應當提供合法證明。五

十八、患者復印病歷資料統(tǒng)一在醫(yī)院病案室進行，醫(yī)務人員應當陪同患者復印資料，復印時患者必須在場，復印結束后，加蓋專門的復印專用章。

五

十九、復印按福建省的有關規(guī)定收取復印費，拒交復印費的不得復印。

六

十、嚴禁檔案管理人員及醫(yī)務人員將第五十六條的病歷資料復印給患者；檔案管理及醫(yī)務人員在復印過程中不得將被復印的病歷資料的原件交由患者掌握。

六

十一、醫(yī)務人員應當采取必要防備措施防止患者或其家屬搶奪病歷資料的原件，發(fā)生搶奪病歷原件的情況時，應當及時向醫(yī)院保衛(wèi)部門匯報。

六

十二、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封；封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)院保存。

第五節(jié)

實物證據(jù)封存

六

十三、疑似輸液、注射、藥物等引起不良后果的，在科室領導及醫(yī)務科的主持下，在患者在場的情況下對現(xiàn)場實物進行封存，封存時雙方應當填寫《實物封存單》；封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)院保存；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗。雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。

六

十四、疑似輸血引起不良后果，需要對血液及輸血相關物品進行封存的，醫(yī)務科應當立即通知血液中心（站）的人員到場，由患者、醫(yī)院和血液中心（站）等三方在《實物封存單》上簽字后送有法定資格的檢驗機構進行檢驗。

第六節(jié)

尸體解剖

六

十五、患者死因不能確定或患者近親屬對死因有異議，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢。

六

十六、尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并填寫《尸檢同意書》；

同意尸檢的，由醫(yī)院或患者家屬填寫《尸檢申請單》，醫(yī)院或患者近親屬要求委派代表觀察尸檢過程的，必須另外填寫《醫(yī)療事故爭議中委派家屬代表觀察尸檢申請書》。

六

十七、患者死因不能確定或患者近親屬對死因有異議的，但患者近親屬拒絕尸檢或拒絕簽字的，醫(yī)務科可以請第三方到場作證并填寫《拒絕尸檢證明書》，第三方可以是公安部門或律師。

六

十八、拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

六

十九、患者在醫(yī)院死亡的，尸體應當立即移放殯儀館。死者尸體病房存放時間不得超過2小時。患者親屬逾期不處理的尸體，報請院保衛(wèi)科及公安部門協(xié)助處理。

第七節(jié)

醫(yī)療事故爭議的協(xié)商

七

十、醫(yī)院在初步判斷屬于醫(yī)療事故的條件下可以與患者親屬進行協(xié)商解決爭議；醫(yī)療事故爭議的協(xié)商由科室及醫(yī)院醫(yī)務科負責。

七

十一、協(xié)商一致時，醫(yī)院與患者親屬必須簽署《醫(yī)療事故賠償協(xié)議書》，協(xié)議書應當載明醫(yī)患雙方的基本情況和醫(yī)療的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。

第八節(jié)

醫(yī)療事故爭議的行政調解

七

十二、發(fā)生醫(yī)療事故爭議，醫(yī)患雙方自選協(xié)商不能達成一致，在患者自愿的條件下，雙方可以共同書面申請衛(wèi)生行政部門進行調解，雙方需填寫《醫(yī)療事故爭議處理申請書》。

七

十三、醫(yī)療事故爭議的行政調解、對外聯(lián)系由醫(yī)院醫(yī)務科負責處理。

第九節(jié)

醫(yī)療事故爭議的訴訟

七

十四、醫(yī)院接到法院送達的訴訟材料后可以自行應訴，也可以委托律師應訴。

七

十五、醫(yī)院接到法院送達的訴訟材料后，應當在規(guī)定時日內組織醫(yī)療行政人員、涉及該案的相關科室負責人及直接診治的醫(yī)務人員進行安全討論，提出應訴措施。

七

十六、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，現(xiàn)場實物封存在醫(yī)院的，封存物品的檢驗報告應當及時向法院提供；封存物品未經(jīng)檢驗的應當向法院提出檢驗申請。

七

十七、各科室及醫(yī)務人員向法院提供的證據(jù)必須真實客觀，不得提供假證據(jù)。

七

十八、法院主持調解的，調解書的內容必須經(jīng)過醫(yī)院的同意；醫(yī)院委托的訴訟代理人不得未經(jīng)醫(yī)院同意，擅自答應患者的調解要求。

七

十九、對法院的判決，醫(yī)院在聽取各方意見尤其是律師的意見后，有權決定服判或上訴。

第十節(jié)

