第一篇：醫保管理制度

醫院

醫療保險管理制度、措施

目錄

1、醫院醫療保險管理制度

2、醫院醫保工作制度及管理措施

3、醫院離休干部醫療管理措施

4、醫院醫保辦公室人員行為規范

一、醫院醫療保險管理制度

（一）機構管理

1．建立醫院醫保管理小組，由組長負責（組長副院長擔任），不定期召開會議，研究醫保工作。

2、設立醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

3．貫徹落實柳州市政府有關醫保的政策、規定。4．監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。5．及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。

6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

（二）醫療管理制度

1．嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時，應扣留醫療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫院醫保辦，醫院醫保辦及時報告市醫保中心。

2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規范。

3．藥品使用需嚴格掌握適應癥。

4．收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為；住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。

5．出院帶藥嚴格按規定執行。

（四）、患者基本信息、醫療項目及費用錄入管理制度。①患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫保卡號、住院號、診斷、科別、門診醫師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續，避免一人多號或一號多人的情況發生。

②患者入院后，各類醫療文件的書寫由醫護人員按規定按時完成；由護士核對、錄入并執行醫囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。

③實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。

④醫院醫保辦每月檢查患者基本信息、醫療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規定處罰并追究科室負責人責任。

（三）藥房管理制度

1．嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區集中采購價格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。

2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。

3．確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。

（四）財務管理制度

1．認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2．配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。

3．新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。4．嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。

5．對收費操作上發現的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

6．參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

（五）信息管理制度

1．當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。

2．當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由醫保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。

3．信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的運行。

4、嚴格執行《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》。

二、醫院醫保工作制度及管理措施

（一）、醫保工作制度

1、認真貫徹執行柳州市政府及柳州市社會和勞動保障局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

2、在副院長的領導下，認真遵守與柳州市醫療保險管理中心簽

訂的《醫療定點機構服務協議書》各項規定，嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。

3、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

4、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

（二）、基本醫療保險管理措施

1、嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫保卡，不得將非醫保人員的醫療費記入醫保人員。

4、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫院醫保辦。

5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。

6、醫保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。

8、按時向醫保中心上傳結算數據，及時結回醫保基金應支付的醫療費用，做到申報及時、數據準確.9、保證醫保網絡系統運行正常，數據安全。

（三）基本醫療保險就醫管理措施

1、基本醫療保險門診就醫管理措施

（1）對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫或未履行代開藥審批手續的就診者代取藥，并對來人進行耐心的解釋。如醫務人員未經核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發生的醫療費用由開方醫生承擔。

（2）門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。

（3）嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

（4）要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

（5）堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區職工基本醫療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

（7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

（8）如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

（9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

6（10）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

2、基本醫療保險住院管理措施

（1）、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫生應在《病歷本》上簡要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認無誤后方可辦理微機住院登記。同時依據醫保規定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標識的《病歷本》和《醫療卡》可免收住院押金）。

（2）、參保人員入院后，病房醫護人員應核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。

（3）、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

（4）、住院期間醫保病歷本必須交醫院管理，醫療卡患者隨身攜帶。

（5）、醫保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。

（6）、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

（7）、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征得醫保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規范行為，凡經查實有掛床、空床住院的，按醫保有關規定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。

3、基本醫療保險門診慢病管理措施

醫生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據慢性病“卡”規定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫保規定慢病病種用藥范圍

內，基本醫療保險用藥規定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內的藥品，合理施治，一病一處方。

4、特檢特治審批管理措施

醫院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準，送醫院醫保辦審批后，報市醫保中心審批后方可進行。

5、轉院轉診管理措施

(1)凡遇：①經本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉院搶救的；④醫院無條件治療的專科疾病病人。經治醫師提出建議，主治醫師報告，經科主任審批同意后辦理轉院轉診手續，轉至二級以上專科或三級綜合（中醫）醫院。

（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。

6、醫療保險使用自費藥品及項目的管理措施

凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的自費藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的自費藥品，應征得參保人員同意后開具，并在該藥前標明“自費”。

（2）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。

（3）屬特殊人群（我廠主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用自費藥品、診治項目的應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫師以上職稱醫師提出申請，科主任簽字，報醫院醫保辦審批同意，送醫保中心審批同意后方可進行。

