第一篇：醫保考評及獎懲制度

醫保病人住院管理制度

一、醫保病人住院登記制度

1.首診醫生在開具入院證時,應詳細詢問病人,入院證上的年齡、單位等信息原則上應與《醫保手冊》一致。2.入院收費處根據“入院證”和病人身份信息辦理入院登記（注明收費種類)。3.病員入住科室后主管醫生和接診護士再次進行人證核對。4.參保

人員住院未辦理醫保住院登記的住院費用將按醫保政策不予報銷。

二、醫保病人住院申報制度

1、病員按醫保程序辦理入院登記后醫保科專人每天向醫保經辦機構申報(節假日順延)。

2、對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故引發的不屬醫保報銷的傷病，主管醫生接診后仔細詢問和檢查，在病歷中如實記錄致病原因并按規定程序上報

三、醫保告知簽字制度

醫務人員熟悉了解醫保政策、尊重病人的知情權，盡到告知義務，否則病人或醫保拒付的醫療費用由當事人和所在科室承擔告知內容

1、主管醫生在制定治療方案時使用部份支付的診療項目、乙類藥品、自費項目、超醫保最高限價材料等必須告知病人或家屬征得同意，自費項目須簽字認可。

2、住院期間要求病人遵守醫院和醫

保管理規定，不應擅自離開病區。

3、醫保報銷比例、年度封頂線等。

四、醫保病人轉診轉院制度

參保病員在我院就診，因技術水平、設備等條件限制，須轉上級醫院就診的須由專科醫生提出申請，科內三名醫生會診，（其中一名必須是科主任）填寫醫保病人專用轉院申請表并附相關檢查報告（復印件），由醫務部審查、醫保科登記蓋章后方

可到醫保經辦機構辦理轉院手續。

五、醫保特殊診療項目和特殊用藥規定因病情需要病人須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料，主管醫生應按規定填寫申請表，由科主任審核簽字后報醫務部審批，醫保科登記后報醫保局備案（急診、搶救例外，48小時補辦），未及時履行手續發生的相關費用醫保不予支付。

1、特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）、單劑量超過200元以上的特殊用藥（如生長抑素，個別價格昂貴的抗生素等）；

2、特殊檢查如：MRI、數字減影血管造影（冠脈造影，介入治療）、CT檢查等；

3、特殊治療如：支架植入術、起搏器植入術、腹腔鏡手術、人工晶體置換術等；

4、特殊材料如：人工瓣膜、人工關節、人工晶體等，單價單次使用1000元以上的醫用材料（如血管內導管、支架等）。注：

特殊材料單價在1000元以上的報銷時，需附該材料的購進發票復印件。

六、醫保用藥管理規定

1、臨床用藥應與本次住院的主要診斷和病歷記載一致；不得在醫囑外開藥，不得跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。要嚴格掌握用藥指征和梯度，按照醫保政策和抗生素使用原則，盡量使用價廉質優、療效肯定的甲類藥品；不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥，對《四川省基本醫療保險藥品目錄》中規定限制使用范圍的藥品應符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費藥品，醫保不予支付，同時告知病人或家屬征得同意并簽字。

2、出院帶藥：一般疾病不超過3天、慢性疾病不超過7天，藥品

金額不超過150元，不能超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。

3、住院期間不允許開大處方、人情方，對于病員未用完的藥品應及時予以退減（退減藥品需注明理由，經醫務部簽字同意）。

4、原則上非急診、搶救藥品應由主管醫生開具。

5、門診慢性特殊疾病病人由專科醫生按規定限量用藥，開具醫保專用處方，并記錄在門診病歷上。

6、保證藥品質量，執行國家公示的藥品零售價格。

7、基本醫療保險的藥品備用率不低于70%，藥品應分類劃

價，以滿足參保病人的需要。

七、醫保病人收費管理規定

嚴格執行物價收費標準，不得隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂

收費，收費清單與醫囑、記錄、處方相符。

醫保考評及獎懲制度

為了更好地貫徹執行醫療政策，把醫院醫保工作做得更好，根據目前

醫保工作情況，特制定下考評獎罰制度：

1． 無醫保病人自費項目同意書，每例罰款50元。

2． 乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20

元，同時承擔病人及醫保中心不能報銷和支付的費用。

3． 特殊檢查（MRI、CT、彩超、多普勒、超聲心動、24小時動態

心電圖、心電監護等）、特殊治療（輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體外循環、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴張術、體外震波碎石、各種