醫(yī)院事故爭議處理結果的報告

八

十、醫(yī)院在醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議之日起7日內由醫(yī)院醫(yī)務科向衛(wèi)生部門做出書面報告，并附具《醫(yī)療事故賠償協(xié)議書》。

八

十一、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調解，醫(yī)院應當自收到生效的人民法院的調解書之日起7日內向衛(wèi)生行政部門做出書面報告，并附具調解書。

八

十二、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院判決的，醫(yī)院應當自收到生效的人民法院的判決書之日起7日內向衛(wèi)生行政部門做出書面報告，并附具判決書。

八

十三、向衛(wèi)生行政部門報告，由醫(yī)院醫(yī)務科負責，統(tǒng)一填寫《醫(yī)療事故爭議解決報告書》。

第六章

醫(yī)療事故鑒定

八

十四、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在雙方協(xié)商階段，在患者同意的條件下，醫(yī)院可以和患者共同申請醫(yī)療事故鑒定。

八

十五、醫(yī)院對首次醫(yī)療事故技術鑒定結論不服的，自收到首次鑒定結論之日起15日內向衛(wèi)生行政部門提出再次鑒定的申請。

八

十六、對已經(jīng)申請醫(yī)療鑒定的條例，醫(yī)院提交《醫(yī)療事故技術鑒定答辯書》。

第七章

醫(yī)療事故預防及處理的培訓及考核

八

十七、醫(yī)療事故預防及處理培訓的基本內容為：

（一）法律部分的重點內容為：

《刑法》中的有關醫(yī)療事故罪的內容； 《民法通則》中有關健康損害侵權的內容； 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；

《醫(yī)療機構管理條例》； 《醫(yī)療事故處理條例》；

衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局、甘肅省衛(wèi)生廳和省藥監(jiān)局的相關規(guī)章和制度。

（二）業(yè)務部分的重點內容為診療護理常規(guī)。

八

十八、醫(yī)院及各科室制定醫(yī)療事故防范和處理培訓制度及計劃。

八

十九、醫(yī)院每位醫(yī)療行政人員、醫(yī)師及護理人員應當接受有關醫(yī)療事故預防及處理的基礎知識培訓。

新入院的醫(yī)務人員必須參加醫(yī)療事故預防及處理基礎知識的培訓。

九

十、培訓考核采用筆試的方式，新入院的醫(yī)務人員在考試合格后才能上崗工作?？荚嚦煽冇浫脶t(yī)務人員的考核記錄中。

九

十一、醫(yī)院采取積極措施加強有關醫(yī)療事故預防及處理的培訓，醫(yī)院鼓勵各科室采用各種方式進行培訓。

第八章

獎

懲

九

十二、根據(jù)醫(yī)院有關獎懲條例，實施對當事人的獎懲措施。

九

十三、對防范及處理醫(yī)療事故成績突出的科室及個人，醫(yī)院將特別給予精神及物質獎勵（具體獎勵制度另外制定）。

南京市六合區(qū)葛塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 2018-05-20

第五篇：醫(yī)療事故防范及處理預案

院醫(yī)療事故防范及處理預案

為強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療服務行為，減少和杜絕醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故的發(fā)生，增強社會信任度和就醫(yī)安全感，增強醫(yī)院工作以提高醫(yī)療質量，安全管理為核心的理念，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》特制定本預案。

廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內科二區(qū)醫(yī)療事故防范與處理應急領導小組：

組 長：吳立寬

副組長：揭景海、何春琴

成 員：陸文欣、宋文明、陳宗梅、曹華洲、譚玉瓊

第一章 總 則

第一條 為了提高我院醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)療秩序，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，有效預防及正確處理醫(yī)療事故，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及其相關配套文件，參照調整醫(yī)療行為的相關法律、法規(guī)、部門規(guī)章及醫(yī)院的相關規(guī)章制度制定本預案。

第二條 本預案所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

第三條 醫(yī)務人員要嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德，致力于預防醫(yī)療事故的發(fā)生。

第四條 處理醫(yī)療事故，應當遵循公開、公平、公正、便民的原則，堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、有法可依、處理恰當。

第二章 醫(yī)療事故的預防

第五條 醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室應當認真做好本職工作，相互協(xié)調，認真履行各自職責，樹立正確、積極的醫(yī)療風險防范意識，盡最大可能預防醫(yī)療事故的

發(fā)生。

第六條 醫(yī)院每年二次組織醫(yī)務人員學習衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)、規(guī)范，通過集中學習及各種會議強調通報等方式，提高醫(yī)務人員對醫(yī)療事故的防范意識。特別要學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件、《醫(yī)療機構管理條例》等。