7、醫療保險管理處罰規定

8（1）、有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用1-2倍罰款：

①處方書寫不符合《處方管理辦法》規定的；

②提供的門診或住院清單不符合醫保清單要求的；

③不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

④檢查、治療、用藥等與病情不符的；

⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

⑥將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；

⑦未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；

⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。

（2）、有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用2-3倍罰款，并視情節輕重給予當事人行政處分：

①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險門診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的；

② 處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；

④將不符合醫保支付范圍的疾病進行醫保記帳支付的；

⑤掛床住院的

⑥分解住院記賬：未遵守7日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；

⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的； ⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規定的收費標準收費的；（3）、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用3-5倍罰款，并視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險住院醫療待遇。

②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的；

③疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；

以上管理制度及管理措施，醫務人員必須嚴格遵守，依據《柳州市職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議》保證我院醫療保險工作正確順利進行。

三、醫院離休干部醫療管理措施

1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優先掛號（免收診療費）、優先就診、優先檢查、優先取藥，優先治療。

2、對行動不便的就診離休干部，醫院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。

3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫務人員管床，出院時由護理人員陪送辦理出院手續。

4、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應要求要送醫送藥上門服務。

5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯系轉診上級醫院。

四、醫保辦公室人員行為規范

（一）、職業道德規范：

1、語言文明，態度和藹，禮貌待人。

2、熱愛本職工作，努力進取，不斷鉆研業務。

3、熟練掌握醫保政策，并能夠正確運用到工作中。

4、遵紀守法，廉潔辦公，接受監督和檢查。

（二）、行為規范：

1、不斷學習有關法律、法規及相關的業務知識，認真貫徹執行醫保相關文件中的規定及精神。

2、工作態度端正，注重工作效率及結果，做到優質服務，接受社會監督，公示監督電話。

3、嚴格按照醫保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。

4、嚴格執行院內的各項規章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務，解釋耐心。

5、保持辦公室環境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。

（三）、文明用語及服務禁語：

1、文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。

2、服務禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領導、下班了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。

（四）、工作期間四不準：

1、不準在上班期間打私人電話，辦私事。

2、不準在上班時間看報、看小說，雜志。

3、不準在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關的事情。

4、不準對來訪患者態度蠻橫，有問不答。

（五）、處罰：

凡違反上述規定者給予批評及崗位扣分處罰。

第二篇：醫保管理制度

醫保管理制度

根據遼勞社〔2001〕123號關于《遼寧省駐沈省直機關事業單位基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》的文件要求,特制定遼寧省公安廳衛生所醫保管理制度如下:

一/實行首真亦是負責制,醫務人員必須熱情接待參保患者,及時搶救危重病人,不許借故推諉。

二/醫務人員接診時,必須核對《省直單位職工醫療保險就醫手冊》和IC卡，做到人、冊、卡三者相符，杜絕假冒頂替就醫行為。

三、醫務人員在診療過程中，必須按照醫療保險診療項目、用藥范圍、服務設施范圍和醫保就醫管理暫行辦法，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。

四、門診用藥量，原則上急性病3日量，慢性病7日量，肝炎、肺結核、精神病等不超過28日量。

五、門診醫生必須根據參保患者的需要用藥，能用甲類藥品治療的，不得用乙類藥品；必須使用乙類藥品的，須向參保患者或患者家屬說明是病情需要，以及個人必須負擔的10%或20%自付部分，經患者同意后方可使用。

六、門診醫生對參保患者實施的各種醫療設備檢查，必須有檢查結果記錄，并在每項申請單上標出“醫保”字樣，以便保存。

七、門診醫生因病情需要，使用基本醫療保險不予支付費用的診療項目、服務設施和藥品時，必須先征求參保人員同意，并嚴格履行病人簽字制度。

八、門診醫生可根據本門診的醫療條件對急、危、重癥參保患者做出立即轉院決定。

第三篇：醫保管理制度

吳亞萍口腔診所計算機管理制度

（一）醫保就診急方案

為確保醫保病人在門請能享受高質量的服務，及時解決在就診過程中可能遇到的問題題，特制定醫保就診應急方案。

一、當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量如卡有問題，信息科及時向醫保中心匯報。

二、當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知信息工作人員，由信息工作人員來查賬，確保結算正確；如在查賬過程中發現問題。及時向醫保中心查詢。

三、信息機房做好醫保前置機構的數據備份，同時準備好備用服務器，如果醫保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯上網絡。確保醫保系統的運行。并做好天天殺工作。

