第一篇：醫保辦公室制度

深圳中海醫院集團梁洪撰稿策劃實施

2社會保險醫療服務管理辦公室制度

一、根據《深圳市定點醫療機構醫療服務協議書》第四條，醫療保險定點醫療機構設立社會保險醫療服務管理辦公室（以下簡稱醫保辦）。在深圳中海醫院社會保險醫療服務管理委員會，在院長、主管副院長的領導下，負責全院社會基本醫療保險，少兒醫療保險，工傷醫療保險，商業醫療保險等相關管理工作。

二、根據相關政策法規文件，結合我院實際，制訂與社會醫療保險政策規定相適應的內部管理制度及操作流程；建立健全各項社會保險內部管理制度。

三、加強社保工作管理，嚴格控制不合理醫療費用增長。根據《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》規定的各項費用指標對全院各科室進行實時監控；對社保物價項目嚴格按物價局的規定和社保局核準的價格檔次管理。

四、督促檢查全院醫療保險制度的貫徹執行，及時給予技術方面的解釋和處理。每月自查醫院社保病歷和處方等醫療文書執行，將結果全院通報。

五、認真貫徹落實醫保政策，嚴格監督執行首診負責制和基本用藥、基本技術、基本服務、合理收費的原則；防范醫療缺陷，提高醫療質量與醫保政策的靈活應用。

六、負責全院醫務人員醫療保險政策及相關知識宣傳和培訓工作。

七、指導深圳市住院醫保、少兒醫保門診，農民工醫保綁定工作事宜，負責并統計異地就醫人員綁定工作事宜，負責社?；颊唛T診及住院轉診轉院的管理及門診費用報銷審核工作。

八、積極配合市局、區社保分局領導對我院醫保工作的檢查，及時做出反饋意見，對上級檢查醫保違規行為及時修正；負責與街道社保管理部門的聯絡工作。

附2-1網上“醫保辦”共享瀏覽說明

1.為加強臨床科室的聯系與溝通，醫保管理部在醫院院內網絡設立這個窗口；

2.內容有：法規政策、醫保培訓、醫保通知、醫保管理、藥品目錄、診療項目、科室反饋、少兒醫保、征詢意見、操作表格、其他資料等文檔目錄；

3.只要科室有電腦，無論是內、外網絡都可以設置在桌面，便于科室醫務人員隨時瀏覽，了解醫保政策、新通知，醫保管理、操作，診療項目、藥品目錄等信息；

4.科室人員不懂設置或已設置需要密碼的，請拿起致電信息科工作人員幫助貴科設置，或非密碼方式重新設置；

5.各文檔目錄內容，可以“閱讀文件”和“復制文件”，但不可以“移動文件” 1

或“刪除文件”，或隨意修改文件內容；

6.需要瀏覽“社保培訓”內容，必須保證您的電腦安裝“PPT、EXE”操作工具，方能順利瀏覽文檔內容與互相學習；

7.科室反饋：用于醫保管理部每月檢查科室運行病歷、住院結算歸檔病歷、門診部醫保醫療文書所存在的問題，向各科室反饋及傳遞信息用途，便于科室人員修改、補充、完善醫療文書所取依據之處。

8.各科室對醫保管理部的工作有任何意見和建議，及對各文檔中的資料有疑問，隨時歡迎您在“征詢意見”中留言，以便改進醫保管理部的工作方式，提高工作質量，增進工作效率，更好地為大家服務。