第七條 醫(yī)院所采購的藥品必須符合《藥品管理法》及其他衛(wèi)生管理法律法規(guī)的規(guī)定，嚴禁假藥、劣藥進入醫(yī)院，醫(yī)院藥品管理委員會負責把好質量關。醫(yī)護人員應當嚴格遵守毒麻藥品的管理和使用規(guī)定。

第八條 相關科室應當做好放射裝置的保管工作，嚴格遵照法律法規(guī)及安全防護規(guī)章制度執(zhí)行。

第九條 藥劑科和后勤部門要嚴把醫(yī)療儀器和衛(wèi)生材料等醫(yī)療用品的準入和質量關，并由醫(yī)院藥事管理領導小組和醫(yī)院領導進行監(jiān)控。對于不符合《產(chǎn)品質量法》和《醫(yī)療器材標準管理辦法》的醫(yī)療儀器和衛(wèi)生材料堅決不能購進。各科室不得擅自購進、使用未經(jīng)醫(yī)院審批同意的醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料和藥品。

第十條 醫(yī)院后勤保障部門應當認真做好各臨床科室的后勤保障工作，保證供電、供水。同時會同護理部門做好病人的飲食指導工作。

第十一條 醫(yī)院各職能部門包括院辦公室、醫(yī)務科、護理部、門診部等應當對所聘用人員、進修人員等實行準入管理制度，加強進修生、見習生的培訓和管理。

第十二條 醫(yī)院感染領導小組應當做好醫(yī)院感染的監(jiān)控和管理工作，各科室應當做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

第十三條 門診部應當認真抓好醫(yī)院窗口服務工作，保證醫(yī)師按時出診，嚴格按專業(yè)診病及收治病人。

第十四條 醫(yī)療質量是保證醫(yī)療安全的關鍵要素，全體醫(yī)務

人員要不斷強化醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。醫(yī)院實行全面質量管理、全程質量控制和持續(xù)質量改進，實行醫(yī)院醫(yī)療質量管理領導小組、科室醫(yī)療質量控制小組和醫(yī)務人員個人三級管理體系。醫(yī)院醫(yī)療質量管理領導小組由院領導和各相關科室骨干組成，業(yè)務院長任主任，是醫(yī)療質量管理和控制工作的第一責任人，各分管相關職能部門都有直接的管理責任。醫(yī)院醫(yī)療質量管理領導小組的職責為：

（一）教育各級醫(yī)務人員勤勉敬業(yè)，遵紀守法，恪守職業(yè)道德，強化質量意識，努力預防醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)學科學的發(fā)展。

（二）審校醫(yī)院醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護理質量評審標準和獎懲制度。

（三）管理及控制各科室診療、護理等醫(yī)療質量情況，對存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，以期不斷提高醫(yī)療護理質量。

（四）對重大醫(yī)療事故爭議應及時進行討論和處理，并及時總結經(jīng)驗教訓，全院通報。

（五）對醫(yī)院有關質量管理的體制變動，質量標準的制定和修改進行討論并形成初步意見，提交院辦公會議及院務會審議。

第十五條 醫(yī)院醫(yī)療質量控制辦公室是醫(yī)院醫(yī)療質量管理領導小組的常設機構，在領導小組和醫(yī)務科的領導下，對全院的醫(yī)療質量進行監(jiān)控。醫(yī)院醫(yī)療質量控制辦公室的職責為：

（一）具體負責監(jiān)控全院醫(yī)務人員的醫(yī)療質量工作。

（二）督促各科室醫(yī)療質量控制的具體實施。

（三）每季召開醫(yī)療質量例會，收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調、解決各科室質量控制過程中存在的問題。

（四）每月抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質量問題，進行持續(xù)監(jiān)控，對可能出現(xiàn)的質量問題及時提出干預措施，并向院長及分管副院長匯報。

（五）每季收集門診和病案質控組反饋的各科終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后向相關科室通報并提出整改意見。

（六）每月向醫(yī)院提交醫(yī)療質量量化考核結果，并和獎懲掛鉤。

第十六條 各科室成立醫(yī)療質量控制小組，由科主任、護士長和其他相關人員3～6人組成，科主任是科室醫(yī)療質量管理工作的第一責任人，小組成員進行具體分工，分別負責科室各項醫(yī)療質量監(jiān)控和管理?？剖裔t(yī)療質量控制小組的職責為：