四、如果通信線路故障，由信息人員及時通知醫務人員中心和電信公司。同時，窗口工作作人員做好工收費工作。

吳亞萍口腔診所藥品管理制度

（一）藥品報損制度

1.藥品有霉變、裂片、過期失效等質量不符要求的，不用于臨床的應辦理報損手續，年報損金額不得超過相關規定。

2.藥品質量不合要求必須報損時，填寫《藥品報損單》，一式 2 份，并有報損人及主任審批，簽名、記帳后，方可實施。

3.《藥品報損單》應包括品種、產地、批號、規格、數量、金額、原因和日期，并且妥善保存備查。

4.凡經批準報損的藥品，必須作好銷毀、掩埋工作。

（二）藥品有效期管理制度

1.凡進貨、領用藥品時都要檢查藥品有效期，所有藥品在有效期不到六個月時，藥庫不得驗收入庫，特殊情況須經主任批準。

2.藥房工作人員應注意藥品有效期，每月盤點時應對藥品有效期進行清理，并要求登記備案。

3.藥房凡發現有效期近半年的藥品，及時與臨床醫師聯系，加緊使用，同時報主任備案。

4.門診藥房對于滯銷，近期藥品應及時與主任聯系，及時做好退貨手續，同時做好記錄并報主任備案。

5.藥品與非藥品，外用藥與內服藥，藥品性能相互影響，容易串位，名稱易搞錯的品種應分開存放。

湖州市基本醫療保險定點醫療機構

誠信自律服務公開承諾書

為進一步加強定點醫療機構管理，倡導誠信經營，建設和諧醫保，提高 自律意識，切實為參保人員提供安全高效優質的服務，現公開承諾如下：

一、遵章守法。嚴格執行國家、省市人力社保、衛生、物價是、藥監等有關部門的政策規定。遵守及履行《基本醫療保險定點醫療機構服務協議》。

二、優化服務。強化服務理念，工作人員態度熱情，正確引導參保人員就診，耐心解答參保人員提出的有關醫保政策問題，尊重患者的選擇權、知情權和監督權。

三、規范刷卡。按醫保流程規范刷卡，不違規刷卡，嚴禁留存參保人員社會保障卡，就診時認真核驗社會保障卡、《證歷本》，做到人、證、卡相符。

四、文明行醫。嚴格按醫療常規文明行醫，認真書寫核對病歷、處方，嚴格診斷、用藥、檢查治療、入出院、轉診轉院標準。不以各種形式誘導參保人員就診或住院。

五、因病施治。根據病情對癥下藥，合理檢查，不搭車配藥、超量開藥、以藥易物、串換配藥，不做不必要的檢查。控制次均醫療費用不合理理增長，努力減輕患者經濟負擔。

六、安全用藥。嚴格執行藥品目錄及診療目錄，不采購不配售假、偽、劣以及過期失效藥品，嚴格執行抗生素、處方藥的配售規定，切實保障參保人員用藥安全。

七、明白收費。公開醫療價格和收費標準，不分解、打包、重復收費，不超標準和自立項目收費。主動為參保人員提供費用明細清單，落實醫療保險自費藥品和檢查項目告知制度。

八、嚴于律已。加強醫德醫風教育，不收受紅包，不拿回扣和提成，不向患者索要錢物，不為藥品商或其他人推銷、代售藥品。

九、關護醫保。熟悉并執行省、市各項基本醫療保險相關政策規定，杜絕違規操作，及時妥善處理病人投拆，合控制醫療費用，共同促進基本醫療保險健康運行。

以上承諾，請廣大參保群眾和社會各屆予以監督。監督電話：湖州市社會保險管理局2037371、2210347 承諾人（法人代表）: 單位簽章: 吳亞萍口腔診所醫保突發事件處置方案

為了切實做好醫保服務工作，積極應對并妥善處置可能發生的突發性事件，避免和減輕因突發事件造成的損失和影響，維持正常工作秩序，特制定本應急預案。

一、醫保業務處理系統故障

醫保業務處理事故是指：因電力、電信故障或其他外力原因以及計算機硬件損傷。軟件系統出錯等原因造成的醫保業務處理系統無法正常運行。

（一）信息系統故障應急處置工作；

1、判明情況；應急處理小組首先應立即判斷系統故障范圍與故障原因，區分是區域性還是本單位范圍內系統故障。

2、及時報告；如屬于區域性的系統故障，應及時向本單位領導、市醫保中心、硬（軟）件供應商、網絡供應商（電信、網通）等口頭報告故障情況，如屬本單位范圍內的系統故障，應及時向本單位領導報告。