*（2008年3月1日已實施，2009年4月6日建立網上醫保辦共享窗口）

第二篇：醫保辦公室制度

醫保辦公室工作制度

1、在主任的領導下，認真執行辦公室職責，貫徹醫療保險的各項政策、規定。

2、負責制定中心醫療保險管理工作制度、計劃、及時匯報和進行總結，對全中心工作人員進行業務培訓和指導，達到控制費用的不合理增長，抑制不合理費用發生。

3、愛崗敬業，工作踏實、認真、嚴謹，認真遵守作息時間和考勤制度，堅守工作崗位，提高辦事效率。

4、嚴禁以職謀私，接待群眾熱情禮貌，杜絕“門難進、臉難看、事難辦”現象的發生，樹立“以病人為中心”的服務理念，做好參保、參合患者的解釋及調解工作。

5、負責對醫療保險病人的轉科、轉院審核。

6、工作中因不負責任或違反上述規定，造成責任事故的，視情節輕重，給與相應處分，凡人為或過失造成系統癱瘓者，追究當事人的責任。

7、及時辦理各項業務的審核及費用核算，以便于中心資金的及時周轉。

8、本制度由上級行政管理部門監督檢查落實情況。

第三篇：醫保制度

醫保管理制度

依據溫州市基本醫療保險用藥管理辦法，為了規范醫保管理制度的落實及解釋工作，溫州一洲醫藥連鎖有限公司各醫保管理員、操作員、審核員及與醫保購藥相關環節的全體工作人員，必須熟練掌握醫保相關管理制度、流程、注意事項等。

溫州市基本醫療保險用藥管理辦法

第一條

為確保醫療保險參保人員的基本醫療需求，規范合理用藥，根據國家、省有關規定，結合溫州實際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加本市基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）。

第五條

參保人員使用藥品數據庫內藥品且符合限定支付范圍規定發生的費用，按基本醫療保險規定支付。

參保人員使用藥品數據庫外的藥品或使用藥品數據庫內藥品但不符合限定支付范圍規定的藥品費用，基本醫療保險基金不予支付。

第六條

參保人員按規定使用藥品所發生的費用，按以下辦法支付：

（一）參保人員使用“甲類”藥品所發生的費用，按基本醫療保險的規定支付；

（二）參保人員使用“乙類”藥品所發生的費用，先由個人按5%的比例自理（《藥品目錄》或市人力資源和社會保障部門另有規定的從其規定），再按基本醫療保險的有關規定支付；

（三）參保人員使用中藥飲片，除“單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”外，所發生的費用按基本醫療保險規定支付。

第十三條

參保人員轉市外就醫，其用藥范圍和支付標準按《藥品目錄》的規定執行。不得選擇就醫地所在?。ㄗ灾螀^、直轄市）的基本醫療保險藥品目錄。

第十四條

經衛生部門依法設置的醫保定點零售藥店中醫坐堂醫診所，由轄區人力資源和社會保障行政部門（市區直接報市人力資源和社會保障行政部門）批準后，其中醫執業醫師開具的中藥飲片處方，納入基本醫療保險基金支付范圍。

第十五條

醫保定點單位應當根據因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費藥品的，定點單位應征得參保人員或其親屬同意并簽字。

第十六條

醫師開具西藥處方須符合西醫疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則，對西醫診斷開具中成藥、中醫診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用的，人力資源和社會保障行政部門按規定給予相應的行政處理，并追回違規支出的基金。定點單位應根據參保人員病情，按以下原則掌握藥量：

（一）參保人員門診就醫用藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月。抗菌藥物處方用量應遵循衛生部和省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

（二）參保人員住院出院需帶病情必須的治療性藥品，因病情需要確定帶藥量,一般不超過1個月量。

（三）參保人員中醫就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數”限制的按規定執行。

第十八條

參保人員到醫保定點零售藥店購買醫保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫療證。購藥量按照本市基本醫療保險用藥管理的有關規定執行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。

第十九條

參保人員門診就醫時可持在定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購買藥品。外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點零售藥店應當拒絕調配、銷售；外配處方必須留存2年以上。

第二十一條

參保人員持卡購藥時，定點零售藥店應核對參保人員社會保障卡和醫療證，做到人、證、卡相符。售藥后應在其醫療證上記錄購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，并按規定將購藥明細信息傳送醫療保險經辦機構。

第二十二條

骨折等行動不便的慢性病患者及七十周歲以上老人，可由家屬攜參保人員的社會保障卡、醫療證和家屬本人身份證代其購藥，售藥的定點零售藥店應予以記錄備查。其中骨折等行動不便的慢性病患者在治療期間應提供二級以上定點醫療機構出具的醫療證明，選擇一家定點零售藥店登記備案。

