第一篇：浙江省醫保管理相關制度
醫保科工作制度
1、醫保科在主管院長的領導下，保證醫院在醫療保險管理工作中，準確執行社保中心的各項政策規定。
2、根據市醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度。按新政策要求，隨時調整相關規定。
3、負責對外接待（上級主管部門領導檢查、參觀）。對內協調和相關科室的全面工作（藥方、計算機房、物價員、財務科等）。
4、認真貫徹執行上級主管部門下發的各項政策和管理規定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。
5、結合醫院總量控制，指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的監督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執行情況。
6、負責審批有關轉診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。
7、負責管理失業保險手續的辦理。
8、負責商業保險的相關工作。
9、負責生育保險的相關工作和員工計劃生育審核報銷。、負責管理全院在職職工、退休職工醫療保險的相關工作。
11、自覺遵守院內的各項規章制度。
12、積極響應醫院號召，參加醫院的各種會議和活動。
13、熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。
14、熟悉本崗工作流程，對業務精益求精，增強為參保患者服務能力。
15、做好對院內各科室培訓溝通工作，使醫院內體系無縫連接平穩運行。
浙江省醫保管理工作制度
一、就醫管理
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。
3、嚴格執行浙江省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。
4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫教科審批后，方可有效。
6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在 24 小時內將醫保卡交給醫院刷卡，醫保手冊由病區保管。
7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存 2 年，住院病歷至少保存 15 年。
8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，醫院應事先開具轉院核準表，由病人到醫保中心辦理核準手續。
9、嚴格按照《浙江省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、不巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單（如牙科收費單）及記賬單據須留存備查。
11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的 5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的 30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的 10%以內。
二、醫保用藥管理
1、嚴格按《浙江省基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。
2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病(肝炎、肺結核、精神病、癌癥、糖尿病、冠心病)不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標合，并經醫教科審批方可使用，有效期最長為 5 天。門診病人使用營養類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，按并建議書中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，在治療卡有效期內刷卡記賬。
三、費用結算管理
1、嚴格按《臨海市區城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。
3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。
四、計算機系統維護管理
1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務
2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。
3、每天檢查圈存轉發和上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。
4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為 20 分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。
5、每月對賬產生不符時，數據修改要根據發票如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據，嚴禁添加就醫流水。為了更好的開展該項工作，市醫保中心要求定點醫療機構在完善內部管理制度的同時，在制度規定中必須具備以下內容：
一、降低參保人員個人負擔的管理辦法。含誘導參保病人使用全自費項目、將統籌支付項目由參保人員自費，在醫保支付系統外收全自費項目等方面的管理措施。
二、控制藥品費用占醫療總費用的比例的措施。
三、控制自費藥品占醫療總費用的比例的措施。
四、醫保目錄內藥品備藥率及使用率管理辦法。
五、杜絕冒名頂替就醫、掛床住院、分解住院情況的管理辦法。
六、杜絕推諉重癥病人、或過度降低基本醫療水平的管理辦法。
七、超劑量開藥的管理辦法。
八、建立按季度向醫院各（病房）科室通報執行醫療保險政策情況的制度。
九、合理使用大型設備檢查、治療、貴重藥品的內部管理制度。信息科工作制度
一、在院長領導下，逐步健全醫院的信息管理，負責病案、醫療統計、計算機中心、收費處、出入院結算處、圖書館、機關各室微機、網站的管理工作，進行信息資源的開發和信息技術的應用。
二、對所屬各部門要建立完善的崗位責任制和嚴格的工作制度和請示報告制度，工作有計劃、有落實、有檢查。
三、定期組織政治、業務學習．統一認識，協調一致，不斷提高業務水平，以適應現代醫院管理的需要。
四、定期組織督促、檢查全院各科室、各部門計算機使用與管理工作，充分發揮信息功能作用，向業務科室提供信息反饋和醫藥衛生文獻資料。
五、定期開展醫療質量和成本效益分析工作，向院領導提供醫療、管理信息，為領導決策提供服務。
六、組織醫院病案管理委員會會議，協同做好病案質量把關工作。
七、督促統計室完成各項衛生統計資料及報表，做好統計資料的分析、利用及反饋。
八、經常檢查、督促下屬各部門，保證各項制度和各類人員職責的落實。按照國家有關規定，做好信息的保密工作。
醫院醫保管理制度
一、成立院內醫保管理領導小組，負責本院醫保服務工作的統一領導，檢查院內醫保工作的制度執行情況。
二、認真組織全院員工學習醫保政策，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，實行首診負責制和因病施治原則，合理檢查，合理用藥，合理治療。
三、本院員工在為參保人員提供醫療服務時，應認真核對就診人員的醫療保險專用病歷卡及醫療保險卡.(IC 卡)。
四、嚴格遵守藥品處方限量管理的規定。并根據《處方管理辦法（試行）》的規定保存醫保處方備查。
五、收治住院病人應嚴格掌握住院標準，并按因病施治的原則進行治療，住院期間的所有醫藥費必須進入住院費用累計，刷卡結算。不得掛名住院，轉嫁住院，分解住院和偽造住院。莆田同鄉網/醫療影視廣告網/醫療廣告制作!
六、尊重參保人員對就醫費用的知情權，使用自費藥品或自費診療服務項目時，在非緊急情況下，應事先征求本人或家屬同意，并為住院病人提供每日醫療費用清單。
七、加強醫院內藥品的管理，保證為參保人員提供優質有效的藥品，確保參保職工的用藥安全。
八、嚴格執行國家、省、市有關藥品和醫療收費的政策和價格規定，不擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費。
九、全院員工必須嚴格執行上述制度，違者一經查實，嚴懲不貸。
醫保管理制度
我院根據醫保相關政策制定以下管理制度：
一、對醫保患者要驗證卡、證、人。
二、定期對在院患者進行查房，并有記錄。
三、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日 24 小時必須住院。
四、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
五、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
六、醫保患者住院必須使用專用處方及專用審批單據，要漏項填寫，防止簡化缺項。所有處方必須經患者本人及家屬簽字。
七、醫療保險費用實行總額控制，每季度一平衡，輕患、重患平均計算，超出總額主治醫生自付。
八、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。
九、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
十、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。以上規定各醫務人員必須嚴格遵守，依據《東港市職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議》保證我院醫療保險工作正確順利進行。
質量控制科工作制度
一、根據醫院質量管理規劃、質量管理規章制度、質量控制標準，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控，實施全面質量管理。
二、定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和質量目標的實現情況，保證醫院質量管理體系有效運行。
三、隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系運行，督查科室質量管理小組活動。
四、參與醫院質量行政督導查房，組織全院性醫療、后勤保障質量檢查，監督各個質量管理環節具體工作的落實。
五、定期深入臨床、醫技、后勤各部門、科室、班組檢查環節質量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。
六、檢查醫務人員醫療技術操作規范執行情況，規范醫療行為。
七、針對醫院發生的醫療缺陷、后勤保障缺陷和問題，進行跟蹤檢查分析，制訂改進和控制措施，控制醫療風險。
八、檢查完善醫院質量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時修改醫院質量管理標準。
九、建立各個工作環節的快捷、有效、規范，建立系統的質量評價信息反饋系統通過反饋與各部門科室有效溝通，持續改進醫療質量。
十、加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的監督、管理。
十一、定期組織醫院質量教育、培訓和考核，確保全院人員能夠貫徹執行醫院質量控制管理制度。
十二、完善醫院質量控制管理檔案，做好醫院質量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。
十三、全面醫療質量控制管理工作必須有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、后勤保障質量管理情況，并按期上報。
院長辦公室工作制度
一、在院長領導下，負責全院的秘書、行政管理工作。協助院領導了解掌握全院業務、行政、后勤工作情況。
二、安排各種行政會議，負責會議記錄以及文件、報告、計劃、總結等文字材料的起草，負責會議紀要、決議的印發，并督促檢查執行，及時向院長匯報情況。協助院長處理日常行政事務工作，做好職能科室的溝通聯系工作。
三、做好來訪、院內外接待工作，做到安排周密、妥當、熱情。
四、做好行政類文件的收發、登記、編號、傳閱、收回、催辦、歸檔及保管工作。針對文件內容，提出擬辦意見，對上級機關和有關單位的通知及時匯報有關領導，并請示辦理意見。
五、組織文件的打印裝訂工作，做到準確及時、字跡清楚，無特殊情況不得拖延。
六、搞好對打字室、汽車班的管理及適時安排醫院總值班工作。
七、認真做好信訪接待，做到有登記，有結果，不積壓，不拖延，重大問題及時向領導報告。
八、認真做好監督印刷打字、通訊聯絡、外事接待、印章管理等工作。
九、做好醫院年初工作安排，中期、年終工作檢查、評比和全院工作總結等。
十、深入科室了解情況，收集信息資料，進行調查研究。主動給院領導提供有關情況，發揮參謀、助手等作用。