介入治療、核素治療、直線加速回放療等）未簽字或在病程記錄中未

詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款50元，同時承擔所檢查費用。

4． 藥品費占醫療總費用的比例不能超過49%，按分科所定藥物比

例，藥品自付部分不能超過藥品總費用20%，超標者，每例罰款100

元。

5． 杜絕掛床住院和冒名頂替住院現象，違規者，每例罰款200元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵200元。

6． 抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩

種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款50元。

7． 出院帶藥未上醫囑，超標準帶藥的，每例罰款100元（出院帶藥標準：省醫保3-4個品種，急性病不超過15天量，慢性病不超過30天量；市醫保3-4個品種，急性病不超過7天量，慢性病不超15天

量）。

8． 意外傷害未經醫保辦和省、市醫保中心審批納入了醫保的病人，每例罰款50元。

9． 所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經醫保辦或醫保中心審批，每例罰款200元。如醫保中心拒付，科室承擔內置材料費

用。

10． 住院病人滿意度調查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100

元。

11． 將以下不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保，每例罰款200元，并扣除該病人住院總醫療費（美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業有關的所有疾病、生育、宮內孕、斜視、性病）。

醫療機構醫保人員工作職責

1、在主管院長領導下和醫保中心的指導下，具體實施本院醫療保險管理工

作，定期分析檢查醫療質量和相關政策落實情況。

2、嚴格執行醫療保險有關政策規定，端正醫德醫風，提高服務質量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務。

3、積極做好醫療保險差錯事故的防范工作，對已發生的差錯及時調查，并向主

管院長及醫保中心匯報，不斷提高醫療保險管理質量。

4、負責實施對醫療保險相應業務科室的政策指導和培訓工作。

5、接待參保人員的來信、來訪和投訴，協助醫保中心做好調查核實工作。

6、負責參保人員外地轉診、特殊疾病、超規定出院帶藥、治療型家庭病床、特殊檢查、大病醫療保險進入預警線范圍的審核申報工作。

家庭病床醫生崗位職責（保健部）

1、要具有強烈的職業責任感和高尚的職業道德，為離休干部提供及時、方便、放心、優質的家庭醫療服務。

2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需經保健室醫生開據住院證，由內勤人

員完成入床登記，填寫床位牌，并協助辦理住院手續。

3、凡住院病人由科內統一安排管床醫生。管床醫生對患者要有高度的責任心和同情心，仔細檢查患者，在24小時內完成病例首頁，首次病程記錄，開出醫囑

及治療方案，一周記病程兩次以上。

4、每周查床一次，病情嚴重者要每天查床，病情突然變化或有需要時，管床醫生應隨叫隨到，及時處理并填寫病程日志。管床醫生遇特殊情況不能到時，要安

排機動醫生落實出診。

5、對疑難患者應及時向科主任匯報，組織科內會診，會診要有詳細記錄。根據

病情需住院者，管床醫生負責聯系，必要時送入病房。

6、對于患者的病情、診斷、治療、愈后情況及需作進一步檢查的情況，要及時向家屬交待，病人若有送藥和送檢驗結果及其它合理要求的應給予滿足。

7、嚴格執行規定的用藥范圍和用藥量合理用藥，避免開大方、重復、重疊用藥和分解處方或與病情不符的用藥，每次最大開藥量為一周，用藥情況要詳細記錄

在病程中，杜絕醫囑外用藥、檢查、治療和開搭車藥。

8、認真做好交接班。全體醫生要顧全大局，團結協作，維護院科集體利益，對治療方案有異議的，應經科會診后調整治療方案，并向病人合理解釋。以保證病

人的治療連續性。

第二篇：醫保考評及獎懲制度

醫保考評及獎懲制度

為了更好的貫徹執行醫療政策，把醫院醫保工作做得更好，根據目前醫保工作情況，特制以下考評獎罰制度： 1． 2． 無醫保病人自費項目同意書，每例罰款50元。

特殊檢查（MRI、CT、彩超、24小時動態心電圖、心電監護等）、特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款50元，同時承擔所檢查費用。3． 杜絕掛床住院和冒名頂替住院現象，違規者，每例罰款200元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵100元。4． 抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款50元。5． 6． 出院帶藥未上醫囑，超標準帶藥的，每例罰款100元。所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經醫保辦或醫保中心審批，每例罰款200元。如醫保中心拒付，科室承擔內置材料費用。7． 住院病人滿意度調查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100元。8． 將以下不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保，每例罰款200元，并扣除該病人住院總醫療費（美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業有關的所有疾病、斜視、性病）。

醫保人員工作職責

1、在主管院長領導下和醫保中心的指導下，具體實施本院醫療保險管理工作，定期分析檢查醫療質量和相關政策落實情況。

2、嚴格執行醫療保險有關政策規定，端正醫德醫風，提高服務質量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務。