第二十五條

基本醫療保險藥品實行計算機實時交易。參保人員購買《藥品目錄》內藥品時，按規定由基本醫療保險基金支付的，定點醫療機構或零售藥店應予以記賬結算；按規定由參保人員自理、自負的，參保人員直接用現金結算。

第二十七條

參加城鎮居民基本醫療保險和機關事業單位工作人員子女醫療統籌的18周歲以下未成年人用藥，在《藥品目錄》的基礎上，增加西藥通用名稱中表達化學成分部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的藥品，可以限定在兒童使用時支付。

第二十八條

工傷保險、生育保險和離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫療保險的規定執行，其使用《藥品目錄》內藥品，統籌基金支付時不分甲、乙類。

（一）機構管理

1．建立連鎖醫保管理小組，由組長負責，不定期召開會議，研究醫保工作。

2、設立醫保管理員，并配備1—2名專（兼）職人員，具體負責連鎖醫療保險工作。3．貫徹落實市政府有關醫保的政策、規定。4．監督檢查連鎖醫保制度、管理措施的執行情況。

5．及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并做好改正方案。

6、加強醫療保險的宣傳、解釋，公布舉報獎勵辦法和監督電話。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

（二）目錄管理

1.嚴格執行本省制定的基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄。

2.應及時做好本單位藥品目錄數據庫的維護更新工作，并按照相關行政部門的規定做好價格維護工作。乙方醫保目錄數據庫應與人力資源和社會保障部門提供的醫保目錄數據庫相對應。

3.對醫保目錄中限定使用范圍的藥品，應嚴格執行。4.對參保人員購藥應當遵循藥品說明書和醫保相關規定。

（三）信息系統管理

1.應配置獨立的接入路由器和醫保前置機，通過專用線路將本地網絡接入醫保專網，及時更新最新接口規范和開發手冊對本地的信息系統進行升級改造。應嚴格按照我市醫保交易的技術規范完成相關運行環境的安裝和配置，不得隨意修改配置參數，不能在接入設備上進行與醫保業務無關的操作。

2.醫保結算系統臨時性停機維護，或因故障臨時停止對外服務時，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。

3.應安排專職人員做好日常的系統運維和網絡安全檢查，以保障醫保交易的業務連續性。

（四）購藥管理

1.核對參保人員購藥時人、證、卡相符，符合條件的方可購藥調配。（注：骨折及70歲以上老人參照條件并記錄可代其購藥）

2.不得以任何形式進行醫保購藥的促銷、買贈、套刷等違反醫保規定的行為。

3.單軌處方藥必須憑醫保醫療機構開具的合法處方并蓋有醫保外配處方章及醫保醫師印章方可調配，不得擅自更改。

4.雙規制處方藥必須在病歷本及登記表進行登記銷售，注明購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。

5.參保人員到醫保定點零售藥店購買醫保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫療證。購藥量按照本市基本醫療保險用藥管理的有關規定執行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。

6.參保人購藥必須與參保人購藥目的相符，拒絕出現成人購買兒童藥品等形式的行為。

7.在醫保目錄“備注”欄中對該藥品標有“Δ”是指參保人在住院使用時由醫保統籌基金支付、門診使用時由個人賬戶支付；如“備注”欄中標有“限工傷保險”“限生育保險”等其它限定疾病或特殊要求的，購藥需符合相應條件才可醫保支付。

8.醫保購藥結算時除注明購藥信息外清單還應需注明醫保費用、自理費用、賬戶余額等。9.參保人員購藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月。

（五）醫保工作

1.認真貫徹執行市政府及市社會和勞動保障局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

2.在醫保管理小組的領導下，認真遵守與市醫療保險管理中心簽訂的《醫療定點機構服務協議書》各項規定，嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。

3.嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

4.堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

5.準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。6.加強工作人員的制度、業務學習，全面掌握醫保、醫療政策、制度，做好醫保管理工作。