十一、院領導交辦的臨時性工作要按時完成并隨時匯報。
黨委辦公室工作制度
一、黨委辦公室工作人員，必需認真學習馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論，以“三個代表”重要思想為指導，堅決執行黨的路線、方針、政策，堅持改革開放，廉潔勤政，敢于同違反黨紀的的現象做斗爭。
二、熱愛黨的工作，積極完成職責范圍內的各項工作。經常深入基層，調查研究，檢查工作，反映情況。
三、認真貫徹執行上級黨組織和院黨委的決議或下達的任務；參加和列席黨政有關會議，做好貫徹落實工作。
四、督促、檢查各黨總支、支部貫徹“三會一課”制度，民主生活會制度、聯系群眾制度、請示匯報制度、保密工作制度的執行情況和存在的問題，及時向黨委匯報并提出解決方法。
五、堅持請示匯報制度。定期向黨委匯報工作。對重大問題或超職責范圍的問題，及時請示匯報。特殊情況，隨時匯報請示。
六、堅持保密制度，嚴守黨政機密。對黨內文件，檔案及各種機密材料，必須落實責任，專人保管，定期檢查、清理，杜絕一切泄密和漏洞。協助有關部門做好信訪接待工作。
七、組織實施每年的民主評議黨員制度。貫徹從嚴治黨的黨員教育、管理、監督于一體的精神，做好組織安排、檢查、督促各基層黨組織貫徹執行。進行情況向黨報告，并做好遣留問題的處理工作。
八、認真做好各級先進、模范工作者評選、推薦和表彰工作。做好黨內各項先進的評選表彰工作；協調有關方面做好醫院各項先進集體和個人的評選、推薦、表彰工作。
九、嚴守黨的紀律，遵守職業道德，監守崗位，團結協作。不得違反黨的原則和紀律，提高工作效率，講究方式方法，實行首問責任制，開展批評與自我批評和談心活動，積極創造健康向上的工作氛圍。
十、做好群眾信訪接待工作。實行信訪接待首接責任制。按照統一管理和對口處理原則進行轉遞和辦理。
醫教科工作制度
一、樹立為領導服務、為醫療第一線服務、為群眾服務的思想，廉潔奉公，謙虛謹慎。
二、在院長的領導下，根據醫院的工作計劃，結合醫療工作實際，定期擬定醫院醫療業務工作計劃，經過院務會討論同意后，具體組織實施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫院領導決策提供可靠的依據。
三、經常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫療工作制度的貫徹執行情況，發現問題及時督促解決，做好科室間的協調工作，對科室提交的申請報告或請示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應及時給予答復和主動向有關部門聯系，保證醫療工作正常運轉。
四、制定本院的醫療質量管理方案，建立目標體系、評價標準和實施辦法，報院領導批準后，組織實施。
五、每年組織兩次醫務人員“三基訓練”考核。
六、每周、月、季分別對臨床、醫技科室進行工作質量抽查和全面檢查。分析存在問題，采取相應的措施及對策。
七、做好經常性醫療事故和醫療差錯的防范工作，保證醫療安全，及時對醫療事故和醫療糾紛進行調查，組織討論提出處理意見，報院技術委員會討論。
八、支持和幫助臨床醫療科室開展的新業務、新技術，組織協調危重患者的搶救，疑難病例的討論，重大手術的審批和院內外會診工作。
九、協助院長、分管院長隔周組織科主任例會；每季組織一次臨床、醫技科室聯席會、技術委員會和醫療護理質量管理委員會會議。
十、每周一下午向分管院長匯報上周醫療工作運行情況，請示本周工作安排。
十一、每周五上午召開科務會，總結本周工作，商議下周工作安排。
十二、按時參加院領導召集的其他會議，堅持請示報告制度。護理部工作制度
護理部是在業務副院長或護理副院長領導下，負責全院護理工作的職能管理部門。
一、在護理部主任具體主持下，堅持以臨床護理工作為中心，不斷提高護理質量，保證臨床護理、教學、科研工作的完成。
二、根據全院的年度計劃，做好護理工作計劃和重點工作的部署，經主管院長審批后執行，定期審核執行情況。
三、經常深入科室和病區，檢查護理質量，參加和指導業務活動，組織協調大批急診、危重患者的搶救護理工作。做好門診、病區、急診科、手術室、供應室等部門的管理工作，使之逐步制度化、常規化、規范化。
四、督促各級人員履行職責，認真執行各項規章制度和技術操作常規，檢查和指導各科室完成工作計劃。
五、定期召開差錯分析會，及時調查了解發生的各類差錯事故的原因，與科室共同研究、分析、處理，認真吸取經驗教訓。
六、負責組織、檢查、安排全院護理人員的業務培訓，技術考核，以及進修、實習人員的學習、輪轉，建立護理人員的業務技術檔案。
七、負責全院護理人員醫德醫風教育，從思想、業務上不斷地、有計劃地提高護理人員的素質。
八、熟悉和掌握全院護理人員的業務技術，學習和思想情況，關心護理人員的生活。負責院內護理人員的調配，并及時向有關部門和主管領導提出護理人員升、調、獎、懲的意見。
九、定期召開全院的科護士長會議，總結、部署工作，并定期組織護士長相互學習、交流經驗，不斷提高護理管理水平和技術水平，提高護理質量。
十、審查并調整各科護士長提出的有關護理用品的申報計劃和使用情況。
人力資源部工作制度
一、根據醫院的編制規定，結合實際情況，合理編配各科室工作人員，要定機構、定編制、定人員、定工作任務，做到業務和能力的平衡，人員素質和效率的平衡，積極引進、調配和安排使用各方面的人員，確保醫療和各項業務工作的正常進行。
二、人力資源部人員必須認真學習人事工作業務知識，忠于職守，堅持原則，秉公辦事，不徇私情，不謀私利，遵守保密制度，嚴守機密，工作謹慎。
三、經常深入科室，調查研究、了解并分析有關情況，做到反映準確、解決問題及時。
四、定期召開科務會議，研究有關問題，認真開展批評與自我批評，加強團結、互助協作。
五、按時完成人事統計、勞動工資等報表。
六、做好各種統計報表工作，統計要準確，上報要及時，定期分析統計數據，及時向院領導反饋信息，建立積累各種原始統計資料保管制度。
七、關心職工生活，對老、病、婚、喪者家庭生活有困難的職工，及時向有關領導部門反映，積極幫助解決。協助工會做好職工生活福利工作。
八、對干部、工人的人事檔案管理，按上級要求，檔案內容要準確、可靠、合乎標準，外形結構上要整潔統一，方便實用；管理上要科學嚴密，專職負責，檔案柜要防盜、防潮、放火、防蛀。
九、管理職工勞動考勤，建立考勤制度，要定期總結，根據不同情況進行表揚、批評或紀律處分。抓好經常性的紀律教育，并按照國家規定辦理職工的獎懲工作。
十、科室制定醫院績效考核方案，并組織相關科室部門對全院各科室檢查考核。
財務科工作制度
一、負責醫院的會計核算工作，確保醫院會計核算的準確性、及時性、規范性。
二、按照主管部門要求及醫院規劃，科學地編制年度財務預算，并落實年度預算的執行，及時反饋預算執行情況。
三、及時、準確地完成會計賬務處理工作，準確地制作會計憑證，負責編制醫院會計報表，對內、對外提供會計明細資料。
四、進行醫院財務收支狀況及經營活動分析工作，并保證其準確性、及時性，為領導的決策提供依據。
五、負責醫院年終決算報表的編制工作。
六、負責醫院債權債務的清理與核對工作。按時做好與分支機構、工程項目、各類付款的對賬工作，做到賬目清楚，清理及時。
七、負責醫院財產清查盤點的組織工作。保證固定資產、藥品、材料等帳帳相符，帳實相符。
八、負責醫院會計檔案的裝訂、保管、移交工作。
九、為確保資金安全，不定期地對現金出納、門診收費處、住院收費處的收費員進行現金安全檢查；定期對銀行出納銀行存款余額調節表進行復核，檢查支票的使用情況。
十、負責醫院職工住房公積金的帳務管理工作。
十一、負責醫院貨幣資金、有價證券、支票和財務印鑒的管理使用工作。
十二、完成財務部交給的其他臨時性工作。
預防保健科簡介
預防保健科承擔著新生兒接種、免疫規劃接種免費冊的發放、醫院傳染病網絡報告、死亡病例網絡報告和管理、慢性非傳染病防治等工作，兼具管理和臨床雙重任務，為本地區群眾健康服務、突出體
現社會效益的一個職能、業務科室。現有醫務人員 3 名，其中：高級職稱 1 人，中級職稱 1 人、初級職稱 1 人。科室主要職能如下：預防接種：每天為新生兒接種卡介苗和乙肝疫苗，節假日不間斷，保證了新二十多年來共為 16000 余名新生兒接種了疫苗；生兒在 24 小時內接種乙肝疫苗。共為門診群眾接種了乙肝疫苗 21070 余人次。二十多年來科室從未發生過任何差錯事故，贏得了廣大群眾的信任和好評。2006 年以來為本院出生新生兒辦理免疫規劃接種免費冊 1600 余本，為醫院創造了良好的社會效益。傳染病管理：根據《傳染病防治法》的有關規定，負責法定傳染病及其他非法定傳染性疾病的疫情報告；督促全院各臨床科室傳染病疫情報告，加強獎罰力度，定期檢查各科傳染病的報告、填卡、登記落實情況。每年春夏季開展腸道傳染病監測工作，督促各科醫生對所有腹瀉病人都要按要求登記并報告，及時上報區疾病控制中心，達到有瀉必檢、逢瀉必報。死亡病例報告管理：制定了全院死亡病例報告管理制度，死亡病例報告自查與獎罰等相關制度。及時檢查、核對臨床醫生填寫的《死亡醫學證明書》項目的正確性，糾正醫生填寫直接死因、間接死因、根本死因中的錯誤。慢性非傳染性疾病的防治工作：負責進行慢性非傳染性疾病流行病學調查和防治工作，建立健全醫院慢性非傳染性疾病防治組織及相關工作制度，對醫護人員和群眾進行慢性非傳染性疾病防治知識的講座。預防保健科不斷加強科室建設，2005-2008 年在省級以上刊物發表論文 5 篇，完善健全了 20 余種規章制度，建立了一支以預防、科研、保健為一體的精良隊伍，更好地為廣大群眾服務。
預防保健科工作制度
一、嚴格按照衛生部頒發的《預防接種工作規范》的要求，做好預防接種，認真執行各項操作規程。
二、及時為我院出生的新生兒接種乙肝疫苗和卡介苗并發放銅川市免疫規劃接種免費冊。
三、預防接種工作人員應具備工作責任心，并經過縣級以上計劃免疫知識技術培訓合格后方能上崗。
四、嚴格執行“安全注射”制度，做到“三查七對”，即接種前診查健康狀況和接種禁忌癥、查疫苗質量。核對免疫接種程序、姓名、年齡、藥名、批號、失效期、接種劑量。
五、及時、準確的上報各種報表。并做好資料的裝訂保管工作。
六、認真完成衛生行政部門下達的公共衛生預防保健任務。
感染管理科工作制度
一、根據有關醫院感染管理的法規、標準，指導各科室制訂醫院感染管理規章制度，并定期檢查具體落實情況，督促檢查預防院內感染工作。
二、督促檢查醫務人員學習衛生部頒發的《醫院感染診斷標準》，全面掌握各種類型醫院感染的診斷。嚴格按照各項操作規程進行醫療活動，并做好自身防護。
三、監督各科室病區，加強環境衛生學的自檢工作，定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項目的微生物學監測，重點科室加強監測。每月進行抽檢。
四、定期對本院住院患者的醫院感染發病情況和流行病學進行調查，計算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實控制措施及分析調查資料，寫出調查報告。
五、定期深入科室，檢查院內感染病例報告制度執行情況，督促科室如實登記院內感染病例。定時查閱所有出院病歷，進行院內感染漏報率的調查，杜絕漏報，錯報。
六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果，醫院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學依據。
七、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。
八、完善合理使用抗生素制度，會同藥劑科有計劃地對臨床用藥進行調查、分析，提出建議。
九、對消毒藥械、一次性醫療用品的采購進行審核，對其儲存、發放、使用等環節實施監督管理。保證產品質量合格，使用安全。
十、負責醫療廢棄物的收集、運送和處理的監督檢查，對醫療廢棄物管理工作不合格的部門出具整改意見。十一、一旦出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于 24 小時內報告主管院長，并向相關部門通報，共同協商解決辦法，積極協助臨床科室治療處理。經調查證實出現醫院感染流行時，應立即按規定程序向上級有關部門匯報。
十二、定期組織全院人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，組織醫務人員和后勤有關人員的考核和評價，提高院內感染控制水平。
十三、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。
十四、按期完成全院醫院感染管理資料的收集、整理、統計、歸檔、上報工作。
十五、對醫院感染管理監測情況進行專題研究。
門診部工作制度
一、在院長的領導下，負責做好門診全面管理工作。
二、經常檢查督促各科室工作制度和工作職責執行情況，加強信息反饋，提高服務質量。
三、做好門診環境管理和秩序管理，達到環境整潔、舒適、安全、工作有序。
四、經常深入科室調查了解各項工作落實情況，進行分析，發現問題及時解決，及時向院長匯報工作，提出改進工作措施及方案。
五、建立健全和落實好本部門各項規章制度。
六、建立本部門大事記。
七、嚴守工作崗位。每日檢查開診情況。
八、加強醫德醫風建設，搞好門診患者及社會合同單位滿意度，進行分析改進工作措施，提高服務水平及門診管理水平。