3、積極做好醫療保險差錯事故的防范工作，對已發生的差錯及時調查，并向主管院長及醫保中心匯報，不斷提高醫療保險管理質量。

4、5、負責實施對醫療保險相應業務科室的政策指導和培訓工作。接待參保人員的來信、來訪和投訴，協助醫保中心做好調查核實工作。

6、負責參保人員外地轉診、特殊疾病、超規定出院帶藥、治療性家庭病床、特殊檢查、大病醫療保險進入預警線范圍的審核申報工作。

第三篇：醫保管理內部考評及獎懲制度

醫保管理內部考評及獎懲制度

為了更好地貫徹執行醫療政策，把醫院醫保工作做得更好，根據目前醫保工作情況，特制定下考評獎罰制度：

1． 無醫保病人自費項目同意書，每例罰款50元。

2． 乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元，同時承擔病人及醫保中心不能報銷和支付的費用。

3． 特殊檢查（MRI、CT、彩超、多普勒、超聲心動、24小時動態心電圖、心電監護等）、特殊治療（輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體外循環、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴張術、體外震波碎石、各種介入治療、核素治療、直線加速回放療等）未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款50元，同時承擔所檢查費用。4． 藥品費占醫療總費用的比例不能超過49%，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過藥品總費用20%，超標者，每例罰款100元。

5． 杜絕掛床住院和冒名頂替住院現象，違規者，每例罰款200元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵200元。

6． 抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款50元。

7． 出院帶藥未上醫囑，超標準帶藥的，每例罰款100元（出院帶藥標準：省醫保3-4個品種，急性病不超過15天量，慢性病不超過30天量；市醫保3-4個品種，急性病不超過7天量，慢性病不超15天量）。

8． 意外傷害未經醫保辦和省、市醫保中心審批納入了醫保的病人，每例罰款50元。

9． 所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經醫保辦或醫保中心審批，每例罰款200元。如醫保中心拒付，科室承擔內置材料費用。

10． 住院病人滿意度調查<80%，罰款100元，>90%以上獎勵100元。

11． 將以下不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保，每例罰款200元，并扣除該病人住院總醫療費（美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業有關的所有疾病、生育、宮內孕、斜視、性病）。

第四篇：醫院醫保考評及獎懲制度

第八章 醫保考評及獎懲制度

第九十二條 應用乙類藥品、自費藥品及各項自費檢查等未填寫《自費項目同意書》者，每例罰款50元，且承擔病人及醫保中心不能報銷和支付的費用。

第九十三條 特殊檢查（CT、彩超、多普勒、超聲心動等）、特殊治療（輸血、體外震波碎石等）未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款50元，同時承擔所檢查費用。

第九十四條 藥品費用占醫療總費用的比例，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過藥品總費用20%，超標者，每例罰款100元。

第九十五條 嚴格杜絕違規掛床、冒名頂替住院，如經發現，給予當事醫生每例罰款200元，違規科室500-1000元罰款，并承擔醫保中心所處罰金的10%。

第九十六條 門診靜點記錄不全或漏記者每例罰款20元。第九十七條 門診病人開藥量未按規定執行，即急診3天量，慢診15天量，如有違規每張處方罰款10元。

第九十八條 門診出現“花處方”“同效處方”的，發現每張處方罰款10元。

第九十九條 無特殊原因未在規定時間內完成病歷者、病歷簽字不及時者罰款50元。

第一百條 意外傷害未經醫保辦審批納入了醫保的病人，每例罰款50元。

第一百零一條 病程記錄中不體現相應檢查結果，罰款50元。第一百零二條 住院患者病歷出現重復用藥、過度醫療者每例罰款100元。

第一百零三條 住院患者離院未執行請假制度隨意離院者，每例罰款50元。第一百零四條 出院帶藥未上醫囑，超標準帶藥的，每例罰款50元。（每位參保患者出院帶藥不超過200元）。