（六）醫療保險管理獎懲管理辦法

為規范連鎖社會醫療保險參保人購藥服務管理，提高醫療保險服務質量，根據上級有關文件精神要求，結合連鎖實際情況，制定連鎖醫療保險管理獎懲管理辦法如下：

一、獎勵

履行核卡職責，對人、證、卡不一致購藥進行舉報，避免社?；饟p失的，每1例在該工作人員當月崗位考核評分加1分。

二、懲處（1）、有下列違規行為之一者，連鎖對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1—3分。

①購藥記錄書寫不符合規定的及購藥未做記錄；

②不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給參保人超范圍、超劑量帶藥等；

③對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

④將可以記賬的醫保范圍內項目由參?；颊咦再M，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；

⑤電腦錄入的藥品、收費等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。

（2）、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3—8分。情節嚴重者給予當事人解除合同處分：

①發現使用非本人醫保卡的人員享受醫療保險購藥； ②發生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③每位工作人員均應遵守上述有關規定，如有違反規定者（由社會和勞動保障局剔除或被我院相關部門發現等），將通知本人，本人應做好相應解釋及相關依據說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費用將由該工作人員全額承擔。如情節嚴重或屢教不改，不能說明事由者，除剔除費用自負以外，將該事由提交醫療保險管理委員會討論并給予相應的行政處罰（并給予1-3倍的處罰）。

第四篇：醫保制度

醫院醫保 工作制度

醫院醫保工作制度為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度。

一、就醫管理

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t?；鹬Ц丁π氯朐旱尼t保病人，應通知病人必須在24小時內將醫?？搬t保手冊由醫保辦保管。

7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查(不包括治療項目)，應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。

9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

11、一年醫保考核內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。

二、醫保用藥管理

1、嚴格按《陜西省基本醫療保險藥品目》及《醫?？己恕酚嘘P備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病(肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫保病人www.tmdps.cn/xuesheng/要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫?？茖徟娇墒褂?，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方(二味或二味飲片)。

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。

三、費用結算管理

1、嚴格按《陜西省區城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次;住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫?？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。

7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

四、計算機系統維護管理

1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。

4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長(一般為20分鐘)，更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

5、每月對賬產生不符時，數據修改要根據發票如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據，嚴禁添加就醫流水。

1、醫?？圃谥鞴茉洪L的領導下，保證醫院在醫療保險管理工作中，準確執行醫保中心的各項政策規定。

2、根據市醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度。按新政策要求，隨時調整相關規定。

3、負責對外接待（上級主管部門領導檢查、參觀）。對內協調和相關科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務科等）。

4、認真貫徹執上級主管部門下發的各項政策和管理規定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。

5、結合醫院總量控制，指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的監督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執行情況。

6、負責審批有關轉診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

7、積極響應醫院號召，參加醫院的各種會議和活動。

8、熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。

9、熟悉本崗工作流程，對業務精益求精，增強為參?；颊叻漳芰?。

1、認真學習和宣傳醫保相關政策和規定并貫徹執行。

2、負責醫保系統安裝、調試及維護工作。

3、做好醫保系統三大目錄管理工作。

4、負責醫保各工作站點人員培訓、溝通、協調工作。

5、結合醫療保險醫療服務管理量化指標，指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的監督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執行情況。

7、協助參保病人辦理異地醫保定點單位申請、門診重癥（慢?。┥暾埞ぷ?；按市、區醫保局要求為參保人員提供報銷所需各項材料。

8、做好醫保病人費用結算、統計及上報工作。

9、負責同武漢市社保局核算中心進行醫保應付帳對帳及結算工作，將醫保病人在醫院發生的費用按時收回。

1、在上級主管部門和 醫院領導的指導下，認真貫徹執行和積極宣傳醫保政策和法規。

2、堅持以病人為中心，以質量為核心的服務宗旨，認真負責，樹立良好的醫療作風和服務態度，關心體貼病人。

3、認真核對醫療證，及時辦理有關住院手續，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內補辦相關住院手續。