九、認真接待對門診服務質量進行投訴的患者，用科學妥善的方式處理投訴。
十、做好社區醫療衛生工作。
審計科工作制度
一、審計科在院辦公會的領導下獨立行使內部審計職權。
二、認真執行醫院內部審計工作規定。
三、審計人員必須遵守職業道德，堅持原則，依法審計，客觀公正，保守秘密。
四、按照內審的任務和職能，對醫院的各種經濟活動資料的真實性、正確性以及醫院在醫療活動中執行黨的方針、政策、制度的情況進行監督、檢查。
五、根據院領導指示及本單位具體情況，擬訂審計工作計劃，按計劃進行審計。
六、審計終了，對所審內容進行評價，提出審計建議，提交審計報告。
七、審計中，發現問題及時向領導匯報。
八、按檔案管理要求，做好審計檔案管理工作。
第二篇：醫保管理制度
通遼市裕河醫藥連鎖有限責任公司
醫保定點藥店管理制度
為了做好城鎮職工基本醫療保險定點藥店的經營管理工作，規范經營行為，更好的為全市參保人員提供優質完善的服務，我藥房特制定如下管理制度。
一、保證藥品質量：
1、裕河大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入裕河大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應 認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。
三、嚴格裕河大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報送統計報表。
六、加強員工培訓教育工作。
醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。
七、其它規定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。
第三篇：醫保管理制度
醫保管理制度
醫保管理制度1
一、醫保信息系統由院網絡中心統一管理，各使用科室必須遵照網絡中心的統一要求使用信息系統。
二、網絡中心負責全院醫保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫保信息系統管理人員、操作人員的操作培訓。
三、系統管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫保信息系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的情況下，不得使用醫保設施，訪問醫保信息系統或本機數據庫。
四、網絡中心由專人負責對醫保信息系統進行定期維護。包括對操作系統殺毒，對數據進行日常備份。
五、醫保系統電腦為專機專用，與醫保無關的軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。
六、醫保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據庫。不得對醫保系統數據庫信息（包括中心數據庫，本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。
七、醫保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當手段非法進入醫保信息系統網絡。
八、系統出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫保中心，請醫保中心協助解決。
醫保管理制度2
1、嚴格按照規定及各級醫保經辦機構的具體要求，做好醫保患者各項費用的結算工作。
2、掌握各級各類醫保政策，按照各級醫保經辦機構審批的醫療項目及支付標準進行審核結算。
3、切實做好醫保住院患者各項費用的審核工作。
4、嚴格執行入、出院標準，不分解住院次數，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。
5、加強醫保費用的結算及管理，及時與各級醫保經辦機構聯系，協調解決醫保費用結算中出現的問題。
6、按照各級醫保經辦機構的要求及時報送各項報表，定期與財務科進行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。
醫保管理制度3
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保定點醫院
醫保辦公室工作制度
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫保中心內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。
醫保辦主任職責
1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。
2、積極開展醫療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。
4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。
5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。
7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。
醫保政策宣傳及培訓會議制度
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。
二、醫保培訓制度：醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。
3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。
（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。
（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。
醫保管理制度4
為確保我市醫療保險基金安全，進一步規范醫療保險基金支付運行方式，提高醫療保險基金使用效益，根據《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會保障部國家衛生計生委關于印發《社會保險基金財務制度》(財社﹝20xx﹞144號)及相關法律法規等規定，結合我局工作實際，制訂本制度。
一、基金管理總體原則
(一)實行“收支兩條線”原則。各項醫療保險基金按照“收支兩條線”的原則進行管理，單獨建賬、單獨計息、專款專用。
(二)實行“管辦分離”原則。各項醫療保險基金收支統一由市醫療保障局(以下簡稱局機關)統一管理，由市醫保基金管理中心具體經辦(以下簡稱醫保中心)，所有收支行為均在局黨組的領導下開展進行。
(三)實行“集體研究”原則。基金大額資金撥(支)付(≧5萬元以上)必須經局黨組會議研究同意后，由相關經辦人員簽字，經辦科室負責人復核，并經醫保中心領導審核后，再由局機關基金財務分管領導審核簽字后方可支付。對于緊急情況下撥付的資金或常規業務撥付的資金，也必須經以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會議上通報。
(四)實行“專賬(戶)核算”原則。根據工作需要專門開設基金收支專戶，用于核算參保人員繳費收入、區縣醫保(財政)部門上劃參保人員資金收入等。醫保中心根據市財政局的統一安排和部署，及時將收入專戶資金劃轉至財政專戶，收入戶原則上在月末、年末無余額;支出專戶根據工作需要可單獨設立，也可合并設立，按險種單獨核算。每月根據基金支出計劃，于每月月初向市財政局提出撥款申請，經醫保中心領導審核后報送市財政部門審批撥款，財務部門根據資金劃入支出戶到賬情況后按程序進行支付或劃轉。
二、基金支付類型及審批程序
(一)按基金支付費用實際發生情況劃分為預撥方式、直接
支付方式和代理支付方式。
1.預撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實際發生后進行結算的支付方式。主要包括與區縣醫療保障部門待遇支付結算、異地就醫支付結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算、市級兩定醫療機構支付結算等;審批程序是:業務科室根據工作需要提出資金用款計劃，財務部門進行審核，經醫保中心領導同意后上報局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后撥付資金。財務部門根據撥款文件通知、省局(中心)下達的上繳資金通知文件、異地結算匯總表、經辦保險公司提供的發票、市級兩定醫療機構提供的相關單據等進行支付。
2.直接支付方式是指直接對參保人員進行支付的結算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結算;審批程序是:中心業務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后后撥付資金。
3.代理支付方式是指根據定點醫療機構在平臺提交的相關資料，代表定點醫療機構和藥品配送企業進行付款的方式。主要指與藥品配送企業代付藥款支付結算。審批程序是:中心業務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行復核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后撥付資金。
(二)醫療保險基金支付業務按支付對象不同分為與區縣醫療保障部門待遇支付結算、異地支付結算、與藥品配送企業代支付藥款結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算、與市級兩定醫療機構支付結算及與參保群眾待遇直接支付結算等。
1.與區縣醫療保障部門待遇支付結算、與藥品配送企業代支付藥款結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算審批程序是:中心業務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后后，財務部門方可辦理支付或劃款手續。經上述程序共同審核簽字后的相關單據作為賬務列支或沖減往來款的賬務處理依據;與區縣醫療保障部門待遇支付結算，申報時間為每月5日前;與藥品配送企業代支付藥款結算，申報時間為每月15日前;與經辦醫療保險的保險公司支付結算，申報時間根據實際用款需求情況辦理。
2.與市級定點醫療機構醫保支付結算審批程序是:市級兩定醫療機構產生費用后應及時提出撥款申請，實際發生支付時由經辦人員進行審核，業務科室負責人進行確認，財務部門進行復核后，由醫保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意后支付。
3.異地支付結算審批程序是:根據省局(中心)下達的上解資金通知文件，經中心業務科室審核同意后提出用款申請，報局黨組研究同意后報財政進行支付。支付依據須經辦業務科室、財務部門、醫保中心領導和局分管基金財務領導審核意見。
4.與參保群眾待遇直接結算方式審批程序是:由經辦科室按月或季提出用款計劃，報局黨組研究同意后，經醫保中心領導和局機關基金財務分管審核簽字同意后，在計劃支付額度內進行支付。
三、代付藥品結算
全市各公立醫院藥款根據藥采平臺統一采購，統一代支付藥款。全市各公立醫院根據用藥需要，每月在藥采平臺統一申報采購，市醫保中心于次月對上月藥品平臺采購的金額匯總后按支出審批程序支付。經定點醫療機構、區縣醫療保障部門和市醫保中心三方簽字蓋章的單據作為財務部門支付藥款的依據。各配送企業和定點醫療機構承擔購銷合同真實性的直接責任，各區縣醫療保障部門承擔審核的初始責任，市醫保中心承擔復核和審批付款責任。代付藥品款統一由城鄉居民基本醫療保險戶支出，如城鄉居民基本醫療保險資金不夠抵扣時，從其他醫保險種進行抵扣。
四、市級醫療費用結算
(一)城鄉居民基本醫療保險
根據工作安排，部分市級醫療機構費用由市醫保中心統一支付，各區縣參保人員在市級醫療機構產生費用后，由市級醫療機構向市醫保中心進行申報，市醫保中心根據與市級醫療機構核對無誤后的相關單據作為付款的依據。
(二)城鎮職工基本醫療保險待遇支出
由市本級、各區縣自行支付市本級、各區縣定點醫療機構相關費用。由經辦科室按月或季提出用款計劃，局黨組研究同意后，經業務科室、財務科室、醫保中心領導和局機關基金財務領導審核簽字同意后在計劃支付額度內按程序進行預撥或支付。
五、待遇支付結算
(一)城鄉居民基本醫療保險
市醫保中心根據每月用款計劃向各區縣醫療保障部門預撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應扣除代付的藥款費用等。
(二)城鎮職工基本醫療保險
職工基本醫療保險待遇支付實行市、區(縣)分級審核、基金預撥制度。業務科室辦理相關手續后，由經辦人和科室負責人簽字確認，經財務部門復核后報局黨組會議研究同意后預撥。預撥依據須經醫保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意。