3、維護秩序；本單位的領導應及時組織人員到科室做好解釋和疏導工作，維護服務科室的秩序，并根據情況加強一線工作人員力量。

（二）網絡通訊故障應急處置工作；

抓緊時間修復，如屬本單位范圍內的系統故障，應快速查找系統故障的原因并及時修復，爭取盡快恢復系統的正常運行；如屬區域性故障，應積極配合上級部門共同排除故障，盡快恢復系統正常運行。

（三）停電刷卡故障應急處置工作；

盡快尋找停電原因，排除故障，若不能及時解決的問題應盡快向上級匯報。

二、責任機構及其責任人

（一）建立突發事件應急處理小組。

為加強組織領導，門診所建立突發事件應急處理小組，為組長，為副組長。當相關人員外出時，應當事先指定臨時責任人，代其履行相關職責。

（二）當突發事件發生時，當場接觸人員向科室負責人報告，科室負責人向應急處理小組報告，同時妥善維護現場情況，辦公室負責報告領導小組成員。

（三）應急處理小組接到報告后，應當立即到事件現場進行統一指揮，根據突發事件的性質與現場情況，摸清情況與緣由，維持現場秩序，做好對服務對象的解釋工作，組織對設備設施的搶險，維護人身和財產的安全，做好各項善后處理工作，并向有關二級部門及時報告。

本應急預案自2013年10月1日起施行。吳亞萍口腔診所醫保管理制度

門診醫保管理小組成員名單

組長：吳亞萍 信息員：吳萍萍

醫保組織機構管理制度

（一）機構管理

1、建立門診部醫保管理小組，由分管主任負責，不定期召開會議，研究醫保工作。

2、貫徹落實上級有關醫保的政策規定。

3、監督檢查本門診部醫保制度規定的執行情況。

4、及時查處違反醫保制度規定的人和事，并有相關記錄。

（二）醫務管理

1、中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫師簽名。

2、控制藥品需嚴格掌握適應癥。

（三）藥房管理

1、按藥品采購供應制度采購藥品。

2、劃價正確。

3、醫師不得串換藥，或而無醫師簽名處方的藥品。

（四）財務管理

1、認真對參保人員的《醫保證》、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2、配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。

3、新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。

4、嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。

5、對收費操作上發現問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

（五）信息管理

1、當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知信息相關人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，信息人員及時向市醫保中心匯報。

2、當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。

3、信息人員應做好醫保前置機的數據備份，同時準備好備用服務器，如果醫保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯上網絡，確保醫保系統的運行。

醫保病人門診就診流程示意圖

湖州市區職工基本醫療保險政策解讀

根據《湖州市人民政府關于印發湖州市基本醫療保險市級統籌實施意見的通知》（湖政發〔2010〕56號）、《湖州市區職工基本醫療保險規定》（湖政發〔2011〕22號）文件規定，市區職工基本醫療保險政策作了調整，自2011年7月1日起執行。

一、醫保繳費

1、國家機關（含參公單位）、全額撥款事業單位每月按照單位繳費基數（上全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數）的8.5%繳費（其中6.5%為住院醫療保險費、2%為門診醫療保險費）；在職職工每月按照上全省在崗職工月平均工資的2%繳納基本醫療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

2、企業、非全額撥款事業單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數（其中：非全額撥款事業單位為全部在職職工基本養老保險繳費基數，企業以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5%繳費（其中：6.5%為住院醫療保險費，2%為門診醫療保險費）；在職職工每月按照上全省在崗職工月平均工資的 1 %繳納基本醫療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

職工月工資低于上全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高于上全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。

3、城鎮個體勞動者每月按繳費基數（上全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫療保險費（其中6.5%為住院醫療費，2%為門診醫療費，1%為個人賬戶資金）。

4、退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

二、繳費年限

參保人員辦理退休時，其職工基本醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫療保險費實際繳費年限必須滿5年，門診醫療保險費實際繳費年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫療保險待遇。不符合上述繳費年限規定的，必須按辦理退休手續時的本人繳費基數和規定的繳費比例一次性補繳住院醫療保險費以及按 0.4萬元（城鎮個體勞動者為0.3萬元）×[（120－已繳月數）/120]的標準一次性補繳門診醫療保險費。

職工基本醫療保險制度（包括大病統籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關規定可以計算為連續工齡或基本養老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫療保險視同繳費年限。