4、嚴格審批轉診制度；把好醫保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。

5、定期下科室了解醫保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現象。禁止掛床住院。

6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫保中心。

7、本院職工住院必須經分管院長簽字，并到醫保中心辦理住院手續。

8、耐心向醫保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。

9、支持和配合醫療保險經辦機構的監督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

10、每月5日前及時將醫保病人的結算資料送到醫保中心審核。

醫院

醫療保險管理制度、措施

目錄

1、醫院醫療保險管理制度

2、醫院醫保工作制度及管理措施

3、醫院離休干部醫療管理措施

4、醫院醫保辦公室人員行為規范

一、醫院醫療保險管理制度

（一）機構管理

1．建立醫院醫保管理小組，由組長負責（組長副院長擔任），不定期召開會議，研究醫保工作。

2、設立醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

3．貫徹落實柳州市政府有關醫保的政策、規定。4．監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。5．及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。

6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

（二）醫療管理制度

1．嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時，應扣留醫療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫院醫保辦，醫院醫保辦及時報告市醫保中心。

2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規范。

3．藥品使用需嚴格掌握適應癥。

4．收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為；住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。

5．出院帶藥嚴格按規定執行。

（四）、患者基本信息、醫療項目及費用錄入管理制度。

①患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫?？ㄌ?、住院號、診斷、科別、門診醫師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續，避免一人多號或一號多人的情況發生。

②患者入院后，各類醫療文件的書寫由醫護人員按規定按時完成；由護士核對、錄入并執行醫囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。

③實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。

④醫院醫保辦每月檢查患者基本信息、醫療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規定處罰并追究科室負責人責任。

（三）藥房管理制度

1．嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區集中采購價格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。

2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。

3．確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。

（四）財務管理制度

1．認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2．配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。

3．新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。4．嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。

5．對收費操作上發現的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

6．參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

（五）信息管理制度

1．當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。2．當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由醫保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。

3．信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的運行。

4、嚴格執行《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》。

二、醫院醫保工作制度及管理措施

（一）、醫保工作制度

1、認真貫徹執行柳州市政府及柳州市社會和勞動保障局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥炠|高效的服務。

2、在副院長的領導下，認真遵守與柳州市醫療保險管理中心簽訂的《醫療定點機構服務協議書》各項規定，嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。

3、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

4、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

（二）、基本醫療保險管理措施

1、嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫保卡，不得將非醫保人員的醫療費記入醫保人員。

4、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫?？ň驮\應及時通知醫院醫保辦。

5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。

6、醫保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。

8、按時向醫保中心上傳結算數據，及時結回醫?；饝Ц兜尼t療費用，做到申報及時、數據準確.9、保證醫保網絡系統運行正常，數據安全。

（三）基本醫療保險就醫管理措施

1、基本醫療保險門診就醫管理措施

（1）對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫或未履行代開藥審批手續的就診者代取藥，并對來人進行耐心的解釋。如醫務人員未經核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發生的醫療費用由開方醫生承擔。

（2）門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。

（3）嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

（4）要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

（5）堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區職工基本醫療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

（7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

（8）如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

（9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

（10）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

2、基本醫療保險住院管理措施

（1）、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫生應在《病歷本》上簡要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認無誤后方可辦理微機住院登記。同時依據醫保規定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標識的《病歷本》和《醫療卡》可免收住院押金）。

（2）、參保人員入院后，病房醫護人員應核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。

（3）、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

（4）、住院期間醫保病歷本必須交醫院管理，醫療卡患者隨身攜帶。

（5）、醫保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。

（6）、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

（7）、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征得醫保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規范行為，凡經查實有掛床、空床住院的，按醫保有關規定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。

3、基本醫療保險門診慢病管理措施

醫生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據慢性病“卡”規定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫保規定慢病病種用藥范圍內，基本醫療保險用藥規定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內的藥品，合理施治，一病一處方。

4、特檢特治審批管理措施

醫院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準，送醫院醫保辦審批后，報市醫保中心審批后方可進行。

5、轉院轉診管理措施

(1)凡遇：①經本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉院搶救的；④醫院無條件治療的?？萍膊〔∪恕＝浿吾t師提出建議，主治醫師報告，經科主任審批同意后辦理轉院轉診手續，轉至二級以上專科或三級綜合（中醫）醫院。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。