(三)大病保險和意外傷害保險支付
大病保險及意外傷害商業保險實行市級統籌，基金由當年城鄉居民醫保財政補助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫保部門統一向商業保險機構購買服務方式支付進行。由業務科室負責人審核確認后，財務部門進行復核，局黨組會議研究同意后，經業務科室、財務部門、醫保中心領導和局機關基金分管財務領導審核簽字同意后由財務部門辦理支付或劃款手續。經上述程序共同審核簽字后的相關單據作為賬務處理依據。
六、本辦法由市醫療保障局負責解釋，從行文之日起執行。
醫保管理制度5
一、制定背景
為確保基本醫療保險基金的合理安全使用，根據《國務院關于深化醫療保障制度改革意見》（中發〔20xx〕5號）、《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔20xx〕55號）、《中共福建省委福建省人民政府關于全面推廣“三明經驗”深化醫藥衛生體制改革的意見》（閩委發〔20xx〕19號）、《福建省人民政府辦公廳關于深化基本醫療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔20xx〕157號）、福建省衛生健康委員會等五部門《關于印發推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設實施方案的通知》（閩衛基層〔20xx〕105號）等文件精神,廣泛征求相關部門意見，結合我市實際制定出臺《漳州市基本醫療保險基金總額預算管理辦法（試行）》。
二、主要內容
本辦法共4章15條：第一章總則，明確制定依據與原則、實行總額預算管理的范圍及對象；第二章預算控制指標分配，合理確定醫保基金預算控制指標總額及各定點醫療機構預算控制指標；第三章預算控制指標結算，實行“總額控制、按月預付、綜合考核、年終決算”的結算方式。第四章監督和管理。
三、主要特點
（一）明確管理對象，提高我市醫保基金使用效率。從20xx全市醫療機構的醫保支付情況看，全年統籌基金支付超過100萬元的醫療機構有136家，基金支付量占據了全市基金支付的99%，大數集中效應明顯，加強對規模以上醫療機構的'基金使用管理可以顯著提高我市醫保基金使用效率。
（二）科學確定指標，確保醫保基金安全平穩運行。堅持“以收定支”的原則，根據全市當基本醫療保險統籌基金預算收入總額確定全年醫療費用的預算指標,筑牢保障底線，著力保障參保人員的基本醫療需求，確保醫保基金安全平穩運行。在確定的醫保基金預算控制指標總量范圍內，以近三年各定點醫療機構實際發生的由基本醫療保險基金支付的醫療費用的加權平均值核定各定點醫療機構預算控制指標。同時按照定點醫療機構定點時間、有效服務量等因素，進一步細化落實到各定點醫療機構,合理控制醫療費用的不合理增長。
（三）建立完善機制，調動醫療機構控費的主動性。建立“結余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制，合理確定基本醫療保險基金和定點醫療機構對結余額度和超支費用的處理和分擔辦法，提高定點醫療機構加強管理、控制成本和提高質量的積極性和主動性，引導定點醫療機構建立自我管理、自我約束的良性機制，合理有效利用醫藥衛生資源和醫保基金。
（四）落實綜合考核，提升醫療機構的服務水平和質量。總額預算管理相關內容納入醫保服務協議和考核，綜合考核對定點醫療機構上醫保基金運行情況、醫療費用、醫療服務數量和質量等進行綜合評估，評估結果與預算資金確定、質量保證金返還等掛鉤，積極防范實行總額預算后定點醫療機構推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準等行為，暢通舉報投訴渠道，全面接受群眾和社會監督，確保定點醫療機構服務水平和質量不降低。
四、生效時限
本辦法自20xx年1月1日起施行，試行一年。
醫保管理制度6
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。
3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6 、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7 、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。
8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。
9 、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確
10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。
醫保管理制度7
職工、城鄉醫保病人住院預交金不足，易形成病人出院欠費，給醫院帶來一定的經濟損失。為了保證正常醫療資金的需要，特制訂醫保病人預交金管理制度如下。
1、職工、城鄉醫保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預交金。
2、職工、城鄉醫保病人在辦理住院手續時應交納住院預交金。預交金額不少于同病種全費病人“住院預交金”的50%。
3、平診入院病人，收費人員應從嚴掌握額度，按標準收取預交金。
4、對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫院領導或總值班簽字，隨后科室及收款應及時催促補交預交金。
5、已住院的病人，由于住院時間和病情變化，形成預交金不足，住院收款要和有關科室取得聯系，通知病人及其家屬，及時補交預交金，以保證病人的治療和醫院資金周轉。
6、住院收款在收到病人預交金時，要給病人出據預交金收據，并告知注意保管，出院結算時交回。
7、病人出院結算時，必須交回預交金收據。因丟失或損壞時，必須開據單位證明或派出所、社區證明，方可結算，以免造成經濟糾紛。
醫保管理制度8
1、病案室、統計室工作制度
（l）做好病歷保存工作，不得丟失。
（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便于管理。
（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。
（4）提供相應統計數據。
2、門診部工作制度
（l）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。
（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。
（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。
（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。
3、結算人員工作制度
（1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。
（2）醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。 （3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。
4、藥械科工作制度
（l）按照《處方管理辦法》進行管理。
（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。
（3）藥品單價費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。
（4）為檢查提供相應處方。
5、醫務科工作制度
（l）負責醫療保險患者的醫療質量。
（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。
（4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。
（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機室工作制度
（l）負責醫療保險網絡的維護工作。
（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的開發。
（3）負責全院網絡的建設工作。
（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。
醫保管理制度9
一、衛生院成立慢性病管理科室，各村衛生服務站設立專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網絡，制定慢性病工作計劃、實施方案、年底有工作總結。
二、要落實35歲以上人群首診測血壓制度，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。
三、在醫療衛生服務過程中，對于發現高血壓、糖尿病的高危人群，應納入管理，并及時給與指導和健康干預，督促其定期監測血壓和血糖水平，積極落實慢性病三級預防措施。
四、對于發現的高血壓、糖尿病患者，應在其知情同意的情況下，為其建立健康檔案，并發放健康教育處方，指導其接受規范治療。
五、責任醫生應按照《國家基本公共衛生服務規范》，針對慢性病患者開展健康檢查、每年至少4次的健康隨訪。對于控制不滿意的患者，應按照要求，及時規范轉診。
六、慢性病患者健康檔案管理按照《居民健康檔案管理制度》要求執行，并確保衛生服務的連續性。
七、建立慢性病患者自我管理小組，在衛生服務站的指導下定期開展活動，在患者間相互交流心得體會，提高戰勝疾病的勇氣和信心。
八、定期針對目標人群開展慢性病防治知識的健康教育活動，宣傳普及《中國公民健康素養—基本知識與技能》，指導健康行為生活方式，提高群眾自我防病意識和能力。
醫保管理制度10
第一章總則
第一條為加強和規范醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。
第二條醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進醫療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務。
第三條醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。
第二章定點醫療機構的確定
第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。
第五條以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；
（四）獨立設置的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養老機構內設的醫療機構。
互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。
第六條申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月；
（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；
（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；
（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第七條醫療機構向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點醫療機構申請表；
（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件；
（三）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（四）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；
（五）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（六）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
第八條醫療機構提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。
第九條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（一）核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；
（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息；
（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
（四）核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果；