三、個人賬戶

1、在職職工每月由本人繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶；城鎮個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶；退休人員每月按每人35元標準由基本醫療保險統籌基金劃入個人賬戶。

2、個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規定的醫療費用中由個人負擔的醫療費用。

四、參保繳費后享受醫保待遇的起始時間單位職工參加職工基本醫療保險的，當月參保繳費，次月享受醫保待遇。城鎮個體勞動者首次參加職工基本醫療保險的，必須連續繳費滿3個月后方可享受醫保待遇；中斷后3個月內續保的，在補繳中斷期間醫療保險費后的次月享受醫保待遇，不補繳或超過 3個月后續保的，必須從續保之月起繳費滿3個月后方可享受醫保待遇。

五、普通門診待遇

1、參保人員在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥，基本醫療保險統籌基金報銷比例為：在二級、三級醫療機構就醫或零售藥店購藥發生符合規定的醫療（藥）費用，報銷50%，在一級及以下醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，報銷60%。同一醫保內，基本醫療保險統籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。

2、為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫，每年6月25日前，經本人申請，單位匯總上報并經醫保經辦機構核準，可發給70元/月的門診包干費，個人賬戶不再劃入，門診費用不再報銷。選擇門診醫療包干待遇的人員，在同一醫保內不得變更。

六、住院和特殊病種門診待遇

1、住院起付標準為：同一醫保內（醫保為當年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內三級醫療機構800元、二級醫療機構600元、一級及以下醫療機構300元；轉市外定點醫療機構800元。從第二次住院起，不再設起付標準。特殊病種門診治療不設起付標準。

2、基本醫療保險統籌基金不設最高支付限額。一個醫保內，參保人員發生符合規定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設起付標準）累計醫療費用，統籌基金報銷比例為：起付標準以上至上全省在崗職工平均工資 3倍部分，在職人員報銷80%、退休人員報銷85%；3倍以上至 6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90%； 6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90%。

七、轉外就醫

參保人員因病情確需轉市外定點醫療機構就醫的，應當由本市定點醫療機構副主任醫師以上職稱的醫生提出轉院意見，經該定點醫療機構出具轉院證明后，到市醫療保險經辦機構辦理轉院報備登記手續。

因病情確需到市外非定點醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，先由個人自理5%后，再按基本醫保政策規定報銷。

八、醫療救助

醫療救助對象是參加職工基本醫療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發生符合規定的醫療費用經基本醫療保險報銷和單位、其他部門補助后，當年自付醫療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫療救助。具體如下：最低生活保障對象；城鎮“三無”人員；夫妻雙方系失業或單親家庭失業人員；持《低收入職工優惠證》的職工；其他特困人員。

九、醫療費用結算

市區參保人員在市區醫保定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥時，可直接持醫保卡刷卡結算。2011年底前，將在全市范圍內逐步發放全國統一的社會保障卡，市區參保人員領到社會保障卡后，在三縣醫保聯網定點醫療機構就醫的，可持社會保障卡直接刷卡結算；在三縣醫保未聯網的定點醫療機構發生符合規定的醫療費用，先由個人墊付，再由個人憑醫保卡證、病歷、處方、出院小結、發票、醫療費用清單等到市醫保經辦機構審核報銷。

十、城鎮居民基本醫保繳費年限與職工基本醫保繳費年限的銜接城鎮居民基本醫療保險參保人員就業后轉而參加職工基本醫療保險的，在辦理退休時，其城鎮居民基本醫療保險繳費年限可折算為職工基本醫療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮居民基本醫療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫療保險實際繳費年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。

十一、醫保卡證的掛失、補辦

參保人員的醫保卡證（社會保障卡和《職工醫療保險證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現社會保障卡損壞的，應當憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經辦機構辦理掛失、補辦手續。

十二、其他

1、有條件的用人單位可建立職工補充醫療保險，用于在職職工和退休人員門診和住院醫療費用補助。

2、《湖州市區職工基本醫療保險規定》自2011年7月1日起施行。原執行的湖政發〔2001〕111號、湖政辦發〔2001〕77號、湖政辦發〔2001〕78號文件同時廢止。

第四篇：醫保管理制度

醫保管理制度

（一）機構管理

1．建立院醫保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫保工作。

2．貫徹落實上級有關醫保的政策規定。

3．監督檢查本院醫保制度規定的執行情況。

4．及時查處違反醫保制度規定的人和事，并有相關記錄。

（二）醫務管理

1．中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫師簽名。

2．控制藥品需嚴格掌握適應癥。

3．急診處方不開與急診無關的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續。

4．住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自理藥品必須填寫自費項目認同書，檢查必須符合病情。