6、醫療保險使用自費藥品及項目的管理措施

凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的自費藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的自費藥品，應征得參保人員同意后開具，并在該藥前標明“自費”。

（2）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。

（3）屬特殊人群（我廠主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用自費藥品、診治項目的應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫師以上職稱醫師提出申請，科主任簽字，報醫院醫保辦審批同意，送醫保中心審批同意后方可進行。

7、醫療保險管理處罰規定

（1）、有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用1-2倍罰款：

①處方書寫不符合《處方管理辦法》規定的； ②提供的門診或住院清單不符合醫保清單要求的；

③不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

④檢查、治療、用藥等與病情不符的；

⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

⑥將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；

⑦未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；

⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。（2）、有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用2-3倍罰款，并視情節輕重給予當事人行政處分：

①發現使用非本人醫?？ǖ娜藛T享受基本醫療保險門診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的；

② 處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；

④將不符合醫保支付范圍的疾病進行醫保記帳支付的； ⑤掛床住院的

⑥分解住院記賬：未遵守7日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；

⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的； ⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規定的收費標準收費的；（3）、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用3-5倍罰款，并視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險住院醫療待遇。

②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的；

③疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；

以上管理制度及管理措施，醫務人員必須嚴格遵守，依據《柳州市職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議》保證我院醫療保險工作正確順利進行。

三、醫院離休干部醫療管理措施

1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優先掛號（免收診療費）、優先就診、優先檢查、優先取藥，優先治療。

2、對行動不便的就診離休干部，醫院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。

3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫務人員管床，出院時由護理人員陪送辦理出院手續。

4、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應要求要送醫送藥上門服務。

5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯系轉診上級醫院。

四、醫保辦公室人員行為規范

（一）、職業道德規范：

1、語言文明，態度和藹，禮貌待人。

2、熱愛本職工作，努力進取，不斷鉆研業務。

3、熟練掌握醫保政策，并能夠正確運用到工作中。

4、遵紀守法，廉潔辦公，接受監督和檢查。

（二）、行為規范：

1、不斷學習有關法律、法規及相關的業務知識，認真貫徹執行醫保相關文件中的規定及精神。

2、工作態度端正，注重工作效率及結果，做到優質服務，接受社會監督，公示監督電話。

3、嚴格按照醫保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。

4、嚴格執行院內的各項規章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務，解釋耐心。

5、保持辦公室環境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。

（三）、文明用語及服務禁語：

1、文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。

2、服務禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領導、下班了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。

（四）、工作期間四不準：

1、不準在上班期間打私人電話，辦私事。

2、不準在上班時間看報、看小說，雜志。

3、不準在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關的事情。

4、不準對來訪患者態度蠻橫，有問不答。

（五）、處罰：

凡違反上述規定者給予批評及崗位扣分處罰。

第五篇：2017醫保制度

慈溪同濟醫院文件

院辦[2017] 13號

關于成立醫保管理領導小組的

通 知

為加強本部門的基本醫療保險服務管理，保障基本醫療保險各項政策的落實，堅決貫徹執行杭州市醫療保險相關規章制度，經研究決定濱江誠銘門診部醫保管理領導小組。小組成員名單如下：