（五）核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協議醫療機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。
第十條統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上，由地市級及以上的統籌地區經辦機構與醫療機構簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議約定。協議期限一般為1年。
第十一條統籌地區經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議的定點醫療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十二條醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章定點醫療機構運行管理
第十三條定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。
第十四條定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。
經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。
第十五條定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十六條定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協議執行醫保總額預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者。
第十七條定點醫療機構按有關規定執行集中采購政策，優先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門規定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。
第十八條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策。
第十九條定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。
定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第二十條定點醫療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識。
第二十一條定點醫療機構應按要求及時向統籌地區經辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用結算明細，醫師、護士等信息，并對其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。
定點醫療機構應向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。
第二十二條定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。
第二十三條定點醫療機構應當優化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。
第二十四條定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第四章經辦管理服務
第二十五條經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫療機構實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。
第二十六條經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，制定經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第二十七條經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。
第二十八條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第二十九條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。
第三十條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十一條有條件的統籌地區經辦機構可以按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時，可以按國家規定預撥專項資金。
第三十二條定點醫療機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。
第三十三條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。
第三十四條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十五條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十六條經辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十七條對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。
第三十八條經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應采取以下處理方式：
（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停或不予撥付費用；
（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；
（四）要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金；
（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；
（六）中止或解除醫保協議。
第三十九條經辦機構違反醫保協議的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第五章定點醫療機構的動態管理
第四十條定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。
第四十一條續簽應由定點醫療機構于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。
對于績效考核結果好的定點醫療機構可以采取固定醫保協議和醫保協議相結合的方式，固定醫保協議相對不變，醫保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。
第四十二條醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。
定點醫療機構可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：
（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；
（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。
第四十三條醫保協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的醫療機構名單：
（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；
（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；
（七）定點醫療機構停業或歇業后未按規定向經辦機構報告的；
（八）醫療保障行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；
（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的；
（十三）根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；
（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。
第四十四條定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。
醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經辦機構與定點醫療機構中止或解除醫保協議，該醫療機構在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十五條定點醫療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。
第四十六條醫療機構與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第六章定點醫療機構的監督
第四十七條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。
第四十八條醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。
第四十九條經辦機構發現違約行為，應當及時按照協議處理。
經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止和解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。
醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照醫保協議處理。
醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第七章附則
第五十條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第五十一條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
定點醫療機構是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。
醫保協議是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用于規范醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第五十二條國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善醫保協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的醫保協議范本及經辦規程。醫保協議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門調整醫保協議內容時，應征求相關定點醫療機構意見。
第五十三條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自2月1日起施行。
醫保管理制度11
（一）機構管理
1、建立醫院醫保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任），不定期召開會議，研究醫保工作。
2、設立醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
3、貫徹落實市政府有關醫保的政策、規定。
4、監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。
5、及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。
6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。
（二）醫療管理制度
1、嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時，應扣留醫療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫院醫保辦，醫院醫保辦及時報告市醫保中心。
2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規范。
3、藥品使用需嚴格掌握適應癥。