5．出院帶藥嚴格按規定執行，禁止掛牌住院。

6．特殊檢查和治療，應指征明確，審批手續完備，實行自負比例的，按比例收取費用。

（三）藥房管理

1．按藥品采購供應制度采購藥品。

2．劃價正確。

3．醫保用藥占醫院藥品目錄比例，不得串換藥，而無醫師簽名處方的藥品。

（四）財務管理

1．認真查對參保人員的《醫保證》、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2．配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。

3．新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。

4．嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。

5．對收費操作上發現問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

6．參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，各醫保窗口和財務部門做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

（五）信息管理

1．當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，信息科及時向市醫保中心匯報。

2．當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。

3．信息科機房做好醫保前置機的數據備份，同時準備好備用服務器，如果醫保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯上網絡，確保醫保系統的運行

第五篇：醫保管理制度

基本醫療保險管理規章制度

一、參保人員門診就診操作規程

1、參保人員來我院就醫，接診醫務人員應對病人身份進行核實。對已過期或已掛失證件，門診窗口應給予及時扣留，并及時交院醫保辦進行處理。

2、定診醫師對參保人員就醫應根據情況做出處理。

1）門診治療的應使用醫保卡和專用處方，按規定用藥、治療和結算。

2）需要住院的患者應開具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續，IC卡交予住院處暫時保管。

3）如病因復雜或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉診或轉院的，應由定診醫師申請，到院醫保辦填寫《轉診審批表》，交醫療保險中心審批。

二、參保人員住院治療操作規程

1、參保人員來我院住院時，應持IC卡和定診醫師開具的入院證明，經住院處工作人員核對無誤后即可辦理入院手續。入院時病人需先繳付一部分押金，出院時統一結算。

2、定診醫師要嚴格掌握入院條件，堅持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈休養”。

3、住院病人入院前，在門診或其他醫院已作過的檢查，住院后除必需檢查的項目外，不得再做重復檢查。

三、定診醫師嚴格按照《基本醫療保險用藥范圍》用藥。用“基本醫療保險專用處方”開方，并將診斷結果、所用藥品及所做的各項檢查全部記錄在病歷上。

四、定診醫師必須根據病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉抄方、過期或超前日期處方，不得以分解處方等手段降低處方值。嚴禁利用職權開“搭車藥”及做重復檢查。一經發現，嚴肅處理。

五、對參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或《目錄》范圍外的藥品時，定診醫師應征得病人或家屬簽字同意后方可使用。否則，所發生的費用由醫生本人承擔。

六、參保人員自費比例不得超過10%。否則，超出部分由定診醫師自己承擔。

七、對參保人員的治療，應堅持先一般檢查，后特殊檢查治療的原則。如確需做相應的特殊檢查，治療急、危、重患者，可先進行檢查治療，在檢查后兩日內到院醫保辦補辦批準手續；

確需做特殊檢查治療的一般病人，應由定診醫師提出申請填寫《參保人員特殊檢查（治）審批表》，經醫保辦審核報醫保中心批準后，方可進行檢查治療。

八、住院參保人員實行一日清單制，患者每天所發生的費用都記錄在一日清單上，每天早上定診醫師需提醒患者及時查收。如患者對清單上的費用產生疑問，醫生有義務詳細解答，若解釋不清的應及時反饋給醫保辦。

九、院醫保辦工作人員要不定期對住院病人進行查房，如發現冒名頂替、掛床住院等現象，除立即通知病人辦理出院手續外，醫院將追究定診醫師的連帶責任，并依據相關制度進行嚴肅處理。

十、住院病人出院結算時，須持住院押金收據、本人病歷到住院處辦理結算手續。住院處工作人員嚴格把關后方可辦理。

十一、院醫保辦協同醫務科對每月的參保人員住院病歷進行審核，發現問題及時反饋給定診醫師，并按照醫院的相關規章制度進行處罰。

十二、醫保辦每月5號左右將上月住院病歷交縣醫保中心審核。醫保中心審核發現問題進行罰款時，所罰款項由相關定診醫師本人負責。同時醫院將對定診醫師處以兩倍的罰款。

十三、參保人員住院其他細節參照醫院相關規章制度執行。