第一百零五條 住院患者入院通知單處未標明保險類別者，收款室有權不予辦理住院，且給予當值

醫生罰款100元。入院通知單處已標明保險類別，但因收款室疏忽未予辦理者，給予當值收款員罰款100元，同時承擔該患者統籌支付費用。

第一百零六條 住院病歷首頁右上方必須蓋上保險類別章，未蓋章或蓋錯章者，每例給予50元罰款。

第一百零七條平均住院費用按協議標準以季度進行核算，單季度超出標準的給予警告處分，下季度繼續超出協議指標的科室，將給予扣除績效工資超出指標部分的費用。

第一百零八條 日常檢查中，病歷中出現檢查項目與診斷不符者，即出現不合理檢查者，每例給予100元罰款。

第一百零九條 病歷中出現收費與醫囑不符，即出現不合理收費者，每例給予100元罰款。

第一百一十條 日常檢查中，病歷中出現不合理治療者，每例罰款100元。

第一百一十一條 上級醫保部門抽調病歷檢查，出現問題所處罰費用全部由科室承擔（從績效工資中扣除）。

第一百一十二條 患者入院后治療和病歷書寫情況可體現診斷問題，如出現診斷升級問題，每例罰款100元。？

第一百一十三條 管局保險患者入院后，醫生、護士醫囑應隨時錄入微機，一經發現遲滯錄入者，每例罰款50元。？

第一百一十四條 醫保科將定期下發醫保平均住院控制指標，各科室必須按醫保科要求提供相關數據，不配合工作者，每例罰款100元。？

第一百一十五條 從即日起實行一日清單制度，由責任護士每日下午兩點到收款室提供現有患者姓名及病歷號，同時取回一日清單，由科室妥善保管，如因科室原因不能及時收取一日清單者，每例50元，如因收款室原因不能及時打印一日清單者，每例50元（周末不除外）。

第五篇：醫保獎懲制度

醫院基本醫療保險工作 獎懲制度（試行）

為了更好的貫徹醫療保險政策，把醫院醫保工作做的更好，根據目前我院的醫保工作情況，特制訂以下獎罰制度：

一、門診醫生醫保工作處罰措施。

1.用藥與病情不符、違反醫保限定支付用藥適應癥的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。

2.醫生未按規定核對醫保病人，導致人、卡不相符的，被醫保經辦機構核實并扣款的，被扣除的費用全額由當事人負擔。

3.違反醫保規定門診配藥未按急性病3天量、慢性病7天量、規定的特殊病種不超過1個月量，以及醫生開藥超量、分解處方、分解就診人次的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。

4.未按特殊病種相關文件規定執行，把非特殊病種的藥品、檢查、治療等納入特殊病種范圍報銷的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔50%。

5．推諉、拒診參保患者，患者投訴并經核實的，扣當事人50元。6.違反基本醫療保險規定，采取不正當手段開藥(以藥易藥等)，經醫保經辦機構核實并扣款的，扣當事人處方金額全部費用。

7.將不屬于醫保報銷范圍的病人（計劃生育、懷孕期間保健等）給予醫保支付的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔50%。

8.不遵守基本醫療保險有關規定的其他行為，被醫保經辦機構審核扣款的并經申訴無效的，視情節嚴重，扣除當事人50%-100%醫療費用。

二、病區醫生及科室醫保工作處罰措施。

1.醫囑無記錄、有記錄有收費無報告單、醫囑記錄書寫不規范、護理無記錄的，每發現一例扣除科室50元。

2.臨時醫囑未按醫保規定開據超量處方的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。

3.診斷及病程記錄與醫保病人用藥指證不符、違反醫保限定支付用藥適應癥的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。

4.對于使用基本醫療保障服務范圍外的自費藥品及診療項目，醫務人員事先未征得參保患者知情同意未簽定自費用藥、診療項目自愿書的，每例扣除科室50元。

5.醫保病人使用特殊縫線、植入性材料以及單價在200元以上的衛生材料，使用后科室未在病歷上貼條碼的，每例扣科室50元。

6.出院帶藥未按規定執行的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。

7.弄虛作假，將醫保病人醫療保險不予支付的病種按醫保讀卡記賬收治入院，將醫療保險不予支付的藥品及診療項目列入醫療保險支付范圍。以及收費人員、科室及醫生知情不報，隱瞞事實的。被醫保經辦機構查實并扣款的，扣相關責任人50%費用。

8、不符合入院和重癥監護病房的標準的、分解住院的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的費用全額由科室負擔。

9.違反醫療價格收費規定、重復或分解收費的，超范圍檢查、治療的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔，治療、檢查費用50%由科室承擔。

10.不遵守基本醫療保險有關規定的其他行為，被醫保經辦機構審核扣款的，視情節嚴重，扣除科室50%-100%的醫療費用。

三、每發現一例冒名頂替住院的，經醫保經辦機構核實備案的，獎勵500元。

四、季度內每月醫保月考核得分都在95分以上者，獎勵科室季度獎500元。

五、主要醫保管理指標：藥占比、次均費用、中成藥占比、平均住院日、自費費用占比等，不達標者，按與各科室簽訂的醫保管理責任書獎懲。

六．本制度于2014年7月1日開始執行，原制訂的獎罰措施與本制度相矛盾的以本制度為準。

醫教（醫保）科 2014年5月26日