4、收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為；住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。
5、出院帶藥嚴格按規定執行。
（四）患者基本信息、醫療項目及費用錄入管理制度。
①患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫保卡號、住院號、診斷、科別、門診醫師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續，避免一人多號或一號多人的情況發生。
②患者入院后，各類醫療文件的書寫由醫護人員按規定按時完成；由護士核對、錄入并執行醫囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。
③實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。
④醫院醫保辦每月檢查患者基本信息、醫療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規定處罰并追究科室負責人責任。
（五）藥房管理制度
1、嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區集中采購價格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。
2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。
3、確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。
（六）財務管理制度
1、認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。
2、配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。
3、新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。
4、嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。
5、對收費操作上發現的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。
6、參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。
（七）信息管理制度
1、當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。
2、當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由醫保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。
3、信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的運行。
4、嚴格執行《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》。
醫保管理制度12
1、必須持有《基本醫療保險特殊疾病醫療證》和處方，其醫療費用方可納入特殊病管理。
2、醫保特殊疾病按規定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關的醫保范圍的藥物。處方量嚴格控制在30天以內的藥物劑量。
5、違反規定造成費用糾紛者，追究當事人責任。
醫保管理制度13
特殊病種管理制度
(一)醫保特殊病種管理制度
1.根據平陽縣城鎮職工基本醫療保險特殊門診醫療費用管理試行辦法的規定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意,再報醫保經辦機構審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷。
(二)農保特殊病種管理制度
1.根據平陽縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結核輔助治療。
(8)10歲以內患苯丙酮尿癥的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意報醫保經辦機構審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷
醫保床位管理制度
1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進行計算機程序自動控制管理,超標準部分病人自負。
2.醫保辦管理人員根據醫生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫保報銷范圍的意見。
3.醫保辦管理人員對住監護病房時間超1個月的病人應經常與主管醫生溝通,詢問是否仍符合醫保規定。如不符合應及時轉出監護病房,對不符合醫保限定支付范圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。
4.醫保病人不得掛床住院,對住院天數超30天以上的人員,醫保管理人員應經常與主管醫生溝通。同時告知住院病人。
5.icu病房醫保限定支付范圍,限以下適應癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴重創傷,各種復雜大手術后及列入支付范圍的器官移植術后需要監測器官功能者;
(3)心臟復蘇后;
(4)嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者。
醫保入出院登記制度
1.醫生開出住院許可證后,病人在醫保窗口辦理入院登記,管理人員根據規定認真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時間辦理登記手續期間發生的醫療費不得納入醫保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發放醫保病人住院須知。
4.主管醫生務必做好醫保病人的身份核對工作,醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進行抽查核對。
5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時辦理出院手續,根據病情及出院帶藥的規定,開具出院帶藥的品種和數量,并對病人住院期間醫療費用進行再次審核。
對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經辦機構報銷。
醫保醫療費用管理制度
1.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。
2.醫務人員按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫療費用控制在合理范圍。
3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關科室及主治醫師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫保經辦機構的剔除費用,維護病人權益。
4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關科室反饋,并落實整改。
5.對不符合醫保支付范圍的費用,主管醫師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫保經辦機構審核剔除費用,各相關科室要認真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。
醫療保險管理制度
1.堅持“以病人為中心,以質量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫療保險者服務。
2.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。
3.認真貫徹執行基本醫療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目》的規定進行管理。
4.醫務人員必須嚴格按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。
5.計算機網絡中心確保電腦程序管理系統的正常運行,以確保醫保數據的完整、準確。
6.按醫療服務協議條款及時做好醫療費用的對帳結算工作。
7.醫保管理人員做好醫務人員
醫保管理制度14
一、計算機系統指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。
二、被指定的系統管理人員，并由其依據崗位的質量工作職責，授予相關人員的系統操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。
三、業務相應人員把擬購藥品的廠商、藥品資質交質管部審核，經審核符合規定由質管部相關人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；
四、業務人員應當依據系統數據庫生成采購訂單，拒絕出現超出經營方式或經營范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統自動生成采購計劃。
五、藥品到貨時，驗收人員依據系統生成的采購計劃，對照實物確認相關信息后，方可進行收貨，系統錄入批號、數量等相關信息后系統打印“驗收入庫單”。
六、驗收人員按規定進行藥品質量驗收，對照藥品實物在系統采購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后，生成藥品驗收記錄。
七、系統按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據質量管理基礎數據和養護制度，對在架藥品按期自動生成養護工作計劃，養護人員依據養護計劃對藥品進行有序、合理的養護。
八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動進行跟蹤和控制，由養護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷表。
九、銷售藥品時，系統依據質量管理基礎數據及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統拒絕無質量管理基礎數據或無有效庫存數據支持的任何銷售。
十、系統不支持對原始銷售數據的任何更改。
十一、采購退回藥品，由業務人員填寫《采購退回通知單》，經質量部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統確認采購退回通知單。
十二、系統對經營過程中發現的質量有疑問的藥品進行控制。
十三、各崗位發現質量有疑問藥品，應當及時通知質量管理人員，質量管理人員及時鎖定藥品，進行質量查詢，經查詢如不屬于質量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統生成不合格記錄；
十四、系統對質量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，并跟蹤處理結果。
醫保管理制度15
第一章 總 則
第一條 為促使本市衛生統計信息工作的規范化和系統化，充分發揮衛生統計信息在衛生管理與決策中的信息、咨詢與監督作用，更好地為本市衛生事業的發展與改革服務，根據《中華人民共和國統計法》（以下簡稱《統計法》）、《X經濟特區統計條例》及《全國衛生統計工作管理辦法》的基本要求制定本制度。
第二條 衛生統計信息工作的基本任務是根據《統計法》和國家有關政策法規，依法采集衛生資源投入、分配與選用、衛生服務質量和效益、居民健康水平等統計數據，提供統計資料和統計分析，實行統計咨詢和統計監督。
第三條 市、區衛生局和各衛生事業單位應根據《統計法》的有關規定，重視和加強統計專業技術隊伍建設，充實統計信息人員，提高統計信息人員的素質。統計信息人員按《統計法》行使衛生統計調查、統計報告和統計監督的職權，不受任何侵犯。
第四條 市、區衛生局在開展統計信息工作中應與國家衛生部、廣東省衛生廳統計信息中心和同級政府統計機構密切配合，并在業務上接受其指導。
第五條 各區衛生局和各衛生事業單位應當嚴格按照本制度實施衛生統計信息管理工作，并根據本制度，結合本區、本單位的具體情況，制定相應的統計信息工作管理制度和統計信息人員崗位職責。
第二章 組織管理
第六條 市衛生局規劃財務處為全市衛生統計信息職能主管部門，市醫學信息中心為全市衛生統計信息業務指導部門，均應配備專職統計信息管理人員；區衛生局根據統計工作任務的需要確定主管部門并配備專職或兼職統計管理人員。