組 長：嚴 X

副組長：卓X 組 員：鄭 X（負責藥品管理、醫保審核反饋）

王X（負責財務管理）

劉X（醫保處方管理）

（負責計算機信息管理）

林X（醫?？▽徍伺c收費管理）

XXXX醫院

2017年4月1日

主 送：

醫保管理領導小組工作職責

1、負責全院社保定點醫療工作的執行、監督和管理。

2、負責傳達并貫徹執行有關法律法規及社保政策，貫徹落實各項措施。

3、負責監督檢查各科室參?；颊吆侠硎┲?，合理檢查、合理用藥，合理控制醫療費用的情況。

4、負責對本院工作人員醫療保險方面的業務知識進行培訓和指導。

5、負責參?；颊咛囟ㄩT診的申請、審核工作。

6、負責醫院醫療保險各項報表上報工作及社保統籌基金使用情況的審核工作。

7、負責做好各項協調工作，配合社保部門做好參保人的身份核實工作。

9、及時處理好病人（群眾）對醫療保險問題的咨詢及投訴，并耐心地做好解釋工作。

醫保管理小組工作制度

1、貫徹落實各項醫保政策，認真履行與各相關部門的服務協議。

2、嚴格遵守醫院各項規章制度，積極宣傳醫保政策，做好臨床科室醫保政策及規定執行情況的監管工作。

3、對來信來訪及前來辦理醫保手續的參?；颊呋蚣覍僖獰崆榻哟?，耐心解釋。

4、對參?；颊咴诰驮\過程中出現的特殊問題應進行詳細的了解和解釋，不確定之處要及時與社保局等相關部門聯系溝通，妥善解決，不拖延，不推諉。

5、認真執行各項申請、審批程序和醫保結算辦法，落實參?；颊咿D診、轉院制度。

6、定期或不定期組織對醫?；颊叩馁M用控制和診療情況進行監督檢查，發現傾向性問題及時解決。

7、加強社保信息網絡的安全保密工作，定期對網絡進行檢查維護，保障網絡的正常運行。

8、按時向市、鎮兩級社保部門報送各種報表及材料，及時核對社保賬務。

9、每月對臨床各科的醫?；颊哔M用控制情況進行統計匯總，每季度考核一次，并將匯總及考核結果書面反饋給臨床科室。

10、經常向參保患者及家屬了解醫療服務情況，征求各方意見和建議，了解參?；颊邔︶t院提供服務的滿意度，發現不足，及時作出整改。

醫院基本醫療保險管理規定

1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。

3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。

4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。

6、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。

8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。

9、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回

統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確

10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。

基本醫療保險就醫管理規定、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

醫保管理財務人員崗位職責

1、遵守國家財政方針及醫院各項財務制度，嚴格執行醫保政策和法規。

2、負責管理各類醫保病人的費用及門診核算。

3、每月按時將參保人員上月發生的費用清單及結算報表經審核后，報送各級醫療保險管理部門，同時上報醫院財務部門。做好撥款登記并認真核對撥款金額，對醫保局不及時撥回的款項進行催撥和詢問。

4、做好每月醫保病人統計分析工作，及時向科長匯報。

5、及時準確發送出、入院周報，妥善保管醫保證，不隨意外借，做好傳送登記。

6、積極參與參保管理，及時上級報告本崗位發生的問題。按照財務制度要求做好核算工作，定期對賬，做到賬賬相符。

7、做好本崗位文件材料收集、整理、歸檔工作。

8、負責解答醫?；颊?、臨床科室對醫保事宜的咨詢。

9、完成上級部門交辦的各項工作。

計算機系統管理員職責

1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。

2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。

5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

門診刷卡工作人員職責

1、認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

3、負責核查醫保病人的真實性。

醫保處方審核制度

一、醫保審核處方時應注意以下幾點：

1、病人的姓名、性別、年齡、日期等是否填寫；

2、文字是否清楚、正確、無錯誤或筆誤；

3、核對計量是否有誤，如因病情需要超過正常劑量，醫師是否已在超劑量下簽字；

4、有無配伍禁忌；

5、醫師是否簽字。

二、銷售特殊管理的藥品，應嚴格按照國家有關規定執行。

三、處方的《處方藥品登記簿》保存2年以上備查。

醫保工作管理制度

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

3、嚴格執行浙江省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。

6、嚴格掌握醫保病人的就診診療標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t保基金支付。

7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年。

8、嚴格按照《浙江省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

9、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

10、一年醫?？己藘?，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內，醫保用藥管理

1、嚴格按《浙江省基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病(肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。

4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。門診病人使用營養類藥品一律自費。

6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方(二味或二味飲片)。

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。

費用結算管理

1、嚴格按《浙江省區城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次;住院人次計算標準：

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫?？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要

保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

6、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。