（一）結合本專業(yè)特點和發(fā)展趨勢，制定和修改本科疾病診療、護理常規(guī)、醫(yī)療事故預防措施和藥物使用規(guī)范并組織實施。

（二）制定本科醫(yī)療質量控制措施并組織實施，責任落實到人。

（三）每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范及業(yè)務知識，強化質量和安全意識。

（四）科室負責人必須參加醫(yī)療質量例會，反映問題并收集與本科有關的問題，制定整改措施。

第十七條 醫(yī)務人員在全程質量控制中要自我管理，特別要遵守三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、病例討論制度等，以確保醫(yī)療質量控制方案的實施。

第十八條 認真做好傳染病的監(jiān)控、上報工作，加強對傳染病人的管理，嚴格按照有關規(guī)定對傳染源進行處理，避免在院內引起傳染病流行。

第十九條 各臨床科室使用的血液及血液制品必須經(jīng)醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一配送，檢驗科和臨床各科室應當嚴格遵守臨床輸血技術規(guī)范。輸血和成分輸血應當履行簽字手續(xù)。

第二十條 全院各科室及各級醫(yī)療人員要不斷強化預防醫(yī)療事故的意識，不斷提高自身素質，把抓醫(yī)療安全納入日常工作中；抓好重點病人、重點崗位、易發(fā)人群、節(jié)假日及下班時間的醫(yī)療安全監(jiān)管工作。

第二十一條 醫(yī)務人員要嚴格遵守和執(zhí)行各種醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，認真履行各自職責，要有強烈的責任心；遵守勞動紀律，杜絕值班人員脫崗現(xiàn)象；恪守職業(yè)道德，遵守我院醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范，不得利用職務之便索取、非法收受患者財物或獲取其他不正當利益。黨支部、院辦、醫(yī)務科等部門定期督察。

第二十二條 醫(yī)務人員應當掌握執(zhí)業(yè)規(guī)則，認真履行自己權利與義務。實行首診負責制，不得拒絕急?；颊叩募本忍幹茫坏贸鼍吲c自己執(zhí)業(yè)范圍無關或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。

第二十三條 醫(yī)務人員應當注意保護患者權益，改善醫(yī)患關系。在不對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險如實告知患者。開展新技術、新項目應遵守醫(yī)院制定的《技術新業(yè)務準入管理制度》。

第二十四條 醫(yī)務人員外出會診應經(jīng)醫(yī)務科辦理有關審批手續(xù)，嚴格遵守《醫(yī)務人員外出會診的管理規(guī)定》。

第二十五條 各科應當定期召開住院病人工休座談會，充分和患者或家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)和消除發(fā)生醫(yī)療事故爭議的隱患；定期總結科室安全情況，設立登記本，指定專人負責并做好記錄，醫(yī)務科、護理部定期檢查。

第二十六條 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫制度》，對病案進行科學管理和利用。病歷的復印和封存嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及我院有關規(guī)定執(zhí)行。

第三章 醫(yī)療事故爭議的處理

第二十七條 醫(yī)療事故的處理，嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》的程序進行。醫(yī)療事故爭議的處理嚴格按照本預案進行，具體處理方法如下：

（一）原則上，門診醫(yī)療事故爭議由門診部負責處理；護理方面的醫(yī)療事故爭議由護理部處理；有關收費方面的爭議由財務科負責處理；醫(yī)德醫(yī)風方面的問題由辦公室負責處理；設備及醫(yī)

用材料方面的爭議由藥劑科和業(yè)務院長處理；涉及多部門者，則由醫(yī)務科牽頭各部門共同協(xié)助處理。醫(yī)務科為處理醫(yī)療事故爭議的指導、協(xié)調部門。

（二）門診或科室發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，必須先由門診或科室負責人親自組織科內自行處理，不得隨意推諉；同時應采取有效治療措施，必要時由醫(yī)務科牽頭成立院內治療小組和請院外專家會診。盡可能減輕由此給病人造成的損害，注意做好病人家屬安撫和溝通工作；及時審查有關病歷資料，注意搜集有關臨床醫(yī)學證據(jù)；病歷復印和封存按《病案復印制度》、《關于緊急封存患者病歷及反應標本的程序》和有關規(guī)定執(zhí)行。科內難以處理的醫(yī)療事故爭議，按爭議的類別不同，分別報醫(yī)務科、護理部或相關職能部門協(xié)助處理。