第七條 醫療衛生機構的統計信息組織按下列原則設置：
（一）各級各類醫院設立統計信息機構，配備專職統計人員。
（二）其他衛生機構根據本單位統計工作任務的需要配備適當的專職或兼職統計人員。
（三）各級各類衛生機構均按屬地化管理，及時按規定與各區衛生局建立業務關系，接受業務指導。
第三章 人員配置
第八條 醫院的統計信息人員按以下標準配備：
1、300張床位以下2-3人；
2、300-500張床位3-4人；
3、500-800張床位4-5人；
4、800張床位以上5人以上；
上述人員配備僅指專職統計人員，不包括病案管理人員。
第九條 市、區衛生局和各醫療衛生機構增加或補充專職衛生統計人員，原則上應從高等院校畢業生中考核錄用。所有專職或兼職統計人員，必須按《X經濟特區統計條例》的要求，持有《統計從業資格證書》才能上崗，并按時參加年審。對已經在崗的.統計人員尚未領取《統計從業資格證書》者，由單位督促其在限期內培訓合格方可繼續在崗工作。
第十條 市、區衛生局和各醫療衛生機構應當建立衛生統計信息人員的培訓和考核制度，加強繼續教育，提高統計信息人員的業務水平。統計信息人員繼續教育參照國家人事部、國家統計局聯合印發的《統計人員繼續教育暫行規定》、X市衛生局印發的《X市繼續醫學教育管理辦法》執行。
第四章 衛生統計信息工作職責
第十一條 市、區衛生局統計信息工作職責：
（一）負責制定本市、區衛生統計信息工作制度和發展規劃，執行國家衛生統計調查任務，指導本市、區衛生統計信息工作，對本市、區衛生統計信息工作進行監督檢查。
（二）執行國家統計報表制度，負責本市、區衛生統計報表的收集、審核、匯總，并按時上報上級衛生行政部門和同級統計管理部門。
（三）負責公布本市、區衛生事業發展情況統計公報，統一管理、提供衛生統計信息資料，統計咨詢。
（四）做好衛生統計信息年鑒。
（五）進行統計分析和統計科學研究，編寫衛生統計信息綜合分析年報。
（六）組織衛生統計信息培訓、交流活動，并負責開展本市、區衛生統計信息的對外交流。
（七）建立和完善本市、區衛生統計信息自動化系統，并對此進行管理和技術指導。
（八）協調與衛生統計信息有關的學會活動。
（九）完成上級有關部門交辦的其他任務
第十二條 市醫學信息中心統計工作職責：
（一）協助市衛生局統計主管部門對本市、區衛生統計信息工作進行指導和監督檢查。
（二）執行國家統計報表制度，協助市衛生局統計主管部門收集、審核、匯總本市、區衛生統計報表，并按時上報上級衛生行政部門和同級統計管理部門。
（三）協助市衛生局統計主管部門開展本市、區衛生事業發展情況統計公報的公布工作，并在市衛生局統計主管部門的指導下提供衛生統計信息資料的查詢和統計咨詢服務。
（四）協助市衛生局統計主管部門完成衛生統計信息年鑒的編輯和發行。
（五）進行統計分析和統計科學研究，協助市衛生局統計主管部門編寫衛生統計信息綜合分析年報。
（六）協助市衛生局統計主管部門組織衛生統計信息培訓、交流活動，并在市衛生局統計主管部門的指導下開展本市、區衛生統計信息的對外交流。
（七）在市衛生局統計主管部門的指導下建立和完善本市、區衛生統計信息自動化系統，并對此進行管理和技術指導。
（八）協調與衛生統計信息有關的學會活動。
（九）完成上級有關部門交辦的其他任務。
第十三條 醫療衛生機構統計信息工作職責：
（一）根據本制度的要求，結合本單位的具體情況，制定統計信息工作制度和發展規劃。
（二）嚴格執行國家衛生統計調查制度，按時完成各類衛生統計報表和統計調查任務，確保統計數據準確無誤。
（三）做好原始記錄、臺帳、報表等統計資料的保管工作，及時備份電腦數據。
（四）做好衛生統計資料匯編。
（五）對本單位的計劃執行、業務開展和管理工作等情況進行綜合或專題統計分析，實行統計服務和統計監督。
（六）做好統計咨詢和信息反饋工作，準確、及時地為有關部門提供統計信息。
（七）有條件的單位可采取創辦統計櫥窗、統計簡報等方式豐富統計工作的.內容，增強統計工作的表現力和影響力。
（八）積極參與本單位信息化建設工作，推進統計信息的網絡化和規范化建設。
（九）按要求完成繼續教育培訓任務，努力提高自身業務素質。
（十）完成上級有關部門交辦的其他任務
第五章 衛生統計調查和統計報表制度
第十四條 市、區衛生局管轄范圍內的地方衛生統計報表，必須由當地衛生局綜合統計工作所在機構審核，經地方衛生局批準頒發，并報同級政府統計機構備案。統計調查范圍超出市、區衛生局管轄范圍的地方衛生統計報表，須由當地衛生局綜合統計工作所在機構審核，經當地衛生局批準報同級政府統計機構批準后頒發。
第十五條 由市、區衛生局制定，經同級政府統計機構備案或批準的衛生統計報表，必須在表的右上角標明表號、制表機關名稱、備案或批準機關名稱、備案或批準文號。衛生統計信息機構或統計人員必須嚴格按照統計調查程序、上報日期和有關規定執行統計調查任務，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。
第十六條 衛生部制定的《全國衛生統計報表制度》是全國統一的衛生統計標準，市、區衛生局可在嚴格執行《全國衛生統計報表制度》的前提下，制定補充性的地方衛生統計報表制度。衛生統計報表制度未經制定機關同意，任何單位和個人不得修改。
第十七條 市屬衛生事業單位和各區衛生局須上報的各類衛生統計報表及時限要求：
（一）每月15日前須報送上月如下報表：
1.醫院工作報表（門診部分）；
2.醫院工作報表（醫技科室）；
3.醫院工作報表（住院部分）；
4.醫院各科（區）經濟收入報表；
5.醫院收支情況及經濟效益分析表；
6.廣東省部分病種住院醫療費報表；
7.廣東省醫院出院病人疾病分類報表；
8.廣東省醫院出院病人疾病分類及年齡構成（合計）；
9.廣東省醫院出院病人疾病分類及年齡構成（男）；
10.廣東省醫院出院病人疾病分類及年齡構成（女）；
11.單病種報表；
12.醫院住院病人手術分類報表。
13.病案首頁原始數據。
（二）季報、半年報與末月報一起報送，年報于次年1月20日前報送，每年1月20前還須報送如下報表：
1. 衛生機構基本情況調查表（衛統1表），同時報送紙質資料并加蓋單位公章；
2. 醫療機構運營情況調查表（衛統4表），同時報送紙質資料并加蓋單位公章；
3. 診所、衛生所、醫務室、社區衛生服務站調查表（衛統6表，由區衛生局報送）；
4. XX縣基本情況（衛統6表附表，由區衛生局報送）
（三）3月20日前須報送如下報表：
1. 衛生機構人力資源基本信息調查表（衛統2表）；
2. 部分衛生機構設備調查表（衛統3表）。
第四篇：醫保管理制度
醫保管理制度
根據遼勞社〔2001〕123號關于《遼寧省駐沈省直機關事業單位基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》的文件要求,特制定遼寧省公安廳衛生所醫保管理制度如下:
一/實行首真亦是負責制,醫務人員必須熱情接待參保患者,及時搶救危重病人,不許借故推諉。
二/醫務人員接診時,必須核對《省直單位職工醫療保險就醫手冊》和IC卡，做到人、冊、卡三者相符，杜絕假冒頂替就醫行為。
三、醫務人員在診療過程中，必須按照醫療保險診療項目、用藥范圍、服務設施范圍和醫保就醫管理暫行辦法，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。
四、門診用藥量，原則上急性病3日量，慢性病7日量，肝炎、肺結核、精神病等不超過28日量。
五、門診醫生必須根據參保患者的需要用藥，能用甲類藥品治療的，不得用乙類藥品；必須使用乙類藥品的，須向參保患者或患者家屬說明是病情需要，以及個人必須負擔的10%或20%自付部分，經患者同意后方可使用。
六、門診醫生對參保患者實施的各種醫療設備檢查，必須有檢查結果記錄，并在每項申請單上標出“醫保”字樣，以便保存。
七、門診醫生因病情需要，使用基本醫療保險不予支付費用的診療項目、服務設施和藥品時，必須先征求參保人員同意，并嚴格履行病人簽字制度。
八、門診醫生可根據本門診的醫療條件對急、危、重癥參保患者做出立即轉院決定。
第五篇：醫保管理制度
武勝縣飛龍中心衛生院 醫保管理工作制度
為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業健康發展，根據《武勝縣城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《武勝縣城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》及《武勝縣農村合作醫療協約式管理規定》等有關文件精神，為進一步規范我院的醫保管理工作，特制訂本制度。
一、就醫管理
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。
3、嚴格執行《武勝縣基本醫療保險藥品目錄》、《武勝縣農村合作醫療用藥目錄》、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。
4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由分管院長審批后，方 可有效。
6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。
7、住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。處方及住院病歷，應妥善保存備查，處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，醫院應事先開具轉院核準表，由病人到醫保中心辦理核準手續。
9、嚴格按照《廣安市醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、不巧立名目。
10、特檢特治審核表或檢查治療申請單及記賬單據須留存備查。
11、一個醫保考核內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。
12、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。
二、醫保用藥及藥房管理
1、嚴格按《四川省基本醫療保險藥品目》要求，根據醫院實際情 況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人用藥需要。
2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標合，并經主管院長審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。
5、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。
6、按藥品采購供應制度采購藥品。
7、劃價正確。
8、醫保用藥占醫院藥品目錄比例不低于90%，不得串換藥，不得調配無醫師簽名處方的藥品。
三、費用結算及財務管理
1．認真查對參保人員的《醫保證》，把好掛號、收費關，按縣醫保中心醫療費管理的要求，嚴格收費標準。
2．配備專人負責與縣醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。
3．新增醫療項目及時以書面形式向縣醫保中心上報。4．嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。
5．對收費操作上發現問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。6．參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，各醫保窗口和財務部門做到耐心接待，認真解釋，不推諉。
7、嚴格按《武勝縣城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。
8、因現在醫保中心還未實現計算機結算，門診未報銷，參保患者的住院結算待醫保中心審核撥付后，再發與住院參保人。
9、醫療保險費用實行總額控制，每季度一平衡，輕患、重患平均計算，超出總額主治醫生自付。
附：
1、《飛龍中心衛生院醫保管理領導小組及其職責》
2、《飛龍中心衛生院醫保住院病人管理制度》
武勝縣飛龍中心衛生院 二00九年九月一日
飛龍中心衛生院醫保住院病人管理制度
為加強對醫保住院病人的管理，保障參保人在我院留醫的權益與待遇，切實為參保人提供優質、安全、規范的服務，根據《武勝縣社會保險定點醫療機構服務協議書》的規定，制定如下制度。第一條
工作人員應保證需要住院的參保人能夠得到及時規范的治療。拒絕將不符合住院條件的參保人員收入住院或掛名住院，如發生無故拒收符合入院標準的傷病參保人（尤其是急、危、重病傷者）或以各種借口推諉傷者，由相關責任人承擔拒收所造成的全部責任。第二條
及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續。不得將應當在門診檢查治療的參保患者收入院治療，不得將未達出院標準的參保患者強行辦理出院。
第三條
參保人留醫期間不得擅自離院，如果確有特殊情況需要外出，務必書寫請假條，并聲明外出期間責任自負，科內負責醫師簽署意見后報送醫保辦審批，經審核同意后方可離院。科室及醫保辦均需登記備案。
第四條
住院參保患者未辦請假手續私自外出一次者予以警告；再次私自外出者，一律勸其出院。
武勝縣飛龍中心衛生院 二00九年九月一日
飛龍中心衛生院醫保工作管理領導小組
組 長：李 麟 副組長：易海兵
成員：劉言兵、鄧海林、肖洪文、劉春蘭、劉可培、汪祥明、彭文設辦公室于財會室，由肖洪文負責日常工作 職責：
1．由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫保工作。2．貫徹落實上級有關醫保的政策規定。3．監督檢查本院醫保制度規定的執行情況。
4．及時查處違反醫保制度規定的人和事，并有相關記錄。
武勝縣飛龍中心衛生院 二00九年九月一日
2010年飛龍中心衛生院醫保工作計劃
為了進一步搞好醫療保險工作，加強我院對醫保病人的管理，提高醫療保險水平，逐步實現醫療保險管理標準化、規范化，根據醫保相關政策及文件，特制定了2010工作計劃：
一、不定期組織全院性有關醫保有關政策法規的學習，每年不少于4次，并做好相關記錄
二、進一步加強醫保信息管理，進一步建立健全安全保護管理制度，并落實安全保護措施，加強對經辦人員的管理，做到各項報送材料、統計信息、準確及時。
三、進一步嚴格執行入院審批負責制
四、提高醫療質量，改善服務態度
五、嚴格執行《藥品目錄》、《診療項目》，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，不增加參保就醫患者負擔
六、藥品價格公示，收費合理
七、改善住院條件，最大限度地滿足廣大參保職工要求
八、按實與參保人員結算，保證參保患者利益，不人為分解處方，分解住院人次，堅持實行住院醫療費日結算制度
武勝縣飛龍中心衛生院 二0一0年二月一日
以“合理用藥”為切入點 認真抓好醫保工作
—飛龍醫院醫保管理辦公室
為積極響應衛生部繼續深入開展的“醫院管理年”活動，對照新通知要求，聯系本部門工作實際，醫保辦以“合理用藥”為切入點，將降低醫保藥品比例作為今年的一項專題管理項目，重點監督自查抗生素、心血管藥、生物制品、化療藥等用藥問題，以控制和規范藥品的使用。
藥品費用監控和數據分析：醫保辦對每個臨床科室的用藥情況進行有效的監控，對科室用藥情況進行分析并將結果及時反饋。每個季度分析全院和各科室醫保病人門診、住院前十位的用藥情況，一方面供院領導了解醫保藥品動態，為決策提供準確數據；另一方面反饋給各科室主任，供了解調整。
合理用藥監督自查工作：每月抽查住院醫保病史，重點檢查有限制使用范圍的藥品和貴重藥品的使用情況，把檢查過程中發現的共性問題進行專項檢查，請網絡中心搜集相關信息，統計整理后再反饋給科室并落實整改。對門診大處方、門診超范圍使用“*”藥品、計劃生育超范圍用藥等專項檢查及時反饋給科室，落實整改。
專項藥品費用控制工作：在藥品專項控制上，對免疫抑制劑、抗生素、抗腫瘤中成藥等藥品的使用情況作專題分析，將結果反饋相關科室。醫保辦先與相關科室進行溝通協調，要求各科室在既保證病人用藥，又減少浪費的前提下，分別制定各類控制藥品的用藥原則和方案；再根據科室制定的用藥原則，檢查科室用藥是否存在超量、超范圍使用的情況。今年年初開始，醫保辦開展了以控制藥品費用為主的單病種費用控制工作。根據15個單病種的費用構成分析結果，與麻醉科溝通，擬定每個單病種的麻醉費用標準；再逐一與費用超標的臨床科主任溝通，以具體病例分析指出需要重點控制的藥品；以后每月發給科室單病種數據時，對費用超標的科室，再提供每個病人的費用明細，以便科室有針對性地查找原因。經過相關科室的共同努力，目前我院單病種費用逐月下降，3月份起從超額狀態轉為節省狀態。
醫保辦將以繼續深入開展衛生部醫院管理年活動為契機，通過不斷地自查—發現問題—反饋科室—落實整改，認真做好醫院的規范用藥、合理用藥工作，努力控制藥品比例，達到衛生部管理年的要求。
醫保工作總結
2009年在我院領導高度重視下，按照醫保局安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經過全院醫務人員的共同努力，我院的醫保、新農合工作取得了一定的成效，現將我院醫保辦工作總結如下：
一、領導重視，宣傳力度大
為規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我院領導班子高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責的醫院醫保管理委員會。業務院長具體抓的醫保工作領導小組。各臨床科室相應成立了以科主任為組長，護士長為副組長的工作小組，來負責本科醫保、農合工作的全面管理，重點負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。
為使廣大干部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力。三是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，通過醫保軟件管理，能更規范、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員，城鎮居民、學生等朋友真正了解到參保的好處，了解二醫院的運作模式，積極投身到醫保活動中來。
二、措施得力，規章制度嚴
為使醫保、農合病人“清清楚楚就醫，明明白白消費”，我院一是在院外公布了醫保、農合就診流程圖，醫保、農合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內安排專職導醫、負責給相關病人提供醫保政策咨詢。二是配臵了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監督。三是全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫保帳目實行公開公示制度，自覺接受監督。使住院病人明明白白消費。在省領導及市物價局領導來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫院醫保管理委員會制定了醫保管理處罰條例，每季度召開醫院醫保管理委員會，總結分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責任，規范醫療服務行為，從入院登記、住院治療、出院補償三個環節規范醫保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。五是醫院職工開展星級服務,刷卡制度,以文明禮貌,優質服務,過硬技術受到病人好評.為將醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際，一是我院制訂了醫療保險服務的管理規章制度，有定期考評醫療保險服務（服務態度、醫療質量、費用控制等）工作計劃，并定期進行考評，制定改進措施。二是加強病房管理，經常巡視病房，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現象，查有無冒名頂替的現象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫保科一律不予審批。加強對科室收費及醫務人員的診療行為進行監督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。今年我科未出現大的差錯事故，全院無大的違紀違規現象。
三、改善服務態度，提高醫療質量。
新的醫療保險制度給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，正因為對于醫保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。
我科分管副科長定期下病房參加晨會，及時傳達新政策和反饋醫保局審核過程中發現的有關醫療質量的內容，了解臨床醫務人員對醫保制度的想法，及時溝通協調，并要求全體醫務人員熟練掌握醫保政策及業務，規范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規范行為發生，并將不合格的病歷及時交 給責任醫生進行修改。通過狠抓醫療質量管理、規范運作，凈化了醫療不合理的收費行為，提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量為參保人員提供了良好的就醫環境。
在辦理職工醫療保險和參合農民手續的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保職工和參合農民宣傳，講解醫療保險的有關規定，新農合的有關政策，各項補助措施，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把“為參保患者提供優質高效的服務”放在重中之重。醫保運行過程中，廣大參保、參合患者最關心的是醫療費用補償問題。本著“便民、高效、廉潔、規范”的服務宗旨，我科工作人員嚴格把關，友情操作，實行一站式服務，當場兌現醫療補助費用，大大提高了參保滿意度。
四、工作小結
通過我科工作人員及全院相關工作人員的共同努力，認真工作，誠心為患者服務，圓滿完成了年初既定各項任務。2009年收治醫保、居民醫保住院病人 余人，總費用 萬余元。接待定點我院的離休干部 人、市級領導干部 人，傷殘軍人 人。2009年我院農合病人 人，總費用 萬元，發生直補款 萬元，大大減輕了群眾看病負擔。今年在醫保、農合工作中做的比較好的科室有： ；做的比較好的醫生有：
我院醫保農合工作在開展過程中，得到了市醫保局、衛生局、合管辦領導及工作人員的大力支持再加上我院領導的正確領導、全院醫務人員的大力配合才使得醫保農合工作得以順利進行。在2009年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因新農合實施規定的具體細則不夠明確，軟件系統不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導致我們在工作中比較被動，溝通協調阻力偏大；全院的醫保工作反饋會偏少。
在今后的工作中，需嚴把政策關，從細節入手，認真總結經驗，不斷完善各項制度，認真處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，規范業務經辦流程，簡化手續，努力更多更好地為醫保農合人員服務，力爭把我院的醫保農合工作推向一個新的高度，為全市醫保農合工作順利開展作出貢獻。
五、下一步工作要點
1、加強就醫、補償等各項服務的管理優質化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民。
2、做好與醫保局的協調工作。
3、加強對醫院醫務人員的醫保政策宣傳，定期對醫務人員進行醫保工作反饋。
醫保科2007年工作總結
我院醫療保險工作,在院領導的高度重視和正確領導下,在廣大醫務人員的共同努力與積極配合下,各類醫療保險得到了順利實施和穩步發展,為醫院的發展創造了良好的社會效益。現在將今年的醫保工作從下面幾個方面向領導做個簡單的總結匯報。
一、積極宣傳,擴大業務,爭取病源: 任何一個新的新產品和品牌,要讓人民了解接受,宣傳是關鍵,為了切實讓參保人員了解各類醫療保險相關知識,掌握相關政策,今年來我們隨醫院義診團多次上街進行醫療保險知識咨詢宣傳,并發放各類醫療保險相關資料3000余份,我們分別在門診大樓和住院部醒目位置制做了兩塊宣傳欄、公告欄,并安裝了舉報投訴箱。由我們業務院長牽頭,帶領我們醫保科和營銷部對全市十多個鄉鎮衛生院及215個鄉村衛生室,還有鄰縣市一些鄉鎮衛生院及鄉村衛生室,由業務院長對我院醫療技術和綜合實力,為他們先后親自現場宣傳演講達二十余場,還給每個衛生室贈送了高檔保健箱,發放了農村合作醫療相關宣傳資料,這次活動,為我院爭取病源與營造社會影響力,帶來了不可估量的效益。
二、落實政策,制訂管理措施,狠抓內部管理: 科室狠抓政策落實管理,做到具體分工,相互合作,堅持每周不少于兩次的查房制度,要求向病人講解相關保險基本知識.堅持每月不低于參加兩次的科室晨會制度,要求通報本院醫保動作情況和上級經辦機構新的政策動向.為了確保各類保險的正確實施,及時糾正在操作中出現的一系列問題,醫保們協同院部及時制訂了“醫保工作操作管理注意事項”, “關于工傷醫療保險住院病人的管理規定”, “新型農村合作醫療住院病人的管理規定”.今年來,我們對違規操作,被各類保險經辦機構所拒付的費用,我們已按規定拒付到科室,由科室落實到個人.三、精神團結,營造和楷,爭取效益
城鎮醫保穩定發展,今年住院病人達406人次,總費用達220萬元、工傷醫保住院病人157人次,費用達165萬元,交通保險住院121人,費用達87萬元.農村醫保發展順利,冷水江住院人次273人,費用達83萬元,新化農村醫保住院人次244人,費用達103萬元(不含電力、廠礦、人壽、外地等醫),費用總額已達658萬元.今天的業績應歸根于我們院領導的正確領導,歸根于廣大職工的努力與付出,在管理上我們離領導的要求還存在一定差距,但是,只要我們努力思考,優化意識,提高創新能力,全體人員同周共濟,我們堅信,醫療保險將為明天醫院的輝煌做出更大的貢獻.
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