（三）醫(yī)療方面的醫(yī)療事故爭議，由醫(yī)務科組織調查討論，初步將爭議劃分為無醫(yī)療缺陷和有醫(yī)療缺陷兩大類。

1存在下列情況，應當在12小時內由醫(yī)務科上報院領導：（1）存在醫(yī)療缺陷，可能構成醫(yī)療事故的。（2）雖然不存在醫(yī)療缺陷，但醫(yī)患雙方分歧嚴重，影響重大或嚴重擾亂工作秩序的。

2、發(fā)生下列情況的，醫(yī)院應當在12小時內由醫(yī)務科向區(qū)衛(wèi)生局報告：（1）患者死亡或者可能為二級以上醫(yī)療事故；（2）導致3人以上人身損害后果；（3）衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。

（四）對無醫(yī)療缺陷的醫(yī)療事故爭議，由科室進行解釋，爭取和解。

（五）對有醫(yī)療缺陷的醫(yī)療事故爭議，科室應當24小時內組織討論，科室負責人及相關人員應當3天內作出口頭答復，并指定專人耐心做好解釋工作。如患者或其家屬書面申訴，應當由科室負責在一周內準備書面答復材料，材料交醫(yī)務科或護理部審定后答復并存檔。必要時由醫(yī)務科、護理部或者相關職能科室組織科主任、當事人與患者或其家屬商談，爭取相互理解、達成共識，并爭取和解或協(xié)商解決；若醫(yī)患雙方協(xié)商不能達到共識，可

以通過行政調解和訴訟解決。需要醫(yī)療事故技術鑒定的，所需材料由相關科室在鑒定前1周準備完畢，并由科主任及當事人參加鑒定會。需要通過訴訟解決的醫(yī)療事故爭議，所需材料由辦公室牽頭組織準備，相關科室人員必須密切配合，并由科室負責人出任訴訟代理人之一，必要時由醫(yī)院聘請律師參與訴訟。

（六）發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，特別是發(fā)生擾亂科室及醫(yī)院醫(yī)療工作秩序者，科室應及時報告醫(yī)院領導、保衛(wèi)或報公安機關。醫(yī)院保衛(wèi)必須及時介入糾紛處理，進行全程保衛(wèi)工作，確保處理醫(yī)療事故爭議人員及科室醫(yī)務人員安全。如發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議，患者及家屬出現(xiàn)暴力傾向時，必須有保衛(wèi)人員迅速到場維持現(xiàn)場秩序，如已出現(xiàn)或預見會出現(xiàn)不能控制情況必須立即報公安機關處理。在與病人家屬協(xié)商過程中，保衛(wèi)人員應注意保護院方參與人的人身安全，維護正常的醫(yī)療秩序。堅決執(zhí)行衛(wèi)生部、公安部頌布的《關于維護醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告》。

第四章 獎懲制度

第二十八條 醫(yī)院將本預案所規(guī)定的各臨床醫(yī)技科室和掛鉤職能科室職責的條款納入其年終考評指標，作為醫(yī)院先進科室、先進個人評比的重要依據(jù)。對完成經(jīng)濟指標、全年無醫(yī)療缺陷的科室，經(jīng)醫(yī)務科審定后，年終給予科室一定額度獎勵。如全年無醫(yī)療事故發(fā)生，年終給予醫(yī)教科科長、主管副院長經(jīng)濟獎勵；如全年無重大醫(yī)療事故發(fā)生。凡出現(xiàn)醫(yī)療缺陷引發(fā)較大醫(yī)療事故爭議或構成醫(yī)療事故的科室及個人，不得參加當年評優(yōu)選先。

第二十九條 醫(yī)務人員違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理常規(guī)、規(guī)范，主觀上有過失，存在醫(yī)療缺陷或構成醫(yī)療事故，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，按相關規(guī)定進行經(jīng)濟處罰。

同時醫(yī)院按醫(yī)療缺陷的輕重或醫(yī)療事故的分級、主觀過失的程度分別給當事人通報批評、警告、降級、降職、開除留用、開除等處分；情節(jié)嚴重的建議衛(wèi)生行政部門吊銷當事人執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；構成醫(yī)療事故罪的，依法移交司法機關處理。

第五章 附則

第三十條 本預案所稱醫(yī)療事故爭議是指尚未經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為或結果有分歧的事件。本預案所稱醫(yī)療缺陷是指醫(yī)務人員在診療活動中雖有過失，但未構成醫(yī)療事故或未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定機構鑒定為醫(yī)療事故的情形。

第三十一條 醫(yī)院醫(yī)療質量管理領導小組和醫(yī)務科對本預案有解釋權。

第三十二條 本預案自印發(fā)之日起試行。本預案印發(fā)前的有關醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的規(guī)定與本預案規(guī)定不一致的，以本預案為準。